Ответы на экзаменационные вопросы по туберкулезу Барт. 1. Клиническая классификация туберкулеза
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
29. Спонтанный пневмоторакс. Неотложная помощь. Одним из тяжелых, хотя и редких, осложнений легочного туберкулеза является спонтанный пневмоторакс, развивающийся вследствие нарушения целостности висцеральной плевры с образованием сообщения плевральной полости с воздухоносными путями. Выделяют открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При закрытом пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость одномоментно, после чего дефект плевры закрывается. Закрытый пневмоторакс образуется обычно при распаде субплеврально расположенного небольшого изолированного очага. Ограниченный закрытый пневмоторакс может протекать бессимптомно. Гемодинамические расстройства обычно не наблюдаются. Через некоторое время газовый пузырь исчезает. Перфорация висцерального листка плевры может наблюдаться вследствие обширного некроза легочной ткани. При пониженной эластичности легкого в этом участке перфорация не закрывается, формируется открытый пневмоторакс. Он характеризуется более выраженной симптоматикой и гемодинамическими нарушениями. Наиболее тяжелым видом спонтанного пневмоторакса является клапанный пневмоторакс. Он возникает при образовании щелевидной перфорации, которая может закрываться эластичным легким в момент сокращения и тогда воздух, поступивший в плевральную полость во время вдоха не будет выходить во время выдоха. При клапанном пневмотораксе значительно усиливаются гемодинамические расстройства, непрерывно нарастает давление в плевральной полости. Клапанный пневмоторакс наиболее опасен для жизни больного. I Первая помощь при спонтанном пневмотораксе: Необходимо успокоить больного, придать ему сидячее положение Введение фентанила 1-2 мл, дроперидола 2-4 мл, омнопона 1-2% 1 мл, промедола 2 % 1-2 мл. Супрастин - 2 % 1-2 мл в/в или в/м, анальгин - 25-50 % 1-2 мл в/в Оксигенотерапия При развитии сердечной недостаточности кордиамин - 1-2 мл в/м, строфантин - 0.5-1 мл в/в и др. Для устранения вентильного механизма при клапанном пневмотораксе - 0.1% атропин 0.5-1 мл п/к. В стационаре; Постельный режим в течение нескольких суток для ограничения дыхательных экскурсий Для уменьшения кашля - кодеин 0.015 г 2 раза в день При закрытом пневмотораксе без осложнений применяют только консервативные методы. В случаях затруднения деятельности сердца показано удаление газа из плевральной полости (пункция). Эвакуацию воздуха проводят медленно, постепенно - по 100-150 мл, ориентируясь на показатели манометрии. Необходимо помнить, что создание в плевральной полости резко отрицательного давления может повлечь за собой открытие перфорации и новое поступление газа. При открытом пневмотораксе проводится: Манометрия плевральной полости с диагностической целью (при открытом пневмотораксе давление в плевральной полости бронхиальное, т.е. близко к нулю) Переведение открытого пневмоторакса в открытый а) Подводный дренаж по Болау б) Постоянная активная аспирация воздуха из плевральной полости через иглу диаметром 1-1.5 мм в течение 3-5 суток 3. При неэффективности указанных выше мероприятий - оперативное вмешательство При клапанном пневмотораксе показано переведение его в открытый, что осуществляется посредством плевральной пункции во П-Ш межреберье по среднеключичной линии или в III-IV межреберье по средней подмышечной линии для создания сообщения плевральной полости с внешней средой. Свободный конец катетера помещают в сосуд с дезинфицирующим раствором. Воздух из плевральной полости во время выдоха удаляется во внешнюю среду, а при выдохе не поступает в плевральную полоть вследствие наличия «водного замка». После переведения клапанного пневмоторакса в открытый его лечат по описанной выше методике. При неэффективности консервативных методов прибегают к открытому хирургическому вмешательству. 30. Неотложная помощь при легочном кровотечении у больных туберкулезом. Лечебные мероприятия, проводимые при легочном кровотечении можно разделить на консервативные и хирургические. Консервативные меры и Первая помощь включает в себя Придание больному полусидячего положения Наложение венозных жгутов на конечности (для снижения давления в системе легочной артерии) Эуфиллин 2.4% 10 мл внутривенно (снижение давления в легочной артерии) Атропин 0.1% 0.5-1 мл подкожно (вызывает расширение сосудов брюшной полости и снижает кровенаполнение легкого) 10% раствор глюконата или хлорида кальция внутривенно (для повышения свертываемости крови) 1-2 мл дроперидола, фентанила В стационаре: Покой, полусидячее положение Промедол 1% 1 мл внутривенно Пентамин, бензогексоний (для снижения давления в большом круге) Викасол - 1% 1 мл внутримышечно, s-аминокапроновая кислота 5 % (для повышение свертываемости крови) Подкожное введение кислорода в объеме 500-800 мл (обеспечивает гемостаз) Антибиотики для профилактики развития пневмонии При необходимости *■ переливание крови Наложение искусственного пневмоторакса и пневмопершпонеума -способствует быстрому прекращению кровотечения Хирургические методы. Комплексное применение консервативных лечебных мероприятий позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90 % больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, показано хирургическое вмешательство. Операции при легочном кровотечении могут быть экстренными (во время кровотечения), срочными (после остановки кровотечения) и отсроченными (плановыми) - после остановки кровотечения, специального обследования и полноценной предоперационной подготовки. Основные хирургические вмешательства при легочном кровотечении включают в себя: Резекцию легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения Окклюзию бронхиальных артерий - проводится через катетер после бронхиальной артериографии и уточнения положения источника кровотечения. Через катетер вводят силиконовые шарики, фибири-новую губку, сгустки аутокрови и другие материалы, способствующие тромбозу и остановке кровотечения. При кровотечениях из системы легочной артерии для временного гемостаза может быть осуществлена катетеризация и временная баллонная окклюзия легочной артерии. Окклюзия бронха искусственным материалом (поролоновая или коллагеновая губка) при бронхоскопии. Позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы, а иногда и окончательно остановить кровотечение. Перевязка бронхиальных артерий (используется редко) Кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов Во время и после операций по поводу легочных кровотечений необходима бронхоскопия для санации бронха, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь может привести к развитию аспирационной пневмонии. 31. Методика (схемы) и методы лечения больных туберкулезом, антибактериальные препараты. Основные принципы лечения больных туберкулезом: Лечение должно начинаться сразу после выявления заболевания Лечение должно быть комплексным (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия, коллапсотерапия, хирургическое вмешательство) Лечение должно быть длительным, непрерывным Необходима преемственность в лечении больных Химиотерапия является основным методом лечения больных туберкулезом. Противотуберкулезные препараты должны действовать на внутри-клеточно расположенные микобактерий, проникать в очаги казеозного распада, не снижать своей активности в кислой среде (очаги распада). По степени активности противотуберкулезных препаратов их делят на 3 группы: Наиболее эффективные препараты - изониазид и рифампицин Препараты средней эффективности - этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин. 3. Препараты умеренной эффективности - ПАСК, тиоацетазон. Выделяют 2 этапа химиотерапии туберкулеза: 1) Интенсивная терапия. Цель - подавить размножение бактериальной популяции и добиться ее количественного уменьшения. 2) Фаза долечивания. Цель - воздействовать на оставшуюся бактериальную . популяцию, находящуюся чаще внутриклеточно в виде персистирующих форм. Схема и длительность химиотерапии зависят от клинической формы туберкулеза, его распространенности и давности, наличия процессов деструкции. Впервые выявленных больных туберкулезом можно разделить на 4 группы: Больные с деструктивными изменениями в легких Больные с выраженными туберкулезными изменениями, но без деструкции Больные малыми формами туберкулеза 4. Лица с туберкулезными изменениями сомнительной активности Химиотерапия больных I и Л группы проводится до закрытия кавер- ны и прекращения бацилловыделения и заключается в назначении трех наиболее активных противотуберкулезных препаратов. Двумя из них обяза- тельно являются изониазид и рифампицин. В качестве третьего можно ис- пользовать стрептомицин, этамбутол или протионамид. Такую комбина- цию препаратов используют в течение первых 3-х месяцев. Дальнейшая тактика зависит от динамики туберкулезного процесса. При прекращении бактериовыделения и заживлении каверны в течение первых 3-х месяцев от начала лечения стрептомицин и рифампицин отменяют, лечение продолжают двумя препаратами (изониазид и этамбутол) еще 6 месяцев. При сохранившейся каверне независимо от результатов бактериологического исследования (БК+, БК-) продолжают начатое лечение тремя препаратами еще 3 месяца. Через 6 месяцев вновь оценивают динамику процесса. При заживлении каверны и прекращении бактериовыделения отменяют рифампицин и продолжают лечение изониазидом и этамбутолом еще 3 месяца. Если же после 6 месяцев лечения каверна не закрывается, то встает вопрос о необходимости хирургического вмешательства. Химиотерапия больных малыми формами' туберкулеза (Ш группа) проводится тремя препаратами (изониазид, стрептомицин, этамбу-тол/протионамид) 1-2 месяца, а затем двумя (изониазид и зтамбу-тол/протионамид) еще 6-8 месяцев. В общей сложности лечение продолжается 9 месяцев, из них в стационаре - не менее 3-х. При лечении лиц без отчетливых рентгенологических признаков активности туберкулезного процесса (IV группа) используют три препарата (изониазид, стрептомицин, этамбутол/ЛАСК) в течение 3-х месяцев. Если под влиянием проведенной терапии имеется положительная рентгенологическая динамика, то процесс считают активным и продолжают терапию до клинико-рентгенологической стабилизации. Если рентгенологическая динамика отсутствует, то процесс расценивают как неактивный, химиотерапия прекращается, больной наблюдается в VII группе диспансерного учета. При лечении больных, принимавших ранее химиопрепараты, тактика меняется. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом, ранее лечившиеся химиопрепаратами часто выделяют лекарственно устойчивые микобактерий. В таких случаях лечебная тактика определяется спектром резистентности возбудителя к химиопрепаратам. Химиотерапия назначается по данным антибиотикограммы. Предпочтение следует отдавать наиболее активным препаратам, способным проникать в очаги поражения, действовать на внутриклеточно расположенные и персистирующие микобактерий. В процессе лечения иногда приходится изменять схему химиотерапии, что может быть вызвано наличием неустранимых побочных эффектов, лекарственной устойчивостью микобактерий, отсутствием эффекта от проводимой терапии. 32. Группа наиболее эффективных препаратов дли лечения туберкулеза. Новые препараты. К препаратам I группы (наиболее эффективным) относятся производные ГИНК и рифампицин. Производные ГИНК в свою очередь включают изониазид (тубазид), фтивазид, метазид и др. Изониазид. Активно действует на быстроразмножающиеся бактерии преимущественно человеческого вида. В больших концентрациях может оказывать бактерицидное действие в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий Изониазид метаболизируется печенью, главным образом путем ацети-лирования. По способности метаболизировать изониазид все люди разделяются на быстрых и медленных ацетиляторов. У первых концентрация препарата в плазме снижается в 2-4 раза быстрее. Таким образом, эффективность лечения у медленных ацетиляторов при одинаковой дозе выше чем у быстрых. У медленных ацетиляторов из побочных эффектов преобладают нейротоксические реакции, у быстрых - гепатотоксические. Суточная доза препарата - 10-15 мг/кг после еды, обычно в один, реже - в 2-3 приема. 10 % раствор изониазида может вводиться внутривенно капелыю, внутримышечно, внутрикавернозно, ингаляционно, эндолюм-бально, эндоплеврально, внутрибрюшинно. Противопоказания: ИБС, инфаркт миокарда Заболевания центральной и периферической нервной системы Нарушение функции печени и почек Эпилепсия |