Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Лечение При эктопии устья мочеточника лечение оперативное. При отсутствии инфекционных осложнений возможно наложение межлоханочного или межмочеточникового анастомоза. При значительном снижении функций почки и выраженном пиелонефрите основной метод — удаление эктопированного мочеточника вместе с сегментом почки. Уретероцеле - кистоподобное расширение интрамурального отдела мочеточника с выпячиванием его в просвет мочевого пузыря . Уретероцеле может быть одно- и двусторонним. Причиной его образования является врожденное нейромышечное недоразвитие подслизистого слоя интрамурального отдела мочеточника в сочетании с узостью его устья. Различают два вида этой аномалии мочеточников - ортотопическое и гетеротопическое (эктопическое) уретероцеле.Первое возникает при нормальном расположении устья мочеточника.Оно небольших размеров, хорошо сокращается и, как правило, не нарушает оттока мочи из почек. Такое малосимптомное уретероцеле . Гетеротопическое уретероцеле возникает при низкой эктопии устья мочеточника по направлению к выходу из мочевого пузыря. Уретероцеле вызывает нарушение пассажа мочи, что постепенно приводит к развитию гидроуретеронефроза. Частым осложнением уретероцеле является образование в нем камня. Клиническая симптоматика зависит от размера и локализации уретероцеле. Чем больше уретероцеле и выраженнее обструкция мочеточника, тем раньше и отчетливее проявляются симптомы данной аномалии. Появляются боли в соответствующей поясничной области, при образовании в нем камня и присоединении инфекции - дизурия. При больших размерах уретероцеле может наблюдаться затрудненное мочеиспускание, возникающее вследствие обструкции им шейки мочевого пузыря. Основное место в диагностике отводится лучевым методам исследования и цистоскопии. Характерным признаком при сонографии является округлой формы гипоэхогенное образование в области шейки мочевого пузыря, выше которого может определяться расширенный мочеточник . На экскреторных урограммах, КТ с контрастированием и МРТ визуализируются уретероцеле и разной степени выраженности гидроуретеронефроз. Цистоскопия является основным методом диагностики уретероцеле. С ее помощью можно уверенностью подтвердить диагноз данной аномалии, установить вид уретероцеле, его размеры, сторону поражения. Уретероцеле определяется как округлое образование, располагающееся в треугольнике мочевого пузыря, на верхушке которого открывается устье мочеточника, при выделении мочи уретероцеле сокращается и уменьшается в размерах (спадается). Ортотопическое уретероцеле небольших размеров без нарушения уродинамики лечения не требует. Вид оперативного вмешательства определяют с учетом размера и локализации уретероцеле, а также степени гидронефротической трансформации. В зависимости от этого применяются трансуретральная эндоскопическая резекция уретероцеле или открытая его резекция выполнением уретероцистоанастомоза. Мастит и мастопатия новорождённых, их взаимосвязь, отличие, клиника, диагностика, виды операций в зависимости от формы непроходимости. Мастит — острое воспалительное заболевание молочной железы Возбудителем в подавляющем большинстве случаев является патогенный стафилококк или стрептококк, значительно реже — кишечная палочка. Как правило, инфекция в организм проникает при повреждении кожи. Предрасполагающим моментом у новорожденных являются нарушения норм ухода за ребенком, в результате которых возникают опрелости, мацерации и др. Клиническая картина. Обычно заболевание начинается остро. Ребенок становится беспокойным. Температура тела повышается до 38 и выше. Отмечается и местное повышение температуры в области молочной железы. Сама железа значительно увеличивается в размерах, кожа гиперемирована, ткани инфильтрированы. Через несколько дней (2—4) в области инфильтрата появляются очаги размягчения, в которых определяется флюктуация — вначале формируется ограниченный гнойник, который в последующем может перерасти во флегмону. При благоприятном развитии воспалительного процесса и при своевременно начатом, а также правильно проведенном лечении заболевание может быть купировано на фазе развития инфильтрата. Формирования абсцесса в таком случае не происходит; инфильтрат рассасывается, ребенок выздоравливает. Дифференцировать острый мастит следует от мастопатии у новорожденных. Мастопатия возникает на основе внутриутробной передачи эстрогенных гормонов плоду и наблюдается в той или иной степени выраженности у 95% новорожденных. Молочная железа (чаще обе) при мастопатии увеличивается в размерах, становится плотной, болезненной. Кожа над ней не изменена. При надавливании на железу из соска выделяется содержимое, сходное с молозивом. В течение 3—4 недель эти явления исчезают без лечения. Билет 22 1. Омфалиты. Классификация, клиника, осложнения, лечение Омфалит — воспаление пупочной ранки. Она образуется после отпадения пуповинного остатка и эпителизируется в течение 3–6 дней. В течение этого времени из нее отходит серозно-геморрагическое отделяемое. Все эти дни рану следует обрабатывать 1–2 раза в сутки 2 % раствором бриллиантовой зелени или 5 % раствором марганцовокислого калия. Научить родителей обработке ранки и проследить за правильностью этой манипуляции должен участковый педиатр или медсестра. В том случае, если отделяемое из пупка продолжается больше шести дней, уже можно говорить об омфалите. Различают четыре его формы: – простой («мокнущий пупок»); – гнойный; – флегмона пупка; – гангрена пупка. простом омфалите речь ведут в тех случаях,когда серозно-геморрагическоеотделяемое из пупка продолжается более шести дней (потому эта форма называется еще «мокнущий пупок»). Общее состояние ребенка при этом не ухудшается, он не температурит, нормально ест и спит. Лечение в этом случае заключается в изменении режима обработки незажившей пупочной ранки — не 1–2 раза в сутки, а при каждом пеленании. Общего лечения и госпитализации эта форма не требует. Если в течение еще нескольких дней или даже недель выделения из пупка продолжаются, то можно подумать о пороке развития, который называется свищом пупка. Если количество отделяемого увеличивается и характер его становится гнойным — речь идет о гнойном омфалите. При этой форме заболевания нарушается и общее состояние: повышается температура, ребенок беспокойно спит, отказывается от еды, плачет. Отмечается гиперемия кожи пупка, а прикосновение к ней болезненно. Местное лечение изменяется: перед тем как обрабатывать пупок вышеуказанными растворами его обрабатывают 2 % раствором перекиси водорода и тщательно осушивают, обработку проводят при каждом пеленании. Гнойный омфалит требует назначения и общего лечения — антибиотиков. Кратность их введения для поддержания достаточно эффективной концентрации в крови (зависит от применяемого препарата) может потребовать госпитализации ребенка. Поскольку хирургического вмешательства при этой форме не требуется, новорожденного госпитализируют в педиатрический стационар. Более тяжелой формой омфалита является флегмона пупка. При ней более существенно нарушается общее состояние, выше температура. Местно — гиперемия, которая распространяется на кожу вокруг пупка, отмечается припухлость кожи, на пупочной ранке — фибринозный налет, края ее подрыты, из-под них видно гнойное отделяемое. Такая форма омфалита подлежит хирургическому вмешательству, потому ребенок должен быть госпитализирован в хирургическое отделение. Вмешательство заключается в нанесении разрезов-насечек гиперемированной и припухшей кожы вокруг пупка с разведением ран, их промыванием растворами антисептиков и дренированием узкими полосками перчаточной резины, которые обычно извлекаются на следующий день. Перевязки производятся ежедневно до полной эпителизации ран. В послеоперационном периоде необходимо более интенсивное общее лечение: назначают более эффективные антибактериальные препараты (одновременно два), проводят пассивную иммунотерапию путем внутривенного введения иммуноглобулинов, может потребоваться и дезинтоксикационная терапия. Практически перестала встречаться еще одна форма омфалита, называемая гангреной пупка.Воспалительный процесс при ней вызывается и поддерживается анаэробной флорой.Состояние при этой форме заболевания очень тяжелое, с выраженными симптомами интоксикации. Пупочная ранка имеет грязно-серые наложения с неприятным запахом. Принципы лечения в данной ситуации те же, что и флегмоны пупка, но для общей терапии обязательно применяются комбинации антибиотиков, действующих на грамотрицательную флору, обязательно назначается и дезинтоксикационная терапия. Хирургическое вмешательство при гангрене пупка более обширно по площади, раны тщательно дренируют и промывают перекисью водорода, перевязки производят 4–6 раз в сутки. Гнойный омфалит нередко осложняется гнойным тромбофлебитом пупочной вены, иногда — с образованием в ней абсцессов. При этом наряду с ухудшением общего состояния появляются и местные симптомы болезни: по средней линии живота выше пупка можно заметить полоску легкой гиперемии, под которой пальпируется утолщенная плотная пупочная вена. При абсцедировании гиперемия особенно отчетливо выражена. И только в том случае, если есть абсцесс, требуется его вскрытие. Серьезным осложнением этой формы тромбофлебита является распространение «хвоста» тромба из пупочной вены в воротную с последующей его организацией. Это затрудняет кровоток по воротной вене и приводит к формированию синдрома портальной гипертензии. Лечение простая форма –только местное лечение(соблюдение правил туалета пупка[последовательность обработки, высыхание агрессивных жидкостей, предотвращение механической травматизации], физиолечение). 2. флегмонозная форма – антибактериальная терапия, витаминотерапия, десенсибилизирующая терапия, местное лечение (перевязки, физиолечение); при появлении флегмоны передней брюшной стенки – оперативное лечение. 3. гангренозная форма - антибактериальная терапия, стимулирующая терапия, витаминотерапия, десенсибилизирующая терапия, симптоматическая терапия, местно – оперативное лечение (вскрытие флегмоны насечками), перевязки, физиолечение. Осложнения и исходы общие (сепсис, перитонит, абсцесс печени, гематогенный остеомиелит, менингит, пневмония и др.); местные (флегмона передней брюшной стенки). . Острый гематогенный остеомиелит, этиология и патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, принципы комплексного лечения у детей. Этиология. Вызывается гноеродными микробами - стафилококком в 60-80% случаев, стрептококком - 5-30%, грамнегативными бактериями, анаэробами и смешанной флорой в 10-15%. Схема патогенеза острого гематогенного остеомиелита: 1. Входные ворота инфекции. Выход инфекции в кровь и диссеминация в организме. 2. Захват инфекционного агента клетками ретикулоэндотелиальной системы кости. 3. Альтерация интеросальных сосудов. Провоцирующие факторы - травма, иммунная недостаточность. 4. Экссудация жидкости. Повышение внутрикостного давления. 5. Окклюзия внутрикостного сосудов. 6. Полное нарушение внутрикостного кровообращения. Внутрикостный остеонекроз с распространением процесса. 7. Выход гноя под надкостницы. Развитие периостита с нарушением кровоснабжения надкостницы. 8. Некроз надкостницы. Фазы острого гематогенного остеомиелита I фаза. Отек костного мозга(1-2 сутки). II фаза. Костно-мозговая флегмона (2-4сутки). III фаза. Пидокисна флегмона (4-5 сутки). IV фаза. Флегмона мягких тканей(6-7 сутки). Стадии течения острого гематогенного остеомиелита: 1. Острая (2-4 недели). 2. Подострая (от 2-4 недель до 2-3 месяцев с выходом в выздоровление или хроническую стадию с формированием секвестров. 3. Хроническая (начиная с 2-3 месяца). Токсическая (адинамическая) форма Клиника Токсическая (адинамическая) форма протекает чрезвычайно бурно, с явлениями эндотоксического шока. При этом, как правило, возникает коллаптоидное состояние с потерей сознания, бредом, высокой температурой тела (до 40-41 °С), иногда судорогами и рвотой. Отмечают одышку без чётко определяемой клинической картины пневмонии. При исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживают нарушение центрального и периферического кровообращения, снижение АД, а вскоре возникают сердечная недостаточность и миокардит. На коже нередко появляются мелкоточечные кровоизлияния. Язык сухой, обложен коричневым налётом. Живот чаще всего вздут, болезнен в верхних отделах. Печень увеличена. Из-за преобладания общих клинических симптомов тяжёлого токсикоза бывает крайне трудно установить местные проявления заболевания, а тем более точную локализацию первичного поражения кости. Лишь через некоторое время, когда наступает улучшение общего состояния, можно выявить местный очаг. В этих случаях удаётся отметить умеренно выраженный отёк поражённой области, боле вую контрактуру прилежащего сустава, повышение местной температуры, а иногда и усиленный рисунок подкожных вен. Обнаружение этих изменений служит поводом для проведения диагностической пункции предполагаемого очага поражения. При остром гематогенном остеомиелите удаётся зарегистрировать повышение внутрикостного давления, хотя гной в костномозговом канале при остеоперфорации почти всегда отсутствует. Эта форма острого остеомиелита нередко приводит к летальному исходу несмотря на проведение массивной инфузионной терапии, включающей назначение антибиотиков широкого спектра действия, иммунных препаратов и даже оперативного вмешательства в очаге поражения. Септико-пиемическая форма Септико-пиемическая форма острого гематогенного остеомиелита протекает с общими септическими явлениями, также достаточно ярко выраженными. Однако у больных этой группы можно значительно раньше выявить костные поражения. Начало заболевания также острое: температура тела повышается до 39—40 °С, нарастают явления интоксикации, нарушаются функции жизненно важных органов и систем. Возможны спутанное сознание, бред, эйфория. С первых дней заболевания появляется боль в поражённой конечности. Болевой синдром достигает значительной интенсивности из-за развития внутрикостной гипертензии. Нередко возникают септические осложнения вследствие метастазирования гнойных очагов в различные органы (лёгкие, сердце, почки, а также другие кости) Местная форма Местная форма острого гематогенного остеомиелита характеризуется преобладанием местных симптомов гнойного воспаления над общими клиническими проявлениями заболевания. В эту же группу следует включить атипичные формы остеомиелита. Начало заболевания в типичных случаях довольно острое. На фоне кажущегося благополучия появляется резкая боль в конечности. Обычно дети старшего возраста достаточно точно указывают на место наибольшей болезненности. Ребёнок старается удержать больную конечность в определённом положении, так как любое движение усиливает боль. Если очаг располагается близко к суставу, в процесс вовлекаются связочный аппарат и околосуставные ткани. Это приводит к выраженной и стойкой контрактуре сустава. Температура тела с самого начала заболевания повышается и в дальнейшем держится на высоких цифрах (в пределах 38—39 °С). Общее состояние ребёнка быстро ухудшается, снижается аппетит, усиливается жажда, что свидетельствует о развитии интоксикации. Диагностика. Осмотр. Лабораторные исследования. Рентгенография кости в 2 проекциях, на 10-12 день появляется периостальная реакция, остеопороз. (Самые ранние рентгенологические признаки остеомиелита можно обнаружить лишь на хорошей структурной рентгенограмме. Обычно отмечаются разрежение и смазанность кости, удается увидеть и остеопороз в области, соответствующей зоне воспаления. Губчатое вещество кости имеет крупнопятнистый рисунок из-за рассасывания костных перекладин и слияния межбалочных пространств вследствие усиленной резорбции. В дальнейшем деструктивные полости расширяются, наблюдаются разволокнение, расплывчатость и неровность контуров кортикального слоя. Наиболее достоверным признаком является линейный периостит). Лечение настоящее время широко применяют комплексное лечение остеомиелита, обоснованное ещё Т.П. Краснобаевым. Оно слагается из трёх основных принципов: воздействие на макроорганизм; непосредственное воздействие на возбудитель заболевания; своевременная и полноценная санация местного очага. Воздействие на макроорганизм Воздействие на макроорганизм должно быть направлено на устранение тяжёлой интоксикации и коррекцию нарушенного гомеостаза. Активная дезинтоксикационная терапия включает введение 10% раствора декстрозы с препаратами инсулина, декстрана. средняя молекулярная масса 50000—70000, аминофиллина, нативной плазмы. Для десенсибилизации организма и нормализации сосудисто-тканевой проницаемости вводят препараты кальция, хлоропирамин. Для повышения уровня специфического иммунитета в ocтром периоде остеомиелита проводят пассивную иммунизацию организма ребёнка. С этой целью вводят гипериммунную стафилококковую плазму, иммуноглобулин человеческий нормальный, антистафилококковый гамма-глобулин. При проведении интенсивной терапии необходимо контролировать электролитный обмен, кислотно-основное состояние и функции мочевой системы. Назначают мероприятия по регуляции белкового и углеводного обмена. Курс лечения также включает стимуляцию защитных сил организма. При тяжёлых формах заболевания происходит угнетение функции коры надпочечников. Гормональные препараты (гидрокортизон или преднизолон) вводят коротким курсом (до 7 дней). |