Ответы на экзаменационные вопросы по туберкулезу Барт. 1. Клиническая классификация туберкулеза
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
Лечение обычное, проводится с использование 2-3 противотуберкулезных препаратов в течение 6-9 месяцев 19. Инфильтративный туберкулез, диагностика, клиника, лечение. Инфильтративный туберкулез легких подразумевает затемнение на рентгенограмме размером более 1 см со специфическим казеозно-некротическим центром и перифокальным воспалением вокруг. Инфильтративный туберкулез встречается наиболее часто среди всех форм туберкулеза и по различным данным составляет 40-60 % всех случаев туберкулеза. Заболевание имеет место в основном у взрослых, чаще молодого возраста, может наблюдаться и у лиц пожилого и старческого возраста. Патогенез. Ассманн одним из первых описал инфильтрат в подключичном отделе легкого и рассматривал инфильтративный туберкулез как результат экзогенной суперинфекции. Редекер установил, что инфильтративные изменения наблюдаются в тех отделах легких, где уже имелись старые туберкулезные очаги. С этой точки зрения инфильтративный туберкулез возникает в результате реактивации старых туберкулезных очагов в легких, то есть имеет эндогенное происхождение. В настоящее время инфильтративный туберкулез принято относить ко вторичному туберкулезу. Выделяют 2 пути возникновения данной формы туберкулеза: Эндогенный - реактивация старых очагов (преобладает) Экзогенный - в результате экзогенной суперинфекции. В последнее время этот путь участился в связи с появлением большего числа больных с бацилл о в ыделением. При инфильтративном туберкулезе может поражаться одна или несколько долек (лобулярный инфильтрат), сегмент (сегментарный инфильтрат), край доли у междолевой щели (перисциссурит), доля (лобит). Выделяют следующие типы перифокального воспаления: Неспецифическое перифокальное воспаление - в альвеолах скапливается экссудат с примесью полинуклеаров и клеток типа альвеолярных фагоцитов. Междолевые перегороди инфильтрированы моноцитами, лимфоцитами, гистиоцитами. Желатинозная пневмония (спленопневмония, гладкая пневмония). Очаг перифокального воспаления отличается бедностью клеточного составами слабо выраженными признаками специфического воспаления. Десквамативная пневмония. В клеточном составе преобладают макрофаги, плазматические и эпителиоидные клетки. Альвеолы заполнены небольшим количеством экссудата, стенки их утолщены. Казеозная пневмония. Казеозные изменения превалируют над перифо-кальным воспалением. Творожистому некрозу подвергаются ткани легкого, кровеносные и лимфатические сосуды. По характеру рентгенологических данных и клинического течения выделяют различные клинико-рентгенологические варианты инфильтратив-ного туберкулеза (см. следующий вопрос). Клиника Клиническая картина определяется величиной инфильтрата и характером перифокального воспаления. В клинической картине выделяют 2 синдрома: Грудной - больной жалуется на кашель, одышку, боль в грудной клетке, кровохарканье и др. Интоксикационный - проявляется субфебрильной температурой, общей слабостью, утомляемостью, похуданием, раздражительностью, головными болями, снижением аппетита и тд. При физикалъном обследовании выявляется притупление перкуторного звука в области инфильтрата, возможно жесткое дыхание с наличием сухих или влажных хрипов. Течение туберкулеза может быть различным. При прогрессирующем варианте течения инфильтративного туберкулеза быстро формируется деструкция. При этом обычно через 14-15 дней после начала заболевания жалобы больного могут уменьшиться (мнимое выздоровление). В этот период наблюдается формирование каверн, переход туберкулеза сначала в кавернозный, а затем в фиброзно-кавернозный. Подобный вариант течения является крайне неблагоприятным и возникает, как правило, на фоне выраженного снижения иммунитета. При инволютивном варианте течения на фоне нормального иммунитета и адекватной терапии прогноз благоприятный с наименьшими остаточными изменениями в легких. Диагностика. Данные анамнеза, клиническая картина Данные рентгенологического исследования Бактериологический метод обнаружения МБТ Бактериоскопический метод обнаружения МБТ Анализ крови (незначительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, моноцитоз, незначительное повышение СОЭ, повышение А-фракции фибриногена, повышение активности АДА) Лечение. Лечение этиопатогенетическое в течение 1 года. Исходы инфильтративного туберкулеза: Полное рассасывание инфильтрата (наблюдается крайне редко) Образование группы очагов (фиброзно-очаговый туберкулез) Цирротический туберкулез Туберкулема При прогрессиро в а н ии - кавернозный туберкулез. Наиболее неблагоприятный вариант. Встречается в 5-7 % случаев. 20. Рентгенологические типы инфильтративного туберкулеза легких. По характеру рентгенологических данных и клинического течения выделяют следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза (по лекции): Бронхолобулярный инфильтрат. Представляет собой негомогенную тень, образованную слившимися мелкими и крупными очагами. Распад легочной ткани наименее характерен (5-10 %) Округлый инфильтрат Ассманна. На рентгенограмме выявляется как округлая тень с четкими контурами. Распад легочной ткани при данном виде инфильтрата наблюдается чаще (25-30 %). Облаковидный инфильтрат - нежная слабоинтенсивная гомогенная тень с нечеткими размытыми контурами. Лобит - обширный процесс, захватывающий всю долю легкого. Тень негомогенная, с наличием очагов распада (в 60 % случаев) Перисциссурит - представляет собой обширную тень с четкими контурами с одной стороны (по междолевой плевре) и размытыми с другой. Распад отмечается в 30-40 % случаев. Казеозная пневмония - рентгенологически характеризуется обширными участками крупных, хлопьевидных, сливных очагов с нечеткими контурами и множественными полостями распада (картина «снежной бури»). Распад наблюдается в 100 % случаев. 21. Туберкулемы легких, патогенез, патогенез, клиника, лечение. Туберкулемой называют казеозный фокус диаметром более 1 см, ограниченный фиброзной капсулой и характеризующийся хроническим течением. У впервые выявленных больных туберкулема обнаруживается в 6-10 % случаев, у лиц, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах -в 10-12 %.-В основном туберкулема встречается у лиц в возрасте 20-35 лет. Патогенез. Формирование туберкулемы обычно происходит у лиц с выраженным иммунитетом, у которых наблюдается ограничение распространения туберкулезного воспаления с формированием локальной формы туберкулеза (туберкулемы). Также образование туберкулемы возможно в результате терапии противотуберкулезными препаратами. Пути образования туберкулем: Туберкулемы могут образовываться на месте легочного очага первичного туберкулезного комплекса (первичные туберкулемы). В результате обострения туберкулезных очагов (как исход очагового туберкулеза), которое сопровождается продуктивной соединительнотканной реакцией. В исходе инфильтративного туберкулеза на месте инфильтрата или группы слившихся очагов, в которых на фоне противотуберкулезной химиотерапии происходит рассасывание перифокального воспаления и формирование соединительнотканной капсулы. В исходе кавернозного туберкулеза из каверны при заполнении ее казеозными массами. Классификация туберкулем. I. Инфильтративно-пневмоническая туберкулема - представляет собой округлый фокус специфической пневмонии с небольшими участками казеоза и наклонностью к продуктивной реакции. Отличается от инфильтрата отсутствием перифокального воспаления. Казеома Блокированная (заполненная) каверна II. Гомогенная туберкулема - однослойная Слоистая туберкулема - многослойная, возникает при обострении туберкулезных очагов с последующим их заживлением. Ядро такой туберкулемы представлено слоями, разделенными соединительнотканными кольцами, являющимися ранее капсулой туберкулемы. Конгломератная туберкулема - внутри ее обнаруживаются несколько очагов гомогенного (конгломератная гомогенная туберкулема) или слоистого (конгломератная слоистая туберкулема) строения, окруженных общей капсулой По количеству Одиночные Множественные По размеру Малые - до 2 см Средние - 2-4 см Крупные - более 4 см По клиническому течению Стабильная туберкулема - не увеличивается в размере Прогрессирующая туберкулема - такая туберкулема растет при каждом обострении. Отдельно выделяют туберкулемы с аппозиционным ростом, которые растут наиболее быстро Регрессирующая туберкулема - крайне редкий вариант. В результате процессов дегидратации туберкулема разбивается на несколько очагов, что ведет к переходу процесса в фиброзно-очаговый туберкулез. Клиническая картина. У более чем половины больных туберкулемы протекают бессимптомно и обнаруживаются при профилактических флюорографических обследованиях. При наличии симптомов отмечаются жалобы на боль в груди, кашель, слабость, снижение аппетита, утомляемость, субфебрилитет и др. Течение туберкулемы волнообразное: периоды обострения (сопровождаются наличием симптомов) сменяются периодами затихания процесса (симптомы отсутствуют). При физикальном обследовании выявляется притупление перкуторного звука (у больных с большими туберкулемами при их поверхностном расположении). При распаде туберкулем появляются влажные хрипы. Диагностика: Данные рентгенологического исследования - имеют основное значение Обнаружение МБТ в мокроте - при распаде туберкулемы При бронхоскопии часто выявляется туберкулез бронхов Со стороны крови в отличие от других форм туберкулеза характерен лимфоцитоз. Лечение» Больные с прогрессирующими туберкулемами, распадом и бронхоген-ным обсеменением, частыми обострениями, с крупными туберкулемами подлежат хирургическому лечению. При стабильных неактивных туберку-лемах небольшой величины или невозможности оперативного лечения применяют химиотерапию - как в период обострения, так и вне обострений (превентивная химиотерапия). 22. Кавернозный туберкулез, морфология, клиника лечение. Кавернозный туберкулез характеризуется наличием тонкостенной каверны, с незначительным перифокальным воспалением, единичных очагов, расположенных в окружающей легочной ткани и малосимлтомным клиническим течением. Больные кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных больных составляют 6 %, среди больных, состоящих на диспансерном учете, -8-10 %. Больные кавернозным туберкулезом представляют существенную опасность для окружающих в эпидемиологическом плане. Один больной при неблагоприятных социально-бытовых условиях может заразить до 100-160 человек (в среднем - 30-40), что связано с интенсивным бацилловыделенн-ем. Патогенез. Кавернозный туберкулез может появиться у больного с любой клинической формой туберкулеза в фазе распада. Обычно ему предшествует инфильтративный туберкулез, диссеминированный туберкулез, туберкулема в фазе распада. Таким образом, кавернозный туберкулез является той формой, которая появляется при прогрессировании любой формы туберкулеза. Факторы, предрасполагающие к развитию кавернозного туберкулеза: Несвоевременное выявление туберкулеза, когда уже имеются процессы распада в легочной ткани. Поздняя диагностика, когда процесс в легких был обнаружен своевременно, но этиология его устанавливалась долго, в результате чего процесс перешел в деструктивную форму. Общие факторы: алкоголизм, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, профессиональные заболевания легких, другие сопутствующие заболевания. Несоблюдение принципов лекарственной терапии, когда больной принимает препараты нерегулярно, в неправильной дозировке и тд. Устойчивость микобактерий к применяемым противотуберкулезным препаратам. Недисциплинированность больного, нарушение режима, частые уходы из стационара. Непереносимость лекарственных препаратов. Кавернозный туберкулез характеризуется наличием в легочной ткани сформированной полости диаметром 2-4 см (каверны). Стенка каверны состоит из 3-х слоев: Пиогенный слой (внутренний). Состоит из казеозных масс, большого количества МБТ Грануляционный слой (средний) 3. Соединительнотканный слой (наружный) - тонкий, прерывистый. При кавернозном туберкулезе в отличие от фиброзно-кавернозного стенка каверны тонкая вследствие слабого развития соединительнотканного слоя. Близлежащая легочная ткань обычно не изменена. На рентгенограмме могут выявляться очаговые изменения под каверной (ниже каверны), связанные с бронхогенной диссеминацией. Каверна может быть одна или несколько (в зависимости от предшествующей формы туберкулеза). Клиника. При формировании каверны отмечается уменьшение симптомов интоксикации с появлением сухого, изнуряющего кашля, не поддающегося обычному лечению. Также характерен «синдром фазы распада легких», при котором на фоне плохого самочувствия отхождение мокроты полным ртом ведет к его улучшению. Это связно с тем, что больной откашливает пиогенный слой. Данные физикального исследования зависят от размера каверны и глубины ее расположения. Полости диаметром 2-4 см перкуторно не обнаруживаются. Только при гигантских (более 6 см), поверхностно расположенных (не глубже 4 см) кавернах перкуторно определяется тимпанит. При аускультации могут выслушиваться влажные и сухие хрипы, связанные с поражением бронхов. |