Ответы на экзаменационные вопросы по туберкулезу Барт. 1. Клиническая классификация туберкулеза
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
6. Методы выявления микобактерий туберкулеза. Выявление микобактерий туберкулеза (МБТ) в патологическом материале (мокрота, моча, кал, ликвор, экссудат, биоптаты различных тканей и тд.) осуществляется бактериоскопическим, бактериологическим и биологическим методами. Бактериоскопический метод является основным для выявления МБТ. Препарат окрашивают по методу Циля-Нильсена (карболовый раствор фуксина, обесцвечивание спиртом, докраска метиленоиым синим). Окрашенные препараты микроскопируют с иммерсионной системой. МБТ, будучи кислотоустойчивыми, не обесцвечиваются спиртом и окрашиваются в красный цвет, окружающий фон и некислотоустойчивыо микроорганизмы - в синий цвет. Разрешающая способность бактериоскопического метода увеличивается за счет использования люминесцентной микроскопии при окрашивании препаратов специальными флюоресцирующими красителями - флюорохромами. Для обнаружения МБТ необходимо, чтобы в 1 МЛ материала находилось не менее 100 ООО микроорганизмов. При меньшем их числе исследование может дать ложноотрицательиый результат, Таким образом, чувствительность данного метода существенно ограничена. Для увеличения количества микобактерий в единице исследуемого объема применяют методы флотации и седиментации. Наибольшее распространение получил метод флотации, основанный на том, что после встряхивания водной суспензии с углеводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность. В качестве углеводорода обычно используется бензин, бензол, ксилол. Образующееся на поверхности флотационное кольцо из частиц углеводорода с микобактериями служит материалом для приготовления препаратов. Метод флотации повышает чувствительность метода на 10-15%. Бактериологический метод предполагает посев материала на питательные среды. Существуют различные среды для выращивания микобактерий. Наиболее дешевой, а потому самой распространенной, является среда Левенштейна-Йенсена. Основным ее недостатком являются длительные сроки исследования: рост культуры МБТ продолжается 2-3 месяца. В настоящее время имеются среды, которые позволяют получить результат гораздо быстрее и поэтому более удобны для использования. Широко в практике они не применяются из-за очень высокой стоимости. Перед посевом материала его обрабатывают кислотой для уничтожения сопутствующей неспецифической флоры. Чувствительность бактериологического метода значительно выше: он позволяет выявить МБТ в количестве 20-100 на 1 мл. Преимуществом метода также является и то, что после получения чистой культуры можно определить вирулентность МБТ, чувствительность их к химиопрепаратам и др. Основной недостаток, как уже говорилось, - длительность исследования. Кроме того, нередко определяемые при бактериоскопии микобактерии не растут на питательных средах, утратив способность к размножению под влиянием химиопрепаратов. В этом случае бактериологический метод даст ложноотрицательный результат. При отрицательном результате рекомендуются повторные исследования. Биологический метод заключается в заражении морских свинок патологическим материалом от больного (чаще всего мокротой). Морские свинки очень чувствительны к МБТ, поэтому являются наиболее удобным объектом для исследования. Перед заражением морской свинки мокроту обрабатывают серной кислотой с целью уничтожения сопутствующей неспецифической микрофлоры и центрифугируют. Осадок, разведенный в изотоническом растворе хлорида натрия, вводят свинке подкожно в паховую область, внутрибрюшинно или в яичко. Для снижения резистентности животного к МБТ ему ежедневно вводят большие дозы глюкокортикоидов (кортизон). Примерно через 1-3 месяца у морской свинки увеличиваются лимфатические узлы, затем развивается генерализованный туберкулез. Недостатком метода является трудоемкость и длительность, преимуществом - высокая чувствительность. В то же время имеются микобактерии , утратившие вирулентность, которые не будут вызывать туберкулез у лабораторного животного (ложноотрицательный результат). 7. Исследование мокроты в диагностике туберкулеза. Исследование мокроты на МБТ имеет важное клиническое и эпидемиологическое значение. Обнаружение в мокроте микобактерий свидетельствует о том, что больной является бацилловыделителем, т.е. может выделять микобактерий во внешнюю среду. Такие больные представляют повышенную опасность для окружающих здоровых людей. Мокроту лучше собирать утром, предварительно прополоскав рот, чтобы в ней было меньше слюны. При малом количестве мокроты ее собирают в течение суток. При отсутствии мокроты используют раздражающие ингаляции аэрозолями гипертонических растворов (например, поваренная соль с содой) для ее появления. Исследование мокроты начинают с ее осмотра. При кровохарканье в мокроте обнаруживают прожилки или сгустки крови. Также в мокроте могут обнаруживаться кусочки бронхиолитов - обызвествленных камней бронхов. При микроскопии мокроты в ней могут выявляться эритроциты, лейкоциты, эпителий, альвеолярные клетки, пылевые клетки, цилиндрический и плоский эпителий, известковые соли, кристаллы холестерина, эластические волокна. Наибольшее значение имеет обнаружение в мокроте эластических волокон. Эластические волокна выделяются из легких в виде пучков различной величины, сохраняющих очертания альвеол, без сохранения альвеолярного строения или в виде небольших обрывков. Кроме того, в мокроте могут обнаруживаться так называемые коралловидные волокна (волокна Коппена-Джонса) - толстые, шероховатые образования, которые образуются в результате отложения на эластических волокнах жирных кислот. Могут также выявляться обызвествленные волокна. Наличие эластических волокон в мокроте указывает на разрушение легочной ткани. При свежем распаде пучки волокон сохраняют альвеолярное строение, при пролиферативных формах туберкулеза альвеолярное строение не сохраняется. Коралловидные волокна появляются в основном в случаях старого туберкулеза, обызвествленные волокна - при распаде обызвествленных очагов во время обострения процесса. В мокроте больных туберкулезом можно обнаружить известковые соли (в основном карбонаты и сульфаты). Они попадают в мокроту чаще всего из старых, распадающихся обызвествленных очагов. Кристаллы холестерина, как правило, свидетельствуют о наличии в легких старых каверн. В ряде случаев в мокроте может обнаруживаться так называемая «тетрада Эрлиха»: Обызвествленные эластические волокна Кристаллы холестерина Известь в виде кристаллических и аморфных образований Микобактерии туберкулеза Обнаружение в мокроте тетрады Эрлиха свидетельствует об обострении старого туберкулезного процесса. Исследование мокроты также проводится бактериоскопическим, бактериологическим и биологическим методами - см. предыдущий вопрос. 8. Исследование плевральной жидкости и ликвора при туберкулезе. Исследование плевральной жидкости в основном применяется для диагностики туберкулезного плеврита. Прозрачный светло-желтого цвета, с нитями фибрина экссудат называют серозным. Содержание белка в нем колеблется в пределах 40-60 г/л. В начальном периоде острой фазы серозного плеврита в клеточном составе 50.-60% нейтрофилов, 15-25% лимфоцитов, также обнаруживаются эритроциты, базофилы, мезотелиальные клетки. При стабилизации или стихании воспаления в экссудате превалируют лимфоциты (90-95%). Увеличение в экссудате количества нейтрофилов и уменьшение лимфоцитов свидетельствует о нагноении экссудата. Исследование ликвора имеет важное значение в диагностике туберкулезного менингита.
9п изменения периферической крови при туберкулезе. Белковые фракции, фибриноген. Для туберкулеза характерны незначительные изменения в крови. В клиническом анализе крови могут наблюдаться следующие отклонения: СОЭ незначительно увеличивается в периоды обострения туберкулезного процесса При острых формах туберкулеза наблюдается незначительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Характерным признаком активного туберкулеза является лимфо-пения в сочетании моноцитозом. Также характерна эозинопения. У больных с распространенным процессом и выраженной интоксикацией возможно появление незначительно выраженной анемии. В остальных случаях анемия не характерна. При исследовании белковых фракций выявляют следующие изменения: У больных туберкулезом, выделяющих большое количество мокроты, с обильным гнойным плевральным экссудатом, амилоидозом почек может иметь место гипопротеинемия. При активных прогрессирующих формах туберкулеза - повышение содержания а2- и у глобулинов. Уменьшение содержания альбуминов, снижение альбумин-глобулинового коэффициента. При остром туберкулезном процессе также имеет место повышенное содержание в плазме фибриногена (в основном за счет А-фракции), сиаловых кислот, появление С-реактивного белка. Специфическим для туберкулеза является увеличение активности фермента аденозиндезаминазы (АДА.). 10.Туберкулин, его виды. Отличие поствакцинальной аллергии от инфекционной. Туберкулин является продутом жизнедеятельности и распада микобактерий туберкулеза. По своему биохимическому составу он является сложным соединением, включающим в себя белки (туберкулопротеины А, В, С), полисахариды, липидные фракции и нуклеиновую кислоту. С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном, он не способен вызывать в организме выработку антител, но может вызывать ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного организма, на чем и основано его применение для диагностики туберкулеза. Существуют следующие виды туберкулина: Туберкулин Коха - ATK(ale tuberculin Koch). Впервые был получен Робертом Кохом в 1890 году. Туберкулин Коха представляет собой водно-глицериновую вытяжку, полученную из 6-8-неделыюй культуры микобактерий туберкулеза, выращенных на мясопептонном бульоне, стерилизованную паром и сгущенную до 10 % объема. Туберкулин Коха на ряду со специфическими активными веществами, продуктами жизнедеятельности и токсинами микобактерий, содержит много балластных веществ питательной среды, на которой культивировались микобактерий. Это обусловливает появление неспецифических реакций, которые существенно ограничивают применение АТК. В настоящее время для туберкулинодиагностики туберкулин Коха не применяется. PPD-S (PurifiedProteinDerivative) - сухой очищенный туберкулин, является более специфичным. Впервые он был получен в США в 1934 году F. Seibert. В СССР независимо от американского ученого под руководством М. А. Линниковой в 1939 году был получен отечественный сухой очищенный туберкулин - PPD-L. Туберкулин в стандартном разведении • 0.1 МЛ суспензии содержит 2 туберкулиновые единицы (ТЕ). Выпускается в ампулах и используется при массовых обследованиях. Готовый к употреблению прозрачный раствор туберкулина в ампулах по 3 мл или во флаконах по S мл (50 доз) хранится при температуре от 0 до +4 °С не более 12 месяцев. Активность любого туберкулина сопоставляется с международным стандартом, в качестве которого взята одна из серий PPD-S. В 1952 году ВОЗ утвердила международную туберкулиновую единицу (ТВ). 1 ТЕ содержит 0.00002 мг чистого препарата PPP-S. Национальный стандарт для отечественного туберкулина PPD-L утвержден в 1963 году: 1 ТЕ содержится в 0.00006 мг чистого препарата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||