Ющук. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни 2017 (1). Инфекционные болезни синдромальная диагностика
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Таблица 5.1. Инфекционные болезни, течение которых сопровождается развитием синдрома желтухи Группы болезней с учетом возбудителя Дифференциально-диагностические критерии Вирусные гепатиты • острые вирусные гепатиты А-Е • Эпстайна-Баррвирусная инфекция • желтая лихорадка Эпидемиологический анамнез, цикличность течения, важно наличие симптомов преджелтушного периода, высокая активность АЛТ, АСТ, обнаружение маркеров острой фазы вирусного гепатита А-Е (HBsAg, антитела к белкам вирусов и др.). Желтушная форма гепатита развивается в 5-10% случаев инфекционного мононуклеоза; у остальных поражение печени протекает без желтухи; активность АЛТ повышается незначительно; характерен гепатолиенальный синдром; наличие других симптомов Эпстайна-Барр вирусной инфекции; выявление антител класса М к капсидному антигену генома вируса. Эпидемиологический анамнез (посещение стран, эндемичных по желтой лихорадке); желтуха с лихорадкой и геморрагическим Группы болезней с учетом возбудителя Дифференциально-диагностические критерии • геморрагические лихорадки Ласса, Эбола, Марбург, крымская, омская, геморрагическая Денге, Луйо, кьясанурская лесная болезнь, южноамериканские геморрагические лихорадки (бразильская, аргентинская, боливийская, венесуэльская), лихорадка долины Рифт • CMV-инфекция синдромом; обнаружение антител к антигенам вируса желтой лихорадки класса IgM, а также генома вируса желтой лихорадки в сыворотке крови. Эпидемиологический анамнез (посещение стран, эндемичных по данным геморрагическим лихорадкам, присасывание клещей или комаров, посещение дикой природы); желтуха с лихорадкой и геморрагическим синдромом, полиорганные поражения, обнаружение РНК-вирусов или антител класса IgM к антигенам вирусов Lassa, Еbоlа, Marburg, Crimean-Congo, Omsk, Dengue, Lujo, Kyasanur Forest, Sabia, Junin, Machupo, Guanarito, Rift Valley fever virus. У новорожденных - гепатомегалия, желтуха, врожденные дефекты Источник KingMed.info 62 • прочие вирусы - ЕСНО, вирус простого герпеса, ветряной оспы, Коксаки, герпесвирусы 6-го, 7-го и 8-го типов, парвовирус В19, аденовирусы, вирусы GBV-C, SEN, TTV развития. У взрослых - мононуклеозоподобное заболевание с признаками гепатита может развиться после гемотрансфузий; у ВИЧ- инфицированных развивается на поздних стадиях болезни с поражением ЦНС, легких, кишечника, надпочечников, печени; обнаружение ДНК вируса в сыворотке крови, ликворе, в других биологических субстратах, а также выявление антител в ИФА (класса IgM - при первичном инфицировании, класса IgM и IgG - при реактивации латентной инфекции и класса IgG - при наличии латентной инфекции); гепатит с желтухой развивается очень редко; обнаружение антител класса IgM к белкам данных вирусов или генома вируса в сыворотке крови заболевшего Бактериозы • туберкулез Печень поражается часто в виде гранулема-тозного гепатита, но желтуха развивается редко; значительно повышена активность ЩФ; диагноз ставится на основании результатов комплекса рентгенологических, бактериологических, морфологических и инструментальных исследований, включая ПЦР обнаружения ДНК микобактерии из биологических субстратов пациента Группы болезней с учетом возбудителя Дифференциально-диагностические критерии • сальмонеллез • абсцессы печени • листериоз • иерсиниоз Желтуха развивается редко, при генерализованном течении могут развиться при многих бактериозах, особенно при грамотрицательных; лихорадка, возможно наличие абсцессов в других органах, изменения в общем анализе крови, положительная гемокультура, наличие очаговых образований в печени по УЗИ-картине. Болезнь сапронозной и зоонозной природы, протекающая нередко в виде септического процесса с поражением многих органов, в том числе и печени. Возможно развитие острой печеночной энцефалопатии. Для подтверждения диагноза необходимо получение гемокультуры, бактериологическое исследование СМЖ, околоплодных вод и т.д. Гепатит развивается редко на фоне других симптомов иерсиниозной инфекции - полиартрита, экзантем, лихорадки; протекает доброкачественно, диагноз подтверждают выделение копро- или уринокультуры (редко), обнаружение антител с нарастанием титров не менее, чем в 4 раза в парных сыворотках Спирохетозы • лептоспироз • сифилис • возвратные тифы (вшивый и клещевой) Эпидемиологический анамнез (контакт с грызунами, наличие домашних животных, в том числе собак, профессия заболевшего, посещение дикой природы, купание, рыбалка, летне-осенние сельскохозяйственные работы или работа на садовом участке); яркая желтуха на фоне лихорадки, одновременное поражение почек, геморрагический синдром, бактериоскопия в темном поле мазков крови, мочи (на 1-й неделе болезни), обнаружение антител класса IgM с ростом их титров в парных сыворотках не менее чем в 4 раза, у новорожденных увеличена печень и селезенка; у взрослых - гепатит с желтухой во вторичном периоде или гуммы - в третичной стадии. Эпидемиологический анамнез (при вшивом - пребывание в местности, где встречается возвратный тиф, наличие педикулеза; Группы болезней с учетом возбудителя Дифференциально-диагностические критерии при клещевом - пребывание в местности, где обитают клещи- переносчики, обнаружение первичного аффекта на месте присасывания клеща); интоксикационный синдром, гепатоспленомегалия, желтуха, чередование лихорадочных приступов с периодами апирексии; обнаружение антител в сыворотке крови и возбудителя - в мазке и толстой капле крови Простейшие При висцеральном лейшманиозе увеличена печень и особенно селезенка, лихорадка, признаки анемии и тромбоцитопении; обнаружение паразита в мазках крови или пун-ктате костного мозга. Источник KingMed.info 63 • лейшманиоз • амебиаз • токсоплазмоз Амебный абсцесс печени (внекишечное проявление амебиаза, чаще одиночный с жидким, белого цвета, содержимым - часто протекает с синдромом интоксикации без явных признаков колита. Печень увеличена, но функции нарушены незначительно. У большинства взрослых инфицирование ведет к бессимптомной хронической инфекции внутренних органов без нарушения функции; при реактивации болезни у ВИЧ-инфицированных в большинстве случаев развивается менингоэнцефалит, при генерализованном течении вовлекаются легкие, печень; у детей, заразившихся трансплацентарно, симптомы поражения ЦНС и других органов, желтуха, могут быть врожденные пороки развития. В диагностике используют обнаружение антител и ДНК паразита Микозы Иногда гранулематозная инфильтрация печени и селезенки, без выраженных клинических симптомов встречается при ги-стоплазмозе, бластомикозе, аспергиллезе, криптококкозе, кокцидиомикозе - после выздоровления остаются кальцинаты Гельминтозы • эхинококкоз, альвеококкоз Один или несколько пузырей с капсулой, могут достигать больших размеров; течение бессимптомное, функции печени длительно Группы болезней с учетом возбудителя Дифференциально-диагностические критерии • фасциолез • клонорхоз • токсокароз • шистосомоз сохранены; уточнение диагноза на УЗИ, выявление антител в крови при остром - лихорадка, эозинофилия, увеличение и болезненность печени; при хроническом - холангит, билиарный фиброз; выявление - незрелые яйца в испражнениях или в пробах желчи. проявляется холангитом, холелитиазом, холангиокарциномой гепатомегалия, гранулемы, эозинофилия постепенное увеличение печени и селезенки, фиброз печени, синдром портальной гипертензии Кроме перечисленных выше болезней, врачу необходимо знать о других наиболее часто встречающихся болезнях, сопровождающихся как печеночным, так и подпеченочным типом желтухи. Печеночный тип желтухи встречается при большом количестве неинфекционной природы заболеваниях, в частности алкогольном, лекарственном (например, при приеме нестероидных противовоспалительных и др.), токсическом (например, при отравлении ядовитыми грибами), аутоиммунном гепатите, первичном билиарном циррозе печени, склерозирующем холангите, болезни Вильсона-Коновалова, гемосидерозе и др. Печеночная желтуха в сочетании с асцитом, другими симптомами портальной гипертензии, кожными и эндокринными нарушениями обычно свидетельствует о развитии цирроза печени. Кахексия и значительно увеличенная в размерах, болезненная, необычно твердая или бугристая печень чаще связаны с метастазами, первичным раком печени, а не с циррозом печени. Генерализованная лимфаденопатия у больного с остро развившейся желтухой может свидетельствовать не только об инфекционном мононуклеозе, но и о лимфоме или лейкозе при длительно протекающей (хронической) форме болезни. Гепатоспленомегалия без других признаков хронической болезни может быть обусловлена инфильтративным поражением печени при лимфоме, амилоидозе, саркоидозе, хотя желтуха при таких состояниях обычно минимальна или отсутствует вовсе. Редким заболеванием, развивающимся накануне родов, является жировой гепатоз беременных. Он Источник KingMed.info 64 характеризуется диспепсическими расстройствами, желтухой с быстро развивающейся печеночной недостаточностью; уровни трансаминаз, как правило, низкие. Клинический (кожный зуд) и биохимический (увеличение ЩФ, ГГТП, общего холестерина при отсутствии значительного повышения АЛТ, АСТ) синдромы, развивающиеся в результате нарушения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за патологического процесса на каком-либо участке от гепатоцита до фатерова соска, называются холестазом. При подозрении на холестатический характер желтухи важно отличать внутри- и внепеченочный холестаз. Внепеченочный холестаз (обтурационная желтуха) чаще всего обусловлен камнем общего желчного протока или раком поджелудочной железы. Реже причиной болезни оказываются доброкачественный стеноз общего протока (обычно связанный с предварительным оперативным вмешательством), рак протока, панкреатит или псевдокистозная форма хронического панкреатита. При склерозирующем холангите печеночная по происхождению желтуха превращается в обтурационную (холестатическую) в далеко зашедшей стадии болезни. О развитии внепеченочного холестаза свидетельствуют боль в животе постоянного характера, ригидность мышц брюшной стенки, пальпируемый желчный пузырь, появление желтухи после болевого синдрома, нередко с повышением температуры тела. При обтурационной желтухе общий билирубин представлен в сыворотке крови преимущественно прямой фракцией билирубина с повышением показателей холестаза - ЩФ, ГГТП. Ситуационные клинические стандартизованные задачи Задача № 1 Больной 19 лет, житель Москвы. Заболел остро 29.09, когда появились озноб, ломота в мышцах, умеренная головная боль, снизился аппетит, поднялась температура тела до 38,0 °С. В течение последующих 3 дней лихорадил, появились тошнота, рвота после еды. Принимал парацетамол. Вызвал бригаду скорой помощи, которая госпитализировала пациента в инфекционную больницу с диагнозом «острое респираторное заболевание». При осмотре: кожный покров и склеры желтушны. Печень увеличена, выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обесцвечен. Дизурии нет, моча тем ного цвета. Эпидемиологический анамнез: учащийся, наличие парентеральных вмешательств отрицает, холост, половой жизнью не живет, живет в общежитии, питается в столовой, 1,5 мес назад ходил в поход. 1. Поставьте предварительный диагноз на основе описанного синдрома: а) острое респираторное заболевание; б) острый вирусный гепатит А; в) бактериальное пищевое отравление; Источник KingMed.info 65 г) аденовирусная инфекция; д) лекарственный гепатит. 2. Укажите, какое лабораторное исследование позволит поставить окончательный диагноз: а) клинический анализ крови; б) клинический анализ мочи; в) бактериологический анализ кала; г) биохимический анализ крови; д) ИФА крови. 3. Выберите наиболее характерные изменения биохимических параметров для выставленного вами диагноза болезни: а) увеличение общего билирубина и его фракций; б) увеличение АЛТ, АСТ; в) увеличение преимущественно непрямой фракции билирубина, АЛТ, АСТ; г) повышение активности АЛТ, АСТ более 10 норм, увеличение преимущественно прямой фракции билирубина; д) увеличение преимущественно прямой фракции билирубина, ЩФ, ГГТП. 4. Какой тип желтухи характерен для этой болезни? а) надпеченочная желтуха; б) подпеченочная желтуха; в) печеночная желтуха; г) смешанная желтуха; д) холестатическая желтуха. Задача № 2 Больной Н. 19 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, неприятные ощущения в области шеи, повышение температуры тела до 38,4 °С. Заболел около недели назад, отметил появление слабости, озноба, повышение температуры тела до субфебрильного уровня. Принимал жаропонижающие препараты, полоскания горла, ампициллин. При осмотре врачом выявлена лакунарная ангина, увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов до 2 см в диаметре, обнаружены желтушность склер, необильная пятнисто-папулезного характера сыпь на коже туловища, увеличение размеров Источник KingMed.info 66 печени и селезенки, темный цвет мочи. Больной направлен в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит». В анамнезе: холост, студент, контакт с инфекционными больными отрицает, вернулся из деревни, где был на каникулах. В приемном отделении больницы при обследовании выявлены лейкоцитоз до 12,3×10 9 /л с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (до 10%); лимфоцитоз до 62%. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров. СОЭ 17 мм/ч. В биохимическом анализе крови гипербилирубинемия до 31,3 мкмоль/л в основном за счет свободной фракции (25 мкмоль/л), АЛТ 529 МЕ/л, АСТ 435 МЕ/л. 1. Поставьте предварительный диагноз на основе описанных синдромов: а) острый вирусный гепатит; б) ВИЧ-инфекция; в) лептоспироз; г) инфекционный мононуклеоз; д) токсико-аллергическая реакция (дерматит, гепатит). 2. Какое обследование позволит уточнить клинический диагноз? а) диагноз можно выставить на основании клинических данных; б) клинический анализ мочи; в) биохимический анализ крови в динамике; г) ИФА крови на маркеры вирусных гепатитов; д) обнаружение антител класса IgM к антигенам возбудителя. 3. При каких болезнях выявляются описанные синдромы? а) шигеллез; б) ВИЧ-инфекция; в) аденовирусная инфекция; г) корь; д) скарлатина. Задача № 3 В медпункт железнодорожного вокзала обратился больной З. 26 лет, прибывший в Москву из провинции. Заболел в поезде, появились рез- Источник KingMed.info 67 кая слабость, головокружение, боль в эпигастральной области, повторная рвота. В анамнезе контакты с инфекционными больными отрицает, накануне болезни ел грибы, которыми угостили соседи по купе. При осмотре пациента: состояние тяжелое, сознание ясное, температура тела 36,2 °С, тошнота, частая рвота. Склеры желтушны. Тоны сердца глухие, учащены, ритмичные. АД 150/90 мм рт.ст. Язык сухой, живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области и в области правого подреберья. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. В течение последних суток не мочился. Очаговых и менингеальных симптомов нет. 1. Выберите из списка болезнь, при которой могут развиваться описанные синдромы: а) бактериальное пищевое отравление; б) острый вирусный гепатит; в) отравление метиловым спиртом; г) отравление грибами; д) ботулизм. 2. Укажите ведущий синдром болезни у пациента? а) гепаторенальный; б) менингеальный; в) катаральный; г) диспепсический; д) интоксикационный. 3. В каком лабораторном анализе будут обнаружены наиболее значительные изменения при этой болезни? а) иммунологическом; б) иммуноферментном; в) бактериологическом; г) биохимическом; д) клиническом анализе крови. Задача № 4 Больной С. 28 лет, работник мясокомбината, обратился в поликлинику с жалобами на озноб, сильную головную боль, боль в икроножных мышцах. Заболел остро 3 дня назад: появились потрясающий озноб, головная боль, боль в пояснице, боль в мышцах ног. Температура тела Источник KingMed.info 68 повысилась до 39 °С и сохранялась на высоком уровне в последующие дни. В день обращения отметил потемнение цвета мочи, усиление боли в поясничной области. При осмотре пациента выявлены умеренная желтуха слизистых и кожи, одутловатость лица, кровоизлияния под конъюнктивы глаз. При пальпации икроножных мышц и спины отмечает умеренную боль. Суставы не изменены. Пульс 100 в минуту, АД 100/70 мм рт.ст. Печень выступает на 2 см из- под края реберной дуги. Положительный симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон. Кал окрашен, моча темного цвета, но последний раз мочился необильно накануне вечером. Врач предположил наличие у пациента тяжелой формы течения вирусного гепатита. 1. Поставьте предварительный диагноз на основе описанных синдромов: а) крымская геморрагическая лихорадка; б) лептоспироз; в) ГЛПС; г) острый вирусный гепатит, фульминантное течение; д) бруцеллез. 2. Какие органы и системы поражены при данной патологии у пациента С.? а) ЦНС; б) почки; в) печень; г) система свертывания крови; д) опорно-двигательная система. 3. Укажите, какой лабораторный метод исследования позволит уточнить клинический диагноз: а) клинический анализ мочи; б) клинический анализ мочи; в) биохимический анализ крови; г) ИФА; д) реакция агглютинации и реакция лизиса. Задача № 5 Больная К. 62 лет заболела остро, появились чувство тяжести в области правого подреберья, тошнота, однократная рвота. На следующий день заметила потемнение цвета мочи, появился озноб, повысилась температура тела до 38 °С. При обращении к врачу выявлены желтуш-ность Источник KingMed.info 69 склер и болезненность живота при пальпации области правого подреберья. Направлена в стационар с диагнозом «вирусный гепатит». Из анамнеза: пенсионерка, наличие парентеральных вмешательств и контактов с инфекционными больными отрицает. При обследовании в приемном отделении выявлен лейкоцитоз, ги-пербилирубинемия до 56,0 мкмоль/л, в основном, за счет прямой фракции билирубина (до 38,0 мкмоль/л). |