Ющук. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни 2017 (1). Инфекционные болезни синдромальная диагностика
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Таблица 6.3. Дифференциальная диагностика сальмонеллеза и острого панкреатита Признак Острый панкреатит Пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез Связь заболевания с пищевыми факторами Нарушение диеты, употребление жирной пищи, алкоголя Преимущественно алиментарный путь передачи; может быть групповой характер заболевания Начало заболевания Внезапное и очень острое Менее острое с быстрым развитием клиники Синдром интоксикации Нарастает постепенно Интоксикация выражена с первых часов заболевания Признак Острый панкреатит Пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез Температура тела Нормальная в первые часы, затем постепенное повышение Повышена с первых часов заболевания Боли в животе Ведущий симптом. Постоянная, нестерпимая, опоясывающая, часто иррадиирует в левую половину грудной клетки Обычно умеренные, периодические или схваткообразные, усиливаются перед актом дефекации, в эпигастральной, умбиликальной областях или без четкой локализации Напряжение передней брюшной стенки На ограниченном участке Отсутствует Рвота Основной симптом. Многократная, неукротимая, не облегчает состояния больного, усиливается синхронно с болью в животе Может быть многократной, облегчает состояние больного, ее интенсивность не связана с болью в животе Испражнения Редко разжиженный, чаще стул задержан. При нарастании тяжести - картина динамической непроходимости Ведущий симптом. Стул частый жидкий, обильный, водянистый Дегидратация Отсутствует Прогрессирует с течением времени по мере нарастания симптоматики Таблица 6.4. Дифференциальная диагностика острой дизентерии и неспецифического язвенного колита Признак Неспецифический язвенный колит (проктит, проктосигмоидит) Острая дизентерия, колитическая форма Анамнез Хроническое рецидивирующее аутоиммунное заболевание с генетической предрасположенностью. Имеют значение изменения иммунологической реактивности, дисбио-тические сдвиги, аллергические реакции, нервно-психические нарушения Передается всеми путями фекально-орального механизма: водным, контактно-бытовым, пищевым Признак Неспецифический язвенный колит (проктит, проктосигмоидит) Острая дизентерия, колитическая форма Синдром интоксикации Нарастает постепенно Интоксикация выражена с первых часов заболевания Температура тела Нормальная, затем может быть субфебрильной Повышена с первых часов заболевания Источник KingMed.info 79 Боли в животе В левой половине живота, не является ведущим симптомом, умеренная, чаще при пальпации Схваткообразная боль в левой подвздошной области, там же пальпируется резко болезненная спазмированная сигма в виде тяжа Рвота Может быть повторная Отсутствует Испражнения Учащенный необильный стул до 5-6 раз в сутки с постоянной примесью крови Стул частый, жидкий, скудный с патологическими примесями в виде слизи и прожилок крови Ложные позывы к дефекации, тенезмы Характерны Характерны Внекишечные проявления Могут быть артриты, спондилиты, поражения органа зрения, печени и желчевыводящих путей, стоматиты, заболевания кожи и т.д. Отсутствуют При ректороманоскопии Наличие значительного количества слизи, крови, гноя которые закрывают слизистую. Выраженная контактная кровоточивость. Отек, гиперемия слизистой оболочки, эрозии и язвы с подрытыми краями и дном, покрытым гноем и фибрином; утрачивается сосудистый рисунок; исчезает гаустрация Катарально-геморрагический, реже эрозивно- язвенный проктосигмоидит Ситуационные клинические стандартизированные задачи Задача № 1 Больная К. 32 лет заболела остро 22 августа вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23 августа боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые, болезненные позывы на стул. Температура тела утром достигала 39,0 °С. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний ЖКТ в анамнезе нет. Объективно: больная вялая, температура тела до 38,8 °С. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс 96 в минуту, АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид лужицы слизи с прожилками крови. 1. Выберите наиболее вероятный диагноз: а) дизентерия; б) пищевая токсикоинфекция; в) сальмонеллез; г) холера; д) хронический холецистопанкреатит. Источник KingMed.info 80 2. Какой тип диареи развился в данном случае: а) экссудативная диарея; б) абдоминальная диарея; в) гипокинетическая диарея; г) осмотическая диарея; д) секреторная диарея. 3. В данном случае испражнения имеют вид: а) болотной тины; б) горохового пюре; в) малинового желе; г) ректального плевка; д) рисового отвара. Задача № 2 Больной Н. 56 лет, инженер, обратился к участковому врачу повторно с жалобами на слабость, постоянные боли внизу живота с иррадиацией в крестец, частый жидкий стул со слизью и кровью. Из анамнеза: в течение последних 4 мес отмечал запоры, снижение аппетита, снижение массы тела. Месяц назад появились чувство распирания в живота, схваткообразные умеренные боли внизу живота, которые нарастали в интенсивности и приняли постоянный характер. Тогда же стал отмечать появление в кале слизи. Неделю назад заметил в кале примесь темной крови. Объективно: температура тела 36,7 °С, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без патологии. Язык влажный, обложен у корня грязно-серым налетом, живот несколько вздут, мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Сигмовидная кишка уплотнена, болезненна, малоподвижна. 1. Выберите наиболее вероятный диагноз: а) дизентерия; б) пищевая токсикоинфекция; в) сальмонеллез; г) опухоль толстой кишки; д) хронический холецистопанкреатит. Источник KingMed.info 81 2. Диагностически значимыми признаками являются: а) болезненная, плотная, малоподвижная сигма; б) длительность заболевания, постепенное нарастание симптомов; в) жидкий стул с патологическими примесями в виде слизи и крови; г) боли внизу живота, там же болезненна пальпация; д) нормальные размеры периферических лимфатических узлов. 3. Какой из перечисленных лабораторных методов не используется для постановки диагноза: а) колоноскопия, ректороманоскопия; б) бактериологическое исследование испражнений; в) компьютерная томография, магнитно-резонансная томография; г) бактериологическое исследование крови; д) копроцитология. Задача № 3 Больная Ш. 28 лет заболела через 30 мин после чаепития с кремовым тортом. Почувствовала себя очень плохо, появились тошнота, многократная рвота, режущая боль в эпигастральной области и в области пупка. Объективно: состояние тяжелое, температура тела 36,0 °С, судороги в мышцах кистей рук. Пульс 96 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст., живот слегка болезненный в эпигастральной области. Стул однократно кашицеобразный. Одновременно признаки похожего заболевания возникли у подруг, которые также ели торт. 1. Какой возбудитель, вероятнее всего, будет обнаружен при исследовании испражнений: а) Vibrio cholera; б) Proteus mirabilis; в) Salmonella typhimurium; г) Staphilococcus aureus; д) Streptococcus faecalis. 2. Выберите наиболее вероятный диагноз: а) дизентерия; б) пищевая токсикоинфекция; в) сальмонеллез; Источник KingMed.info 82 г) холера; д) хронический холецистопанкреатит. 3. Осложнение, которое может развиться в данном случае: а) инфекционно-токсический шок; б) острая почечная недостаточность; в) кардиогенный шок; г) кишечная непроходимость; д) отек легких. Задача № 4 Пациентка В. 58 лет заболела остро через 4-6 ч после посещения гостей, с которыми на ужин ела жареную курицу, салат со сметаной и майонезом, яйцом, употребляла спиртное. Почувствовала резкий озноб, нарастающую головную боль, головокружение, боли в эпигастрии, тошноту, отмечалась 4-кратная рвота, повышение температуры тела до 39 °С. При осмотре врачом скорой помощи состояние оценивается как тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз; пульс 124 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт.ст., тоны сердца глухие. Живот умеренно вздут, болезненный в эпигастрии, в околопупочной области, отмечается обильный жидкий стул цвета болотной тины. 1. Выберите наиболее вероятный диагноз: а) дизентерия; б) пищевая токсикоинфекция; в) сальмонеллез; г) холера; д) хронический холецистопанкреатит. 2. Основным механизмом заражения в данном случае является: а) воздушно-капельный; б) воздушно-пылевой; в) парентеральный; г) фекально-оральный; д) трансмиссивный. Источник KingMed.info 83 3. Основной метод лабораторной диагностики, позволяющий выявить возбудителя в материале больного: а) бактериологический; б) биологический; в) кожно-аллергическая проба; г) серологический; д) эндоскопический. Задача № 5 С самолета, прибывшего из азиатской страны, снят пассажир С. 30 лет в тяжелом состоянии: адинамичен, черты лица заострены, глаза ввалившиеся в орбиты, голос слабый, афоничный; температура тела 35,5 °С, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, выражен акроцианоз. Тоны сердца глухие, пульс 120 в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД 60/40 мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот запавший, безболезненный, урчание по ходу кишечника. Заболел остро с появления «беспричинного» безболезненного обильного жидкого стула без патологических примесей; вначале стул имел каловый характер, а в последующем водянистый, белесоватый. Затем присоединилась рвота «фонтаном» без тошноты; рвотные массы имели желтоватый оттенок. 1. Выберите наиболее вероятный диагноз: а) дизентерия; б) пищевая токсикоинфекция; в) сальмонеллез; г) холера; д) хронический холецистопанкреатит. 2. Какое осложнение развилось у данного пациента: а) гиповолемический шок; б) кардиогенный шок; в) инфекционно-токсический шок; г) смешанный шок (гиповолемический + инфекционно-токсический шок); д) анафилактический шок. 3. На основании результатов какого метода исследования возможно выставление окончательного диагноза: а) бактериологического исследования; Источник KingMed.info 84 б) экспресс-тестов; в) копроцитологии; г) прямой микроскопии; д) серологических исследований. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного рвоты и диареи Источник KingMed.info 85 Модуль 7. ЭКЗАНТЕМА, ЭНАНТЕМА, ПЕРВИЧНЫЙ АФФЕКТ Экзантема - общее название наружных очаговых патологических изменений кожи. Таблица 7.1. Критерии классификации экзантем № Критерии Характеристика 1 Срок появления Ранние - 1-2-й день. Средние - 3-4-й день. Поздние - после 5-го дня болезни 2 Характеристика элементов Первичные морфологические элементы (розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узел, пузырек, пузырь, волдырь). Вторичные морфологические элементы (пигментация, депигментация, чешуйка, корка, эрозия, трещина, ссадина, язва, рубец, рубцовая атрофия, лихенификация, вегетация) 3 Цвет Красный (яркий, средней интенсивности, бледный). Розовый (средней интенсивности, бледный). Багровый с синюшным оттенком и др. 4 Форма Правильная. Неправильная 5 Однородность элементов Мономорфная. Полиморфная 6 Локализация Симметричная. Асимметричная. Излюбленная локализация. Сгущение 7 Количество элементов Единичные (до 10 элементов). Необильные (можно сосчитать). Обильные (множественная) 8 Размеры в миллиметрах Мелкая - до 2 мм. Средняя - до 5 мм. Крупная - свыше 5 мм в диаметре 9 Фон кожи Изменен. Не изменен 10 Этапность высыпания, распространение элементов По дням. Сверху вниз. Снизу вверх. Бессистемно 11 Наличие зуда Характерен. Не характерен 12 Исчезновение сыпи Бесследное. Пигментация. Источник KingMed.info 86 Корочки. Рубцы. Шелушение Таблица 7.2. Виды элементов экзантемы № Название Характеристика Первичные морфологические элементы 1 Розеола Пятнышко, размером от 1-5 мм, не выступает над уровнем кожи, исчезает при надавливании и растяжении кожи. Множественные розеолы около 1 мм - точечная сыпь 2 Макула (пятно) Размером от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи, форма чаще неправильная, исчезает при надавливании на кожу. Множественные пятна размером от 5 до 10 мм - мелкопятнистая сыпь (краснуха), 10-20 мм - крупнопятнистая сыпь (корь, аллергическая реакция) 3 Эритема Обширные участки гиперемированной кожи, возникает в результате слияния крупных пятен. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему 4 Геморрагии Кровоизлияние, может иметь вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет в начале красный, пурпурный или фиолетовый, затем становится желто-зеленым, желтым. Могут быть в виде точечных или петехиальных, пурпуры (размером 2-5 мм, округлой формы) и экхимозов (более 5 мм неправильной формы) 5 Папула Бесполостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи, размером от 1 до 20 мм, различной окраски и формы 6 Бугорок Бесполостной элемент, возникающий вследствие образования в глубоких слоях дермы гранулемы воспалительного характера. При пальпации определяется плотноватый инфильтрат в коже. При обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы с образованием рубца 7 Узел Ограниченное, уходящее вглубь кожи образование, размером 6-10 мм и более, как правило, возвышается над уровнем кожи, болезненный при пальпации, темно-красного цвета, часто с синюшным оттенком (узловатая эритема) 8 Волдырь (уртикария) Элемент, возвышающийся над уровнем кожи, округлой или овальной формы, размером от нескольких мм до 2 см и более, бледно-розового или белого цвета, результат острого очагового отека сосочкового слоя кожи без признаков воспаления, часто сопровождается зудом, исчезает бесследно через несколько часов 9 Пузырек (везикула) Элемент, заполненный прозрачным серозным или кровянистым экссудатом, размером до 5 мм. Содержимое пузырька ссыхается в прозрачную или бурого цвета корочку 10 Пузырь Образование, аналогичное пузырьку, но имеющее размер более 5 мм 11 Пустула Пузырек или пузырь, наполненный гнойным содержимым 12 Герпес Группа пузырьков, располагающихся на каком-либо участке кожи 13 Чешуйка Скопление отторгающихся клеток рогового слоя, иногда подлежащих к нему слоев эпидермиса образование. Отрубевидное шелушение - очень мелкие чешуйки, кожа как бы припудрена мукой,пластинчатое - при более крупном размере чешуек (1-5 мм и более) 14 Корка Образование, являющееся результатом высыхания содержимого пузырьков или пустул 15 Эрозия Дефект кожи в пределах эпидермиса, образуется в результате вскрытия пузырька, пузыря, пустулы, повторяющий их форму и величину 16 Язва Глубокий дефект кожи, распространяющийся часто вглубь подлежащих тканей. Возникает в результате распада ткани первичного элемента (бугорка, узла), заживает с образованием рубца 17 Рубец Следствие разрастания соединительной ткани на месте дефектов кожи Источник KingMed.info 87 18 Пигментация Изменение окраски кожи на месте бывшей сыпи вследствие повышенного образования кожного пигмента или в результате распада гемоглобина эритроцитов 19 Лихенифи- кация Очаг усиленного рисунка кожи, сопровождающийся ее утолщением и уплотнением, гиперпигментацией, сухостью. Локализация чаще в области шеи, локтевых и подколенных сгибов, лучезапястных и голеностопных суставов, паховых складок Энантема - общее название наружных очаговых патологических изменений слизистых оболочек. При описании слизистых оболочек обращают внимание на цвет, влажность, зернистость, высыпания, налеты, афты, некрозы, отечность. При описании конъюнктив указывают цвет, влажность, отек, фолликулы, налеты, инъекцию, кровоизлияния. Первичный аффект - участок воспаления кожных покровов в месте внедрения возбудителя, как правило, предшествует другим клиническим проявлениям. При описании первичного аффекта обязательно указывают день появления, связь с лихорадочной реакцией и другими клиническими проявлениями заболевания, локализацию, динамику с подробным описанием всех стадий развития, болезненность, отек, наличие и характеристику регионарного лимфаденита. Патогенетические механизмы развития синдрома Развитие экзантемы, энантемы, первичного аффекта происходит в ответ на воздействие возбудителя, токсинов и метаболитов возбудителя. Причины развития могут иметь несколько механизмов. Чаще всего это: 1) расширение капилляров; 2) стаз крови, повышение сосудистой проницаемости с развитием отека и геморрагий; 3) некроз эпидермиса и более глубоких слоев кожи; 4) дистрофические изменения клеток (баллонная дистрофия); 5) формирование воспаления (серозного, гнойного, серозно-геморрагического). |