Ответы на экзаменационные вопросы по туберкулезу Барт. 1. Клиническая классификация туберкулеза
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
Фтивазид. Уступает изониазиду в терапевтической активности. Среднесуточная доза составляет 1-1.5 г - по 0.5 г 2-3 раза в день. Противопоказания - те же, что у изониазида. Рифампицин. Представляет собой полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, наиболее эффективный в отношении стафилококков и микобактерий. Оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие на быстроразмножающиеся и персистирующие, внутри- и внеклеточ-но расположенные микобактерий. Активность снижается в кислой среде. Суточная доза - 0.45-0.6 г. Препарат назначается в капсулах по 0.15 г - однократно 3-4 капсулы за 30 минут до завтрака. Рифампицин можно назначать больным с умеренно выраженным снижением функции почек, так как он выводится преимущественно с желчью. Противопоказания: Заболевания печени Первый триместр беременности Препарат окрашивает мочу, слезную жидкость, мокроту в оранжево-красный цвет, о чем следует предупредить больного. К сравнительно новым препаратам относятся цефаллосторыны (офлоксоцин, таревшп и др.), которые обладают выраженным бактерицидным эффектом, широким спектром действия и могут применяться при присоединении вторичной инфекции и тяжелом течении туберкулеза. Также в последнее время используются комбинированные препараты, в состав которых входят два или даже три противотуберкулезных препарата (например, трикокс - изониазид + рифампицин + пиразинамид). Такие препараты более удобны для больных, однако часто возникают трудности с подбором нужной дозировки вследствие разного содержания различных компонентов (с преобладанием одних и недостатком других). 33. Противотуберкулезные препараты средней и умеренной эффективности. К препаратам средней эффективности относятся этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин, средней эффективности - ПАСК, тиоацетазон. Этамбутол. Оказывает бактериостатическое действие преимущественно на быстроразмножающиеся бактерии. Действует на вне- и внутриклеточно расположенные МБТ. Активность повышается в щелочной среде. Суточная доза - 25 мг/кг в один прием после завтрака. Эту дозу принимают, не снижая, в течение всего курса. Противопоказания: Неврит зрительного нерва Ретинит Катаракта Почечная недостаточность Первый триместр беременности Этионамид. Наиболее активен в кислой среде, действует на микобактерий человеческого типа. Суточная доза составляет 0.75 г - 3 раза в день по 0.25 г после еды. При плохой переносимости, лицам с массой тела менее 50 кг и старше 60 лет препарат назначают по 0.25 г 2 раза в день. Противопоказания: Нельзя сочетать с протионамидом, тиоацетазоном, солютизоном (перекрестная устойчивость) Язвенная болезнь, гастрит, колит Тяжелые формы сахарного диабета Выраженное нарушение функции печени Беременность Протионамид. Является производным протионамида. Активность выше в кислой среде. В отличие от этионамид а меньше раздражает слизистую оболочку кишечника, может применяться при язвенной болезни в стадии ремиссии. Суточная доза - 0.75 г - 3 раза в день по 0.25 г после еды. Истощенным лицам, лицам с массой тела менее 50 кг и старше 60 лет препарат назначают по 0.25 г 2 раза в день. Противопоказания: Нельзя сочетать с этионамидом, тиоацетазоном, солютизоном (перекрестная устойчивость) 2.Беременность Стрептомицин и его производные. К ним относятся стрептомицина сульфат, стрептомицина хлоркаль-циевый комплекс, дигидрострептомицина сульфат и др. Обладают широким спектром действия, более чувствительны к мико-бактериями человеческого и бычьего видов. Активность снижается в кислой среде. Стрептомицин кумулирует в организме при пониженной вьщелитель-ной функции почек. При этом усиливается его токсическое действие на слуховой нерв. Суточная доза составляет 0.75 - 1 г внутримышечно в одной инъекции. У больных старше 60 лет и легче 50 кг - 0.5-0.75 г в сутки. Запрещается комбинация стрептомицина и его производных с канами-цином, флоримицином, мономицином, неомицином и другими антибиотиками, обладающими ототоксическим действием. Противопоказания: Поражение VIII пары черепных нервов Почечная недостаточность Тяжелые формы ГБ, ИБС, недавно перенесенный инфаркт миокарда. Нарушения мозгового кровообращения Облитерирующий эндартериит Канамицин. Выпускается в виде двух солей: канамицина моносульфат для прима внутрь и канамицина сульфат для внутримышечного введения. Канамицин относится к группе аминогликозидов, имеет широкий спектр действия, активность выше в щелочной среде. Схема приема: внутримышечно по 1.0 г в день в одной инъекции. Каждый седьмой день - перерыв. Для лиц старше 60 лет и с массой тела меньше 50 кг доза составляет 0.5-0.75 г. Канамицин нельзя сочетать со стрептомицином и его производными, флоримицином и другими ото- и нефротоксичными антибиотиками. Противопоказания - те же, что и для стрептомицина. Флоримицин. Антибиотик широкого спектра действия. Активность выше в щелочной среде. Вводится внутримышечно по той же схеме, что и канамицин. Противопоказания аналогичны стрептомицину. Циклосерин. Является антибиотиком широкого спектра действия, активен в отношении некоторых видов атипичных микобактерий, крупных вирусов, рик-кетсий. Суточная доза - 0.75 г - по 0.25 г 3 раза в день перед едой. Дня лиц старше 60 лет и с массой тела меньше 50 кг суточная доза составляет 0.5 г. Противопоказания: Органические заболевания центральной и периферической нервной системы Эпилепсия Психические расстройства Хронический алкоголизм и наркомания Пиразинамид. Избирательно действует на микобактерий человеческого типа, активность повышается в кислой среде. Легко проникает в очаги казеозного некроза. Суточная доза - 1.5-2 г по 1 г 2 раза в день или по 0.5 г 3 раза в день после еды. Нельзя сочетать с препаратами группы ПАСК и тиоацетазоном. Противопоказания: Нарушение функции печени Подагра Тяжелые формы сахарного диабета Производные ПАСК (параамеоиосалициловой кислоты)- К препаратам этой группы относятся натрия парааминосалицилат, бепаск. Производные ПАСК оказывают бактериостатическое действие на быстрорастущие микобактерий туберкулеза преимущественно человеческого типа. Препараты принимают внутрь в порошке, таблетках, драже и гранулах. Суточная доза составляет 9-12 г - по 3-4 г 3 раза в день. Истощенным больным или при плохой переносимости назначают в сутки б г. Возможно внутривенное капельное введение 3% раствора ПАСК в количестве 400-500 мл. Противопоказания: Заболевания печени и почек Амилоидоз внутренних органов Язвенная болезнь, гастриты, колиты Миксидема Заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации Тиоацетазон. Действует на быстроразмножающиеся микобактерий, в том числе на атипичные виды и возбудителя лепры. Суточная доза - 0.1 - 0.15 г по 0.075 г 2 раза в день или по 0.05 г 2-3 раза в день. Для лиц старше 60 лет и с массой тела меньше 50 кг препарат назначают 2 раза в день по 0.05 г. Препарат не следует назначать вместе с этионамидом, протионами-дом, солютизоном из-за развития перекрестной устойчивости, а также с ПАСК, пирозинамидом из-за высокой токсичности. Нельзя применять вместе с амидопирином, барбитуратами, сульфаниламидами и некоторыми другими препаратами. Противопоказания; Н  арушение функции печени и почек Заболевания ЖКТ Заболевания крови Заболевания ЦНС и др. 34„ Гормональная терапия туберкулeза*, показания,, противопоказания, методика. Широкое применение при лечении туберкулеза получили гормональные препараты, прежде всего глюкокортикоиды (преднизалон, дексамета-зон, гидрокортизон и др.) Гормональные препараты обладают выраженным противовоспалительным, противоаллергическим и иммуносупрессивным эффектом. За счет этого глюкокортикоиды уменьшают процессы экссудативного воспаления, ограничивают развитие фиброза, снижают токсемию. Гормональные препараты применяются при формах туберкулеза с выраженной экссуда-тавиой реакцией, а также при острых формах туберкулеза - менингите, плеврите, милиарном туберкулезе, казеозной пневмонии. Также целесообразно применение глюкокортикоидов при сопутствующих инфекционо-аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, СКВ, ревматизм и др.) Глюкокортикоиды имеют большое количество побочных эффектов. При длительном их приеме в больших дозах могут отмечаться: 1. Атрофия надпочечников и прекращение выработки собственных глю- кокортикоидов по механизму обратной связи. Изменения психики - от эйфории до маниакально-депрессивного психо-ч_за Нарушения углеводного обмена с развитием стероидного диабета Нарушения белкового обмена (преобладают катаболические процессы) 5. Нарушения жирового обмена - перераспределение жира с развитием кушицгоида Кожные реакции (в виде сыпи) Нарушения менструального цикла Тромбофлебит Повышение восприимчивости организма к инфекционным заболеваниям (вследствие выраженного иммунодепрессивного эффекта). Обострение пептических язв Замедление репаративных процессов Спонтанные переломы (связаны с декальцификацией костей) и др. С большим количеством побочных эффектов связано и значительное число противопоказаний. Противопоказания к применению гормональной терапии: Устойчивость микобактерий к химиопрепаратам Отсутствие антибактериальной зашиты Атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия, гипертоническая болезнь П, Ш степени. Тяжелое нарушение функции почек Средняя и тяжелая форма сахарного диабета Психические заболевания Склонность к обострению хронической неспецифической инфекции Первичная резистентность к стероидам Нарушение менструального цикла Синдром Иценко-Кушинга Повышение свертываемости крови Тяжелые формы алкоголизма Геморрагический панкреатит Беременность Сифилис Миксидема, гипертиреоз Лечение начинают с максимальных доз (для преднизолона - 20-30 мг), после чего дозу постепенно уменьшают каждые 7-10 дней. Для предотвращения синдрома отмены снижение дозы проводят медленно - в среднем 1 таблетка (5 мг) в неделю. Гормональные препараты желательно использовать перорально в таблетках, что обеспечивает длительное создание нужных концентраций в крови. В случае наличия противопоказаний к пероральному приему (язвенная болезнь, желудочно-кишечные кровотечения и др.) переходят к парентеральному введению препаратов, которое, однако, менее эффективно. Глюкокортикоиды принимают только после еды, что связано с их выраженным ульцерогенным эффектом. Две трети дозы препарата необходимо давать утром после завтрака, остальное - после обеда. Лечение гаюкокортикоидами сочетают с приемом препаратов калия (аспаркам, панангин), препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка (альмагель, викаир и др.)- При необходимости показаны препараты кальция. Следует снизить потребление углеводов (для профилактики сахарного диабета), поваренной соли (для профилактики гипернатриемии и повышения артериального давления). Необходим периодический контроль уровня сахара в крови и моче, артериального давления, биохимический и клинический анализы крови. 35. Отрицательные реакции при туберкулостатической терапии. Большинство противотуберкулезных химиопрепаратов имеет определенные побочные эффекты, из-за возникновения которых зачастую приходится заменять одни препараты другими, пересматривать схему лечения. Несмотря на большое разнообразие побочных эффектов, можно выделить основные, свойственные тем или иным препаратам. Побочные эффекты препаратов группы ГИНК: Нарушения со стороны ЦНС - головокружения, головные боли, нарушение сна, настроения Нарушения со стороны периферической нервной системы - парестезии, периферические невриты Боли в сердце Гепатит Кожный зуд, различные высыпания на коже Изменения со стороны крови Рифампицин: Гепатотропиое действие (особенно при сочетании с изониазидом и пи-розин амидом) Псевдогриппозный синдром (повышение температуры тела, ринит, ми-ал гия, артралгия, желудочно-кишечные расстройства и тд.) Нарушения со стороны крови (редко) Стрептомицин: Ототоксическое действие Нефротоксическое действие Эозинофилия Повышение температуры тела Аллергические реакции - отек Квинке, кожные высыпания, бронхос-пазм Этионамид и протионамид: Раздражающее действие на слизистую ЖКТ, ухудшение аппетита, металлический привкус, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе, жидкий стул Гепатотоксическое действие Отрицательное влияние на обмен витаминов Вь Вб, В12, РР Эндокринные нарушения (меноррагия, гинекомастия у мужчин) Аллергические реакции: крапивница, повышение температуры тела, эозинофилия Этамбутол: Ретробульбарный неврит зрительного нерва, боли, резь в глазах, ухудшение зрения Поражение V и VIII пары черепно-мозговых нервов - тройничного и преддверно-улиткового: извращение вкусовых ощущений, вестибулопа-тии Редко вызывают парестезии, головокружения, диспепсические расстройства, кожные высыпания, бронхоспазм Циклосерин - поражение ЦНС: головные боли, нарушение сна, повышенная раздражительность, беспокойство или депрессия, снижение памяти. Иногда - тяжелые нервно-психические расстройства (страх, возбуждение, галлюцинации, судороги, потеря сознания) Пиразинамид: Артралгии в связи с задержкой мочевой кислоты Дерматиты, зуд Лихорадка, эозинофилия Патология со стороны печени и ЖКТ Побочные эффекты препаратов группы ПАСК: L Диспепсические расстройства (наиболее часто) Дерматиты Температурная реакция Токсико-аллергическое поражение печени и почек (редко) Изменения со стороны крови (анемия, агранулоцитоз) Тиоацетазон: Диспепсические расстройства Гепатотоксическое действие Изменения со стороны крови (лейкопения, агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения) Профилактика побочных эффектов противотуберкулезных препаратов: 1} Начало медикаментозного лечения в стационаре Тщательный подбор схемы химиотерапии с учетом анамнеза, лекарственной переносимости, функционального состояния органов и систем, возраста, сопутствующей патологии и др. Противотуберкулезные препараты, входящие в химиотерапевтическую комбинацию, назначают последовательно один за другим, начиная с малых доз и достигая оптимальных в течение 3-5 дней. Дозу снижают у больных старше 60 лет и с массой тела менее 50 кг, а также при нарушении функции печени и почек. Следует избегать сочетания препаратов, имеющих сходные побочные эффекты Проведение витаминотерапии, рациональный гигиено-диетический режим Использование интермиггирующего метода лечения 36. Патогенетическая терапия при туберкулезе. Одним из важных аспектов лечения больного туберкулезом является применение акгтивационной контролируемой направляемой патогенетической терапии. Патогенетическая терапия направлена на устранение патологических механизмов развития заболевания и индивидуальна для каждого больного в зависимости от возраста, формы туберкулеза, сопутствующих заболеваний и тд. Воздействие патогенетической терапии направлено на: Снятие остроты воспалительных явлений Активацию вялотекущих процессов Улучшение состояния органов и систем за счет влияния на обменные процессы Регуляцию иммунитета Снятие побочных эффектов химиотерапии Уменьшение остаточных явлений в легочной ткни Усиление репаративных процессов К методам и средствам патогенетической терапии относятся: Гигаено-диетический режим Методы противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии 1) Нестероидные антифлогистики -Витамины С, Р, D в малых дозах Препараты кальция Антигистаминные препараты Нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, бутадион, индометацин и др.) Этимизол Аминазин Гепарин Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазои) Препараты, обладающие антикининовыми свойствами Ингибиторы протеолиза (трасселол, гордокс, ингитрин, пан-трепин, контрикал) Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислоты, амбен) Ангиопротекторы (пар%идин) Методы специфической гипосенсибилизации с помощью «десенсибилизирующей» туберкулинотерапии (субпороговая доза туберкулина) Гемосорбция, плазмаферез, УФО крови. Препараты, стимулирующие метаболические процессы Стимуляторы энергетического обмена (кокарбоксилаза, АТФ, ли-поев ая кислота) Препараты анаболического действия Анаболические стероиды (неробол, ретаболил) Нестероидные препараты (оротат калия, рибоксин, инсулин) Препараты, влияющие на репаративные процессы (метилурацил, пентоксил) Методы, повышающие проникновение противотуберкулезных препаратов в зону поражения за счет улучшения микроциркуляции и увеличения проницаемости гистогематических барьеров, а также стимулирующие обмен веществ и иммунитет. Биологически активные препараты животного происхождения -ферменты (лидаза) Антикоагулянты (гепарин) «Стимулирующая» туберкулинотерапия, BCG Биологически активные препараты микробного происхождения (пирогеиал) Прокининовые препараты (андеколин) Минералокортикоиды (ДОКСА) Витамин D2 в больших дозах Физиотерапия (ультразвук) V. Лекарственные препараты и методы физиотерапии, модулирующие иммунные процессы (иммунокорректоры) 1) Иммуностимуляторы 1. Повышающие общую резистентность организма Витамины группы В, С, ретинол и др. Биологически активные вещества растительного происхождения (алоэ, элеутерококк) ° Биологически активные вещества животного происхождения (стекловидное тело, взвесь плаценты, прополис, апилак, спле-нин) Стимуляторы РЭС (метилурацил, пентоксил) Дибазол Физиотерапия (магнитотерапия, ультразвук, УВЧ, индуктотер-мия) 2. Средства, стимулирующие процессы специфического иммунитета • Лимфокины (тимолин, Т-активин) о Интерферон Синтетические иммуностимуляторы (левомизол) Препараты специфического микробного происхождения (туберкулин, BCG) Препараты неспецифического микробного происхождения (продигиозан, пирогенал) Препараты дрожжевого происхождения (нуклеинат натрия) Диуцифон 2)Иммунодепрессанты- глюкокортикоиды, АКТГ VI. Антиоксиданты (витамин Е, тиосульфат натрия, купренил, кверцитин и др.) VII. Антигипоксанты 1) Лекарственные средства (пирацетам, оксибутират натрия, олифен и др.) 2) Лекарственные растения (облепиха, левзея) Vin. Санаторно-курортное лечение 37. Гигиено-диетический режим в лечении больных туберкулезом. Гигиено-диетический режим играет важную роль в лечении больных туберкулезом. Выделяют 4 вида гигиено-диетического режима: строгий постельный режим (режим полного покоя), режим относительного покоя (адаптационный режим), щадящий режим, тренирующий режим. В каждый из этих режимов входит определенный распорядок дня, применение водных и физических нагрузок, прием определенной пищи и тд. Строгий постельный режим (режим полного покоя). При этом больной весь день лежит в постели в комнате при открытых окнах летом и открытых форточках или фрамугах зимой. Больным запрещены всякие движения, их кормят и делают гигиенические водные обтирания Режим относительного покоя допускает самостоятельное обтирание, движения конечностей, сидение в кресле, чтение книг, мелкие трудовые процессы. Режим назначается при исчезновении острых симптомом болезни. я Щадящий режим складывается из ограниченного по времени лежания в комнате или веранде (3-5 ч в день дополнительно к обязательным часам сна), нарастающей мышечной тренировки, умственной работы. Рекомендуется проводить прогулки, начиная с 15 и доводя их до 30 мин 1-2 раза в день. Больные ежедневно самостоятельно выполняют гигиенические процедуры, сами ходят в столовую для приема пищи. При тренирующем режиме допускаются мышечная тренировка, умственные занятия и трудовые процессы. В качестве тренирующих элементов применяются длительные прогулки (1.5-2 часа 1-2 раза в день), физические упражнения (15-30 мин), зимой катание на лыжах и коньках, летом - подвижные игры. Рацион и режим питания туберкулезного больного должны строиться с учетом распространенности процесса и его активности. Вне вспышки процесса больной туберкулезом должен получать 120-150 г белков в сутки, 80-100 г жиров, 400-500 г углеводов. Калорийность питания должна составлять 3000-3600 ккал/сут. В расчете на кг массы тела больной туберкулезом должен получать 2 г белков, 1.5 г жиров, 7 г углеводов. В состав пищи должны входить минеральные соли, натрий, хлор, калий, кальций, фосфор, железо, магний, все необходимые витамины. В период вспышки туберкулезного процесса в рационе должно быть увеличено содержание белков (до 200 г/сут.), уменьшено количество жиров (до 60-80 г) и углеводов (до 300-350 г). Также снижают содержание пова- ренной соли в пище, увеличивают количество кальция и фосфора, витами- нов. Это создает лучшие условия для обмена веществ и оказывает противо- воспалительное действие. Из витаминов особенно большое значение имеет витамин С, который 1 больной туберкулезом должен получать в двойном количестве, гу. 38. Показания к хирургическому лечению (резекции легкого, торакопластика). В настоящее время в лечении больных туберкулезом органов дыхания :-\ используют различные хирургические методы - резекцию легкого, торакопластику, операции на каверне (дренирование каверны, кавернотомия, кавернопластика), торакотомию, плеврэктомию, декортикацию легкого, операции на бронхах и др. Также применяются эндоскопические операции, эндоваскулярные операции. Резекция легкого. Резекция легкого представляет собой хирургическую операцию по удалению части легкого или всего легкого. Выделяют различные виды резекций - краевые, клиновидные, сегментарные, бисегментарные, лобэктомии, пульмонэктомию). Среди показаний к резекции легкого при туберкулезе различают прямые, расширенные и жизненные. Прямые показания имеются у больных с ограниченными формами туберкулеза легких (туберкулема, ограниченная каверна, очаговый туберкулез с распадом) в тех случаях, когда химиотерапия носит лишь вспомогательный характер, так как имеющиеся изменения можно ликвидировать только хирургическим путем. Расширенные показания возникают у больных с распространенным туберкулезом легких (фиброзно-кавернозный, диссеминированный с распадом) при выделении лекарственно устойчивых микобактерий. У таких больных длительная массивная антибактериальная терапия не может привести к излечению, а в ряде случаев даже к стабилизации процесса. В виду распространенности туберкулезного процесса, при операциях по расширенным показаниям обычно применяют резекцию большого объема (лобэктомию, комбинированные резекции, цульмонэктомию). Жизненные показания* для резекции легких имеются у больных, у которых характер процесса или осложнения угрожают жизни и спасти больных можно только операцией. Прежде всего это относится к легочному кровотечению. В ряде случаев казеозная пневмония или неуклонное про-грессирование процесса на фоне длительной химиотерапии требуют неотложного оперативного вмешательства. Торакопластика. Торакопластика представляет собой хирургическую операцию, связанную с резекцией ребер с целью мобилизации пораженного легкого, уменьшения его объема, сжатия каверны. После проведения операции торакопластики движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц. Создаются условия для спадения каверны, развития фиброза, уменьшается всасывание токсических продуктов. Показания к торакопластике: Деструктивные формы туберкулеза в стадии стабилизации процесса. Наиболее благоприятные результаты достигаются при малых и средних размерах каверны, а также в том случае, если в стенке каверны не развился выраженный фиброз При повторных легочных кровотечениях в случаях, когда невозможно наложить искусственный пневмоторакс или произвести резекцию легкого. Как дополнительная операция при резекции легкого. 39. Показания к применению искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума. Искусственный пневмоторакс - это введение воздуха в плевральную полость для сдавливания больного легкого. Лечебный эффект искусственного пневмоторакса обусловлен: Разъединение плевральных листков газом уменьшает эластическое напряжение легочной ткани и способствует созданию относительного функционального покоя. В условиях относительного коллапса в легком уменьшаются или полностью спадаются полости распада. Инфильтративные изменения вокруг каверны постепенно рассасываются, свежие каверны, не имеющие разлитой соединительнотканной капсулы, закрываются, на их месте остаются рубцы. Вследствие лимфо- и гемостаза уменьшается всасывание токсинов и рассеивание МБТ, ускоряются репаративные процессы. Показания к наложению искусственного пневмоторакса: Деструктивный туберкулез легких при наличии эластичной свежей каверны, без значительного фиброзного уплотнения легкого Легочное кровотечение С диагностической целью для определения локализации периферически расположенного образования (в легком или в стенке грудной клетки) |