Ответы на экзаменационные вопросы по туберкулезу Барт. 1. Клиническая классификация туберкулеза
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
Диагностика: Данные анамнеза, клиническая картина Данные рентгенологического исследования. Обычно обнаруживается единичная тонкостенная (2-4 мм толщиной) полость диаметром 2-4 см. В мокроте в 100 % случаев обнаруживаются МБТ. При бронхоскопии часто выявляется туберкулез бронхов Осложнения кавернозного туберкулеза: Можно разделить на специфические и неспецифические. Специфические осложнения: При интраканаликулярном распространении - туберкулез бронхов, трахеи, полости рта, кишечника При лимфогематогенном распространении - поражение глаз, внутренних органов Распространение процесса на плевру (при субплевральном расположе-нии каверн) приводит к развитию туберкулезного плеврита Неспецифические осложнения: Кровотечение. За счет пиогенного слоя может происходить расплавление сосудов грануляционного слоя каверны, что ведет к возникновению кровотечения из поврежденных сосудов и клинически проявляется в виде кровохарканья Спонтанный пневмоторакс. При повышении внутригрудного давления возможен разрыв плевры с формированием пневмоторакса, который при отсутствии своевременной помощи может привести к гибели больного. Ателектаз. Может возникать при наличии связи каверны и бронха (при туберкулезе бронхов), в результате чего за счет папилломатозных разрастаний стенки бронха происходит его обтурация. Исходы кавернозного туберкулеза: 1) Благоприятные: Формирование звездчатого или линейного рубца на месте каверны. Это происходит в результате исчезновения пиогенного слоя и уменьшения толщины грануляционного слоя, что ведет к сближению стенок каверны и формированию рубца. Формирование санированной каверны. При этом пиогенный и грануляционный слой исчезают, однако полость остается. Отличием ее от обычной каверны является отсутствие бактериовыделения. Санированная каверна может привести к спонтанному пневмотораксу, кровохарканью, заселяться грибковой флорой. Туберкулема типа закрытой каверны - вся каверна постепенно заполняется казеозными массами. 2) Неблагоприятным исходом является переход кавернозного тубер- кулеза в фиброзно-кавернозный. Особенности лечения кавернозного туберкулеза: 1. Нецелесообразно давать больному препараты, которые он принимал до этого (при предшествующих формах туберкулеза), так как к ним может развиваться резистентность микобактерий. 2. При лечении кавернозного туберкулеза используют 4-5 противотуберкулезных препаратов, которые даются больному в стационаре не менее 3-4 месяцев. При этом 4-5 препаратов используются первые 2 месяца, после чего их количество уменьшают до 2-3. Санаторно-курортное и амбулаторное лечение должно проводиться не менее 9 месяцев. Обязательно проведение стимулирующей патогенетической терапии. При свежих кавернах используют коллапсотерапию (искусственный пневмоперитонеум и пневмоторакс). По показаниям используют хирургические методы лечения - резекцию легкого, на поздних стадиях - паллиативную кавернотомию. 23. Фиброзно-кавернозный туберкулез, морфология, клиника, лечение. Фиброзно-кавернозный туберкулез представляет собой хронический деструктивный процесс с наличием выраженного фиброза в капсуле кавер-ш и в окружающей ее легочной ткани, а также множественных очагов Зронхогенного обсеменения. Исходной формой фиброзно-кавернозного туберкулеза может быть тюбая форма туберкулеза в фазе распада. Наиболее часто он развивается из кавернозного и инфильтративного туберкулеза, реже - из диссеминированного и очагового. Существует ряд признаков, которые позволяют отличить фиброзно-:авернозный туберкулез от кавернозного: При фиброзно-кавернозном туберкулезе каверны большие и толстостенные (более 5 мм). Стенка каверны более толстая за счет выраженного развития наружного фиброзного слоя. Каверна обычно имеет нечеткие контуры. В легочной ткани вокруг каверны наблюдаются фиброзные изменения. Возможно наличие дочерних каверн, которые находятся ниже основной каверны и имеют меньшие размеры и толщину стенки. Часто имеются очаги бронхогенного отсева, в том числе и в противоположном легком. Факторы, предрасполагающие к развитию фиброзно-кавернозного уберкулеза: 1.Те же, что при кавернозном туберкулезе (см. предыдущий вопрос) . 2.Непроведение рациональной патогенетической терапии 3. Непроведение своевременной коллапсотерапии и хирургического лечения Клиническая картина. Варианты клинического течения фиброзно-кавернозного туберкулеза: Ограниченный по протяженности туберкулез со стабильным характером течения. Характерна слабовыраженная клиническая картина, скудное бактериовыделение. Каверна, как правило, одна. Хроническое волнообразное прогрессирующее течение с периодическими обострения процесса. Обычно поликавернозный туберкулез. Часты неспецифические осложнения. Галопирующее течение. Характеризуется быстрым появлением процессов деструкции. Как правило, заканчивается гибелью больного в течение двух лет. Жалобы больных наиболее выражены в период обострения и складываются из интоксикационного и легочного синдрома, типичных для туберкулеза (см. выше). Характерно истощение больных (туберкулезная кахексия). При одностороннем процессе наблюдается выраженное уменьшение одной из половин грудной клетки вследствие развития фиброза. При физикальном обследовании отмечается притупление перкуторного тона (вследствие фиброза), над полостью выслушивается амфорическое дыхание. Диагностика: Данные анамнеза и клиники Рентгенологическое исследование Типичные для туберкулеза признаки интоксикации в анализе крови Массивное бактериовыделение При присоединении амилоидоза - изменения мочи (протеинурия, микро-гематурия) Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза - см. следующий вопрос. Исходы фиброзно-кавернозного туберкулеза: 1) Благоприятные Цирротический туберкулез Посттуберкулезный пневмосклероз 2) Неблагоприятный - прогрессирование и смерть Особенности лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза такие же как и у фиброзного, но лечение более длительное и проводится 5 препаратами. 24. Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких можно разделить на специфические и неспецифические. Специфические осложнения: При интраканаликулярном распространении - туберкулез бронхов, трахеи, полости рта, кишечника При лимфогематогенном распространении - поражение глаз, внутренних органов Распространение процесса на плевру (при субплевральном расположении каверн) приводит к развитию туберкулезного плеврита Туберкулезная кахексия - может явиться причиной смерти больного Неспецифические осложнения: Кровотечение. За счет пиогенного слоя может происходить расплавление сосудов грануляционного слоя каверны, что ведет к возникновению кровотечения из поврежденных сосудов и клинически проявляется в виде кровохарканья Спонтанный пневмоторакс При повышении внутригрудного давления возможен разрыв плевры с формированием пневмоторакса, который при отсутствии своевременной помощи может привести к гибели больного. Ателектаз. Может возникать при наличии связи каверны и бронха (при туберкулезе бронхов), в результате чего за счет папилломатозных разрастаний стенки бронха происходит его обтурация. Дыхательная недостаточность (находится на втором месте среди причин гибели больных поле прогрессирования туберкулезного процесса) Амилоидоз внутренних органов Присоединение вторичной инфекции (наиболее часто грибковое поражение легких) 25. Цирротический туберкулез, патогенез, клиника, лечение. Цирротический туберкулез характеризуется массивным разрастанием соединительной ткани в легочной паренхиме. Патогенез. Цирротический туберкулез развивается обычно после инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза. В результате цирротического процесса легочная паренхима замещается соединительной тканью, что резко изменяет архитектонику легкого и бронхиального дерева. На фоне цирроза часто возникают бронхоэктазы, буллезная эмфизема, присоединяется вторичная инфекция. Буллезная эмфизема может осложняться спонтанным пневмотораксом. По своему генезу цирротический туберкулез может быть: Пневмогенный - как исход инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза Бронхогенный - связанный с поражением лимфатических узлов (например, при первичном туберкулезном комплексе, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и др.), приводящим к нарушению проходимости бронхиального дерева. В связи с непроходимостью возникает ателектаз и после его карнификации - цирроз. Плеврогенный - возникает при наличии у больного плеврита, пневмоторакса, после оперативного вмешательства, когда воспалительный процесс переходит с плевры на легкое и впоследствии заканчивается циррозом. По распространенности цирротический туберкулез может быть одно-и полисегментарным, одно- и двухсторонним. Клиника. При переходе процесса в цирротический туберкулез количество жалоб (особенно интоксикационного характера) уменьшается. Появляется ряд жалоб неспецифического характера, к которым относится дыхательная недостаточность, кашель с отхождением мокроты при присоединении вторичной инфекции. При осмотре больных обращает внимание деформация грудной клетки - уменьшение ее размеров на стороне поражения. Также на пораженной стороне отмечается западение грудной клетки, сужение межреберий, атрофия мышц плечевого пояса. Над участком цирроза отмечается притупление перкуторного звука. Подвижность легкого на стороне поражения резко ограничена. Границы сердечной тупости смещены в сторону поражения. Аускультативно определяется везикулярное или бронхиальное дыхание, при наличии бронхоэк-тазов и бронхита - сухие и влажные хрипы. Диагностика. Основана прежде всего на данных рентгенологического исследования. Изменения со стороны крови и бацилловыделение для цирротического туберкулеза не типичны. На рентгенограмме наблюдаются затемнения высокой интенсивности, часто негомогенные. На фоне тени могут быть видны округлые ячеистые просветления, обусловленные бронхоэктазом и участками буллезной эмфиземы. Легочное поле на стороне поражения резко сужено. Корень легкого подтянут кверху и может не выявляться на фоне массивной тени цирроза. Трахея и органы средостения смещены в сторону поражения. Диафрагма на больной стороне подтянута кверху, контуры ее неровные. Лечение. При признаках активности (БК+) лечение проводится по общей схеме с применением противотуберкулезных химиопрепаратов. При отсутствии признаков активности проводится симптоматическое и патогенетическое лечение. Исходы цирротического туберкулеза: Благоприятный исход - посттуберкулезный пневмосклероз, о котором можно говорить в том случае, когда у больного в течение 1-2 лет отсутствуют признаки интоксикации, бактериовыделение и имеется положительная динамика на фоне проводимой терапии. Неблагоприятный исход - переход в фиброзно-кавернозный туберкулез, прогрессирование процесса и смерть больного. 26. Туберкулезный экссудативный плеврит. Туберкулезный плеврит характеризуется острым, подострым или хроническим туберкулезным воспалением плевры, сопровождаемым экссудацией в плевральную полость. У впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания туберкулезный плеврит диагностируется в 3-6 % случаев, чаще - у детей, подростков и лиц молодого возраста. Патогенез. Экссудативный туберкулезный плеврит может развиваться: При первичном туберкулезе в результате гиперсенсибилизации плевры продуктами распада микобактерий (аллергический плеврит) При осложнении локальных форм туберкулеза в результате распространения субплеврально расположенного воспаления на висцеральную плевру. При фиброзно-кавернозном туберкулезе и других деструктивных формах каверна может перфорировать в плевральную полость (пиопневмоторакс). При лимфогематогенной диссеминации из туберкулезных очагов экстраторакальной локализации. Пути вовлечения плевры в патологический процесс: Контактный путь - из прилежащей легочной ткани Лимфогематогенный путь За счет образования фистулы при опорожнении каверны в плевральную полость Туберкулез плеврит может быть: Сухой (адгезивный) Экссудативный Экссудативный плеврит по характеру экссудата может быть: Серозно-фибринозный (нейтрофилов не более 40 %) Серозно-гнойный (40-60 % нейтрофилов) Гнойный плеврит (эмпиема плевры) - более 60 % нейтрофилов По локализации плеврит может быть Свободный плевродиафрагмальный Верхушечный Осумкованный Диафрагмальный Осумкованный костальный |