Ответы на экзаменационные вопросы по туберкулезу Барт. 1. Клиническая классификация туберкулеза
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
Отличия поствакцинальной и инфекционной аллергии. Аллергическая реакция при проведении туберкулиновой пробы может быть инфекционной (при наличии туберкулеза) или поствакцинальной (свидетельствует о наличии поствакцинального иммунитета). Для дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии учитывают интенсивность, характер и динамику положительной туберкулиновой реакции, количество прививок BCG, наличие и размер поствакцинальных рубцов, срок, прошедший после прививки, наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом, наличие клинических признаков заболевания.
11. Туберкулиновая проба Манту, методика оценки результатов. Для массовой туберкулинодиагностики используется внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ PPD-L. Показания к проведению пробы Манту: Своевременная диагностика туберкулеза и инфицированности у детей и подростков Отбор контингента для ревакцинации ВСG Дифференциальная диагностика туберкулеза со сходными заболеваниями Изучение уровня инфицированности населения Ежегодному обследованию подлежат практически здоровые дети, начиная с 12-месячного возраста, подростки и лица молодого возраста. Противопоказания: Острые инфекционные заболевания Хронические инфекционно-аллергические заболевания (ревматизм, бронхиальная астма) Кожные заболевания Идиосинкразия Эпилепсия Техника проведения пробы Манту. Для проведения пробы Манту и оценки ее результатов требуются следующие материалы и инструменты: Очищенный туберкулин PPD-L в стандартном разведении активностью в 2 ТЕ в 0.1 мл из расчета 1 флакон на 25 или 15 человек. Туберкулиновые однограммовые шприцы и иглы 70 % спирт, вата, миллиметровая линейка из прозрачной пластмассы. При выполнении внутрикожной пробы Манту необходимо: Снять центральную часть металлического колпачка резиновой пробки флакона и протереть ее спиртом. Проколоть стерильной иглой резиновую пробку и набрать в шприц 0.2 мл туберкулина, оставив иглу во флаконе на время работы до полного расходования туберкулина. Удалить из шприца пузырьки воздуха и избыток раствора, оставив точно 0.1 мл туберкулина Надеть на шприц иглу так, чтобы ее срез и деления шкалы лежали в одной плоскости Обработать среднюю треть предплечья спиртом и фиксируя кожу натяжением ввести конец иглы внутрикожно Ввести 0.1 мл раствора туберкулина. При правильно выполненной внутрикожной пробе на месте введения туберкулина образуется папула с поверхностью в виде лимонной корочки размером 6-7 мм. Через 72 часа после введения туберкулина измерить поперечный к оси руки диаметр инфильтрата с помощью линейки. Реакция на туберкулин протекает по типу ГЗТ. При этом в ответ на введение туберкулина возникает 3 вида реакций: Местная - возникает в месте введения. Характеризуется гиперемией и образованием папулы. Общая реакция. Может проявляться ухудшением самочувствия, недомоганием, повышением температуры и тд. Очаговая реакция. Проявляется изменениями в очаге туберкулеза у больного туберкулезом. При оценке пробы Манту выделяют следующие виды реакций: Отрицательная - на месте введения туберкулина только уколочная реакция Сомнительная - только гиперемия или папула диаметром от 2 до 4 мм Положительная - папула диаметром 5 мм и более а) Слабоположительная (гипоергическая) - диаметр папулы 5-10 мм б) Нормэргическая - папула диаметром от 10 до 17 мм у детей и от 10 до 21 мм у взрослых в) Резкоположительная (гиперергическая) - папула более 17 мм у детей и более 21 мм у взрослых, а также при появлении везикул, булл, лимфан- гита, регионарного лимфаденита, независимо от диаметра папулы. Положительная реакция на туберкулиновую пробу свидетельствует о сенсибилизации организма к туберкулину, что может наблюдаться при инфицированности (инфекционная аллергия), а также в течение 5-7 лет после вакцинации вакциной BCG (поствакцинальная аллергия). Усиление реакции -Инфекционно-аллергические заболевания (бронхиальная астма, ревматизм) Хронические инфекции ОРВИ, грипп Тиреотоксикоз Ослабление реакции Корь, краснуха, скарлатина Коклюш Малярия Рак Лимфогранулематоз Саркоидоз Микседема Беременность - Терапия глюкокортикоидами и цитостатиками Виражом туберкулиновой пробы называется Переход отрицательной в предшествующем году реакции в положительную у невакцинированных вакциной BCG Появление впервые положительной реакции у привитых через 2 и более лет после вакцинации и ревакцинации Нарастание размера реакции на 6 мм и более у вакцинированных. Гиперергический характер реакции и вираж туберкулиновой пробы свидетельствуют о 100 % инфицированности ребенка и о возможном развитии заболевания. Такие дети Должны быть направлены на дообследование. 12. Методы определения активности туберкулеза легких. Активными считают туберкулезные изменения, сопровождающиеся клинико-рентгенологическими признаками заболевания: Очаговые и фиброзные образования в легких с перифокальной реакцией Инфильтративныс изменения с деструкцией или без нее Бактериовыделение 4. Повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Решающее значение в установлении активности процесса имеет обна- ружение микобактерий туберкулеза в мокроте. К бацилловыделшпелям относят больных, у которых найдены микобактерий любым методом иссле- дования, даже однократно, при наличии клинико-рентгенологических дан- ных, свидетельствующих о явной активности туберкулезного процесса. При отсутствии явных рентгенологических изменений туберкулезного характера в легких или при наличии неактивного по клинико-рентгенологическим данным туберкулезного процесса, необходимо двукратное обнаружение микобактерий туберкулеза. О методах обнаружения микобактерий туберкулеза - см. вопрос № 6. 13. Туберкулезная интоксикация; у детей и подростков, диагностика, клиника, лечение. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков представляет собой комплекс функциональных нарушений в системах и органах, возникающих в период виража туберкулиновой реакции, то есть при первой регистрации у ребенка положительной туберкулиновой пробы. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков является единственной безлокальной формой туберкулеза, т.е. морфологические изменения в легких отсутствуют. Причиной туберкулезной интоксикации является массивная бактериемия, вызывающая в различных органах и системах па-распецифические и токсико-аллергические реакции. В клинической картине на первый план выступает неврологическая симптоматика: раздражительность, плаксивость, вялость, слабость, головные боли, расстройства сна, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность (частая смена настроения). Также характерна субфебрильная температура вечером (37.0-37.1°С), потливость. Отмечается увеличение лимфатических узлов - шейных, затылочных, подчелюстных. Часто туберкулезная интоксикация может протекать под маской различных заболеваний: ОРВИ, гриппа, ревмокардита. Диагностика: Клинические данные и данные анамнеза Гиперергический характер туберкулиновой пробы и вираж туберкулиновой реакции В клиническом анализе крови определяется повышение СОЭ, эозино-филия, лимфопения, при исследовании белковых фракций - уменьшение альбуминов и повышение а2-глобулинов (снижение альбумин-глобулинового коэффициента). Лечение типичное для туберкулеза (см. соответствующие вопросы). Исходы туберкулезной интоксикации: Выздоровление Прогрессирование процесса и его переход в локальные формы туберкулеза (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс). 14. Первичный туберкулезный комплекс, диагностика, клиника, лечение. Первичный туберкулезный комплекс является одной из форм первичного туберкулеза и включает в себя триаду изменений в легких: Первичный аффект (первичный легочный очаг) - фокус казеозной пневмонии, окруженный зоной перифокального воспаления. Локализуется в основном субплеврально. Лимфаденит с казеозным перерождением лимфатических узлов и явлениями периаденита. Лимфангит - воспаление лимфатических сосудов. Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса весьма разнообразны. Он может протекать с остро выраженными клиническими симптомами, нередко симптомы бывают мало выражены, возможно и бессимптомное течение. При обширном поражении легкого наблюдается чаще острое течение с клиническими симптомами, характерными для пневмонии. Больного беспокоят повышенная температура в течение 1-2 недель, сильный кашель, неприятные ощущения в грудной клетке. При физикальном исследовании отмечают влажные хрипы, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания над пораженным участком при аускультации. По клинической картине заболевание напоминает пневмонию, однако существует ряд признаков, не характерных для пневмонии и позволяющих провести дифференциальную диагностику: Медленное начало заболевания (пневмония начинается остро) Нормальное количество лейкоцитов в анализе крови (при пневмонии наблюдается значительный лейкоцитоз) При туберкулезе на рентгенограмме затемнение локализуется в средней доле или в III сегменте верхней доли, в то время как при пневмонии чаще поражаются нижние отделы легкого. Кроме того, при туберкулезе характерна тесная связь инфильтрата с корнем. Обычная антибактериальная терапия при туберкулезе не приносит результата. Рентгенологически в развитии первичного туберкулезного комплекса выделяют 3 стадии: Пневмоническая стадия - выявляется интенсивное затемнение в легком, сливающееся с тенью корня. Корень расширен, в нем намечаются контуры увеличенных лимфатических узлов. Для этого периода характерна выраженная клиническая картина (см. выше). Стадия организации и уплотнения (стадия биполярности) -размеры затемнения начинают уменьшаться за счет рассасывания перифокального воспаления. Появляется «симптом биполярности»: четко виден фокус в легочной ткани и фокус в лимфатических узлах корня легкого, связанные дорожкой лимфангита. Стадия петрификации - на месте фокуса пневмонии формируется кальцинат в легком (очаг Гона) и кальцинат в лимфатических узлах, которые остаются на всю жизнь и свидетельствуют о перенесенном туберкулезе. Петрификация начинается обычно через 10-12 месяцев от начала заболевания, при интенсивной химиотерапии -значительно раньше. Формирование обызвествленных очагов заканчивается обычно через 2-2.S года. Клинические симптомы в этой стадии отсутствуют. Диагностика основывается на: Данных анамнеза и клинической картине Результатах туберкулиновой пробы Рентгенологической картине (см. выше) Типичных изменениях в анализе крови (незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, незначительное повышение СОЭ и др.) Описанные выше три стадии характерны для благоприятного течения. При прогрессировании первичного туберкулезного комплекса возникают различные осложнения: Туберкулез бронха - от инфильтративной до свищевой формы Бронхогенная диссеминация в нижележащие отделы легких (при свищевой форме туберкулеза бронхов) Лимфогематогенная диссеминация. в легкие и другие органы. Поражение серозных оболочек - чаще всего экссудативный плеврит на стороне поражения. Формирование каверны на месте первичного очага. Образование первичной железистой каверны на месте лимфатических узлов. При выраженном увеличении лимфатических узлов возможно сдавление бронхов с развитием ателектаза. Хронизация процесса и течение его по принципу первичного хронического туберкулеза с частыми обострениями. Лечение первичного туберкулезного комплекса так же как и других форм туберкулеза проводится противотуберкулезными химиопрепаратами, средствами патогенетической терапии и другими методами (см. соответствующие вопросы). 1S. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, диагностика, клиника, лечение. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов является наиболее часто встречающейся формой первичного туберкулеза. Он отмечается преимущественно у детей и характеризуется поражением внутригрудных лимфатических узлов. Легочные изменения обычно отсутствуют. При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов поражаются па-ратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные и бифуркационные лимфатические узлы. * Специфические изменения при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов могут быть ограниченными и не выходить за пределы лимфатического узла. В таких случаях туберкулезный процесс проявляется лишь увеличением соответствующих узлов. Часто в процесс вовлекается бронх, возможно развитие ателектаза, пневмонии, лимфогематогенной диссеми нации. Симптомы при туберкулезе внутри фудных лимфатических узлов можно разделить на перкуторные, аускультативные и симптомы, вызванные сдавлением бронхов увеличенными лимфатическими узлами. Перкуторные симптомы: Симптом Кораньи - укорочение перкуторного звука над I, П, Ш, а иногда и IV грудными позвонками. Характерен для увеличения бифуркационных лимфатических узлов. Симптом Филатова - укорочение перкуторного тона спереди в I и П межреберьях по краю грудины и паравертебрально на уровне 1-Ш грудных позвонков. Симптом де ла Кампа - притупление в области V-VT позвонков Симптом Философова («симптом чащи») - парастернальное притупление с обеих сторон, область которых суживается книзу Из аускультативных симптомов известен симптом д'Эспина - брон-хофония при произнесении шипящих звуков шепотом, которая выслушивается над позвоночником на уровне VH шейного - I грудного позвонков. К симптомам сдавления относится появление звонкого (битонального) кашля, который уменьшается при уменьшении лимфатических узлов. Возможен шумный удлиненный выдох. Описанные симптомы характерны для тяжелых и распространенных поражений внутригрудных лимфатических узлов. В настоящее время встречаются в основном так называемые малые формы, при которых симптомы слабо выражены или вообще отсутствуют. Клинические появления многообразны. Возможно повышение температуры тела (температура может быть и нормальной), симптомы интоксикации (слабость, повышенная потливость, расстройства сна, снижение массы тела и тд.) и др. По характеру воспалительного процесса и величине измененных лимфатических узлов выделяют следующие формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: Туморозная (опухолевидная) форма - характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов с четкими Наружными границами воспаления. Протекает длительно. Инфильтративная форма - наблюдается незначительное увеличение лимфатических узлов с перифокальным воспалением. Протекает менее длительно. Малая форма - в настоящее время встречается наиболее часто и характеризуется незначительным (до 1 см) увеличением одной группы лимфатических узлов. Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: Данные анамнеза и клиническая картина (при распространенном процессе) Рентгенологические данные. На рентгенограмме обнаруживается расширение корней легких (до 2-2.5 см) за счет увеличения лимфатических узлов, выявляется перифокальное воспаление. Корень деформируется, исчезает его обычная тень, отсутствует проекция главного бронха справа. Положительные туберкулиновые пробы Типичные для туберкулеза изменения в анализе крови Лечение обычное. 16. Диссеминированный туберкулез легких. Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных туберкулезных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в легких. Среди впервые выявленных больных туберкулезом диссеминированный туберкулез легких диагностируют в 5-9 % случаев, среди состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах - до 18 %. Диссеминированный туберкулез легких встречается у детей и взрослых. |