Ющук. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни 2017 (1). Инфекционные болезни синдромальная диагностика
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Таблица 7.3. Механизмы развития экзантемы при некоторых инфекционных заболеваниях Нозологическая форма, протекающая с экзантемой Механизм развития экзантемы Брюшной тиф Продуктивно-воспалительные изменения в сочетании с действием иммунных комплексов, образующиеся при взаимодействии антител с брюшнотифозными бактериями, находящихся в коже Сыпной тиф, риккетсиозы Проникновение риккетсий в эндотелий сосудов с развитием системного острого инфекционного васкулита Энтеровирусная инфекция Тропизм вируса к клеткам кожи, очаговый дерматит (клеточная инфильтрация дермы), баллонная дистрофия клеток эпидермиса, отек Иерсиниозы, псевдотуберкулез В начальном периоде заболевания появление экзантемы обусловлено интоксикацией и альтеративно-экссудативными процессами (реакция гиперчувствительности замедленного типа). Кожные проявления вторичны, развиваются вследствие бактериемии и токсико-аллергического процесса Источник KingMed.info 88 Менингококцемия Поражение эндотоксином сосудов, перифокальные воспалительные изменения; патоморфологически: эндо-, периваскулит с вовлечением в процесс прилежащих тканей Скарлатина Мелкоочаговые поражения по типу периваскулярной инфильтрации на фоне отека дермы. Эпидермис пропитывается экссудатом, возникают явления паракератоза с дальнейшим отторжением рогового слоя и крупнопластинчатым шелушением Нозологическая форма, протекающая с экзантемой Механизм развития экзантемы Корь • пятна Коплика- Бельского- Филатова • экзантема Катаральное воспаление слизистых оболочек с поверхностным некрозом эпителия слизистых полости рта с его вакуолизацией Гнездный инфекционный дерматит. Развитие сыпи начинается в верхних слоях кожи с возникновением очагов периваскулярного воспаления, состоящих из гистиоцитарных и лимфоидных элементов. Пусковым моментом для развития является реакция между клетками маль-пигиевого слоя - носителя антигена и иммунокомпетентными лимфоцитами. В результате распространения воспалительного процесса на мальпигиев и зернистый слой кожи возникают очаги деструкции эпидермиса, обусловливающие последующее шелушение Краснуха Инфекционный дерматит Ветряная оспа, герпес зостер Фиксация вируса в клетках шиповидного слоя кожи и эпителия слизистых оболочек вызывает дистрофические нарушения с образованием везикул. Вакуолизация шиповидного слоя эпидермиса, баллонная дистрофия, гибель, накопление межтканевой жидкости, формирование везикул. Дерма отечна, инфильтрирована лимфоцитарно-моноцитарными элементами. Обратное развития начинается с резорбцией экссудата, западения крышки пузырька и образования корочки Иксодовые клещевые боррелиозы Накопление возбудителя в базальном и сосочковом слоях эпидермиса, сосудистые изменения Геморрагические лихорадки Генерализованный капилляротоксикоз, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания Лабораторные исследования, которые проводят при выявлении данного синдрома План обследования и объем исследований определяются основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующей патологией. I. Общеклинические исследования: - общий анализ крови; - общий анализ мочи; - кал на яйца глистов. II. Исследования для подтверждения предварительного диагноза: - бактериологическое; - вирусологическое; - иммунологическое; - иммунобиологическое. III. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологические и другие исследования - по соответствующим клиническим показаниям. Источник KingMed.info 89 Таблица 7.4. Изменения гемограммы при инфекционных заболеваниях, протекающих с синдромом экзантемы, энантемы, первичного аффекта Выявленные изменения в лабораторных показателях Инфекционные заболевания, протекающие с экзантемой, энантемой, первичным аффектом Общий анализ крови Лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево Менингококковая инфекция, лептоспироз, сибирская язва, чума, скарлатина, иерсиниоз, псевдотуберкулез, сыпной тиф, туляремия, ГЛПС, рожа Лейкоцитоз, лимфоцитоз Инфекционный мононуклеоз, коклюш Лейкопения, лимфоцитоз Брюшной тиф, лейшманиоз, ящур, корь, ветряная оспа Лейкопения с нейтрофиле-зом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево Крымская, омская геморрагическая лихорадка Лейкопения, плазмоцитоз Краснуха, ГЛПС Эозинофилия Ящур, скарлатина, брюшной тиф (период реконвалесценции) Эозинопения Брюшной тиф, лейшманиоз Нормоцитоз, нейтропения Брюшной тиф, паратиф, корь, краснуха, ветряная оспа, лихорадка Денге, желтая лихорадка, сыпной тиф, везикулезный риккетсиоз, пятнистая лихорадка Скалистых гор Базофилия Ветряная оспа Лимфоцитоз Инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, коклюш, краснуха Перечень основных нозологических форм инфекционных болезней, течение которых сопровождается развитием данного синдрома Перечень основных нозологических форм, протекающих с экзантемой, энантемой, первичным аффектом, представлен по преимущественному характеру экзантемы. Таблица 7.5. Заболевания, протекающие с розеолезной сыпью Инфекционные заболевания Неинфекционные заболевания Брюшной тиф. Сифилис вторичный. Паратифы А и В. Укусы насекомых Сыпной тиф. Болезнь Брилла. Блошиный сыпной тиф. Марсельская лихорадка. Клещевой риккетсиоз. Внезапная экзантема. Может быть: • псевдотуберкулез; • лептоспироз Таблица 7.6. Заболевания, протекающие с мелкоточечной сыпью Инфекционные заболевания Неинфекционные заболевания Скарлатина. Стафилококковая инфекция. Псевдотуберкулез Медикаментозная сыпь Таблица 7.7. Заболевания, протекающие с пятнистой сыпью Инфекционные заболевания Неинфекционные заболевания Корь. Сифилис вторичный. Источник KingMed.info 90 Краснуха. Розовый лишай. Инфекционный мононуклеоз. Медикаментозный дерматит Энтеровирусная экзантема. Австралийский клещевой риккетсиоз. Болезнь Окельбо. Волынская лихорадка. Инфекционная эритема Розенберга. Инфекционная эритема недифференцированная. Лептоспироз. Лихорадка Цуцугамуши. Трихинеллез. Эрлихиоз Таблица 7.8. Заболевания, протекающие с папулезной экзантемой Инфекционные заболевания Неинфекционные заболевания Брюшной тиф, паратиф. Клещевые риккетсиозы. Болезни группы оспы. Корь Папулезный сифилис. Папулезные дерматозы: 1) с эпидермальными папулами (псориаз, парапсориаз, красный отрубевидный лишай, бородавки, болезнь Дарье); 2) с эпидермодермальными папулами (красный плоский лишай, нейродермит, шиповидный лишай и др.); 3) с дермальными папулами (фолликулярный муциноз, болезнь Фокса- Фордайса, кольцевидная гранулема, папулезный туберкулез и др.) Примечание. Папулезная экзантема, как правило, является или компонентом в полиморфной сыпи, или стадией развития экзантемы. Таблица 7.9. Заболевания, протекающие с эритемой Инфекционные заболевания Неинфекционные заболевания Инфекционные эритемы: • Инфекционная эритема Розенберга. • Инфекционная эритема Чамера. • Многоформная экссудативная эритема. • Недифференцированная инфекционная эритема. Парвовирусная инфекция B19. Клещевой боррелиоз (кольцевидная эритема). Американский трипаносомоз (болезнь Шагаса). Эризипелоид. Рожа. Сибирская язва. Некробациллез. Пастереллез Системная красная волчанка. Кожные заболевания, протекающие с эритемой. Механические повреждения (потертости, ссадины и т.д.). Термические, химические ожоги Таблица 7.10. Заболевания, протекающие с бугорковой экзантемой Инфекционные заболевания Неинфекционные заболевания Лейшманиоз. Саркоидоз. Лепра. Сифилис Туберкулез кожи Таблица 7.11. Заболевания, протекающие с узловатой экзантемой Синдрома узловатой эритемы Узлы как следствие специфического действия возбудителя Узлы без признаков воспаления Острая узловатая эритема. Мигрирующая узловатая эритема Микозы: • Актиномикоз. Кожные заболевания. Опухоли кожи. Источник KingMed.info 91 • Бластомикоз. • Кокцидиоидомикоз. Риккетсиозный ангио-матоз Саркоматоз. Кальциноз кожи. Олеогранулемы. Подагрические узлы. Липомы. Саркома Капоши Таблица 7.12. Заболевания, протекающие с уртикарной экзантемой Аллергические заболевания Острые инфекционные заболевания Гельминтозы Пищевая крапивница. Медикаментозная крапивница. Солнечная крапивница. Контактная крапивница. Сывороточная болезнь. Хроническая рецидивирующая крапивница Лептоспироз. Энтеровирусная экзантема. Полиморфная экссудативная эритема. Вирусный гепатит Аскаридоз. Трихоцефалез. Стронгилоидоз. Трихинеллез. Филяриозы. Вухерериоз. Бругиоз. Онхоцеркоз. Лоаоз. Шистосомозы Таблица 7.13. Заболевания, протекающие с везикулезной экзантемой Инфекционные заболевания Неинфекционные заболевания Герпетическая инфекция. Экзема. Ветряная оспа. Дисгидроз. Опоясывающий герпес. Потница. Натуральная оспа. Пиодермия Оспа обезьян. Паравакцина. Везикулезный риккетсиоз Таблица 7.14. Заболевания, протекающие с буллезной экзантемой Инфекционные заболевания Неинфекционные заболевания Рожа (буллезная форма) Многоформная экссудативная эритема. Синдром Стивенса-Джонсона. Синдром Лайела. Сибирская язва (буллезная форма) Кожные заболевания (истинная пузырчатка, вульгарная пузырчатка, буллезный пемфигус, вегетирующая пузырчатка, различные варианты пемфигоида, врожденный эпидермолиз). Локальные поражения (пузыри в результате механических воздействий, химических и термических ожогов, солнечный дерматит, дерматит от растений) Таблица 7.15. Заболевания, протекающие с геморрагической экзантемой Инфекционные заболевания Неинфекционные заболевания Менингококцемия. Васкулиты. Источник KingMed.info 92 Сыпной тиф, болезнь Брилла. Геморрагический васкулит Блошиный сыпной тиф. Геморрагические лихорадки: • ГЛПС. • Крымская геморрагическая лихорадка. • Омская геморрагическая лихорадка. • Аргентинская геморрагическая лихорадка. • Боливийская геморрагическая лихорадка. • Геморрагическая лихорадка JIacca. • Геморрагическая лихорадка Марбурга. • Лихорадка Эбола. • Геморрагическая лихорадка Денге. • Желтая лихорадка. • Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Лептоспироз. Скарлатина. Псевдотуберкулез. Сепсис Таблица 7.16. Экзантемы в виде язв Инфекционные заболевания Неинфекционные заболевания Фелиноз. Карбункул. Клещевые риккетсиозы. Травматические язвы (механическое, термическое, лучевое, химическое повреждение кожи). Чума. Туляремия. Сибирская язва. Трофические язвы Кожный лейшманиоз зоонозный. Кожный лейшманиоз антропонозный. Содоку. Туберкулез Дифференциальный диагноз между различными нозологическими формами, протекающими с развитием данного синдрома Таблица 7.17. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, протекающих с розеолезной экзантемой № Название нозологической формы Характеристика экзантемы 1 Брюшной тиф, па- ратифы А и В • Экзантема розеолезная, мономорфная. • Появляется на 7-10-й день. • Возвышается над уровнем кожи. • Края розеол четкие. • Элементы сыпи единичные. • Чаще локализуется на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. • Возможно появление новых элементов сыпи при очередной волне лихорадки. • Сохраняется 2-4 дня. • Исчезает бесследно. • Из других проявлений: лихорадка постоянного типа, увеличение печени и селезенки. • В общем анализе крови - лейкопения 2 Сыпной тиф и болезнь Брилла • Экзантема появляется на 4-5-й день болезни. • Элементов сыпи больше, чем при брюшном тифе. • Розеолы плоские, не возвышаются над уровнем кожи, с размытыми нечеткими краями. • Элементов сыпи больше на боковых поверхностях туловища, груди, сгибательных поверхностях конечностей. • По характеру, помимо розеол, отмечаются петехии (первичные и вторичные). • Розеолы сохраняются 3-4 дня, петехии - до 7 дней. Источник KingMed.info 93 • Из других проявлений: сильная головная боль, бессонница, возбуждение, общая гиперестезия, симптом Киари-Авцына, энантема Розенберга. • В общем анализе крови - умеренный лейкоцитоз 3 Блошиный (крысиный) сыпной тиф • По клинической симптоматике сходен с эпидемическим (вшивым) сыпным тифом. • Розеолезная сыпь появляется на 6-7-й день болезни. • Локализуется на туловище, лице, шее, ладонях, подошвах. • Часто появляются пятна, папулы, петехии редко. • Сыпь может сохраняться до 12-го дня болезни. • Протекает легче, чем эпидемический сыпной тиф 4 Марсельская лихорадка • Сыпь появляется на 3-4-й день болезни. • Характер - розеолезно-папулезный и пятнисто-папулезный. • Вначале на конечностях, захватывая ладони и подошвы. • Сохраняется 5-7 дней. • Исчезает через пигментацию. • Переносчик - собачий клещ, относится к клещевым риккетсиозам. • В месте присасывания клеща - первичный аффект (темно-коричневая корка (струп) диаметром 2-3 мм, расположенная на воспалительном инфильтрате). • Распространена в средиземноморских странах, единичные случаи встречаются на побережье Черного и Каспийского морей 5 Риккетсиоз клещевой • Сыпь появляется на 3-4-й день. • Преобладают розеолезно-папулезные элементы, могут быть и мелкие пятна. • Обильная, на туловище, конечностях, может быть на голове, шее, иногда на ладонях и подошвах. • Передается при присасывании клеща. • Первичный аффект в месте присасывания клеща. • Регионарный лимфаденит. • Встречается в эндемичных районах Сибири и Дальнего Востока 6 Внезапная экзантема • Наблюдается у детей дошкольного возраста. • Высокая лихорадка (39-40 °С) без выраженных органных поражений, после снижения которой на 3-4-й день появляется экзантема. • Экзантема розеолезная, 2-5 мм. • Бледно-розовая. • Отдельные элементы могут сливаться. • Располагается на туловище, конечностях, шее, голове, на лице скудная, сгущается на спине. • Сохраняется 2-3 дня, исчезает бесследно 7 Псевдотуберкулез • Розеолезная сыпь может появиться на фоне типичной мелкоточечной сыпи. • При тяжелых, генерализованных формах болезни возможно образование только розеолезных элементов. • Появляется на 3-4-й день болезни. • Локализуется равномерно по всему телу. • Сохраняется 3-5 дней. • Эпидемиологические предпосылки (весенне-зим-няя сезонность, употребление сырых овощей, групповая заболеваемость). • Характерны наличие мезаденита, терминального илеита, увеличение печени и селезенки, возможность рецидивов 8 Лептоспироз • Розеолезная экзантема появляется редко, обычно носит уртикарный или пятнистый характер. • Появляется на 7-9-й день болезни. • Не обильная. • Сохраняется 3-4 дня. • Исчезает через шелушение, чаще пластинчатое. • Другие проявления: высокая лихорадка, возможны геморрагический синдром, желтуха, болезненность в икроножных мышцах, нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ 9 Вторичный сифилис • Розеолезная экзантема появляется через 40- 50 дней после первичной сифиломы. • Характер сыпи - розеолы 2-5 мм, могут быть мелкие пятна 6-10 мм. • Локализация на боковых поверхностях туловища, груди, животе, реже - на конечностях, очень редко на лице, волосистой части головы, ладонях и подошвах. • Розовато-красного цвета, не возвышается над уровнем кожи. Источник KingMed.info 94 • Не сливная. • Сохраняются длительно (до 3 нед). • На фоне нормальной температуры тела. • Самочувствие больного удовлетворительное 10 Укусы насекомых • Отсутствие общеинфекционной симптоматики. • Экзантема на открытых участках кожи (лицо, шея, кисти рук). • Зуд кожи, инфильтрация в местах укусов Таблица 7.18. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, протекающих с мелкоточечной экзантемой № Название нозологической формы Характеристика экзантемы 1 Скарлатина • Экзантема появляется в конце 1-х, на 2-е сутки заболевания. • Мелкоточечная, мономорфная, розовая. • Могут быть миллиарные элементы, петехии. • Располагается на гиперемированном фоне кожи. • Бледный ногогубный треугольник. • Распространяется сверху-вниз, одномоментно. • Излюбленная локализация - сгибательная поверхность рук, внутренняя ног, наружная поверхность туловища, естественные складки. • Характерен симптом Пастиа. • Может быть кожный зуд. • Сохраняется от нескольких часов до нескольких дней. • После полного исчезновения сыпи начинается шелушение кожи, продолжающееся 2-3 нед (на туловище - мелкопластинчатое, на ладонях и подошвах - крупнопластинчатое). • Другие симптомы: повышение температуры тела (высокая, соответствует тяжести, динамичная - 3-5 дней), симптомы интоксикации, часто в начале заболевания бывает рвота, пылающий зев, тонзиллит, малиновый язык 2 Стафилококковая инфекция • Экзантема мелкоточечная, появляется в разные сроки заболевания. • Отсутствие тонзиллита. • При стафилококковой инфекции, протекающей с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, местными очагами (остеомиелит, артрит, другие гнойные заболевания) 3 Псевдотуберкулез • Сыпь полиморфная, чаще скарлатиноподобная. • Появляется на 3-5-й день болезни. • Сгущается на дистальных отделах конечностей, боковых поверхностях туловища, естественных складках. • Симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков». • После угасания сыпи отрубевидное, мелкопластинчатое шелушение на кончиках пальцев рук и ног. • Инъекция конъюнктив и склер, диффузная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, энантема. • «Сосочковый» язык. • Другие симптомы: длительная лихорадка, полиморфизм клинических проявлений: кишечный синдром, мезаденит, гепатоспленомегалия, возможны желтуха, явления артрита 4 Медикаментозная сыпь • Появление высыпаний на фоне приема медикаментозных препаратов, чаще всего антибактериальных препаратов и сульфаниламидов. • Скарлатиноподобная десквамативная рецидивирующая эритема Фереоля-Бенье (в анамнезе высыпания на прием). • Рецидив может быть спровоцирован переохлаждением, гриппом и другими факторами. • Заболевание начинается остро, появляются общее недомогание, головная боль, повышается температура тела (чаще до субфебрильной), держится 2-3 дня. • Появление скарлатиноподобной сыпи на 2-3-й день болезни при нормализации температуры тела. • Обильное шелушение кожи сразу же после исчезновения сыпи, выраженная эозинофилия |