Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Переломы костей голени Диафизарные переломы костей голени Диафизарные переломы костей голени подразделяются на переломы в верхней, средней и нижней трети. Переломы в верхней трети чаще возникают при прямой травме (ударах), в нижней трети – при непрямой (сгибании, кручении). Нередко перелом большеберцовой кости в нижней трети сопровождается переломом малоберцовой кости в верхней трети. Клиника переломов костей голени:деформация,патологическая подвижность,крепитация отломков,болезненность локальная и при осевой нагрузке, нарушение звуковой проводимости. Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз и смещение отломков. Лечение.В гематому вводится20мл2%-ного раствора новокаина.Если перелом не сопровождается смещениемотломков, накладывается гипсовая повязка или выполняется скелетное вытяжение за пяточную кость или за дистальный метафиз в надлодыжковой области с грузом до 6–8 кг на 3–4 недели с последующей репозицией смещенных отломков на шине Белера в палате.После контрольной рентгенографии скелетное вытяжение заменяется гипсовой повязкой. При низких переломах гипсовая повязка накладывается до середины бедра, при переломах в верхней трети – до ягодичной складки.Когда отломки не репонируются, к скелетному вытяжению по оси поврежденного сегмента конечности добавляется поперечная скелетная тяга с помощью спиц с упорными площадками.При легко смещаемых переломах костей голени, при интерпозиции мягких тканей или костного осколка, при двойных переломах, при несросшихся переломах и ложных суставах производится открытое (оперативное) вправление отломков с последующим остеосинтезом различными металлическими конструкциями.В настоящее время в лечении переломов длинных трубчатых костей получают распространение компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова. После остеосинтеза сроки иммобилизации гипсовой повязкой остаются прежними. Переломы лодыжек Переломы лодыжек составляют около половины всех переломов голени. Механизм травмы чаще непрямой – при подвертывании стопы кнаружи или кнутри. По механизму травмы различают пронационно-абдукционный и супинационно-аддукционный переломы.Пронационно-абдукционныепереломы возникают при пронации и отведении стопы. Разрывается дельтовидная связка или отрывается медиальная лодыжка и стопа смещается кнаружи. При этом косо ломается наружная лодыжка несколько выше голеностопного сустава, нередко разрывается межберцовое сочленение и стопа смещается кнаружи (перелом Дюпюитрена).Супинационно-аддукционныепереломы возникают при смещении стопы кнутри. При этом сначала ломается наружная лодыжка на уровне суставной щели, а затем ломается внутренняя лодыжка под воздействием смещающейся кнутри таранной кости (перелом Мальгеня). Переломы лодыжек могут возникнуть при чрезмерной ротации стопы кнутри или кнаружи. При этом стопа оказывается в положении сгибания, может произойти перелом заднего края большеберцовой кости, а таранная кость сместится кзади (задний переломовывихДесто); при экстензии стопы откалывается передний край большеберцовой кости, а таранная кость смещается кпереди (передний переломовывихДесто). Клиника.Отмечаются локальная болезненность,деформация сустава,припухлость,подкожная гематома,нарушение функции. На рентгенограммах заметны переломы лодыжек. Лечение.Перелом одной лодыжки без смещения отломков лечится амбулаторно.Перед наложением гипсовойлонгеты на 4 недели производится обезболивание места перелома введением 2 %-ного раствора новокаина в количестве 10–20 мл.Лечение переломов лодыжек со смещением отломков сводится к репозиции отломков под местным или общим обезболиванием и иммобилизации конечности гипсовой повязкой в течение 6 недель – при переломе двух лодыжек, 8 недель – при переломе трех лодыжек, 10 недель – при переломах с подвывихом стопы.После снятия гипсовой повязки стопа и голень бинтуются эластичным бинтом.Проводится физиотерапевтическое и функциональное лечение. Назначается ношение супинаторов.Скелетное вытяжение и оперативное лечение переломов лодыжек применяются тогда, когда ручная репозиция не устраняет смещения отломков. Показания к скелетному вытяжению Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости. Латеральные переломы шейки бедра. Т- и У- образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Диафизарные переломы костей голени. Внутрисуставные переломы дистальногометаэпифиза большеберцовой кости. Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, сочетающиеся с подвывыхом и вывихом стопы. Переломы пяточной кости. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали. Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоночника. Переломы анатомической и хирургической шейки плечевой кости. Закрытые диафизарные переломы плечевой кости. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости. Внутрисуставные Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости. Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг пальцев. Подготовка к вправлению несвежих (давность 2—3 нед) травматических вывихов бедра и плеча. При переломах костей верхней конечности и голени средняя продолжительность стационарного лечения составляет 1.5-2 месяца. При повреждении костей таза и бедра больной должен находиться в постели в течение 1.5-2 месяцев. При этом следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5—2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине — на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 2, а). У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию. При повреждениях, не требующих больших усилий для устранения смещения по длине (например, при переломах плеча), пользуются клеевым вытяжением при помощи лейкопластыря, клеола, мастизола или цинк-желатиновой пасты. Показания к остеосинтезу при переломах могут быть абсолютными и относительными. Абсолютно показан остеосинтез при переломах надколенника, локтевого отростка, некоторых переломах шейки бедренной кости со смещением отломков, при переломах со значительным и неустранимым смещением отломков, интерпозицией мягких тканей, угрозой повреждения крупных сосудов и нервов. Относительным показанием к остеосинтезу является необходимость укорочения сроков лечения, устранения незначительных смещений отломков. Остеосинтез показан и при открытых переломах после соответствующей хирургической обработки раны мягких тканей. Противопоказания к остеосинтезу: тяжелое общее состояние больного, шок, активный туберкулез, острые инфекционные заболевания, тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системыи органов дыхания. Осложнения: Жировая эмболия Артриты Анаэробная инфекция Остеомиелит Нагноение ран Задача Деструктивная пневмония, осложненная пневмотораксом. Показана рентгенография грудной клетки и плевральная пункция Билет 18 1.вопрос Акушерские переломы ключицы; плечевой и бедренной кости. Клинические признаки, диагностика, методы лечения, отдалённые результаты лечения. Переломы ключицымогут быть полными, со смещением отломков, неполными (поднадкостничными). Клиника и диагностика.На стороне поражений отмечается отсутствие либо ограничение движения верхней конечности. В надключичной области отмечаются припухлость мягких тканей, деформация за счет смещения отломков, отека, гематомы. Пальпация зоны перелома болезненна, определяется крепитация отломков. Пассивные движения верхней конечности вызывают беспокойство ребенка. Диагноз ставят на основании клинической картины и результатов рентгенологического исследования. При поднадкостничных переломах нередко диагноз устанавливают на 5—7-е сутки жизни ребенка, когда в области перелома появляется костная мозоль. Лечение. Переломы ключицы у новорожденных репозиции не требуют. Основным в лечении является иммобилизация с помощью повязки Дезо на 7—10 дней слегка плечо назад. Для предупреждения опрелости между телом ребенка и ручкой необходимо проложить марлю. При отсутствии своевременной иммобилизации возможно формирование ложного сустава. Отсут р-саморо с одной стороны. Переломы плечевой и бедренной кости Такие переломы являются следствием акушерских пособий при ножном или тазовом предлежании плода. Типичная локализация — в средней трети диафиза трубчатой кости; по плоскости перелом проходит в поперечном или косом направлении. Травматическиеэпифизеолизы проксимальных и дистальных концов плечевой и бедренной костей встречаются редко. Это обстоятельство, а также то, что рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения, нередко приводят к несвоевременной диагностике указанных повреждений. Клиника При диафизарных переломах плечевой и бедренной костей с полным смещением костных отломков отмечаются патологическая подвижность на уровне перелома, деформация, травматическая припухлость и крепитация. Любая манипуляция причиняет боль ребенку. Переломы бедренной кости характеризуются рядом особенностей: ножка находится в типичном для новорожденного положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу вследствие физиологической гипертонии мышц-сгибателей. Рентгенография уточняет диагноз. Существует несколько методов лечения новорожденных с диафизарными переломами плечевой и бедренной костей. При переломе плечевой кости осуществляют иммобилизацию конечности сроком на 10—14 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении или картонной П-образной шиной в положении отведения плеча до 90°. После иммобилизации движения в травмированной конечности восстанавливаются в ближайшие сроки без дополнительных процедур и манипуляций. При переломе бедренной кости у новорожденных наиболее эффективно вытяжение по Шеде. Срок иммобилизации тот же. При контроле за положением отломков следует учитывать степень допустимого смещения костных фрагментов (смещение по длине до 2—3 см, по ширине — на полный поперечник кости, под углом — не более 25—30°), так как по мере роста произойдут самокоррекция и нивелирование оставшегося смещения; ротационные смещения не устраняются. Травматические эпифизеолизы у новорожденных имеют типичную картину и выражены тем ярче, чем больше смещены отломки. Родовой эпифизеолиз дистального конца плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого или срединного нерва. Рентгенодиагностика практически невозможна из-за отсутствия костной ткани в области эпифизов, и только к концу 7—10-го дня на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно решить вопрос о характере бывшего перелома. Наиболее типичной ошибкой при данной патологии является то, что диагностируется травматический вывих костей предплечья и производится попытка вправления, которая, естественно, обречена на неудачу. Лечение состоит в одномоментной закрытой репозиции «на глаз» с последующей фиксацией в легкой гипсовой лонгете в среднефизиологическом положении. В катамнезе может отмечаться варусное отклонение оси предплечья за счет неустраненной в процессе лечения внутренней ротации мыщелка плечевой кости. При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальный диагноз с врожденным вывихом бедра. Для травмы характерны припухлость, значительная боль при движении, возможен кровоподтек. Хорошие результаты при лечении новорожденных с указанным повреждением дает применение шины-распорки. Срок иммобилизации —. 4 нед. При эпифизеолизе дистального конца бедренной кости у новорожденных наблюдаются резкий отек и деформация в области коленного сустава. Во время обследования определяется характерный симптом «щелчка». Рентгенологически выявляется смещение ядра окостенения дистального эпифиза бедренной кости, что облегчает диагностику и позволяет после репозиции проконтролировать положение отломков. Сроки диспансерного наблюдения детей, перенесших родовую травму, зависят от тяжести и локализации повреждения, но уже к концу первого года жизни можно в принципе решить вопрос об исходе травмы, полученной при рождении. 2.Гемангиомы и лимфангиомы. Классификация, диагностические методы и сроки лечения. Гемангиома, или ангиома — доброкачественная сосудистая опухоль, наблюдающаяся преимущественно в детском возрасте. Быстро растет и разрушает окружающие ткани, приводя к косметическому и функциональному дефекту. Гистологическая классификация: капиллярные, кавернозные, смешанные. Клиническая классификация близка к морфологической. Различают: а) простые ангиомы на коже; б) кавернозные, располагающиеся под кожей; в) комбинированные, имеющие кожную и подкожную часть; г) смешанные, когда ангиома сочетается с другими опухолями, например с лимфангиомой. Опухоль может располагаться на любом участке тела, очень редко во внутренних органах — печени, легких, мозге, костях. Однако преимущественная локализация — верхняя половина тела, включая голову и шею. Клиника: Простая ангиома характеризуется пятном разной величины, красного цвета с оттенками. Пятно всегда возвышается над поверхностью кожи. При пальцевом давлении на край опухоли по границе с непораженной кожей ангиома бледнеет, уменьшается, по прекращении давления вновь восстанавливает свой цвет. У детей раннего возраста, до 3—4 мес, заметен периферический рост опухоли, в чем можно убедиться, сделав абрис опухоли на прозрачной пленке и приложив к тому же месту через 10— 12 дней. Кавернозная ангиома представляет собой образование, располагающееся в подкожной клетчатке. Кожа над ней не изменена, но под кожей определяется опухоль в виде конгломерата синеватого цвета, иногда видны подходящие к опухоли сосуды. При надавливании на опухоль последняя несколько уменьшается, затем восстанавливает прежние вид и размеры. Какой-либо пульсации над опухолью не определяется, хотя кожа может быть на ощупь несколько теплее окружающих тканей. Комбинированные ангиомы имеют кожную и подкожную части, причем подкожная часть может быть обширной. Смешанные опухоли встречаются довольно редко. Быстрый рост. Осложнением течения гемангиом являются кровотечения. Обычно они наблюдаются у детей с обширными и глубокими комбинированными ангиомами в результате изъязвления или воспалительного процесса. Диагностика. Осмотр, рентгено- и ангиография. Лечение. криодеструкция - замораживание с помощью кристаллической углекислоты (—79 °С) путем непосредственной аппликации хладагента на поверхность ангиомы в течение 15—20 с, аппа-ратнаякриодеструкция ангиом, при которой в качестве хладагента используют жидкий азот температуры — 196°С. короткофокусная рентгенотерапия склерозирующая терапия - введение в ангиому веществ, вызывающих септический некроз опухоли и ее рубцевание под кожей без рубца и деформации кожи. Для этой цели применяют хинин-уретан, гидрокортизон, 10 % раствор хлорида натрия. Наиболее часто используют 70 % этиловый спирт, получаемый разведением 96 % спирта на 1/4 2 % раствором новокаина. Количество вводимого спирта зависит от локализации, формы, величины опухоли и колеблется от 0,5 до 5 мл. Вкол иглы должен быть вне ангиомы; спирт вводят в толщу опухоли и под нее. Иногда на курс приходится выполнять 10—15 инъекций с перерывом от 14 дней до 1 мес между инъекциями. хирургическое удаление - при локализации на бедре, плече, передней брюшной стенке, спине. 5) эмболизация ангиомы таким веществом, как гидрогель, что резко снижает кровенаполнение опухоли, снижает возможности коллатерального заполнения ее массы. После этого производят СВЧ-криодеструкцию ангиомы без ее удаления. Лимфангиома — доброкачественная опухоль врожденного характера, микроскопическая структура которой напоминает тонкостенные кисты - от узелков диаметром 0,2— 0,3 см до крупных образований. Патоморфологическая и клиническая классификация в основном совпадают Различают: простые лимфангиомы, кавернозные и кистозные. Локализуются они там, где бывают скопления регионарных лимфатических узлов: в подмышечной области, на шее, щеках, губах, языке, паховой области, реже в области корня брыжейки, забрюшинном пространстве, средостении. Клиника и диагностика. Простаялимфангиома представляет собой утолщение кожи, слегка бугристое, нерезко очерченное с небольшой подкожной частью. Иногда на коже наблюдаются разрастания элементов лимфангиомы в виде небольших узелков. Поверхность лимфангиомы может быть несколько влажной (лимфорея). Кавернознаялимфангиома определяется по наличию припухлости, нерезким очертаниям, мягкой консистенции. Часто ощущается флюктуация. Кожа может быть спаяна с образованием, но не изменена или мало изменена. При надавливании опухоль может сжиматься, затем медленно наполняться вновь. Смещаемость опухоли незначительна. Рост достаточно медленный. Наиболее характерная локализация кавернозныхлимфангиом — шея, околоушная область, щеки, язык, губы. Весьма характерны частые воспалительные процессы, развивающиеся в лимфангиоме. Иногда в результате воспалений лимфангиома останавливает свой рост и даже исчезает. Кистозная лимфангиома представляет собой эластичное образование, покрытое растянутой кожей, которая, как правило, не изменена. Отмечается отчетливая флюктуация. Иногда через истонченную кожу просвечивает синеватое образование. При пальпации можно уловить неровности стенок кист. Наиболее часто эти лимфангиомы встречаются на шее (причем одна часть опухоли может находиться в средостении виде «песочных часов»). При этом целесообразно выполнять рентгенографию грудной клетки с целью выявления узла опухоли такой локализации. Кистозные лимфангиомы растут довольно медленно, но при своем росте могут сдавливать сосуды, нервы, а при расположении вблизи трахеи и пищевода — эти органы, что требует порой экстренных оперативных вмешательств. Диагностика: осмотр, рентгенография в 2-х проекциях. Для этой цели опухоль пунктируют и вводят водорастворимое контрастное вещество 10— 20 % концентрации. После выполнения исследования контрастное вещество удаляют и полости, куда вводилось контрастное вещество, промывают изотоническим раствором хлорида натрия. |