Ющук. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни 2017 (1). Инфекционные болезни синдромальная диагностика
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Таблица 7.22. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, протекающих с бугорковой экзантемой № Название нозологической формы Характеристика экзантемы 1 Лейшманиоз кожный • В типичных случаях на месте присасывания москита появляется розовая папула, которая в дальнейшем увеличивается, - первичная лейшманиома. • Через 1-2 нед первичная лейшманиома некротизи-руется, а на ее месте образуется круглая или овальная язва, размером до 10-15 мм с неглубоким красным дном и подрытыми краями - последовательная лейшманиома (болезненна при пальпации, с серозно-геморрагическим отделяемым). • Возможно формирование нескольких язв, вокруг которых часто формируются вторичные мелкие узелки (последовательные лейшманиомы), которые со временем изъязвляются, образуя целые язвенные поля. • Через 2-4 мес поверхность язв постепенно очищается, после чего наступает рубцевание, часто наблюдаются лимфангит, безболезненный регионарный лимфаденит, иногда с последующим изъязвлением и последующим рубцеванием. • Эндемичные по лейшманиозу: Туркмения, Узбекистан, страны Африки, Центральной и Южной Америки 2 Лепра (туберкулоидный тип) • На коже появляются резко очерченные депигментированные витилигоподобные пятна или яркие пятна красновато-застойного цвета с более светлым центром и с четкими границами, по периферии которых располагаются плоские плотные папулы с фиолетовым оттенком. • Папулы сливаясь образуют красновато-фиолетовые или красновато-бурые плоские бляшки, которые склонны к периферическому росту, по мере которого в их центральной части постепенно развиваются депигментация и атрофия. • Ширина окружающего бляшку «бордюра» от нескольких миллиметров до 2-3 см. • Наружный край бордюра приподнят, внутренний уплощен. • Размеры бляшек, покрывающих большую часть груди, спины, поясницы, варьируют от 2-3 до многих сантиметров. • Элементы располагаются асимметрично на любых участках тела 3 Туберкулез кожи (туберкулезная волчанка, люпо-идный туберкулез кожи) • Появляется впервые в детском возрасте (иногда в юношеском). • Процесс локализуется на коже лица, реже на конечностях, в перианальной области, на туловище. • На коже лица, иногда на слизистой оболочке носа появляются бугорки (люпомы) диаметром 2-5 мм с четкими границами. • Бугорки желтовато-красного или красновато-коричневого цвета. • Бугорки имеют мягкую консистенцию, при надавливании пуговчатым зондом возникает стойкое углубление или зонд разрывает бугорок, что сопровождается выраженной болезненностью и кровотечением (симптом «проваливания зонда»). • Люпомы характеризуются периферическим ростом, слиянием и образованием сплошных очагов, поверхность которых вначале гладкая, в дальнейшем появляется шелушение, могут образовываться небольшие язвочки с мягкими подрытыми краями, в дальнейшем формируются рубцы 4 Мелкоузелковый саркоидоз Чаще локализуется на коже лица и конечностей. • Появляются четко ограниченные мелкие бугорки полушаровидной формы, плотной консистенции, возвышающиеся над уровнем кожи. • Цвет элементов вначале розовато-красный, затем синюшный и желтовато-коричневый. • При диаскопии выявляется феномен «запыленности» (наличие мелких пылевидных желтоватых и желтовато-бурых пятнышек в ткани бугорков). • На поверхности бугорков отмечаются телеангиэктазии. • Характерно длительное течение. • Элементы сыпи могут бесследно регрессировать Источник KingMed.info 101 5 Сифилис бугорковый • Может быть проявлением третичного сифилиса и развивается у не леченных или плохо леченных больных через 3-4 года после заражения. • Локализация - на коже носа, лба, разгибательных поверхностей конечностей, спины, слизистые оболочки. • Цвет бугорков темно-красный, затем появляется буроватый оттенок. • Поверхность элементов гладкая, могут быть чешуйки. • Изъязвившиеся бугорки покрываются корками, в дальнейшем формируется рубец. • Отсутствует периферический рост экзантемы, отдельные элементы не сливаются. • Рубцы очень характерны: неровная поверхность за счет неодинаковой глубины локализации бугорков, участки неизмененной кожи между отдельными рубчиками, участки депигментации кожи, окруженные венчиком гиперемии Таблица 7.23. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, протекающих с узловатой экзантемой № Название нозологической формы Характеристика экзантемы 1 Острая узловатая эритема • Может встречаться при многих инфекционных заболеваниях (ангина, скарлатина, бруцеллез, туляремия, псевдотуберкулез и др.), быть проявлением лекарственной аллергии, хронического заболевания. • Появляется поздно - не ранее 2-3-й недели от начала заболевания. • Плотные воспалительные полушаровидные узлы, возвышающиеся над уровнем кожи, болезненные при пальпации. • Размеры узлов от 1 до 3-4 см, количество не более 10. • Локализация - на передних поверхностях голеней. • Окружающие ткани отечны. • Цвет кожи над узлами ярко-розовый, затем появляется застойный синюшный цвет, болезненность узлов нарастает, могут быть спонтанные боли. • Через 2-3 нед узлы, как правило, исчезают бесследно, могут сохраняться небольшая гиперпигментация и шелушение кожи 2 Мигрирующая узловатая эритема • Вариант острой. • Отличается подострым течением, склонностью к рецидивам. • Узлы немногочисленные. • Воспалительные явления менее выражены. • Малоболезненны, безболезненны при пальпации. • Имеется тенденция к периферическому росту и размягчению инфильтрата в центральной части 3 Микозы: • кокцидиоидомикоз • Узлы - следствие генерализации инфекции. • Поражаются кожа, внутренние органы, лимфатические узлы, где развиваются некротические процессы, которые обусловливают развитие язв. • Окончательный диагноз после микологического исследования патологического материала и обнаружения в нем гриба 4 • бластомикоз • Может обусловить появление узлов в подкожной клетчатке на любом участке тела. • Узлы быстро вскрываются и превращаются в язвы с папилломатозными разрастаниями на поверхности. • Язвы отличаются рубцеванием в центре и периферическим ростом. • Узлы и язвы могут сливаться, образуя обширные некротические очаги. • Диагноз решает выделение возбудителя из патологического материала узлов и язв 5 • актиномикоз • Характерно возникновение плотных «деревянистых» узлов и инфильтратов в коже и в подкожной клетчатке. • Кожа над узлами вначале не меняется, затем становится красной или синюшно- багровой. • При вскрытии узлов образуются свищи с гнойным отделяемым, в котором можно обнаружить актиномицеты, что и является основанием для окончательного диагноза 6 Саркома Капоши • На коже появляются красновато-синюшные или красновато-бурые пятна диаметром 1- 2 см, которые постепенно увеличиваются в размерах (до 2-5 см в диаметре), поверхность их становится темно-бурой, отмечается инфильтрация кожи, развиваются опухолеобразные образования, узлы, папилломы. • Отдельные инфильтраты некротизируются, образуются язвы Источник KingMed.info 102 7 Риккетсиозный ангиоматоз • Встречается в основном у ВИЧ-инфицированных. • Возбудитель риккетсия, относящаяся к роду Rochalimeae henselae. • Источник инфекции - кошки, ворота инфекции - кожа в местах царапин и укусов. • Может развиться первичный аффект (везикула, на месте которой затем образуется язвочка), отмечается регионарный лимфаденит. • Затем появляются темные пятна, которые представляют собой ангиомы или кровоизлияния в кожу, в центре образуются зоны некроза Таблица 7.24. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, протекающих с везикулезной экзантемой № Название нозологической формы Характеристика экзантемы 1 Герпетическая инфекция (вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа) • На воспаленном, гиперемированном, инфильтрированном участке кожи появляются сгруппированные пузырьки, наполненные прозрачным содержимым, подсыхая образуются корочки. • Чаще локализуется вокруг рта, на губах, на крыльях носа, может распространяться на лицо и туловище, в области половых органов. • Характерны зуд и жжение 2 Ветряная оспа • Экзантема появляется в 1-й день заболевания. • Везикулезная, проходит стадии: пятно - папула - везикула -корочка. • Подсыхает - ложный полиморфизм. • Локализация на коже и слизистых оболочках, нет на ладонях и подошвах, начинается с волосистой части головы. • Может быть кожный зуд. • Повышенная температура тела сохраняется весь период высыпания, симптомы интоксикации выражены в зависимости от степени тяжести 3 Опоясывающий герпес • Развивается при реактивации Varicella zoster. • Начинается с выраженной лихорадки и симптомов общей интоксикации. • Характерен болевой синдром в месте дальнейшего появления сыпи, который сохраняется в динамике. • Герпетические пузырьки появляются по ходу отдельных нервных стволов или нервных сплетений на коже груди, живота, поясницы, плеча, затылочной области, височной части головы. • Пузырьковые элементы герпетической сыпи подсыхают с образованием корок, после отторжения которых остаются депигментированные пятна. • Обратная динамика элементов в течении 2-3 нед. • Увеличение регионарных лимфатических узлов 4 Оспа обезьян • Распространена в отдаленных селениях Центральной и Западной Африки, расположенных рядом с влажными тропическими лесами. • Напоминает клинику натуральной оспы. • Начало острое с повышения температуры тела. • Выражены симптомы общей интоксикации. • Экзантема появляется на фоне временного снижения температуры тела на 3-4-й день. • Локализация сыпи - вначале на лице, кистях рук, затем на туловище. • Стадии развития сыпи: пятно - папула - везикула - пустула (редко) - эрозия - корка - рубец. • Высыпания возможны на слизистых оболочках полости рта, половых органах, на конъюнктиве, роговице. • Характерна лимфаденопатия 5 Паравакцина • Профессиональное заболевание при работе с коровами, овцами, свиньями. • Элементы сыпи локализуются на коже кистей рук. • Вначале появляется розоватое пятно, через 1-2 дня оно превращается в узелок твердой консистенции диаметром около 3 мм, затем образуется везикула с прозрачным содержимым, в центре пузырька заметно пупковидное вдавление. • Узелки безболезненны. • Обратное развитие сыпи происходит в течение 2-3 нед. • Общеинфекционная симптоматика не характерна 6 Везикулезный риккетсиоз • Переносчики - гамазовые клещи. Источник KingMed.info 103 • На месте присасывания клеща развивается первичный аффект - воспалительный инфильтрат диаметром до 1 см и регионарный лимфаденит. • На 2-3-й день болезни появляется сыпь, состоящая вначале из пятен и папул, затем появляются везикулы. • Элементы сыпи сохраняются около недели и исчезают бесследно. • Пребывание в эндемичном районе [Восточная Европа (Украина, Молдова), США]. • Начинается остро с высокой лихорадки, длительностью 5-8 дней, выражены симптомы общей интоксикации 7 Экзема • Везикулы локализуются по краю пораженной кожи. • Длительное течение без существенной динамики. • Симметричность расположения. • Полиморфизм изменений кожи, сильный зуд. • Отсутствие лихорадки и признаков общей интоксикации 8 Дисгидроз • Является кожным заболеванием, относят к разновидности экзем • Часто у лиц с повышенной потливостью ладоней, подошв. • Характеризуется образованием глубоко сидящих мелких пузырьков (закупорка протоков в потовых железах), наполненных прозрачной жидкостью. • Пузырьки плотные по консистенции, величиной с булавочную головку. • Сопровождается зудом и жжением. • Характерны отечность и покраснение пораженных областей. • Возможно вторичное инфицирование 9 Пиодермия: • Стрептококковое импетиго • Локализация чаще на лице. • Плоский, поверхностный гнойничок (фликтена) размером от 0,5 до 1 см в диаметре, содержимое которого через некоторое время подсыхает в корочки, после их отпадения остаются нестойкие розовые пятна 10 • Стафилодермия • Основным морфологическим элементом являются пустулы, расположенные в области волосяных фолликулов, сальных и потовых желез, имеющие полушаровидную форму, толстую покрышку, с мутным содержимым Таблица 7.25. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, протекающих с буллезной экзантемой № Название нозологической формы Характеристика экзантемы 1 Рожа (эритематозно- буллезная форма) • Местные проявления появляются в течение 1-х суток. • Первичная рожа чаще поражает лицо, рецидивирующая - нижние конечности. • Отмечается яркая, четко отграниченная гиперемия кожи с границей по типу зубцов, языков, дуг и периферической воспалительной инфильтрацией. • Болезненность выражена больше по периферии. • На фоне эритемы в течение первых 3-5 сут образуются буллезные элементы, содержащие светлую прозрачную жидкость, подсыхая образуются бурые корки. • Заживление происходит через 2-3 нед. • Острое начало, высокая лихорадка, выраженные признаки общей интоксикации 2 Сибирская язва (буллезная форма) • Встречается редко. • Тяжелая разновидность кожной формы сибирской язвы. • Высокая лихорадка, симптомы общей интоксикации. • Образуются пузыри, заполненные кровянистым содержимым, которые быстро увеличиваются в размерах. • К 5-10-му дню пузыри вскрываются или некротизируются и образуется обширная язвенная поверхность, с черным струпом в центре и воспалительными изменениями по краям. • Характерно отсутствие болезненности в области язвы и регионарных лимфатических узлов 3 Многоформная экссудативная эритема • Начало острое. • Лихорадка до фебрильных цифр (1-3 нед). • Явления общей интоксикации, артралгии, миалгии. • Экзантема появляется на 4-6-й день болезни. • Обильная, на туловище и конечностях, расположена обычно симметрично. • Вначале появляются розеолы, пятна, которые сливаются в эритематозные поля, далее образуются пузыри, после вскрытия которых остаются эрозии. Источник KingMed.info 104 • Могут быть умеренно выраженные пузырьковые поражения слизистых оболочек. • Характерны зуд и жжение. • На месте элементов сыпи отмечается гиперпигментация кожи 4 Синдром Стивенса - Джонсона • Более тяжелая разновидность буллезной формы полиморфной экссудативной эритемы, сопровождающаяся тяжелым поражением не только кожи, но и слизистых оболочек. • Характерны острое начало болезни, высокая лихорадка, выраженный токсикоз. • На туловище, шее, лице, конечностях появляется множественная экзантема, состоящая из пятен, папул, везикул и пузырей. • На ладонях и подошвах возникают круглой формы темно-красные пятна с геморрагическими проявлениями. • Выражены поражения слизистых оболочек полости рта, носа, конъюнктивы, половых органов. • Пузыри быстро вскрываются, и образуются большие резко болезненные эрозивные участки 5 Синдром Лайелла (эпи- дермальный токсический некролиз) • Характеризуется острым началом, высокой лихорадкой, симптомами общей интоксикации. • С первых часов появляются обширные эритематозные пятна, на фоне которых возникают большие пузыри, после вскрытия которых остается эрозированная поверхность. • Отмечается отслойка эпидермиса от дермы на больших участках конечностей (кисти рук, стопы) и туловища Таблица 7.26. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, протекающих с геморрагической экзантемой № Название нозологической формы Характеристика экзантемы 1 Менингококцемия • Острое, острейшее начало. • Повышение температуры тела до высоких цифр. • Выраженные симптомы интоксикации. • Экзантема появляется через 8-24 ч от начала заболевания: раш-сыпь - пятнисто- папулезная, через 2-3 ч превращается в геморрагическую. • Типичные элементы сыпи: геморрагическая, звездчатая с некрозами. • Локализация - располагается на нижней половине туловища, ногах, ягодицах, но может иметь любую локализацию. • Склонна к слиянию и распространению, подсыхает. • Характерны осложнения: инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность, синдром Уотерхауса-Фридериксена, диссеминированное внутрисосудистое свертывание 2 Сыпной тиф и болезнь Брилла • Характерно появление петехиальной сыпи. • Всегда сочетается с розеолезными элементами. • Элементы сыпи не приподнимаются над уровнем кожи, границы их нечеткие. • Петехии - первичные (появляются на фоне неизмененной кожи) и вторичные (локализующиеся обычно в центре розеолы) 3 Блошиный сыпной тиф • Петехиальные элементы возникают редко, преобладают розеолы. • Сыпь появляется на 5-6-й день болезни. • Сходна с экзантемой при вшивом сыпном тифе 4 Скарлатина. Псевдотуберкулез, скар- латиноподобная форма • Появление геморрагических элементов обусловлено повышением проницаемости сосудов. • Характерны петехий на фоне мелкоточечной сыпи. • Сгущаются в области естественных складок. • За счет слияния отдельных петехий образуются геморрагические полоски в области складок кожи (симптом Пастиа) 5 Геморрагические лихорадки: • ГЛПС • Встречается на территории всех стран СНГ чаще с июня по октябрь. • Начинается остро с высокой лихорадки (38-40 °С), выраженных симптомов общей интоксикации • Рано появляются гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер. • С 4-6-го дня появляется геморрагическая сыпь, преимущественно в виде петехий. Источник KingMed.info 105 • Локализуется на груди, в подмышечных областях, над- и подключичных областях, может располагаться в виде полосок (давление складок одежды). • Характерны другие проявления геморрагического синдрома (кровоизлияния в склеру, носовые кровотечения, кровоподтеки в местах инъекций) 6 • Крымская геморрагическая лихорадка • Экзантема, обильная геморрагическая на 3-5-й день болезни • Характерны петехии. • Выражены другие проявления геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканье, кровоизлияния в конъюнктивы, кровоточивость слизистых оболочек, кровоподтеки в местах инъекций). • Может быть умеренно выраженное нарушение функции почек. • Протекает более тяжело, чем ГЛПС. • Начинается остро, с ознобом повышается температура тела (39-40 °С), появляются сильная головная боль, слабость, мышечные и суставные боли. • Выражены гиперемия кожи лица и шеи (симптом «капюшона»), инъекция сосудов склер. • Наблюдалась в Крыму, среднеазиатских республиках, а также в странах Африки, Индии, Иране, Пакистане и др. 7 • Омская геморрагическая лихорадка • По клиническим проявлениям сходна с крымской геморрагической лихорадкой, но протекает более благоприятно. • Характеризуется лихорадкой (38-39 °С), симптомами общей интоксикации, гиперемией лица и шеи, инъекцией сосудов склер. • Часто поражается ЦНС (энцефалиты, менинго энцефалиты). • Почки не поражаются. • Относится к редким инфекционным болезням. • Регистрировалась в Омской, Новосибирской, Курганской и СевероКазахстанской областях 8 • Аргентинская геморрагическая лихорадка • Геморрагическая сыпь появляется на 3-4-й день болезни. • Преобладают петехиальные элементы, могут быть пурпура, экхимозы. • Может развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание. • В отличие от других геморрагических лихорадок возможно развитие дегидратации вследствие обильной рвоты и диареи. • Характерно развитие острой почечной недостаточности. • Выражены лейкопения, тромбоцитопения. • Начинается постепенно, лихорадка достигает высокого уровня к 3-4-му дню болезни, отмечаются гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер 9 • Боливийская геморрагическая лихорадка • Развивается постепенно. • В течение 2-3 сут температура тела достигает максимума. • Появляется обильная петехиальная сыпь по всему телу, может отмечаться и на слизистых оболочках. • При тяжелых формах наблюдаются выраженный геморрагический синдром, а также изменения ЦНС. • Почки не поражаются 10 • Геморрагическая лихорадка Ласса • Геморрагическая сыпь появляется в конце 1-й или вначале 2-й недели болезни. • Экзантема смешанная и состоит из петехий, розеол, пятен, папул. • Обильная, по всему телу. • Другие симптомы: лихорадка, конъюнктивит, отек лица, шеи, увеличение, печени, поражение ЦНС, почек (олигурия, альбуминурия), с 3-го дня болезни язвенно- некротического фарингит, увеличение шейные лимфатических узлов, кишечный синдром. • Характерны лейкопения, тромбоцитопения. • Встречается в странах Западной и Центральной Африки 11 • Геморрагическая лихорадка Марбурга • Экзантема появляется на 5-7-й день болезни, полиморфная (петехии, пурпура, экхимозы, крупные пятна, розеолы, папулы, единичные везикулы). • Локализация: туловище, конечности, сгиба-тельные поверхности предплечий, голени. • Слизистая оболочка полости рта гипереми-рована, отмечается жжение. • На твердом, мягком нёбе, языке появляются везикулы, которые превращаются в эрозии. • Выраженного некроза в полости рта не развивается. • Другие симптомы: начало острое, лихорадка, выражены симптомы интоксикации, кишечный синдром, дегидратация, на 3-5-й день геморрагический синдром (мелена, кровавая рвота, кровоточивость слизистых оболочек полости рта, кровоподтеки в местах инъекций). • Зарегистрирована в Судане, Заире, Кении, ЮАР 12 • Лихорадка Эбола • Протекает тяжело с высокой летальностью. Источник KingMed.info 106 • По клиническим проявлениям сходна с геморрагической лихорадкой Марбург. • Экзантема полиморфная (геморрагические элементы, папулы, пятна, везикулы, может носить кореподобный характер). • Часто появляется энантема (на языке, твердом и мягком нёбе) в виде везикул на фоне гиперемии слизистых оболочек, в дальнейшем образуются эрозии 13 • Геморрагическая лихорадка Денге • Наблюдается в эндемичных регионах в странах Южной и Юго-Восточной Азии, Океании, Африки, бассейна Карибского моря. • Заболевание начинается остро, повышается температура тела (до 39-40 °С). • Появляются признаки общей интоксикации. • Появляется геморрагическая сыпь (петехии, пурпура), а также другие проявления геморрагического синдрома. • Отмечаются снижение АД, коллапс, многократная рвота, увеличение печени и селезенки, поражения ЦНС (энцефалит, менингит, психоз), полиневриты 14 • Желтая лихорадка • Острое начало. • Фебрильная двухволновая лихорадка, боли в спине, пояснице, конечностях. • Гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив. • С 3-4-го дня появляются желтуха, цианоз и петехиальная сыпь. • Геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровавая рвота, кровоподтеки в местах инъекций и др.). • Из других проявлений болезни: тошнота, рвота, тахикардия сменяется брадикардией, гипотония, олигурия. • Карантинная болезнь с эндемичными очагами в странах Южной Америки и Экваториальной Африки, переносчики - комары 15 • Пятнистая лихорадка Скалистых гор • Развивается после присасывания инфицированного клеща. • Первичный аффект не характерен. • На 2-4-й день появляется обильная пятнисто-папулезная сыпь (захватывает ладони и подошвы). • На месте обширных кровоизлияний возможна некротизация отдельных участков кожи 16 Сепсис • Характерны геморрагические элементы сыпи диаметром от 3 мм до 2 см. • Часто развивается септический шок. • Другие проявления сепсиса: вторичные гнойные очаги, неправильная или гектическая лихорадка 17 Васкулиты • Воспалительный характер изменений кожи. • Симметричность высыпаний. • Склонность к отеку, кровоизлияниям и некрозу. • Первичная локализация на нижних конечностях. • Эволюционный полиморфизм. • Связь с предшествующими инфекционными заболеваниями, приемом лекарств, переохлаждением, аллергическими или аутоиммунными заболеваниями, с нарушением венозного оттока. • Острое или обостряющееся течение 18 Геморрагический васкулит • Экзантема имеет папулезно-геморрагический характер, возможны уртикарные элементы. • Симметричная. • Диаметр пятен от 2 до 5 мм. • Окраска меняется в зависимости от времени появления. • Возникают волнообразно (1 раз в 6-8 дней). • Типичная локализация сыпи - стопы, голени, бедра, ягодицы, разгибательная поверхность предплечий, плеч, область пораженных суставов. • Острое начало, повышение температуры тела, симптомы интоксикации, поражение ЖКТ, суставов, почек, развивается после провоцирующих факторов через 10-20 дней (инфекционные заболевания, аллергены, вакцины, лекарственные препараты) |