Ющук. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни 2017 (1). Инфекционные болезни синдромальная диагностика
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Микроскопические методы основаны на обнаружении и исследовании возбудителя в биологическом материале. Микроскопический метод применяют преимущественно в диагностике гельминтозов, протозойных, грибковых инфекций, а также некоторых заболеваний бактериальной этиологии. Материалом для микроскопического исследования могут служить кровь (малярия, спирохетозы, микозы), фекалии (простейшие, яйца и личинки гельминтов), дуоденальное содержимое и желчь, моча, спинномозговая жидкость (СМЖ), мокрота, мазки со слизистых оболочек (ротовой полости, нёбных миндалин, носа, влагалища и др.), пунктаты лимфатических узлов, биоптаты тканей. Источник KingMed.info 17 Бактериологический метод позволяет выделить возбудителя в чистой культуре из полученного от больного материала, идентифицировать на основании изучения его свойств и определить чувствительность к антибактериальным препаратам. Для исследования также можно использовать разнообразный материал, полученный от больного (кровь, испражнения, СМЖ, мокрота, желчь, отделяемое глотки, носовой полости и т.д.). При отсутствии симптомов определенной нозологической формы, при заболеваниях, сопровождающихся септическим состоянием, наиболее информативен посев крови. Наличие клинических проявлений определяет выбор забираемого от больного материала (кишечные инфекции - испражнения, рвотные массы; воздушно-капельные инфекции - отделяемое глотки, носа, мокрота и т.д.). Использование различных сред в зависимости от предполагаемого возбудителя (например, группа тифо-паратифозных возбудителей хорошо растет на средах, содержащих желчь), повторные посевы с разницей в несколько часов, забор материала до начала антибиотикотерапии увеличивают эффективность данного метода. Серологическое исследование крови, в основе которого лежит взаимодействие антиген- антитело, используется при широком спектре бактериальных инфекций, таких как тифо- паратифозные заболевания, бруцеллез, иерсиниоз, псевдотуберкулез, риккетсиозы и т.д. Достоверные результаты получают при исследовании парных сывороток больных, взятых в первые дни от начала заболевания и через разные промежутки от начала заболевания. В этом случае можно увидеть динамику нарастания титров антител. Диагностическое значение имеет нарастание титра в 4 раза и более. Среди серологических реакций широко применяются реакция агглютинации (реакции Райта, Хеддльсона - при бруцеллезе и т.д.), реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (брюшной тиф, паратифы, дизентерия, бруцеллез, чума и т.д.), реакция преципитации (дифтерия и т.д.), реакция связывания комплемента (бруцеллез, риккетсиоз и т.д.) и другие методы. Иммунологические методы, также основанные на реакции антиген- антитело, но использующие физические или химические метки для детекции образовавшегося комплекса, имеют большую чувствительность и специфичность по сравнению с серологическими реакциями. Наиболее широко используемый - иммуноферментный анализ (ИФА), а также иммунофлюоресценция, радиоиммунный анализ, иммунный блоттинг и т.д. Главным образом применяют для диагностики паразитарных и вирусных болезней, некоторых бактериальных, грибковых инфекций. Определение принадлежности антител к определенным классам иммуноглобулинов (IgM, IgG и т.д.) позволяет дифференцировать инфекционную болезнь от искусственной иммунизации, первичное инфекционное заболевание от повторного, определить уровень защитного иммунитета, стадию болезни. В диагностике ряда инфекционных заболеваний используются кожные пробы с аллергенами. Аллерген вводят внутрикожно или наносят на скарифицированную кожу. У больного, сенсибилизированного к данному виду возбудителей, на месте введения специфического аллергена через 24-48 ч развивается воспалительная реакция (положительная проба). Примером могут служить положительные внутрикожные реакции на тулярин Источник KingMed.info 18 (туляремия), туберкулин (туберкулез, проба Манту), бруцеллин (бруцеллез, проба Бюрне), токсоплазмин (токсоплазмоз), маллеин (сап). Молекулярно-генетические методы - это современные методы, основанные на выявлении родоили видоспецифических нуклеиновых кислот [дезоксирибонуклеиновой (ДНК) или рибонуклеиновой кислоты (РНК)] в материале, что позволяет говорить о наличии возбудителя. К данным методам относятся полимеразная цепная реакция (ПЦР), гибридизация нуклеиновых кислот. Материалом для исследования могут служить кровь, испражнения, ликвор, моча, смывы с носоглотки, пунктаты тканей и т.д. Принцип ПЦР, состоящий в многократном увеличении числа копий специфического участка нуклеиновой кислоты, обеспечивает высокую чувствительность и специфичность метода, дает возможность проводить количественный анализ, определяя уровень вирусемии или бактериемии [например, при вирусных гепатитах и инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)]. К тому же он высокоэффективен при латентных инфекциях, может использоваться для обнаружения труднокультивируемых, внутриклеточных возбудителей и возбудителей с высокой генетической изменчивостью. Кроме того, в диагностике широко используются неспецифические методы, как лабораторные, так и инструментальные, позволяющие оценить тяжесть состояния, спектр пораженных органов, выраженность обменных нарушений и т.д. Общий анализ крови. Возможные изменения: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфоцитоз, лейко- и нейтропения, анемия, тромбоцитоз или тромбоцитопения, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При некоторых нозологических формах можно найти характерные изменения в крови. Например при брюшном тифе-лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и анэозинофилия; лейкоцитоз, лимфо- и моноцитоз, атипичные мононуклеары - при инфекционном мононуклеозе, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия - при иерсиниозах, токсокарозе, анемия - при малярии, выраженный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево, тромбоцитопения - при менингококковой инфекции. Общий анализ мочи. Возможные изменения: лейкоцитурия (рожа, ангина, иерсиниозы, лептоспироз, геморрагические лихорадки), гематурия (лептоспироз, рожа, геморрагические лихорадки), цилиндрурия (псевдотуберкулез, лептоспироз, брюшной тиф, рожа, ГЛПС), протеинурия (лептоспироз, ГЛПС, рожа), уробилинурия (пвевдотуберкулез, иерсиниоз) появление слизи, бактерий. Биохимическое исследование крови. Спектр исследований зависит от клинических показаний, нозологической формы. Наиболее часто встречаемые изменения: повышение билирубина (лептоспироз, псевдотуберкулез, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, малярия), повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (псевдотуберкулез, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз), повышение С-реактивного белка Источник KingMed.info 19 (рожа, ангина), изменение белка и белковых фракций, повышение мочевины мочевины, креатинина (лептоспироз, ГЛПС). Рентгенография грудной клетки, пазух носа в зависимости от клинических показаний. Ультразвуковое исследование (УЗИ) с возможным исследованием органов брюшной полости, органов таза и почек, сердца, лимфатических узлов. Основные нозологические формы инфекционных болезней, течение которых сопровождается развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома Лихорадка, сопровождающаяся интоксикацией, характерна для большинства бактериальных, вирусных и протозойных инфекционных болезней, генерализованных микозов. Возможна при глистных инвазиях (описторхоз, трихинеллез, шистосомоз). Лихорадочно-интоксикационный синдром не характерен для холеры, ботулизма, вирусного гепатита B и C, неосложненного амебиаза, кожного лейшманиоза, лямблиоза, локализованных микозов и многих глистных инвазий. Наиболее распространенные заболевания, протекающие с развитием лихорадочно- интоксикационного синдрома, следующие. Бактериальные инфекции: брюшной тиф и паратифозная группа, сальмонеллез, дизентерия, эшерихиозы, иерсиниозы, бруцеллез, менингококковая инфекция, дифтерия, бактериальные ангины, скарлатина, рожа, сибирская язва, чума, туляремия, столбняк, сепсис, лептоспироз, легионеллез, клещевой боррелиоз. Вирусные инфекции: грипп и острые респираторные вирусные инфекции, вирусные диареи, энтеровирусная инфекция, герпетическая инфекция (инфекция вирусом простого герпеса, ветряная оспа и опоясывающий лишай, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция), ВИЧ-инфекция, корь, краснуха, геморрагические вирусные лихорадки, клещевой энцефалит, вирусные энцефалиты, бешенство. Риккетсиозы: эпидемический сыпной тиф, клещевые пятнистые лихорадки, Ку-лихорадка. Протозойные инфекции: малярия, амебиаз, пневмоцистоз. Паразитарные болезни: описторхоз, трихинеллез, шистосомоз. Дифференциальный диагноз между различными нозологическими формами, протекающими с развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома Таблица 1.1. Дифференциальная диагностика лихорадки и перегревания организма Признак Перегревание организма Лихорадка Причины Уменьшение теплоотдачи и/или увеличение теплопоступления Инфекционные, воспалительный, аутоиммунные, онкологические болезни Озноб Отсутствует Характерен Обильный пот Обычно бывает Характерен Эффективность жаропонижающих препаратов Отсутствует Эффективны в большинстве случаев Источник KingMed.info 20 Таблица 1 .2. Типы температурных кривых при лихорадке (по А.Д. Адо) Ситуационные клинические стандартизированные задачи Задача № 1 Пациент К. 36 лет предъявляет жалобы на общую слабость, плохой аппетит, бессонницу, повышение температуры тела до 40 °С, вздутие живота и задержку стула, редкий сухой кашель. Заболел 6 дней назад, через неделю после возвращения из Таиланда, где находился в течение 2 мес. В первые 2 дня болезни снизился аппетит, температура тела повышалась до 37,5-38 °С. В последующие дни температура тела начала постепенно подниматься до более высоких значений, нарастала общая слабость, появилась бессонница ночью, а в дневное время - сонливость. Стул - 1 раз в 2-3 дня, кашицеобразной консистенции, дискомфорт в животе. Объективно: состояние больного ближе к тяжелому; определяется вялость, адинамия, заторможенность, на вопросы отвечает с задержкой. Температура тела на момент осмотра 39,9 °С, АД 95/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 60 в минуту. Кожный покров бледный, сухой, отмечается умеренное желтушное окрашивание ладоней и подошвенной поверхности стоп. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык утолщен, с отпечатками зубов, по спинке покрыт коричневатым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, определяется урчание в проекции слепой кишки. При сравнительной перкуссии брюшной стенки - укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области. Край печени до 1,5 см ниже края реберной дуги, в левом подреберье пальпируется селезенка. Источник KingMed.info 21 1. Наиболее вероятный диагноз: а) вирусный гепатит; б) инфекционный мононуклеоз; в) малярия; г) брюшной тиф; д) геморрагическая лихорадка Денге. 2. Какой из перечисленных лабораторных методов может подтвердить данный диагноз? а) клинический анализ крови; б) мазок крови на «толстую каплю»; в) биохимический анализ крови; г) посев крови на желчный бульон; д) РСК с антигенами Rickettsia prowazekii. 3. Характеристика экзантемы, которая в более поздние сроки развивается при данном заболевании: а) обильная мелкоточечная сыпь на боковых поверхностях туловища и сгибательных поверхностях конечностей; б) геморрагическая звездчатая сыпь с некрозом в центре, начинающаяся с голеней и ягодиц; в) обильная розеолезно-петехиальная сыпь на боковых поверхностях туловища и конечностях; г) скудная розеолезная сыпь на коже груди и живота; д) экзантема для данного заболевания не характерна. Задача № 2 Пациентка Н. 25 лет предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 40,0 °С, выраженную общую слабость, ощущение «разбитости», головную боль, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах, сухой кашель. Заболела остро, 2 дня назад, с повышения температуры тела, головной боли, болей в мышцах. На следующий день присоединились першение и боль в горле, к вечеру появился кашель, сухой, сопровождается ощущением «саднения» за грудиной. Объективно: состояние больной средней степени тяжести; температура тела 40,0 °С, АД 115/80 мм рт.ст., ЧСС 98 в минуту. Кожный покров влажный, высыпаний нет, отмечается умеренная гиперемия лица, инъекция сосудов склер. Периферические лимфатические узлы мелкие, Источник KingMed.info 22 безболезненные. В ротоглотке умеренная гиперемия, зернистость задней стенки, миндалины не увеличены. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Надавливание на глазные яблоки умеренно болезненно, ригидности мышц затылка нет, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательны. Стул накануне однократно, жидкий, диурез в норме. 1. Наиболее вероятный диагноз: а) менингококковый назофарингит; б) грипп; в) аденовирусная инфекция; г) брюшной тиф; д) бруцеллез. 2. Что в общем анализе крови будет свидетельствовать в пользу диагноза? а) лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; б) лейкопения, относительный лимфоцитоз; в) нормальные значения показателей общего анализа крови; г) лейкоцитоз, относительный лимфо- и моноцитоз; д) гиперлейкоцитоз. 3. Какое из перечисленных осложнений наиболее характерно для данного заболевания? а) гнойный конъюктивит; б) иридоциклит; в) менингоэнцефалит; г) пневмония; д) перфорация кишечника. Задача № 3 Пациент В. 40 лет 10 дней назад вернулся из туристической поездки в Индию. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39,0-40 °С, сопровождающееся ознобом, потливость, общую слабость, головную боль. Болен в течение недели. Вначале появилась общая слабость, повышение температуры тела до 38,0 °С, снизился аппетит, беспокоили умеренные боли в суставах. На 4-й день, с 11 ч утра температура тела в течение 1 ч повысилась до 40 °С, с сильным ознобом. Через 3,5 ч температура тела снизилась до 36,0 °С, что сопровождалось выраженной потливостью. После Источник KingMed.info 23 этого больной отмечал слабость, но температура не повышалась в течение 2 дней. Подобный приступ повторился на 6-й день болезни. Объективно: состояние больного средней степени тяжести; температура тела на момент осмотра 36,9 °С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 80 в минуту. Кожный покров бледный, высыпаний нет. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные. В ротоглотке без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Край печени на 2 см ниже края реберной дуги, в левом подреберье пальпируется селезенка. Менингеальные симптомы отрицательны. 1. Наиболее вероятный диагноз: а) брюшной тиф; б) бруцеллез; в) малярия; г) лептоспироз; д) грипп. 2. Какой метод может подтвердить данное заболевание? а) исследование мазка крови методом «толстой капли»; б) посев крови на стерильность; в) определение антител к антигенам вируса Эпстайна-Барр; г) реакция Видаля; д) реакция Хеддельсона. 3. Характерные лабораторные изменения при данном заболевании? а) снижение уровня общего белка в крови; б) лейкоцитоз; в) анемия; г) повышение уровня креатинина в крови; д) микрогематурия. Задача № 4 К пациенту Н. 39 лет родственники вызвали на дом бригаду скорой помощи. Пациент предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 41 °С, боли в грудной клетке, кашель, одышку. Источник KingMed.info 24 Болен 2-й день. Заболевание началось вчера, с резкого подъема температуры тела, головной боли, болей в мышцах и суставах. Ночью появились сильные боли в грудной клетке, присоединился кашель, сначала сухой, потом стал продуктивным с умеренным количеством пенистой мокроты, с примесью крови. Из эпидемиологического анамнеза известно, что 3 дня назад пациент прилетел из Китая, где находился в рабочей командировке в течение 1 мес. Со слов больного, в аэропорту всех выезжающих осматривали медицинские бригады в связи со вспышкой какого-то заболевания. Объективно: состояние больного очень тяжелое, температура тела 40,5 °С, АД 90/55 мм рт.ст., ЧСС 125 в минуту. Продуктивному контакту доступен плохо, дезориентирован, речь невнятная. Отмечается гиперемия лица, шеи, верхней части груди, выраженная инъекция сосудов склер. На лице выражение страдания. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Частота дыханий 46 в минуту, при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве с обеих сторон, выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. При кашле выделяется жидкая пенистая мокрота с примесью крови, количество ее нарастает. 1. Наиболее вероятный диагноз: а) чума, легочная форма; б) легионеллез; в) туляремия, легочная форма; г) эпидемический сыпной тиф; д) геморрагическая лихорадка Эбола. 2. Какое из перечисленных осложнений НЕ характерно для данного заболевания? а) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; б) инфекционно-токсический шок; в) отек-набухание головного мозга; г) разрыв селезенки; д) острая сердечно-легочная недостаточность. 3. Характеристика изменений в гемограмме при данном заболевании: а) лейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, повышение СОЭ; б) выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ; в) лейкоцитоз, лимфо- и моноцитоз, атипичные мононуклеары; Источник KingMed.info 25 г) умеренный лейкоцитоз, высокая относительная эозинофилия; д) лейкопения, нейтропения, лимфопения, тромбоцитопения. Задача № 5 Пациентка А. 56 лет, продавец, вызвала на дом участкового терапевта 5 декабря. При осмотре предъявляет жалобы на общую слабость, головную боль, боли в мышцах, повышение температуры тела до 39 °С, недавно появившееся чувство жжения в области правой голени. Заболела 3 дня назад назад. Поднялась температура тела. Появились озноб и головная боль, аппетит снизился, в первый день отмечала тошноту и однократную рвоту, впоследствии рвоты больше не было. Принимала парацетамол, эффект от которого был кратковременный. Последующие 2 дня температура держалась в пределах 38,5-39 °С. Сохранялись головная боль, ломота в теле. Перед приходом врача больная заметила, что в области правой голени появилось ощущение жжения, «ползания мурашек». В предшествующие дни болезни подобных жалоб не было. Объективно: состояние больной средней степени тяжести; температура тела на момент осмотра 39,0 °С, АД 125/80 мм рт.ст., ЧСС 92 в минуту. Кожный покров обычной окраски. По передней поверхности нижней 1 / 2 правой голени определяется участок гиперемии примерно 15 см в диаметре, ярко-розового цвета, с четкими, но неровными краями, горячий на ощупь, умеренно болезненный при пальпации. Болезненность больше выражена по периферии очага. Паховые лимфатические узлы справа увеличены, болезненны. Видимые слизистые не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Менинге-альные симптомы отрицательны. |