Ответы на экзаменационные вопросы по туберкулезу Барт. 1. Клиническая классификация туберкулеза
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
Пневмоперитонеум - это введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких. За счет подъема диафрагмы уменьшается дыхательная функция нижних отделов легких. Релаксация легочной ткани аналогичная таковой при пневмотораксе стимулирует репаративные процессы. В настоящее время пневмоперитонеум редко используется в качестве самостоятельного метода лечения и в основном выступает как дополнение к химиотерапии и хирургическим вмешательствам. Показания к наложению искусственного пневмоперитонеума: Кавернозный и инфильтративный туберкулез в фазе распада нижнедолевой локализации Диссеминированный туберкулез легких Больные с частичной резекцией легкого - для временного уменьшения объема грудной полости на стороне резекции с целью релаксации не удаленных сегментов легкого и ограничения перемещения органа в средостении Для диагностики грыж диафрагмы, поддиафрагмальных образований. Легочные кровотечения 40. Химиопрофилактика туберкулеза. Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных препаратов в целях предупреждения туберкулеза у лиц с повышенной опасностью заражения или заболевания. Химиопрофилактика проводится следующим группам населения: Дети, подростки и взрослые, находящиеся в постоянном контакте с больными туберкулезом, которые представляют эпидемиологическую опасность. Дети и подростки с виражом туберкулиновых реакций на пробу Манту и отсутствием клинических и рентгенологических признаков туберкулеза. Дети и подростки с гиперергическими реакциями на пробу Манту. Инфицированные туберкулезом или перенесшие туберкулез дети и подростки при лечении их кортикостероидными гормонами по поводу коллагеноза, лейкоза, бронхиальной астмы, кожных и других заболеваний; больные сахарным диабетом; перенесшие острые пневмонии, бронхит, обострение рецидивирующей пневмонии и детские инфекции (корь, коклюш и другие). Взрослые с посттуберкулезными изменениями, наблюдающиеся в VII группе диспансерного учета при наличии сопутствующих заболеваний, способствующих реактивации туберкулеза (хронические неспецифические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, язвенная болезнь, нервно-психические заболевания, силикоз, алкоголизм и другие). Взрослые с остаточными посттуберкулезными изменениями при лечении их кортикостероидными гормонами и иммунодепрессантами. Новорожденные, привитые в родильном доме вакциной BCG, родившиеся от больных туберкулезом матерей, у которых он не был своевременно выявлен и которые вскармливали детей молоком. Химиопрофилактику рекомендуется проводить одним препаратом (изониазид или фтивазид) в течение 3-х месяцев. При сохранении эпидемиологической опасности ее повторяют 2 раза в год (осенью и весной) по 2-3 месяца. Суточная доза изониазида при ежедневном приеме составляет 0.3 г, для детей - 8-10 мг/кг. Для фтивазида - по 0.5 г в раза в день для взрослых, детям - 20-30 мг/кг. Замечено, что среди лиц, получавших химиопрофилактику, число заболеваний туберкулезом в 5-7 раз меньше по сравнению с неполучавшими ее. 41. Специфическая профилактика туберкулеза. Специфическая профилактика туберкулеза подразумевает вакцинацию и ревакцинацию вакциной BCG. Впервые вакцина была применена Кальметтом (Calmett) и Гереном (Geren) в 1921 году. Первые буквы фамилий этих ученых вошли в название вакцины (BCG). В 1923 году было принято решение о широком применении вакцины BCG для профилактики туберкулеза. В настоящее время применяют сухую вакцину BCG как наиболее стабильную и способную достаточно длительно сохранять требуемое число микобактерий. Установлено, что в сроки до 2-х недель после противотуберкулезной прививки штамм BCG начинает трансформироваться в L-формы, которые могут длительно сохраняться в организме, поддерживая достаточный иммунологический эффект вакцинации. Эффект вакцинации выражается в том, что среди вакцинированных и ревакцинированных детей, подростков и взрослых заболеваемость туберкулезом в 4 раза, а смертность от него в 9 раз ниже чем среди невакциниро-ванных. Кроме того, имеются данные о благоприятном влиянии иммунизации на течение туберкулезного процесса. С введением в широкую практику вакцинации BCG значительно уменьшилась заболеваемость тяжелыми формами туберкулеза, чаще встречаются малые формы. Вакцина BCG представляет собой живые микобактерий вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1.5 % растворе глютамината натрия. Она имеет вид белой порошкообразной массы, запаянной в ампулу, которая содержит 1 мг вакцины, что составляет 20 доз по 0.05 мг. Вакцина должна хранится в холодильнике при температуре не выше +8 °С. Перед употреблением вакцину разводят 2 мл стерильного 0.9 % раствора хлорида натрия, который прилагается к вакцине. Разведенную вакцину применяют сразу, вводя ее строго внутрикожно в дозе 0.05 мг, содержащейся в 0.1 мл суспензии. Вакцина вводится в наружную поверхность левого плеча на границе верхней и средней его трети. При правильной технике в месте введения образуется папула беловатого цвета диаметром 5-6 мм, которая исчезает обычно через 15-20 минут. На месте внутрикожного введения вакцины BCG развивается специфическая реакция в виде инфильтрата 5-10 мм в диаметре или пустула с небольшим узелком в центре и образованием корочки. При правильно выполненной вакцинации должен образоваться поверхностный рубец диаметром 2-10 мм. Через 1, 3 и 12 месяцев после введения вакцины проверяют местную прививочную реакцию с регистрацией размера и характера ее в соответствующей документации. Осложнения вакцинации; Подкожные холодные абсцессы (при подкожном введении) Язвы диаметром 10 мм и более Лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечных, шейных, подключичных) Келлоидные рубцы размером 10 мм и более Генерализация процесса с развитием туберкулеза 42. Вакцинация, ревакцинация вакциной БЦЖ. Вакцинацию новорожденных проводят на 3-7 день жизни в родильном доме без предварительной постановки туберкулиновой пробы. Вакцину вводят утром в палате после осмотра детей педиатром. В истории развития новорожденного указывают дату вакцинации и серию вакцины BCG. Противопоказания к вакцинации BCG новорожденных: Гнойносептические заболевания Внутриутробная инфекция Генерализованные кожные поражения Гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая формы) Острые заболевания Тяжелые родовые травмы с неврологической симптоматикой Генерализованная инфекция BCG, выявленная у других детей в семье Недоношенность (масса тела менее 2000 г) В последнее время в связи с увеличением числа новорожденных, имеющих медицинские противопоказания к вакцинации, разработана и применяется вакцина BCG-M с уменьшенной вдвое антигенной нагрузкой. Ей можно прививать недоношенных детей. Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные с туберкулезом, необходимо изолировать на время выработки иммунитета (6-8 недель). У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 5-7 лет, после чего возникает необходимость ревакцинации. / Ревакцинацию проводят в декретированные сроки при наличии отрицательной реакции на пробу Манту. Первую ревакцинацию выполняют в возрасте 7 лет, вторую в 11-12 лет, третью 16-17 лет. Последующие ревакцинации проводят с интервалом в 5-7 до 30-летнего возраста. Противопоказания к ревакцинации: 1. Инфицированность МБТ или ранее перенесенный туберкулез Положительная или сомнительная реакция на пробу Манту Осложненные реакции на предыдущие прививки BCG Острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции. Хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации. Аллергические заболевания в стадии обострения Злокачественные опухоли и заболевания крови Иммунодефицитные состояния, лечение иммунодепрессантами Все сроки беременности Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после выздоровления. После выполнения вакцинации и ревакцинации BCG другие профилактические прививки могут проводиться не раньше чем через 2 месяца (этот срок необходим для выработки поствакцинального иммунитета) 43. Санитарная профилактика туберкулеза. Санитарная профилактика направлена на предупреждение инфицирования туберкулезом здоровых людей, организацию противотуберкулезных мероприятий. Основная задача санитарной профилактики - ограничить и по возможности сделать безопасным контакт больного туберкулезом с окружающими его здоровыми людьми в быту, на работе, в общественных местах. Важнейшей составной частью санитарной профилактики является проведение противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, т.е. в жилище больного туберкулезом. Критериями эпидемиологической опасности очага туберкулезной инфекции является массивность и постоянство выделения больным МБТ, семейно-бытовые условия, поведение, общая культура, санитарная грамотность больного и его окружения. На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекции делят на 3 группы: Наиболее неблагоприятные очаги. Больной хроническими деструктивными формами туберкулеза, постоянно выделяет МБТ, проживает в коммунальной квартире или общежитии, в семье больного имеются дети, подростки, беременные. Сюда же относятся очаги, в которых больные и окружающие не выполняют гигиенические правила поведения. Относительно неблагополучные очаги. Бактериовыделение менее массивное, туберкулезный процесс стабильный, больной проживает в коммунальной квартире со взрослыми лицами. Гигиенические правила в семье не выполняются. 3. Благополучные очаги. Больной - условный бактериовыделитель, туберкулезный процесс стабильный или регрессирующий. Семья больного имеет отдельную квартиру, выполняются все необходимые гигиенические меры профилактики. При наличии в квартире детей очаг относят ко второй группе. Проведение комплекса профилактических мероприятий в очаге начинается с его посещения участковым фтизиатром совместно с эпидемиологом и участковой медицинской сестрой диспансера в первые 3 дня с момента выявления у больного туберкулезом МБТ или обнаружения у него деструктивного туберкулеза. При этом изучаются эпидемиологические особенности очага инфекции и намечается план его оздоровления. В дальнейшем фтизиатр посещает очаг с целью контроля выполнения оздоровительных мероприятий в нем. Эпидемиолог и фтизиатр посещают очаги 1-й группы 1 раз в 3 месяца, 2-ой группы 1 раз в 6 месяце и 3-й - 1 раз в год. Участковая сестра посещает очаг инфекции не реже 1 раза в месяц. Среди членов семьи больного проводится систематическая санитарно-просветительская работа. Больной должен быть обучен правилам личной гигиены - пользоваться индивидуальной плевательницей, иметь отдельную посуду, самому ее мыть и хранить отдельно. Также необходимо пользоваться отдельным полотенцем, отдельно хранить свое белье и стирать его после предварительного обеззараживания. Больной должен иметь 2 индивидуальные карманные плевательницы с плотно прилегающими крышками. Одной плевательницей он пользуется, во второй дезинфицируется мокрота. Способы дезинфекции мокроты: Кипячение в 2 % растворе соды 15-20 минут 5 % раствор хлорамина 6-12 часов 2.5 % раствор активированного хлорамина 2 часа 20 % раствор хлорной извести 2 часа После дезинфекции мокрота сливается в канализацию. Способы дезинфекции столовой посуды: Кипячение в 2 % растворе соды 15-20 минут 2 % раствор хлорамина 4 часа 0.5 % раствор активированного хлорамина 1 час Дезинфекция белья: Кипячение в 2 % растворе соды 15-20 минут 5 % раствор хлорамина 4 часа 1 % раствор активированного хлорамина 1-2 часа Камерная дезинфекция В помещении больного ежедневно проводится влажная уборка. Для дезинфекции помещения используется 3 % раствор хлорамина или 2 % раствор активированного хлорамина. При выезде больного из дома на лечение в стационар, в санаторий или в случае его смерти санитарно-эпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция, после которой целесообразно сделать ремонт помещения, побелку и окраску. 44. Своевременное выявление туберкулеза легких. Впервые выявленных больных туберкулезом делят на три группы: 1. Своевременно выявленные Несвоевременно выявленные Больные с запущенными формами туберкулеза Основными критериями своевременности выявления являются характер специфического процесса, наличие или отсутствие каверны и бактериовыделения, особенности прогноза при лечении и степень опасности для окружающих. К группе своевременно выявленных относятся: 1) Больные с неосложненными формами первичного туберкулеза (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфа- тических узлов) 2) Больные с некоторыми формами вторичного туберкулеза Очаговый туберкулез без распада Инфильтративный туберкулез без распада Диссеминированный туберкулез без распада Экссудативный плеврит Распознавание туберкулеза в его начальной стадии способствуют более успешному лечению больного, у которого в дальнейшем не наблюдаются рецидивы, предупреждению появления нового очага инфекции. Несвоевременно выявленные больные: Больные с теми же формами туберкулеза, что и в первой группе, но с наличием распада и бактериовыделения Лица с осложненными и хроническими формами первичного туберкулеза Деструктивный процесс в легких даже в условиях современной химиотерапии обусловливает замедленное течение репаративных процессов. Клиническое излечение у таких больных часто сопровождается наличием значительных остаточных явлений в легких, что определяет большую вероятность рецидива. Группа поздно выявленных больных (с запущенными формами туберкулеза) включают в себя больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, диссеминированным туберкулезом со сформированными кавернами, казеоз-ной пневмонией и др. Эта группа больных является самой неблагоприятной в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом отношении. К методам своевременного выявления туберкулеза относятся: Туберкулинодиагностика Массовая профилактическая флюорография населения Обращение к врачу Наблюдение за лицами с повышенным риском заболевания туберкулезом Туберкулинодиагностика является основным методом выявления туберкулеза у детей и подростков. Ежегодному обследованию (реакция Манту) подлежат практически здоровые дети, начиная с 12-месячного возраста, подростки и лица молодого возраста (до 30 лет). При подозрении на инфицирование ребенок (подросток) должен быть обследован в диспансере, а по необходимости в стационаре. Для своевременного выявления туберкулеза важную роль играют массовые профилактические флюорографические обследования населения. Флюорографические кабинеты имеются в крупных поликлиниках, а также входят в состав самостоятельных рентгенофлюорографических отделений. Анализ флюорограмм должен проводиться дважды - двумя рентгенологами независимо друг от друга. Контрольному дообследованию подлежат лица, у которых на флюорограмме выявляются отчетливые патологические изменения органов грудной клетки, при подозрении на очаговые и ин-фильтративные изменения, а также при выявлении патологии легочного рисунка на ограниченном участке легочной ткани. Дообследование должно проводиться через 1-2 дня после флюорографии. |