Хирургия экзамен. 1 билет Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Переломы свода и основания черепа. Эпидуральные и субдуральные гематомы. Консервативное и оперативное лечение у детей. Сотрясение головного мозга
 Скачать 4.04 Mb.
|
|
Возможные осложнения остеомиелита: Осложнения острого остеомиелита: Сепсис. Распространение межмышечной флегмоны на окружающие ткани. Осложнения хронического остеомиелита: Деформация пораженных костей. Анкилоз (неподвижность) суставов. Малигнизация стенок свищей. Патологические переломы, склонные к замедленному сращению. После переломов – часто образуются ложные суставы и дефекты в кости. При длительном течении остеомиелит грозит развитием амилоидоза внутренних органов. Диф диагностика -туберкулез костей и суставов, -флегмона -ревматизм . Дивертикул Меккеля и его осложнения у детей, виды оперативного вмешательства при дивертикулах, кровотечениях, непроходимости кишечника (Дивертикул Меккеля (дивертикул подвздошной кишки) является врождённой аномалией тонкой кишки, связанной с нарушением обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной (незакрытой) его проксимальная часть.) Среди пороков развития тонкой кишки чаще всего встречается дивертикул Меккеля. Он является остатком не исчезнувшего полностью желточного протока, который соединяет первичную кишку с желточным мешком, являющимся источником питания зародыша в доплацентарный период его развития. Его часть, располагающуюся в теле зародыша, называют пупочно-кишечным протоком (ductusomphaloentericus). При неполном его исчезновении и сохранении просвета в части, прилежащей к кишке, и образуется дивертикул Меккеля. Он располагается на подвздошной кишке по ее противобрыжеечному краю и не имеет, в отличие от дупликационного дивертикула, брыжейки. От его верхушки может отходить тяж к пупку, который бывает причиной заворота кишки вокруг него. Иногда этот тяж, «оторвавшись» от пупка, прикрепляется к брыжейке кишки и может быть причиной ущемления между ним, дивертикулом и брыжейкой другой кишечной петли. Форма дивертикула различна:от конусовидной с широким основанием до грибовидной на узкой ножке. В последнем случае он может легко перекрутиться вокруг нее и некротизироваться. Конусовидные дивертикулы могут легко инвагинироваться в кишку и дать начало кишечной инвагинации. Слизистая оболочка дивертикула, выстилающая его изнутри, соответствует таковой у несущей его петли тонкой кишки, но в ней часто бывают островки эктопированной слизистой желудка. Они являются причиной дивертикулита и пептических язв дивертикула, которые, могут осложниться перфорацией или профузным кровотечением в просвет кишки. Диагностируется дивертикул обычно при развитии осложнений. Одно из них — д и в е р т и к у л и т — имеет клиническую картину, чрезвычайно сходную с острым аппендицитом и обнаруживается во время хирургического вмешательства. В хирургии существует правило: если изменения в червеобразном отростке не соответствуют клиническим проявлениям острого аппендицита, необходимо провести ревизию тонкой кишки для поиска дивертикулита. Обнаруженный дивертикул подлежит удалению. Удалять его следует вместе с его основанием, т. е. проводить клиновидную резекцию дивертикула, поскольку как раз у его основания могут быть участки эктопированной слизистой, явившиеся причиной осложнений. Оставлять их в кишке нельзя. Если в ходе операции обнаружится, что дивертикул является причиной кишечной непроходимости, ограничиваться удалением только его нельзя. Даже при внешне жизнеспособной кишке в ее слизистой могут быть нежизнеспособные участки. При отсутствии повреждения других слоев стенки они заживают. При наложении швов на месте удаленного дивертикула они могут стать причиной их несостоятельности. Потому в случаях кишечной непроходимости дивертикул должен быть удален вместе с участком кишки, участвующим в непроходимости, даже если она по наружному осмотру жизнеспособна. Подтвердить дивертикул как причину профузного кишечного к р о в о т е ч е н ия помогает лапароскопия, которую необходимо предпринимать при клинической картине низкого кишечного кровотечения — кровавом стуле со сгустками в сочетании с отсутствием кровавой рвоты. При обнаружении дивертикула показана лапаротомия и его удаление. В таких случаях безопаснее удалять дивертикул вместе с несущим его участком кишки. Однажды на операции по поводу кровоточащего дивертикула мы обнаружили кровоточащую язву не в дивертикуле, а на противоположной входу в дивертикул стенке кишки. При случайном обнаружении дивертикула во время лапаротомии по другому поводу или при диагностической лапароскопии он подлежит удалению в плановом порядке как источник серьезных и угрожающих жизни осложнений. Другим вариантом неполного обратного развития пупочно-кишечного протока является так называемый полный пупочный кишечный свищ. Он образуется в тех случаях, когда просвет протока не исчезает на всем протяжении от пупка до кишки. При этом у новорожденного ребенка сразу поотпадении пуповинного остатка из пупка начинает выделяться кишечное содержимое, а по окружности пупка образуется ярко-красное обрамление из кишечной слизистой. Очень быстро на коже вокруг пупка появляется мацерация, причина которой состоит в переваривающем воздействии ферментов кишечного сока на эпидермис. Диагноз этого порока чрезвычайно прост. Оперативное лечение.Лечение дивертикула заключается в его удалении Дивертикул Меккеля у детей, осложненный воспалением, перфорацией, кровотечением, кишечной непроходимостью, ущемлением, однозначно требует проведения ургентного хирургического вмешательства. При этом ребенку может быть выполнено иссечение дивертикула тонкой кишки (дивертикулэктомия) либо сегментарная резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза по типу конец в конец. В детской хирургии предпочтение отдается эндоскопической резекции тонкой кишки. Методом выбора лечения дивертикулита у детей служит консервативная медикаментозная терапия: инфузии антибиотиков, инъекции противовоспалительных препаратов. При рецидивирующем характере воспаления дивертикула Меккеля у детей решается вопрос о резекции дивертикула. При развитии перитонита, кроме резекции тонкой кишки, необходимо проведение дренирования и санации брюшной полости, назначение массивной антибиотикотерапии, инфузионной и дезинтоксикационной терапии. Методы оперативного лечения при повреждениях печени, селезёнки, поджелудочной железы, желудка, кишечника и мочевого пузыря. Ведение после операции.Тупые травмы желудка являются третьим из наиболее распространенных видов травматических нарушений целостности желудочно-кишечного тракта у детей, причем у детей они происходят сравнительно чаще, чем у взрослых. Наиболее часто от разрывов страдает большая кривизна желудка. Диагноз обычно устанавливается достаточно быстро, т.к. часто имеются такие признаки, как перитонит, свободный воздух, определяемый при первичном рентгенологическом исследовании в отделении неотложной помощи, или кровянистое отделяемое по назогастральному зонду. Во время операции, когда это возможно, желудок ушивается двухрядным швом, с наложением декомпрессионной гастростомы при наличии обширных повреждений. При лечении травмы желудка необходимо сделать все возможное для сохранения селезенки. Повреждения двенадцатиперстной кишки для детей нехарактерны. У детей с травмами двенадцатиперстной кишки, которым требуется хирургическое вмешательство, зачастую при поступлении отмечается вздутие живота, рвота желчью, воспаление брюшины, а также наличие газов в брюшной полости. Оперативное лечение: первичное восстановление, резекцию двенадцатиперстной кишки, также гастроеюностомию с выключением привратника. При разрыве двенадцатиперстной кишки возможна поздняя постановка диагноза, обычно это приводит к повышению количества осложнений, но не к летальному исходу. Тонкая и подвздошная кишки — это те участки желудочно-кишечного тракта, которые наиболее часто подвергаются повреждениям у детей. Механизм повреждения тонкой кишки — это ее размозжение между вектором приложенной силы и позвоночником. Печень Основная задача оперативного вмешательства — остановка кровотечения и удаление нежизнеспособных тканей размозженных краев раны печени, а также долей и сегментов, лишенных желчеоттока и кровоснабжения. Техника операции. Лапаротомию при повреждении печени производят, используя типичные доступы Кера, Рио — Бранко, Федорова. Тщательной ревизией выясняют расположение раны печени, учитывая долевое и сегментарное деление органа, а также проекцию крупных сосудов и протоков. Устанавливают степень повреждения печени. При наличии сильного кровотечения временно пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку, проводя вокруг нее и затягивая ниппельную трубку. Пережимать печеночно-двенадцатиперстную связку более 10 минут при резко выраженной кровопотере рисковано, так как могут наступить последующие дегенеративные изменения паренхимы печени. При глубоких трещинах печени, а также при локализации небольших ран на нижней поверхности органа, в области борозды круглой связки, у места впадения печеночных вен в нижнюю полую вену, то есть в проекции крупных сосудов, показано проведение чреспузырнойхолангиографии и чреспупочнойпортографии. Тонкий хлорвиниловый дренаж (диаметром 0,1—0,2 см), вводимый в пупочную вену, не удаляют после окончания рентгенографии, а используют в послеоперационном периоде для введения лекарственных веществ непосредственно в систему воротной вены. При локализации разрывов в области краев и углов печени, а также при наличии мелких трещин диафрагмальной поверхности печени повреждения сосудов и протоков не отмечается и производить интраоперационнуюхолангиографию и портографию не рационально. Дальнейший ход операции зависит от характера выявленного повреждения. Из оперативных вмешательств применяют наложение швов на рану печени, тампонаду сальником, мышцей, подшивание печени к диафрагме (гепатонексия) и резекцию органа. случаях продолжающегося кровотечения из раны печени после наложения швов успешно можно использовать: гемостатическую губку, фибринную пленку или биохимический антисептический тампон. Наложение швов на рану печени показано при отсутствии размозжения печеночной паренхимы и повреждения внутриорганных трубчатых структур. Применяют наиболее простую и доступную методику Кузнецова — Пенского, Жордано, Агеева, Бочарова. Рану предварительно засыпают гемостатической губкой. Подшивание печени к диафрагме и париетальной брюшине (гепатопексия) показано при расположении раны в трудно доступных для наложения швов участкахпечени(обычнонадиафрагмальнойповерхности). Послеоперационное лечение первые сутки назначают парентеральное питание, затем начинают кормление через рот. Через оставленную в пупочной вене канюлю вводят раствор глюкозы в комплексе с витамином С, глютаминовой кислотой и плазмой. При опасности печеночной недостаточности в этот раствор можно добавлять гидрокортизон. В пупочную вену вводят жидкость, поступающую со скоростью 5—10 капель в 1 минуту. При появлении боли и беспокойства ребенка введение растворов замедляют или прекращают. В первые 7—10 дней (в зависимости от состояния) ребенок получает антибиотики тетрациклинового ряда, которые концентрируются печенью и в большом количестве выводятся с желчью. При гнойных осложнениях и пневмониях можно добавлять сульфамидные препараты и фуразолидон. При возникновении холангитов, ангиохолитов, поддиафрагмального и подпеченочного абсцессов введение некоторых антибиотиков возможно через пупочную вену (морфоциклин, пенициллин). В первые дни после операции назначают сердечнососудистые и обезболивающие средства и проводят продленную перидуральную анестезию. Положение ребенка в постели должно быть полусидячее, это является профилактикой послеоперационных пневмоний. Поворачиваться на бок разрешается вечером в день операции, когда нет подозрений на кровотечение. При отсутствии тампонов в брюшной полости ребенку разрешают сидеть на 3—4-й день, ходить — на 4-5-й. Дренажную трубку удаляют на 5—7-й день после операции. Через дренаж ежедневно утром и вечером отсасывают отделяемое и вводят антибиотики, что предупреждает развитие абсцессов. Тампоны, подведенные к ране печени, подтягивают не ранее 6—7-го дня после операции и удаляют на 10—12-й день. Кожные швы снимают на 9—11-й день. Ребенка выписывают домой под наблюдение хирурга через 3 недели после операции. Оперативное лечение селезенки у детей большинстве случаев при травме селезенки показана спленэктомия. Только при поверхностных надрывах капсулы показано ушивание места повреждения. Оперативный доступ .При диагностированном изолированном повреждении селезенки применяют косой левосторонний доступ на 2—3 см ниже реберной дуги. Если источник кровотечения точно не выявлен до операции, то вначале производят срединную верхнюю лапаротомию и при необходимости доступ расширяют дополнительным боковым разрезом. При комбинированной травме применяют широкую срединную лапаротомию. Техника операции при повреждениях селезенки При вскрытии брюшной полости электроотсосом удаляют жидкую кровь и уточняют локализацию источника кровотечения. Это удается без особых трудностей путем визуального обследования (наличие сгустков и видимого поступления крови), а также осторожной пальпации поверхности селезенки и печени (определяемые трещины). Установив наличие разрыва селезенки, приступают к ее удалению. Техника спленэктомии Хирург левой рукой, введя пальцы в левое поддиафрагмальное пространство, захватывает селезенку и подтягивает ее в рану. Если есть разрыв паренхимы органа (размозжение), то вначале выделяют и перевязывают тремя лигатурами сосудистую ножку (раздельное лигирование артерий и вен бывает затруднено). Иногда для остановки кровотечения осторожно, чтобы не повредить хвост поджелудочной железы и короткие артерии дна желудка, отходящие от селезеночной артерии, захватывают поврежденные сосуды зажимами. После перевязки кровотечение прекращается или становится менее интенсивным. Затем пересекают между зажимами селезеночно-диафрагмальную и желудочно-селезеночную связки. Селезенку удаляют, пересекая сосудистую ножку ближе к воротам органа. Проводят окончательный гемостаз. На крупные сосуды накладывают дополнительные шелковые лигатуры. В случаях отрыва селезенки находят и перевязывают двумя шелковыми нитями сосуды ножки органа. Затем производят ревизию фиксирующих селезенку связок и лигируют имеющиеся сосуды. Выявленные при осмотре поверхностные трещины капсулы селезенки подлежат ушиванию несколькими отдельными капроновыми швами атравматической иглой с подведением и фиксацией этими нитями сальника. При сочетанном повреждении селезенки и печени очередность вмешательства устанавливают в зависимости от степени кровотечения одного из органов. Сначала ушивают разрывы печени. Кровотечение из селезенки временно останавливают тампоном, который фиксирует рукой один из помощников. Закончив операцию на печени, производят спленэктомию. Перед ушиванием брюшной полости необходимо произвести тщательную ее ревизию, так как возможно повреждение других органов. Наличие гематомы забрюшинного пространства указывает на травму поджелудочной железы или почки. В таких случаях необходимо рассечь желудочноободочную связку, париетальную брюшину и произвести ревизию. Оставленный без осмотра и соответствующего лечения поврежденный орган может вызывать серьезные осложнения в послеоперационном периоде. Послеоперационное лечение Всем детям после операции проводят 1—2—3 трансфузии крови (капельно), оксигенотерапию, назначают сердечные средства, антибиотики. Систематические контрольные анализы красной крови помогают наблюдению за темпами ликвидации анемии. Кроме того, необходим ежедневный подсчет тромбоцитов, количество которых после спленэктомии значительно возрастает, особенно концу первой недели после операции. В таких случаях иногда назначают антикоагулянты (в минимальных возрастных дозировках 3—4 дня). В первые 3 дня ребенку назначают щадящую послеоперационную диету, затем переводят на общий пищевой режим. Более тяжело протекает послеоперационный период у детей с комбинированной травмой. У них можно ожидать осложнений, характерных для повреждения печени, других органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Кожные швы снимают на 9—10-й день, выписывают домой на 16— 20-й день. При комбинированной травме выздоровление идет значительно медленнее и госпитализация продолжается в среднем 30—35 дней. Повреждения поджелудочной железы у детей Оперативное лечение Хирургическое вмешательство производят по срочным показаниям. При тяжелом общем состоянии необходима кратковременная интенсивная предоперационная подготовка, направленная на выведение ребенка из шока (трансфузия крови, обезболивающие средства и др.). Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием и постоянным переливанием крови. Техника операции пробной лапаротомии Производят верхнюю срединную лапаротомию. Имеющуюся кровь из брюшной полости убирают электроотсосом и влажными салфетками. Характерным признаком разрыва поджелудочной железы являются «стеариновые пятна» (бляшки жирового некроза), которые отчетливо определяются на большом сальнике и брюшине, чаще у корня брыжейки тонкой кишки. Для осмотра поджелудочной железы тупым путем разделяют желудочно-ободочную связку и освобождают сальниковую сумку от сгустков крови. Если при вскрытии брюшной полости свободной крови не обнаружено, а выявлена гематома или кровоизлияние в области желудочно-ободочной связки, то это также является абсолютным показанием для ревизии поджелудочной железы. Дальнейшая тактика хирурга зависит от степени найденных повреждений, оценка которых должна быть предельно точной. Ушиб железы сопровождается кровоизлиянием и отеком. Имеющаяся гематома связана с повреждением окружающих тканей. В таких случаях достаточно ввести 0,25% раствор новокаина с антибиотиками (15—25 мм). Брюшную полость ушивают наглухо. Надрывы (частичные разрывы) поджелудочной железы подлежат ушиванию отдельными узловыми швами (тонкие капроновые нити) с дополнительной перитонизацией сальником. Производят блокаду окружающих тканей 0,25% раствором новокаина с антибиотиками. Через отдельный прокол брюшной стенки вводят ниппельную трубку для орошения антибиотиками. Рапу брюшной стенки зашивают послойно наглухо. Полные разрывы железы требуют избирательной тактики в зависимости от локализации повреждения. Если имеется разрыв хвостовой части, то наиболее рациональное вмешательство — удаление поврежденного участка. Для этого рассекают (если нет широкого разрыва) задний брюшинный листок, тупым путем мобилизуют дистальную часть железы от подлежащих тканей и удаляют после перевязки мелких артериальных и венозных веточек, идущих от селезеночных сосудов. Культю железы ушивают 2— 3 капроновыми швами и пиритонизируют. При разрыве тела поджелудочной железы (ближе к хвостовой части) поврежденную часть удаляют. В случаях одновременного повреждения сосудов селезенки производят одновременнуюспленэктомию. После удаления оторванной части железы следует изолированно перевязать панкреатический проток, тщательно ушить культю П-образными швами (2—3 шва) и перитонизировать сальником. Разрыв железы на границе с головкой или повреждение выводного протока наиболее сложны для лечения. Одномоментпое сшивание травмированного протока у детей практически невозможно. В таких случаях вскрывают двенадцатиперстную кишку, расширяют сфинктер Одди интубируют проток через проксимальный отдел по направлению к хвостовой части и над ним сшивают железу. Другой конец дренажа выводят кнаружи через начальный отдел тощей кишки (Sulamaa, Viitman, 1964). Для этого на расстоянии 15—20 см от plicaduodenojejunal вскрывают кишку (0,5 см) подтягивают в образованное отверстие полиэтиленовый дренаж, фиксируя его кисетным швом. Переднюю брюшную стенку прокалывают скальпелем и выводят дренаж, вокруг которого кишку изнутри подшивают к брюшине 3—4 швами. Двенадцатиперстную кишку ушивают в косопоперечном направлении . Во всех случаях при полных разрывах поджелудочной железы операцию заканчивают подведением к месту травмы «сигарного» и ниппельного дренажей. Рану ушивают до дренажа. |