Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Показания к операции – при гидронефрозе 3 стадии, когда имеется анатомическое или функциональное препятствие в области ЛМС, вызывающего стаз мочи и расширение коллекторной системы почки. Противопоказания имеются абсолютные и относительные: к абсолютным противопоказаниям относятся:  -сосудистой системы;  к относительным противопоказаниям относятся:  -бактериальные инфекции;  -энергетическая недостаточность II – III степени;  ворительное состояние кожных покровов (пиодермия, свежие явления экссудативного диатеза, инфекционные заболевания в остром периоде, ХПН 3 степени). Операция по Кучеру: – люмботомия – ревизия почки – выявление и устранения причины – ушивание верхней части лоханки – наложение анастомоза в нижний угол резецированной лоханки на полихлорвиниловой трубке). В случае значительного снижения почечной функции можно прибегнуть к предварительной деривации мочи с помощью нефростомии. Если изменения функции почки необратимы, встает вопрос о нефрэктомии. . Дальнейшее ведение:  терапии и реанимации (первые сутки после операции);  -10 сутки;  дронефроза необходимо диспансерное наблюдение;  эритромицин в возрастной дозировке) с чередованием каждые 10 дней проводят на протяжении 3 месяцев по схеме после выписки из стационара;  овании ближайших и отдаленных результатов оперативного вмешательства в течение 5 лет. 2вопрос Опухоль Вильмса. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз , стадии опухоли. Комбинированное лечение. Техника нефрэктомии, осложнения. Опухоль Вильмса – высокозлокачественное новообразование, поражающее паренхиму почек, прорастает из эмбриональной ткани. Развивается у детей раннего возраста. Нередко протекает бессимптомно и обнаруживается при проведении очередного осмотра. При прорастании в чашечную систему возникает макрогематурия, при прорастании в окружающие ткани – болевой синдром. Могут выявляться слабость, недомогание, гипертермия, повышение АД, тошнота, рвота и нарушения стула. Опухоль Вильмса диагностируют на основании данных рентгенографии, экскреторной урографии, УЗИ, КТ и МРТ. Лечение – оперативные вмешательства, химиотерапия, лучевая терапия. Клиника. Из классической триады признаков опухолей почек - гематурии, пальпируемой опухоли и абдоминального болевого синдрома - опухоль Вильмса наиболее часто изначально проявляется пальпируемым образованием в брюшной полости. Пальпируемая опухоль (чаще при отсутствии жалоб), выявляемая случайно родителями или при профилактических осмотрах. На ранних стадиях заболевания опухоль гомогенна, с чёткими контурами и границами, безболезненна при пальпации. На поздних стадиях — резкое увеличение и асимметрия живота из-за негомогенной болезненной опухоли, сдавливающей соседние органы. Неспецифические симптомы Боль в животе вследствие растяжения капсулы поражённой почки, механического сдавления органов брюшной полости Мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия) при инфицировании, нарушении проницаемости канальцев почки на поздних стадиях, некрозе и кровотечении из сосудов опухоли Интоксикационный синдром (снижение массы тела, анорексия, субфебрильная температура тела) При значительных объемах опухоли — признаки кишечной непроходимости, дыхательной недостаточности. В зависимости от степени распространения опухоли выделяется 5 стадийопухолевого процесса. -На I стадии процесс ограничен почкой и опухоль обычно не прорастает капсулу. Опухоль может быть удалена без разрыва капсулы, морфологически при этом не обнаруживается опухолевой ткани по краю препарата. -На II стадии опухоль распространяется за пределы почки, может быть полностью удалена. Морфологически могут обнаруживаться опухолевые клетки в параренальной клетчатке. На III стадии опухолевого роста происходит негематогенное метастазирование в пределах брюшной полости (периартериальные и в воротах почки лимфоузлы; опухолевые имплантаты на брюшине; опухоль прорастает перитонеальную клетчатку; при морфологическом исследовании выявляются опухолевые клетки по краю препарата) При IV стадии отмечается гематогенное метастазирование опухоли в легкие, кости, печень, ЦНС. -На V стадии происходит распространение опухоли на вторую почку Диагностика. Общий анализ крови при опухоли Вильмса характеризуется прогрессирующим уменьшением количества эритроцитов. Общий анализ мочи при нефробластоме характеризируется наличием, в большом количестве, почечного эпителия и эритроцитов. Помимо этого, при распаде опухоли может повышаться количество белка в анализе мочи, а во время присоединения инфекционного процесса – бактерий и лейкоцитов. Для верификации диагноза используют различные методы визуализации. На УЗИ отмечается круглое образование повышеннойэхогенности, расположенное в забрюшинном пространстве. Экскреторная урография на ранних стадиях заболевания указывает на деформацию чашечно-лоханочной системы почки. При поздних стадиях заболевания отмечается полное отсутствие выделение контрастного вещества больной почкой. Для дифференциальной диагностики между нефробластомой и кистой почки может использоваться ангиография данного органа. Она подразумевает внутривенное введение контрастного вещества с последующим рентгенологическим исследованием. Как правило, при опухоли Вильмса отмечается повышенное кровоснабжение новообразования, в то время, как киста может вообще не иметь артериальных сосудов.Компьютерная томография является наилучшим методом визуализации почек. При проведении данного исследования удается не только выявить опухоль, но и точно определить ее размеры и место локализации. Завершающим этапом в верификации диагноза злокачественного новообразования почек считается аспирационная пункционная биопсия. Под контролем УЗИ аппарата выполняется прокол кожи и мягких тканей в поясничной области с последующим взятием небольшого участка ткани новообразования. Под электронным микроскопом проводится гистологическое исследование, в ходе которого, как правило, выявляются атипические клетки эмбрионального происхождения. Также, с целью выявления отдаленных метастазов, необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки и остеосцитниграфию. Первое дает возможность определить наличие отдаленных метастазов в легкие, в вторая – в кости. Опухоль Вильмса дифференцируют с поликистозом, гидронефрозом, кистой почки, тромбозом почечной вены и другими опухолями почки. Лечение: комбинированное Хирургическое лечение— удаление опухоли, уретеронефрэктомия.  нефробластому малышей до 1 года оперируют незамедлительно, остальных — в последствии 4—8 нед химиотерапии.  противоположной почек, исследование капсулы  сохранением капсулы, уретеронефрэктомия  в последствиидующей биопсией регионарных лимфатических узлов (брыжеечных и парааортальных).  односторонней уретеронефрэктрмией и резекцией второй почки или удаляют опухоль с двусторонней частичной резекцией почек.  гического исследования. Химиотерапия  — лечение проводят без гистологической верификации  — химиотерапию назначают не позднее 5 дней в последствии вмешательства ицина гидрохлорид  лечении 3—4 стадий опухоли (см. Опухоль, стадии). Также применяют паллиативное облучение метастатических очагов (лёгкие, печень). Наблюдение в последствии завершения лечения  года -клинический тест крови, мочи, УЗИ внутренних органов ежемесячно в течение года, далее 1 раз в 3 мес. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ — через 3 мес первые полгода, потом через 6 мес  — КТ брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки 1 р/год (по показаниям — чаще).  3.Переломы нижней конечности. Клиника переломов бедра, голени. Показания к наложению скелетного и лейкопластырного вытяжения, их сроки в зависимости от возраста, последующее лечение в гипсовой повязке. Показания к металлоостеосинтезу у детей, его осложнения. Переломы бедра Диагностика повреждений тазобедренного сустава При травматических вывихах и переломах шейки бедра определяют положение большого вертела по отношению к линии, проведенной через передневерхнюю ость и седалищный бугор таза (линию Розера-Нелатона). Больной укладывается на здоровый бок, ногу сгибают в тазобедренном суставе до угла 135°, проводят линию, соединяющую передневерхнюю ость и высшую точку седалищного бугра. В норме высшая точка большого вертела определяется посередине этой линии. Большой вертел расположен выше линии при травматических вывихах, переломе шейки бедра, ниже линии – при лонном или запирательном вывихах. При центральном вывихе или при вколоченном переломе шейки бедра большой вертел может не менять положения относительно линии Розера-Нелатона, однако в этих случаях уменьшается расстояние между вершиной вертела и передневерхней подвздошной остью. Переломы бедра по локализации делятся на три группы: 1) переломы проксимального конца бедренной кости – внутрисуставные и внесуставные переломы шейки бедра; диафизарные переломы – подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней трети; переломы дистального конца бедренной кости – внутрисуставные и внесуставные. Переломы проксимального конца бедренной кости составляют примерно половину всех переломов бедра. Внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра Внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра подразделяются на субкапитальные, трансцервикальные базальные. зависимости от механизма травмы все медиальные переломы шейки бедра могут быть абдукционными (чаще бывают вколоченными) или аддукционными – с расхождением отломков и уменьшением шеечно-диафизарного угла. Абдукционныепереломышейкибедра встречаются чаще у людей среднего возраста и возникают во время падения на отведенную ногу или на вертельную область. Травмирующая сила совпадает с направлением шейки бедра, возникает вколоченный перелом. таким переломом больные продолжают ходить, жалуясь на боли в тазобедренном или в коленном суставах. Даже рентгенография не выявляет перелома. Только контрольная рентгенография, произведенная через 10–14 дней, позволяет выявить линию перелома. Нередко к этому времени происходит расклинение перелома, нога теряет опорность и возникают клинические признаки перелома с расхождением отломков. Лечение вколоченного перелома шейки бедра сводится к предупреждению расклинения и расхожденияотломков. Нога укладывается на шину Белера с накожным или скелетным вытяжением с грузом 2–3 кг на 2–3 месяца, после чего больному разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на больную ногу. Нагрузка разрешается через 5–6 месяцев. К этому времени вколоченный перелом должен срастись. Однако нельзя исключить возникновение асептического некроза головки бедра. Аддукционныепереломышейкибедра чаще наблюдаются у людей пожилого возраста и возникают при падении на приведенную ногу. Линия перелома может проходить субкапитально, трансцервикально или у основания шейки бедра. Дистальный отломок смещается вверх, отклоняя в этом же направлении проксимальный отломок, вследствие чего шеечно-диафизарный угол уменьшается. Клинически определяется ротация бедра кнаружи,наружный край стопы лежит на плоскости кровати,конечность относительно укорачивается на 2–3 см, нарушается линия Розера-Нелатона, отмечаются положительный симптом «прилипшей пятки», болезненность при осевой нагрузке и пальпации под пупартовой связкой. Рентгенография подтверждает клинический диагноз. Лечение начинается с внутрисуставного обезболивания.Накладывается скелетное вытяжение за бугристостьбольшеберцовой кости, больной готовится к операции.Больным с выраженным диабетом, сердечно-сосудистой недостаточностью, ослабленным и истощенным, в состоянии старческого маразма оперативное вмешательство противопоказано, и лечение направлено на образование псевдоартроза.Скелетное вытяжение снимается через 2–3 недели, и больной учится ходить на костылях. В некоторых случаях, когда больных необходимо поворачивать с первых дней, до стихания болей (2–3 недели) накладывается дисциплинарный деротационный гипсовый сапожок с ватной подкладкой.Аддукционные переломы шейки бедра лечатся оперативно. Разработаны два вида оперативного вмешательства: открытый внутрисуставной остеосинтез и закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем помощью направителя Б. А. Петрова и Е. Ф.Яснова. Репозиция отломков осуществляется на ортопедическом столе перед операцией.Ходьба на костылях без нагрузки на больную ногу начинается через 4 недели, с нагрузкой – через 5–6 месяцев после операции. Периодически производится контрольная рентгенография. Гвоздь удаляется через 1–1,5 года после операции.При несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра и отсутствии противопоказаний к операции применяются внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем и костная пластика аутотрансплантатом или высокая косая подвертельная остеотомия по Путти-Мак-Маррею, артродез тазобедренного сустава, эндопротезирование и реконструктивные операции. Внесуставные переломы шейки бедра Внесуставными переломами шейки бедра, или вертельными переломами, являются переломы, локализованные от основания шейки бедра до подвертельной линии. Клинически такие переломы характеризуются тяжелым общим состоянием, связанным с массивным повреждением и большой кровопотерей. Значительно выражены припухлость и гематома. Остальные симптомы вертильных переломов сходны с симптомами шеечных переломов. Лечение больных начинается с реанимационных мероприятий(хорошее обезболивание,переливание крови икровезаменителей) и наложения скелетного вытяжения с грузом 4–6 кг. Через 5–6 недель (а при смещении отломков – через 7–8 недель) скелетное вытяжение снимается и больной готовится к ходьбе с помощью костылей.Проводятся ЛФК, массаж, физиотерапия. Нагрузка на больную конечность разрешается через 3–4 месяца.К другим методам лечения относится остеосинтез металлическими фиксаторами, показанием для проведения которого является молодой возраст. Диафизарные переломы бедренной кости Диафизарные переломы бедренной кости происходят в результате воздействия прямой или непрямой травмы. Подвертельныепереломы локализуются на участке под малым вертелом и распространяются вниз по диафизу на 5–6 см. Смещение отломков при подвертельных переломах мало чем отличается от переломов диафиза бедренной кости в верхней трети. Центральный отломок находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации; периферический отломок в результате тяги приводящих мышц смещается кнутри и вверх. При переломах в средней трети диафиза смещение отломков такое же, но центральный отломок отведен несколько меньше.Переломы в нижней трети бедра сопровождаются смещением периферического отломка кзади и вверх. Центральный отломок располагается впереди и медиально. При надмыщелковыхпереломах дистальный отломок может сместиться так, что его раневая поверхность будет обращена кзади и может повреждать сосудисто-нервный пучок. Клинически диафизарные переломы бедра характеризуются общим тяжелым состоянием больного,опорнаяфункция ноги нарушена, бедро деформировано. Отмечаются патологическая подвижность и крепитация отломков, укорочение конечности и наружная ротация периферической части конечности, локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке, нарушение звуковой проводимости. На рентгенограммах в двух проекциях отмечается нарушение целости бедренной кости. Лечение больных с переломом бедра начинается с транспортной иммобилизации и противошоковыхмероприятий. Затем накладываются скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за надмыщелки бедра, а также марлево-клеоловое вытяжение за голень.Ручная репозиция отломков производится на шине Белера с подвешенным грузом (15 % от веса больного).При надмыщелковых переломах, когда периферический отломок смещен кзади, для выведения его из этого положения в подколенную область под дистальный отломок подкладывается мешочек с песком, что создает в области перелома некоторый изгиб кпереди. Если репозиция отломков не удается, то назначается операция. Иногда после снятия скелетного вытяжения накладывается тазобедренная гипсовая повязка на 2–3 месяца. Рентгенографический контроль проводится через месяц после репозиции.Проводятся ЛФК и массаж. Через 2,5–3 месяца больной начинает ходить с помощью костылей. Оперативное лечение диафизарных переломов бедра заключается в открытой репозиции отломков и фиксацииих металлическим стержнем. Низкие переломы диафиза бедренной кости вследствие трудности репозиции отломков лечатся оперативным методом. |