Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Клиническая картина При наличии щелевидного дефекта в области пояснично—реберного отдела (щели Богдалека) возникает острое течение ложной грыжи собственно диафрагмы обычно в первые часы или дни после рождения ребенка. В большинстве случаев грыжа проявляется симптомами нарастающей асфиксии и сердечно— сосудистой недостаточности, которые развиваются вследствие метеоризма перемещенных в грудную полость кишечных петель и желудка. В таких случаях происходит сдавление легких и смещение органов средостения – состояние, названное «асфиксическое ущемление». У старших детей возможно истинное ущемление смещенных через дефект диафрагмы органов брюшной полости. Клиническое проявление этих осложнений ложных грыж собственно диафрагмы имеет свои особенности. «Асфиксическое ущемление» только условно можно назвать осложнением врожденной диафрагмальной грыжи. Это скорее обычное клиническое проявление ложной грыжи собственно диафрагмы, если смещение полых органов в плевральную полость произошло до рождения ребенка. В первые часы жизни кишечные петли и желудок заполняются газом, резко увеличивается их объем и усиливается сдавление органов грудной полости. При узком щелевидном дефекте полые органы лишены возможности самостоятельно переместиться обратно в брюшную полость. Самым постоянным признаком «асфиксического ущемления» бывает прогрессивно нарастающий цианоз. Ребенок становится вялым, крик слабый, периодически возникает рвота. Дыхание затрудненное, поверхностное и сравнительно редкое (20–30 в минуту). 4 5 Заметно участие вспомогательных дыхательных мышц, западают грудина и ложные ребра. При вдохе воронкообразно втягивается эпигастральная область (больше слева). Живот малых размеров, несколько асимметричен за счет выступающей печени. Во время крика или попытки кормления ребенка цианоз заметно усиливается. Явления асфиксии несколько уменьшаются при переводе ребенка в вертикальное положение с некоторым наклоном в сторону грыжи. Следует помнить, что искусственное дыхание при подозрении на осложнение диафрагмальной грыжи не показано, так как оно резко ухудшает состояние ребенка: усиливается присасывание брюшных органов в грудную полость, а отсюда увеличивается смещение органов средостения и сдавление легких. Физикальные данные значительно помогают в постановке диагноза. На стороне грыжи (обычно слева) дыхание резко ослаблено или не прослушивается. детей старшего возраста улавливаются слабые шумы кишечной перистальтики. На противоположной стороне дыхание ослаблено в меньшей степени. Тоны сердца выслушиваются отчетливо, как правило, выявляется декстрокардия. При рождении ребенка тоны сердца прослушиваются в обычном месте, но сравнительно быстро (1–2 ч) смещаются вправо за срединную или даже сосковую линию. Отсутствие купола диафрагмы (аплазия) встречается крайне редко, и дети с этим тяжелым пороком рождаются мертвыми или живут не более 1 ч. Клиническая картина мало чем отличается от приведенной выше при остро протекающей ложной грыже диафрагмы. Однако нарушение функции органов дыхания и кровообращения нарастает настолько быстро, что крайне трудно поставить правильный диагноз, транспортировать в хирургическое отделение и произвести операцию за короткий промежуток времени. Диагностикадиафрагмальныхгрыж Диагностика диафрагмальной грыжи должна проводиться еще при пренатальном обследовании плода по УЗИ (наличие кишечных петель или других органов - желудок, селезенка, печень, смещены в грудную полость плода).При постнатальном обследовании важнейшее значение имеет рентгенологический метод исследования.На обзорной рентгенограмме грудной клетки в случае диафрагмально-плеквральных грыж грудной полости наблюдаются петли кишечника в виде пятнистого рисунка с участками значительного просветления (газ в кишечнике).Сердце и органы средостения смещены в противоположную сторону, легкие - колабированы. При контрастировании ЖКТ бариевой смесью - контрастная масса заполняет участки кишечника грудной полости.Рентгенологическая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы зависит от их формы. При параэзофагеальных грыжах - грудной полости оказывается образования с уровнем жидкости, при этом газовый пузырь желудка в брюшной полости - уменьшен или отсутствует. Контрастное исследование выявляет желудок в виде песочных часов, верхний отдел которого наблюдается в грудной, а нижний - в брюшной полости.При УЗИ можно выявить смещение органов брюшной полости (в частности печени) в плевральную полость. (Рентгенологическое исследование имеет решающее значение для уточнения диагноза. Основные симптомы диафрагмальной грыжи – смещение границ сердца (чаще вправо) и появление в легочном поле ячеистых полостей неравномерной величины соответственно наполнению газом перемещенных кишечных петель. При исследовании ребенка в первые часы после рождения – полости сравнительно мелкие, постепенно их количество увеличивается, и они становятся крупнее. Иногда при смещении в грудную полость желудка видна воздушная полость больших размеров, которая имеет грушевидную форму. В брюшной полости петли кишечника мало заполнены газом. Контрастное исследование, которое проводят с йодолиполом показано только при сомнении в диагнозе. Для этих целей новорожденному через зонд вводят в желудок 5–7 мл йодированного масла (йодолипол), которое, растекаясь, хорошо контурирует стенку желудка. Повторное исследование через 2–3 ч может показать прохождение контрастного вещества по тонкой кишке и выявить ее смещение в грудную полость. В ряде случаев рентгенологическим исследованием удается диагностировать такие сопутствующие пороки развития, как врожденная непроходимость кишечника. При этом видно резкое вздутие отдельных перемещенных в грудную полость кишечных петель с горизонтальными уровнями жидкости или метеоризмом приводящей кишки.) Хирургическое лечение задних диафрагмальных грыж заключается в ушивании дефекта диафрагмы и осуществляется чрезбрюшинным доступом — разрезом в левом подреберье. Из 5 6 плевральной полости в рану извлекаются перемещенные органы живота, возвращают их в брюшную полость и дефект в диафрагме ушивают нерассасывающимися узловыми швами. Врожденная ложная диафрагмальная грыжа собственно диафрагмы с острым течением у новорожденных («асфиксическое ущемление») и явление ущемления у детей грудного и более старшего возраста служат абсолютным показанием к немедленной операции. Недооценка значения экстренного хирургического вмешательства влечет за собой гибель больного при явлениях асфиксии (у новорожденных) или острой непроходимости желудочно— кишечного тракта. Предоперационная подготовка при неотложных операциях кратковременна. Новорожденного помещают в кислородную палатку (кувез), согревают. В ряде случаев, если имеется выраженная гипоксия и явления асфиксии нарастают, ребенка сразу интубируют и начинают проводить управляемое дыхание. новорожденных и детей первых месяцев жизни в ряде случаев возникают трудности при ушивании стенки брюшной полости, размеры которой оказываются недостаточными, и она не вмещает низведенные органы. таких детей следует прибегать к двухэтапномуушиванию брюшной полости, что снижает напряжение швов диафрагмы и уменьшает внутрибрюшинное давление. Лечение диафрагмальных грыж - оперативное с длительной (но не более 24-48 часов) предоперационной подготовкой.Принципы оперативного лечения заключаются в перемещении органов брюшной полости с грудной клетки в брюшную полость, ушивание или пластике дефекта диафрагмы при ложных грыжах и пластике дефекта - при настоящих (возможно с использованием пластических материалов). Методы оперативного лечения Хирургическое лечение задних диафрагмальных грыж заключается в ушивании дефекта диафрагмы и осуществляется чрезбрюшинным доступом — разрезом в левом подреберье. Из плевральной полости в рану извлекаются перемещенные органы живота, возвращают их в брюшную полость и дефект в диафрагме ушивают нерассасывающимися узловыми швами. Лечение передних грыж оперативное в плановом порядке. Операция заключается в устранении дефекта подшиванием заднего его края к месту прикрепления задней стенки влагалища прямых мышц живота к грудине реберной дуге. Она осуществляется трансабдоминальным доступом. При левосторонней патологии пластика производится трансабдо-минальным доступом. По вскрытии брюшной полости делают прокол диафрагмы и в левую плевральную полость накачивают воздух — до тех пор, пока истонченный купол не будет выбухать в брюшную полость. Не рассекая его, формируют из него «трипликатуру» (см. рис. 13.5), чем увеличивают объем плевральной полости до нормы и позволяют полностью расправиться легкому. Однако из-за недоразвития мышц диафрагма не участвует в дыхании — оно осуществляется за счет межреберных мышц. При правосторонней патологии операция осуществляется трансторакальным доступом, так как манипуляциям в правом подреберье мешает печень. Хирургическое лечение параэзофагельной грыжи и грыжи с приподнятым пищеводом заключается в низведении желудка в брюшную полость и ушивании пищеводного отверстия диафрагмы до размеров, пропускающих через него вместе с пищеводом, в который введен толстый желудочный зонд, палец хирурга. Операцию мы выполняем трансабдоминальным доступом. Имея в виду то обстоятельство, что этот порок всегда сопровождается функциональной недостаточностью кардии, являющейся причиной рефлюкс-эзофагита, мы обычно в ходе операции создаем антирефлюксную защиту пищевода. Это достигается образованием фундопликационной манжетки из дна желудка по Ниссену. Манжетку с целью профилактики рецидива грыжи фиксируем к диа-фрагме. При врожденно-коротком пищеводе приходится отсекать его от желудка, низводить последний брюшную полость и между пищеводом и желудком вшивать трансплантат из толстой кишки. Операции при грыже пищеводного отверстия выполняются после установлении диагноза вне зависимости от возраста. 25. Кисты и свищи шеи. Классификация, причины образования, клиника, диагностика. Сроки и методы хирургического лечения Срединные кисты и свищи шеи — результат нарушения обратного развития щитовидно-язычкового протока. Срединный зачаток щитовидной железы, располагающийся в подъязычной области, спускается затем на шею, проходя через подъязычную кость. По пути опускания зачатка остаётся эмбриональный ход, который в норме облитерируется. В случаях полного отсутствия 6 7 облитерации возникают срединные свищи, а при образовании замкнутой полости — срединные кисты шеи. Клиническая картина и диагностика Срединную кисту шеи редко диагностируют у детей в возрасте до 1 года. Киста располагается по срединной линии шеи, имеет мягкую эластическую консистенцию, флюктуирует. Её пальпация безболезненна. При глотании отчётливо определяется смещение опухолевидного образования вместе с подъязычной костью кверху. Часто удаётся пальпировать отходящий от верхнего полюса кисты плотный тяж. Обычно диаметр кисты не превышает 2—3см, но постепенно, с возрастом объём её содержимого увеличивается, и размеры кисты возрастают. При нагноении возникают местные симптомы — гиперемия, припухлость, повышение температуры, боль при глотании. Причиной нагноения могут быть как гематогенная инфекция, так и распространение инфекции по тонким свищевым ходам, идущим от кисты к ротовой полости. Срединные свищи шеи формируются обычно в результате самопроизвольного вскрытия нагноившейся кисты, иногда — после оперативного вмешательства, располагаясь также по срединной линии шеи. Свищ иногда бывает точечным, трудноразличимым, но может быть и хорошо виден. Пальпаторно определяют плотный тяж, обычно идущий по направлению к подъязычной кости. Иногда свищ идёт к рукоятке грудины. Свищи обнаруживают по слизистому отделяемому, которое в осложнённых случаях становится слизисто-гнойнымили гнойным. При микроскопическом исследовании отделяемого обнаруживают слущенные клетки плоского эпителия. Зондирование, как правило, невозможно вследствие извитого хода свища. Срединный свищ шеи распознать очень легко, в то время как диагноз кисты шеи часто вызывает затруднения. Отличать срединные кисты шеи чаще приходится от дермоидных кист, липом, лимфангиом, а в осложнённых случаях — от лимфаденита. Дермоидная киста, в отличие от кисты шеи, более плотная, не смещается при глотании, не пальпируется тяж — остаток эмбрионального хода. Лимфангиома и липома бывают обычно больших размеров, без чётких границ, имеют мягкую эластическую консистенцию. При распознавании лимфаденита большое значение имеют данные анамнеза и выявление входных ворот инфекции. Лечение Срединные кисты и свищи удаляют оперативным путём. Операция показана в возрасте старше 3 лет. Перед операцией в свищевой ход вводят красящее вещество. При выделении эмбрионального протока обязательно резецируют подъязычную кость; свищ перевязывают у основания. Рецидивы возникают в тех случаях, когда эмбриональный проток удаляют неполностью. Прогноз при правильном выполнении операции благоприятный. Боковые кисты и свищи шеи Возникновение боковых кист и свищей шеи связывают с нарушением облитерации протоков вил очковой железы, которые, начинаясь на боковой стенке глотки, проходят через всю шею и заканчиваются у грудины. Некоторые авторы считают, что боковые кисты и свищи шеи происходят из остатков жаберной щели (брахиогенные кисты и свищи). Клиническая картина и диагностика Боковые кисты и свищи шеи располагаются по внутренней поверхности грудино-ключично-сосцевидноймышцы. Боковые кис ты — образования округлой или овальной формы, тугоэластической консистенции, с чёткими границами. Кожа над ними не изменена, пальпация безболезненна. Боковые свищи представляют собой точечное отверстие со слизистым отделяемым. Полные свищи сообщаются с полостью глотки, открываясь за задней нёбной дужкой. По свищевому ходу на шее пальпируется плотный тяж. При инфицировании отделяемое из свища становится гнойным, кожа вокруг Мацерируется. Боковые кисты наиболее часто приходится дифференцировать с лимфангиомой. Для диагностики имеют значение локализация и консистенция опухоли, наличие свищевого хода под кожей. При инфицировании боковых кист их дифференцируют от лимфаденита. Поставить правильный диагноз помогают данные анамнеза. Лечение Боковые кисты и свищи удаляют оперативным путём; лечение проводят в возрасте старше 3 лет. Для лучшего косметического эффекта делают двойной разрез. Свищ выделяют вплоть до 7 8 боковой стенки глотки. При полных свищах их проксимальную часть на зонде выворачивают в полость глотки, а отверстие ушивают. Погрешности в технике (неполное удаление свищей, оставление боковых отверстий) ведут к рецидивам. Их частота достигает 10%. Задача № 1 Вы врач неотложной помощи вызваны к ребенку 1,5 лет, который двенадцать часов назад случайно сделал глоток кипятка. Состояние больного тяжелое. Выражено слюнотечение. Отказывается от еды, мало пьет, мочится редко малыми порциями. Температура 38.5. На слизистой полости рта массивные фибринозные наложения. Ваш предварительный диагноз. Первая помощь на догоспитальном этапе. План обследования и лечения. ОТВЕТ: Ожог слизистой полости рта, подозрение на ожог пищевода кипятком. На догоспитальном этапе показана противошоковая терапия, профилактика отека подсвязочного пространства гортани. Госпитализация, консультация отоларинголога и внутриносовая новокаиновая блокада. Инфузионная терапия, мероприятия по снижению температуры тела, обезболивание. Фиброгастроскопию выполняют через 3-4 дня. Билет 25 Аддукционные и абдукционные переломы плечевой кости. Клиника, Р-диагностика, методы закрытой репозиции, показания к скелетному вытяжению, сроки иммобилизации. Переломы шейки плечевой кости подразделяют на следующие виды: вколоченные, поднадкостничные, и переломы со смещением отломков, которые делят на абдукционные( когда периферический отломок смещен кнутри, а центральный – кнаружи)и аддукционные( при них периферический отломок смещен кнаружи) Клиника: рука свисает вдоль туловища, ее отведение резко ограничено. Характерны боль в области плечевого сустава и верхней трети плеча, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы. При значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной впадине пальпируется периферический отломок. При пальпации и движении возможно определение крепитации костных отломков, однако эта манипуляция нежелательна в связи с тем, что она приводит к дополнительному смещению костных отломков, усилению болей и, главное. Может вызвать травму сосудисто-нервного пучка. Диагноз уточняют при рентгенографии в двух проекциях. Лучение: При абдукционных переломах после репозиции руку фиксируют в среднефизиологическом положении. При аддукционном переломе не всегда удается обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразен метод вправления, разработанный М.В. Громовым. Под периодическим рентгенологическим контролем и общим обезболиванием выполняют репозицию отломков с максимальным отведением руки.Один из помощников фиксирует надплечье , а другой осуществляет постоянную тягу по длине кончности квурху. Х ирург в это время устанавливает отломки в правильное положение, надавливая пальцем на их концы. Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков. Срок первичной фиксации в гипсовой лонгете в таком положении составляет 2 нед( время необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14-15 день снимают торакобрахеальную повязку, руку осторожно переводят в среднефизиологическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед. После снятия гипсовой лонгеты приступают к ЛФК. Движения в плечевом суставе восстанавливаются среднем за 2-3 нед. последние годы широкое распространение получил метод интрамедуллярного остеосинтеза репонированных отломков упругими стержнями(тенами) по методике Ассоциации остеосинтеза. Для этого после сопоставления отломков по методике Громова чрескожно в дистальном отделе плечевой кости, над локтевой ямкой шилом выполняют остеоперфорацию кортикального слоя. В образованный канал интрамедуллярно в проксимальном направлении вводят стержень, который проводят за линию перелома в метаэпифиз плечевой кости. Для обеспечения дополнительной стабильности проводят дополнительную спицу. Это позволяет перевести руку в сроеднефизиологическое положение без угрозы смещения отломков с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой в физиологическом положении конечности. Через 2-3 дня ребенка выписывают на амбулаторное долечивание. Спицы удаляют через 4 нед. Атрезия пищевода, виды, клиника, диагностика, первая помощь, способы операций в зависимости от вида и состояния новорожденного. |