Ющук. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни 2017 (1). Инфекционные болезни синдромальная диагностика
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Источник KingMed.info 1 Инфекционные болезни: синдромальная диагностика Инфекционные болезни: синдромальная диагностика / под ред. Н.Д. Ющука, Е.А. Климовой. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2017. - 176 с. - ISBN 978-5-9704-4045-2. Источник KingMed.info 2 Содержание Аннотация………………………………………………….…3 Список сокращений и условных обозначений………….….5 Введение………………………………………………….…...6 Модуль 1. Лихорадочно-интоксикационный синдром…….……9 Модуль 2. Катарально-респираторный синдром………….…….27 Модуль 3. Менингеальный синдром…………………………….36 Модуль 4. Гепатолиенальный синдром………………………….47 Модуль 5. Синдром желтухи……………………………………..59 Модуль 6. Синдром диареи……………………………………….73 Модуль 7. Экзантема, энантема, первичный аффект……………85 Ответы к ситуационным клиническим стандартизированным задачам…………………………………………………………….117 Список литературы………………………………………….120 Источник KingMed.info 3 Аннотация Учебное пособие "Инфекционные болезни: синдромальная диагностика" подготовлено ведущими специалистами кафедр инфекционных болезней различных медицинских высших учебных заведений страны. Издание содержит информацию по наиболее распространенным синдромам, встречающимся в клинике инфекционных болезней, в нем представлен алгоритм диагностического поиска, построенный на выявленных при осмотре пациента симптомах и синдромах. Использование диагностических алгоритмов дает возможность врачу в сложных клинических ситуациях при постановке диагноза и разработке схемы лечения принимать быстрые и обоснованные решения. Издание предназначено в качестве учебного пособия для студентов учреждений высшего профессионального образования, интернов, ординаторов, может быть также использовано практикующими врачами различных специальностей (инфекционистами, терапевтами и другими специалистами смежных дисциплин). УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Титульные редакторы Ющук Николай Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Климова Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Москов ский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Коллектив авторов Аитов К.А., доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России. Бурданова Т.М., кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России. Василькова В.В., кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России. Венгеров Ю.Я., доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Галимзянов Х.М., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, ректор ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России. Кашуба Э.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ. Источник KingMed.info 4 Лемешевская М.В., кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России. Любимцева О.А., кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Максимов С.Л., доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Малов И.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней, ректор ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России. Мишакина Н.О., кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Муртазина Г.Х., кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России. Орлова Л.С., кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России. Ратникова Л.И., доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России. Фазылов В.Х., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России. Ханипова Л.В., кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Источник KingMed.info 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ * - торговое название лекарственного средства * 9 - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации АД - артериальное давление АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ГГТП - γ-глютамилтранспептидаза ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИФА - иммуноферментный анализ ЛП - люмбальная пункция ПЦР - полимеразная цепная реакция РНК - рибонуклеиновая кислота РСК - реакция связывания комплемента СМЖ - спинномозговая жидкость СОЭ - скорость оседания эритроцитов УЗИ - ультразвуковое исследование ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений ЩФ - щелочная фосфатаза Источник KingMed.info 6 ВВЕДЕНИЕ Ранняя диагностика любого, в том числе и инфекционного, заболевания, определяющая эффективность проводимой терапии, основана на выявлении врачом в процессе первичного обследования пациента ведущего клинического синдрома. Синдром определяется как устойчивая совокупность клинических симптомов, объединенных общим патогенезом. Последующий анализ полученной информации направлен на оценку частоты встречаемости выявленного синдрома при различных инфекционных болезнях с одновременным учетом возможности его сочетания с другими клиническими проявлениями болезни. Дополнительные анамнестические и эпидемиологические данные позволяют разрабатывать алгоритм постановки предварительного диагноза. Следующим этапом ведения больного является назначение соответствующих предварительному диагнозу лабораторных и инструментальных исследований, результаты которых должны подтвердить (или опровергнуть) предполагаемый диагноз, в соответствии с которым проводится этиопатогенетическая терапия. Клинические проявления инфекционных болезней очень разнообразны, но среди них можно выделить симптомы и синдромы, наиболее характерные и значимые для диагностики и позволяющие различить инфекционные болезни между собой и отличить их от других соматических заболеваний. Наиболее частое и универсальное проявление инфекционного процесса - лихорадочно- интоксикационный синдром. Для оценки тяжести состояния инфекционной болезни, как конкретной формы его проявления, прежде всего оценивают выраженность лихорадки и симптомов общей интоксикации. В настоящее время, учитывая тесную взаимосвязь лихорадки и общей интоксикации, принято объединять их в один лихорадочно-интоксикационный синдром. В практике врача многих специальностей синдром желтухи - часто встречающаяся патология. В клиническом отношении желтуха представляет собой изолированный симптом, который указывает на нарушение обмена билирубина, чаще всего встречающий при болезнях печени. Интенсивность желтухи далеко не всегда отражает тяжесть течения патологического процесса и тем более его этиологию. Поражение печени по механизму развития желтухи может проявляться в виде надпеченочной, печеночной (отдельные ее формы) и подпеченочной желтухи. Легкая желтуха без изменения цвета мочи и нарушения самочувствия пациента связана с развитием надпеченочной желтухи (например, доброкачественная гипербилирубинемия за счет повышения уровня свободного, или непрямого, билирубина). При остром гемолизе надпеченочная желтуха может быть и очень яркой. Желтуха или наличие темной мочи чаще указывают на поражение печени или желчных путей с развитием печеночной или подпеченочной желтухи. В отличие от надпеченочной желтухи, по данным биохимического анализа крови, эти два состояния невозможно разграничить друг от друга - желтуха будет обусловлена повышением концентрации преимущественно связанного Источник KingMed.info 7 (прямого) билирубина. В связи с этим большое значение при разграничении этих двух типов желтухи имеют анамнез, в том числе эпидемиологический, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Развитие менингеального синдрома, свидетельствующего о поражении оболочек головного и спинного мозга, наблюдается при многих заболеваниях центральной нервной системы, в том числе и нейро-инфекций. Менингеальный синдром - единственный синдром, требующий безусловной экстренной госпитализации независимо от степени его выраженности, поскольку для установления диагноза требуется выполнение люмбальной пункции, которая может быть осуществлена только в условиях стационара. Раннее выявление менингеального синдрома, особенно при нейроинфекциях, имеет важное значение для ранней диагностики и своевременного оказания медицинской помощи. В клинике инфекционных болезней катарально-респираторный синдром встречается чаще других, что объясняется широким распространением заболеваний верхних дыхательных путей. Катарально-респираторный синдром - ведущий признак, на основании которого в одну группу острых респираторных заболеваний объединяется большое количество болезней, вызванных различными возбудителями. Именно поэтому выявление этого синдрома и последующий анализ всех составляющих диагноз параметров служат основой ранней дифференциальной диагностики обширной группы болезней. В практической деятельности врачу часто приходится сталкиваться с заболеваниями, протекающими с визуальными изменениями кожи и слизистых оболочек (экзантема, энантема, первичный аффект). Диагностические ошибки могут повлечь за собой ухудшение не только течения и исходов заболевания, но и эпидемиологической ситуации, поскольку инфекционные заболевания, протекающие с экзантемой, энантемой и первичным аффектом, нередко являются высококонтагиозными. В связи с этим своевременное выявление различных вариантов сыпей требует проведения быстрого и правильного дифференциального диагноза этих заболеваний для проведения комплекса лечебных и профилактических мероприятий. Диарея - один из наиболее распространенных синдромов во врачебной практике, сопровождающих многие заболевания. Почти ежедневно врачи всех специальностей с различной частотой сталкиваются с жалобами больных на диарею, ищут эффективные пути решения этой проблемы. Диарея относится к наиболее частым причинам обращения пациентов к врачу, значительно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов, составляя до 25% всех госпитализаций даже в развитых странах мира. Диарея может быть, с одной стороны, основным синдромом инфекционного заболевания, нередко обусловливая развитие тяжелого обезвоживания и выраженных водно-электролитных расстройств, а с другой - вызвана сбоем в работе внутренних органов организма под воздействием самых разнообразных причин, своевременному распознаванию которых помогают тщательный расспрос и осмотр пациента, выявление сопутствующих диарее симптомов и синдромов. Источник KingMed.info 8 В практике врача-инфекциониста гепатолиенальный синдром (сочетанное увеличение печени и селезенки, тесно связанных с системой воротной вены, имеющих общую иннервации и пути лимфатического оттока, а также участвующих в системной воспалительной реакции, неспецифических защитных реакциях, в формировании специфического иммунитета) встречается нередко. При этом причинами его развития оказываются не только инфекционные и паразитарные заболевания, но и другие хронические заболевания печени (в том числе протекающие с расстройствами кровообращения в системах воротной и селезеночной вен, болезни накопления, крови и лимфоидной ткани, сердечно-сосудистой системы и др.), для разграничения которых часто требуются специальные клинико-лабораторные, инструментальные и морфологические исследования. Установление диагноза означает распознавание болезни. Диагноз предполагает «знание отличия одного от другого». Иными словами, выделяя признаки болезни (объективные и субъективные симптомы), анализируя выявленный синдром - совокупность тесно связанных между собой симптомов, отражающих те или иные патологические изменения в системах и тканях организма, наблюдаемые при развитии инфекционной болезни, практикующий врач (студент, ординатор, интерн) получает инструмент, при помощи которого становится возможным проведение дифференциального диагноза между различными нозологическими формами, протекающими с развитием данного клинического синдрома на основании разработки специфического алгоритма синдромальной диагностики. Источник KingMed.info 9 Модуль 1. ЛИХОРАДОЧНО-ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ Лихорадочно-интоксикационный синдром - комплекс симптомов, которые возникают вследствие реакции макроорганизма на внедрение возбудителя. Лихорадка (греч. febris, pyrexia - жар, горячка) - терморегуляторная приспособительная реакция организма на болезнь. Является типической реакцией высших теплокровных животных и человека на пирогенные вещества, проявляется повышением температуры внутренней среды организма. В эволюции лихорадка возникла как защитно- приспособительная реакция на инфекцию организма высших животных и человека. Возникновение лихорадки связано с действием возбудителей инфекционных заболеваний и образованием в организме эндогенных пирогенов. Суть лихорадки состоит в таком ответе аппарата терморегуляции на пирогены, который характеризуется временным смещением установочной точки температурного гомеостаза на более высокий уровень, при обязательном сохранении самих механизмов терморегуляции, в чем и состоит принципиальное отличие лихорадки от гипертермии. В прошлом все болезни, сопровождавшиеся подъемом температуры тела, называли «лихорадкой», однако в современном научном понимании лихорадка не является заболеванием. Вместе с тем в современных названиях ряда нозологических единиц термин «лихорадка» присутствует, например: пятнистая лихорадка Скалистых гор, лихорадка Паппатачи, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), крымская геморрагическая лихорадка, геморрагическая лихорадка Эбола и др. Повышение температуры тела часто оказывается первым признаком инфекционной болезни и может быть единственным ее проявлением в течение длительного времени. Интоксикация (лат. in - в, внутрь + греч. toxikon-яд) - патологическое состояние, возникающее в результате действия на организм токсических (ядовитых) веществ эндогенного или экзогенного происхождения. Соответственно различают экзогенные и эндогенные интоксикации. Эндогенные интоксикации также называют термином «аутоинтоксикация». Эндогенная интоксикация - полиэтиологичный и полипатогенетич-ный синдром, который наступает в результате действия циркулирующих в крови токсических веществ. Характеризуется накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций: избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ, клеточного реагирования и др. Циркуляцию в крови эндогенных ядов чаще называюттоксемией, а циркуляцию токсинов - токсинемией. К эндогенной интоксикации относится отравление организма продуктами жизнедеятельности различных возбудителей инфекционных заболеваний. Существенным компонентом интоксикационного синдрома при тяжелых генерализованных инфекционных заболеваниях может быть синдром эндогенной интоксикации, возникающий при накоплении в тканях и биологических жидкостях продуктов, Источник KingMed.info 10 образующихся в организме в результате нарушения функций органов детоксикации (печени, почек и др.). Основные жалобы больного при лихорадке и синдроме общей интоксикации: сильный озноб, чувство жара, головная боль, обильное потоотделение, распространенные боли в мышцах и суставах, нарушение сна, отсутствие аппетита, головокружение, резкая общая слабость вплоть до обездвиженности, невозможности самообслуживания. Таким образом, лихорадочно-интоксикационный синдром включает следующие симптомы: повышение температуры тела, мышечную слабость, симптомы поражения центральной (ЦНС) и вегетативной нервной систем (вплоть до развития энцефалопатии или инфекционного психоза), сердечно-сосудистой системы. В оценке синдрома общей интоксикации следует учитывать выраженность таких симптомов, как слабость, недомогание, нарушение ритма сна: сонливость, бессонницу, инверсию сна. Необходимо обращать внимание на изменение поведения больных: эмоциональную лабильность, возбуждение, эйфорию, чувство тревоги и т.п., а также на апатию, вялость, психоэмоциональную заторможенность. Нередко на высоте интоксикации возникают боли различной локализации: головная боль, мышечные боли, суставные боли и боли в костях. Закономерна реакция сердечно-сосудистой системы с появлением тахикардии, брадикардии, глухости сердечных тонов, снижения артериального давления (АД). В настоящее время существуют различные классификации лихорадки. С учетом |