Ответы на экзаменационные вопросы по туберкулезу Барт. 1. Клиническая классификация туберкулеза
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
Клиника. При серозном экссудативном плеврите выделяют продромальный период, когда больные жалуются на повышенную утомляемость, слабость, потливость, плохой аппетит. Этот период длится до 2-3 недель. В след за продромальным периодом начинаются клинические проявления плеврита, которые характеризуются значительным повышением температуры тела (до 38-39 °С), ознобом, головной болью, слабостью. Температура держится 2-3 недели, после чего постепенно снижается, оставаясь субфебрильной до 2-3 месяцев. Одновременно с повышением температуры у больного появляется сухой кашель и боли в боку, а с накоплением экссудата - ощущение тяжести в боку й одышка. Особенно тяжелое состояние наблюдается при гнойном плеврите, когда резко возрастают признаки интоксикации. Гной может попадать в бронх, расплавлять стенку грудной клетки, в результате чего образуется свищ, через который при каждом кашлевом акте выделяется гной. При осмотре больного с плевритом отмечают вынужденное положение (он лежит на больном боку), выраженное отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании. При большом выпоте отмечается расширение и сглаженность межреберий. При пальпации выявляется резкое "снижение или исчезновение голосового дрожания. При перкуссии отмечается выраженное притупление перкуторного звука по лопаточной и подмышечным линиям. Это объясняется тем, что наибольшая масса экссудата скапливается в заднем и боковых отделах грудной клетки. Верхняя граница экссудата обозначается как линия Эллиса-Дамуазо. Между позвоночником и восходящей границей тупости определяется треугольник с более ясным перкуторным звуком и тимпаническим оттенком (треугольник Гарланда), на здоровой стороне -паравертебральный треугольник с притуплённым звуком (треугольник Грокко-Раухфусса). При аускультации, как правило, выслушивается шум трения плевры (при сухом плеврите и при экссудативном в период рассасывания экссудата). Могут выслушиваться влажные и сухие хрипы. Диагностика. К абсолютным признакам туберкулезного экссудативного плеврита относятся: Обнаружение в экссудате МБТ Наличие у больного туберкулеза легких, бронхов или внутригрудных лимфатических узлов Обнаружение туберкулезных гранулем при биопсии плевры Важное значение имеют результаты рентгеновского исследования. При накоплении экссудата в плевральной полости исчезает прозрачность костодиафрагмальных синусов, жидкость сосредотачивается в задненижних и латеральных отделах полости. Верхняя граница выпота отображается в виде косой дуги, вогнутой в сторону плеврита (линия Эллиса-Дамуазо). Характерно смещение органов средостения в противоположную сторону. Чрезвычайно важное значение для подтверждения туберкулезной этиологии плеврита имеет исследование экссудата. Изменения в экссудате при туберкулезном плеврите - см. вопрос № 8. В анализе крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозинопения, лимфопения, выраженное увеличение СОЭ (до 50-60 мм/час). О туберкулезной этиологии плеврита свидетельствует увеличение активности фермента аденозиндезаминазы (АДА) - в экссудате более 30 условных единиц, в крови - более 16. Часто у больных туберкулезным плевритом при бронхоскопии обнаруживается туберкулез бронхов. Лечение проводится тремя противотуберкулезными препаратами не менее 9 месяцев. При большом количестве выпота, если экссудат не исчезает в течение 3-4 недель, назначают кортикостероидные гормоны (преднизолон), которые ускоряют его рассасывание и уменьшают фиброзное утолщение плевры. При возникновении легочной и легочно-сердечной недостаточности производят эвакуацию выпота посредством плевральной пункции. Хороший эффект дает введение противотуберкулезных препаратов эндоплевралъно. При хроническом гнойном плеврите, когда аспирация экссудата малоэффективна, показано хирургическое лечение. Больным производят декортикацию плевры, удаляют весь гнойный мешок, после чего легкое расправляется 27. Туберкулез трахеи и крупных бронхов. Туберкулез трахеи и бронхов может возникать: В результате осложнения деструктивных форм туберкулеза при интра-каналикулярном распространении микобактерий с мокротой. В результате осложнения недеструктивных форм туберкулеза за счет распространения воспалительной инфильтрации и вовлечения в процесс бронхов (контактный путь). Переход процесса на бронхи возможен при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов. При лимфогематогенном распространении микобактерий у больных диссеминированным туберкулезом и отсеве их в слизистую бронха Редко туберкулез трахеи и бронхов может возникать как самостоятельное заболевание, обычно за счет реактивации туберкулезного процесса на месте перенесенного ранее туберкулеза бронхов. Активации процесса способствует курение, переохлаждение, бронхиты. Выделяют 3 клинические формы туберкулеза бронхов: Инфильтративный туберкулез бронхов. Является самой часто встречающейся формой. Характеризуется наличием инфильтрата в стенке бронха, который может приводить к нарушению проходимости бронха. Бактериовыделение не выражено. Язвенная форма. На фоне инфильтрата имеется язва с неровными подрытыми краями и белым налетом. Может осложняться кровохарканьем при кровотечении из сосудов дна язвы. Бактериовыделение наблюдается чаще. Свищевая форма (бронхонодулярный свищ). Происходит расплавление лимфатических узлов, стенки бронхов казеозными массами и прорыве их в бронх. Характерно массивное бактериовыделение. Иногда при расплавлении лимфатических узлов через свищ дренируются кристаллы кальция. Крупные частицы кальция задерживаются в просвете бронхов и могут быть обнаружены при бронхоскопии. Под действием силы тяжести бронхиолиты могут попадать в нижележащие отделы бронхиального дерева, вызывая развитие ателектаза и в дальнейшем бронхогенного цирроза легкого. Больные туберкулезом бронхов жалуются на приступообразный кашель, сопровождающийся выделением большого количества мокроты и не прекращающийся при приеме противокашлевых средств, боли в области грудины, между лопатками. В ряде случаев возможно кровохарканье. Вследствие интоксикации наблюдается повышенная утомляемость, снижение аппетита, головные боли, нарушение сна и тд. Диагностика. 1) Данные анамнеза и клинические симптомы. Туберкулез бронхов можно заподозрить У лиц с длительно имеющимися признаками интоксикации У длительно кашляющих больных (более 21 дня) • У больных с немотивированным кровохарканьем (при отсутствии изменений в легких) • У больных с туберкулезом в анамнезе При наличии предрасполагающих факторов Исследование мокроты и промывных вод бронхов на наличие МБТ. Также возможно исследование лаважной жидкости, жидкости при бронхоскопии. Бронхоскопия. Показания к фибробронхоскопии: Длительный приступообразный сухой кашель, устойчивый к неспецифической терапии и усиливающийся в вечерние и ночные часы. Локальные боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания Наличие одышки, не соответствующей по характеру и объему изменениям в легких Селективный ателектаз Селективный дисателектаз (эмфизема) Другие косвенные рентгенологические признаки туберкулеза бронхов На фоне терапии не происходит спадения полости Необоснованное рентгенологической картиной выделение МБТ Немотивированное кровохарканье Нетипичная рентгенологическая картина туберкулезного процесса в бронхах (например, у больного диссеминированным туберкулезом преимущественное поражение нижних отделов легких). Всем лицам, которым планируется коллапсотерапия и хирургическое вмешательство Локальные формы первичного туберкулеза и деструктивный туберкулез Туберкулезный плеврит или плеврит неясной этиологии Спонтанный пневмоторакс 4) При рентгенологическом исследовании туберкулез бронхов не выявляется, однако, существуют косвенные признаки туберкулеза бронхов на рентгенограмме. К ним относятся Гиповентиляцня отдельных участков легкого вплоть до ателектаза Дисателектаз (эмфизема) в отдельных участках легкого. Объясняется вентильным механизмом: воздух попадает в дистальные отделы бронхиального дерева и не может выйти оттуда, что обусловливает появление эмфиземы. «Игра» каверн - при рентгеноскопии во время вдоха размеры каверн увеличиваются, а на вдохе уменьшаются. Это свидетельствует о наличии свища. Раздутая каверна. Газ входит в полость каверны, но полностью оттуда не выходит. Наличие горизонтального уровня жидкости в полости Данные туберкулинодиагностики: гиперергическая реакция, нарастание чувствительности к туберкулину, вираж туберкулиновой пробы Серологические реакции - определение титра противотуберкулезных антител в крови. Осложнения туберкулеза бронхов: Ателектаз с исходом в бронхогенный цирроз легкого Эмфизема Кровохарканье Бронхолитиазы При интраканаликулярном распространении - поражение верхних дыхательных путей. Особенности лечения. При туберкулезе трахеи и бронхов часто используют противотуберкулезные препараты место в виде ингаляций, заливки посредством гортанного шприца. Обязательно проведение патогенетической терапии, прежде всего гормональной. Показаны ингаляции гидрокортизона для снятия воспалительных явлений, остаточных рубцовых изменений, уменьшения отека трахеи и бронхов. В ряде случаев используют санационную бронхоскопию, при которой производят удаление бронхиолитов, казеозных масс, прижигание грануляций (лазером, трихлоруксусной кислотой), промывание бронхов противотуберкулезными препаратами. исходы туберкулеза трахеи и бронхов: Рубцовые изменения слизистой бронхиального дерева Образование регенционной кисты (при нарушении бронхиальной проходимости в дистальных отделах бронха накапливается мокрота, в результате чего бронх расширяется и образуется киста). Цирроз легкого 28. Саркоидоз, классификация, диагностика, клиника, лечение. Саркоидоз представляет собой системное полиэтиологичное заболевание, связанное с образованием в легких и других органах саркоидных гранулем, которые во многом напоминают туберкулезные. Саркоидоз чаще встречается в тех регионах, где реже отмечается туберкулез (Северо-Западный регион, Восточная Европа, страны Скандинавии). Чаще болеют женщины. Общепринято деление саркоидоза легких на 3 стадии. 1 стадия. Характеризуется поражением внутригрудных лимфатических узлов. Клиническая картина в этой стадии обычно не выражена: у половины больных отсутствуют жалобы и проявления болезни. У 25 % заболевание начинается остро, с повышением температуры до 38-39 °С, появлением болей в суставах, узловатой эритемы на голени, отека голени. Такие больные часто попадают к ревматологу. У остальных 25 % наблюдается подо-строе начало заболевания, которое может протекать по типу ревматизма или пневмонии. При объективном обследовании в ряде случаев можно выявить увеличение периферических лимфатических узлов. При перкуссии и аускуль-тации изменения отсутствуют. Диагноз саркоидоза на первой стадии заболевания можно поставить на основе следующих данных: Двустороннее симметричное увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов и узлов переднего средостения, обнаруженное при рентгенологическом исследовании. Появление увеличенных лимфатических узлов при рентгенографии средостения Анализ крови может быть не изменен. При остром начале характерно увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения. Проба Манту отрицательная или слабоположительная Бактериовыделение отсутствует (МБТ -) При бронхоскопии выявляется расширение сосудов слизистой бронхов. При биопсии лимфоузлов обнаруживаются саркоидные гранулемы без казеозного некроза. Основным методом лечения в первой стадии является гормональная терапия (преднизолон). 2 стадия. Вторая стадия характеризуется переходом процесса на легочную ткань с появлением изменений в легких в виде очагов различной величины, преимущественно в нижних и средних отделах легких. Также на рентгенограмме обнаруживается усиление легочного рисунка. Такая картина в легких напоминает диссеминированный туберкулез, при котором, однако, изменения локализуются преимущественно в верхних отделах. В клинической картине преобладают жалобы на одышку. Диагностика включает в себя те же методы, что и на первой стадии заболевания. Также используют компьютерную томографию, внутрикожную пробу с введением саркоидного антигена, некоторые другие методы. Лечение такое же, как на первой стадии (гормональная терапия). III стадия. Третья стадия характеризуется слиянием очагов в конгломераты, развитием фиброза, нарастанием одышки. Изменения в третьей стадии саркоидоза носят необратимый характер. Может развиваться легочно-сердечная недостаточность, являющаяся основной причиной смерти. При прогрессировании процесс может переходить на другие органы. |