Ответы на экзаменационные вопросы по туберкулезу Барт. 1. Клиническая классификация туберкулеза
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
1. Клиническая классификация туберкулеза. Клиническая классификация туберкулеза включает в себя такие основные клинические формы туберкулеза, характеристику туберкулезного процесса, осложнения и остаточные изменения после излеченного туберкулеза. I. Основные клинические формы» Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Туберкулез органов дыхания. Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Диссеминированный туберкулез Милиарный туберкулез Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония Туберкулема легких Кавернозный туберкулез Фиброзно-кавернозный туберкулез Цирротический туберкулез легких Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких 3) Туберкулез других органов и систем Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов Туберкулез костей а суставов Туберкулез мочевых, половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез глаз Туберкулез прочих органов II Характеристика туберкулезного процесса - локализация и протяженность в легких по долям и сегментам, в других системах - по локализации поражения. Фаза: а) Инфильтрация, распад, обсеменение б) Рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление Бацилловыделение: а) С выделением микобактерий туберкулеза (БК+) б) Без выделения микобактерий туберкулеза (БК-) Ш. Осложнения: Легочное кровотечение Спонтанный пневмоторакс Легочно-сердечная недостаточность Ателектаз Амилоидоз Почечная недостаточность Свищи бронхиальные, торакальные и др. IV. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза  Органов дыхания:Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения Кальцинаты в легких и лимфатических узлах Плевропневмосклероз, цирроз Бронхоэктазы Состояние после хирургического вмешательства и др. Других органов: Рубцовые изменения в различных органах и их последствия Обызвествления Состояние после оперативного вмешательства Давая характеристику туберкулезного процесса, следует руководствоваться данной классификацией с указанием всех ее пунктов. Пример: Инфильтратbвный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, БК-, без осложнений. 2. Микобактерии туберкулеза, морфология, виды, химический состав. Возбудитель туберкулеза Mycobacteriumtuberculosis (микобактерия туберкулеза, палочка Коха, бацилла Коха) относится к обширной группе микобактерий. В патологическом материале, полученном от больного туберкулезом, микобактерии туберкулеза имеют форму слегка изогнутых палочек длиной 1-10 мкм и шириной 0.2-0.6 мкм. Микобактерия туберкулеза имеет микрокапсулу, клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с органеллами и ядро. Клеточная стенка имеет Гр(+) строение. Спор не образуют, неподвижны. Основными биохимическими компонентами микобактерий являются белки, углеводы и липиды. Белки (туберкулопротеиды) являются основными носителями антигенных свойств и проявляют специфичность в реакциях ГЗТ. Углеводы представлены в основном полисахаридами пептидогликана. Липиды клеточной стенки (корд-фактор) отвечают за вирулентность микобактерий. С липидной фракцией также связывают кислотоустойчивость микобактерий туберкулеза (устойчивость к кислотам, спиртам, щелочам). Кислотоустойчивость микобактерий туберкулеза определяет тот факт, что они не окрашиваются по Граму, а для их выявления применяют окраску по методу Циля-Нильсена. При этом микобактерий окрашиваются в красный цвет, а все остальное в синий. Микобактериям туберкулеза свойственен выраженный полиморфизм. Существуют различные виды микобактерий: Обычные микобактерий туберкулеза {бактериальные формы) L-формы - представляют собой микобактерий, потерявшие клеточную стенку (обычно вследствие длительной противотуберкулезной химиотерапии). L-формы характеризуются сниженным уровнем метаболизма, ослабленной вирулентностью. Они могут длительное время персистировать в организме, индуцируя противотуберкулезный иммунитет, а также превращаться обратно в бактериальные формы. Фильтрующиеся формы - ультрамелкие формы микобактерий, не видимые в световой микроскоп и также возникающие при длительном приеме противотуберкулезных препаратов. Введение фильтрирующихся и L-форм микобактерий лабораторным животным вызывает в их организме неспецифические и параспецифические воспалительные изменения. По видовой принадлежности (т.е. патогенности для различных видов животных и человека) выделяют Микобактерии туберкулеза человеческого типа (m. tuberculosis) - в подавляющем большинстве случаев именно они вызывают туберкулез у человека Микобактерии бычьего типа (m. bovinus) - также могут вызывать заболевание человека, но значительно реже (10-15% туберкулеза легких и 15-20% внелегочных форм). В районах, неблагополучных по туберкулезу скота, у 20-30% бактериовыделителей обнаруживают МБТ бычьего типа. Атипичные формы: птичий тип (m. avium), мышиный тип (m. muris) и др. У человека они могут вызывать заболевания легких, называемые микобактериозами, которые по клиническим и морфологическим признакам во многом сходны с туберкулезом. 3. Патогенез туберкулеза легких, значение экзогенной и эндогенной инфекции. Эпидемиологические показатели. Пути заражения человека туберкулезом: Аэрогенный - через дыхательные пути, встречается наиболее часто (90-95%) Алиментарный - через желудочно-кишечный тракт (реже) Контактный - через поврежденную кожу и слизистые (редко) Трансплацентарный - внутриутробное заражение плода от больной туберкулезом матери через сосуды плаценты Туберкулез может быть: Первичный - возникает при первой встрече организма с возбудителем в детском возрасте. Подавляющее большинство людей в детском возрасте инфицируются микобактериями туберкулеза, однако заболевание возникает лишь у некоторых, что определяется в основном состоянием иммунной системы, наличием специфического поствакцинального иммунитета (BCG). Вторичный - развивается у лиц, ранее инфицированных МБТ, на фоне относительного приобретенного иммунитета. Встречается в основном у взрослых. Возможно два пути возникновения вторичного туберкулеза: а) Эндогенная активация туберкулеза в результате размножения мико- бактерий, персистирующих в заживших первичных туберкулезных очагах при снижении противотуберкулезного иммунитета под влиянием неблаго- приятных факторов. б) Вследствие экзогенной суперинфекции, как правило при массивном инфицировании МБТ. Данный путь встречается реже, однако в последнее время имеется тенденция к возрастанию его значения в связи с появлением большого количества больных с деструктивными формами туберкулеза с массивным бактериовыделением. Для инфицирования и развития заболевания туберкулезом имеют значение доза микобактерий и продолжительность контакта с больным туберкулезом, состояние иммунной системы, а также действие различных неблагоприятных факторов (факторов риска). К лицам с повышенным риском заболевания туберкулезом относятся: 1. Больные с различной бронхолегочной патологией, атипично протекающими пневмониями, многократно повторяющимися респираторными заболеваниями, перенесшие экссудативный плеврит. Лица, страдающие пылевыми профессиональными заболеваниями Лица, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Лица с эндокринными заболеваниями (сахарный диабет) Больные, получающие гормонотерапию (глюкокортикоиды) и другие иммунодепрессанты Лица с психическими заболеваниями Лица, злоупотребляющие алкоголем Наркоманы Женщины в послеродовом периоде Лица, содержащиеся в местах лишения свободы Лица, постоянно контактирующие с больными туберкулезом Люди с неудовлетворительными социально-бытовыми условиями ЖИ1НИ и тд. Эпидемиологическую обстановку по туберкулезу определяют по следующим наиболее важным статистическим (эпидемиологическим) показателям; Инфицированность- процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин по отношению к числу обследованных за исключением лиц с поствакцинальной аллергией. Заболеваемость - число впервые выявленных больных с активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 ООО населения. Болезненность - общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете в лечебных учреждениях на конец года в расчете на 100 000 населения. 4. Смертность - число лиц, умерших от туберкулеза в течение года в расчете на 100 000 населения. 4. Значение специфического иммунитета (клеточного и гуморального) при туберкулезе Иммунная защита организма при туберкулезе, как и при любом другом инфекционном процессе, осуществляется посредством гуморальных и клеточных факторов. К специфическим гуморальным факторам относятся иммуноглобулины (Ig G, М, Е, А), к неспецифическим гуморальным факторам - система комплемента, цитокины - интерфероны, интерлейкины, фактор некроза опухолей (ФНО), факторы роста и др. К специфическим клеточным факторам относятся лимфоциты, неспецифическим - фагоцитирующие клетки (фагоциты, макрофаги, нейтрофилы). Основное значение в специфическом защите организма от туберкулеза имеет приобретенный клеточный иммунитет. Т-хелперы распознают эпитопы чужеродного антигена, которые представлены макрофагом на своей мембране. Макрофаг, таким образом, является АПК (антиген презентирующей клеткой) и без взаимодействия с ним невозможно распознование антигена. Получив антигенную информацию, Т-хелперы, передают ее В-лимфоцшпу. Кроме этого, В-лшлфоциты для активации должны получить второй сигнал через посредство клеточных медиаторов - Ил-1 (выделяется макрофагами) и Ил-2,4,5,6 (выделяется Т-хелперами). При этом для активации Т-хелперов и синтеза ими лимфокинов необходимо действие на них Ил-1 (выделяется макрофагами). После активации В-лимфоцитов они образуют клон плазматических клеток, которые начинают продуцировать антитела, т.е. запускаются процессы специфического гуморального иммунитета. Часть Т-лимфоцитов совместно с макрофагами обеспечивают развитие ГЗТ - одного из основных феноменов клеточного противотуберкулезного иммунитета. При первом контакте с антигенами МБТ происходит образование сенсибилизированных Т-лимфоцитов, которые при повторной встрече с антигеном (при вторичном туберкулезе или туберкулиновой пробе) выделяют целый ряд цитокинов, запуская тем самым каскад клеточных иммунных реакций, направленных на защиту организма. При туберкулиновой пробе это проявляется местной (гиперемия, папула и тд.) или общей (ухудшение самочувствия, недомогание, повышение температуры и тд.) реакцией. 5. Основные и дополнительные методы диагностики туберкулеза. Основные исследования при туберкулезе составляют так называемый обязательный диагностический минимум (ОДМ). К ним относятся: Субъективные данные Объективные исследования Клинический анализ крови Общий анализ мочи Анализ мокроты на МБТ Проба Манту 2 ТЕ Флюорограмма Обзорная рентгенография органов грудной клетки Дополнительные методы: 1. Рентгенологические методы: Компьютерная томография Ангиопульмонография (ангиография легочной артерии) Бронхиальная артериография (ангиография бронхиальных артерий) Бронхография Плеврография (контрастное рентгеновское исследование плевральной полости) Фистулография (применяется при торакальных и торакобронхиальных свищах) Эндоскопичвкие методы Бронхоскопия Торакоскопия (осмотр плевральной полости) Медиастиноскопия (осмотр средостения) Методы биопсии Трансбронхиальная биопсия (с помощью бронхоскопа под контролем рентгеноскопии через стенку бронха берут ткань легкого в зоне рентгенологически определяемой патологии). По способу взятия материала трансбронхиальная биопсия может быть щипцовая, щеточная, губчатая, пункционная, аспирационная. Трансторакальная игловая биопсия (с помощью иглы через грудную клетку) Открытая биопсия (биопсия после операции вскрытия грудной полости) Прескаленная биопсия (хирургическое удаление клетчатки и лимфатических узлов, расположенных на передней поверхности передней лестничной мышцы) биопсия при медиастиноскопии (берут клетчатку, паратрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы) Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры Пункционная биопсия периферических лимфатических узлов Методы исследования функции дыхания и кровообращения Ядерно-магнитно-резонансная томография |