Ющук. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни 2017 (1). Инфекционные болезни синдромальная диагностика
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Таблица 7.27. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, протекающих с экзантемой в виде язв № Название нозологической формы Характеристика экзантемы 1 Фелиноз • Укус или царапины кошки за 1-2 нед до начала болезни. Источник KingMed.info 107 • На месте уже зажившей царапины (укуса) появляется пустула, которая превращается в небольшую язву (5-10 мм), сохраняющуюся 2-3 нед. • Регионарный лимфаденит, иногда узел нагнаивается, образуется свищ, из которого выделяется густой гной. • Характерны повышение температуры тела, гепатоспленомегалия 2 Клещевые риккетсиозы • Часто протекают с образованием первичного аффекта в месте присасывания клеща - небольшая язва (5-10 мм), может быть покрыта коричневатой или черной коркой. • Вокруг язвы имеется зона гиперемии и воспалительной инфильтрации кожи диаметром до 1,5- 2 см. • Эндемичность: марсельская лихорадка возможна в районах Средиземного, Черного и Каспийского морей, везикулезный риккетсиоз - в городах на юге Украины, клещевой сыпной тиф Северной Азии - в некоторых областях Сибири 3 Чума, кожно- бубонная форма • Начало - острое, озноб, температура до 39-40 °С, мучительная головная боль, головокружение, тошнота, рвота. • Внешний вид больных - гиперемия лица, конъюнктив, сухие губы, цианоз губ, язык обложен белым налетом - «меловый язык». • В месте укуса блохи характерна смена стадий: пятно - везикула - пустула - язва, которая заживает медленно с образованием рубца. • Рядом с местом проникновения формируются бубоны - чаще паховые, подмышечные и шейные, диаметром 3-10 см резко болезненны, кожа над бубоном напряжена, красного цвета, отмечаются явления периаденита. • На 8-12-й день в центре бубона появляется флюктуация, может наступить вскрытие 4 Туляремия • Язва при туляремии обычно небольших размеров (5-15 мм), умеренно выраженные воспалительные изменения по краям. • Температура тела повышена (38-39 °С), общее состояние нарушено незначительно. • В области бубона болезненность выражена значительно меньше, чем при чуме. • Бубон умеренно болезненный, тестоватой консистенции, с четкими контурами, не спаян с окружающими тканями, кожа над ним не изменена. • Бубон развивается медленно, нагноение отмечается не часто, обычно в конце 3-й недели от начала болезни. • Обратное развитие бубона (рассасывание, склерозирование) идет медленно, на фоне нормальной температуры тела 5 Сибирская язва, кожная форма • Эпидемиологические предпосылки (контакт с шерстью, шкурами, кожами, щетиной). • В области ворот инфекции (чаще руки, шея, лицо, реже туловище и ноги), при относительно хорошем самочувствии больного появляется красное пятно, которое быстро превращается в папулу, затем везикулу, пустулу и язву. • Отмечается сильный зуд в области поражения кожи. • Язва, покрывается темной коркой, безболезненная. • Отторжение струпа происходит через 2-3 нед, остается рубец. • Температура тела повышается на 2-3-е сутки, длится 5-7 дней 6 Кожный лейшманиоз зо- онозного (сельского) типа • Встречается в некоторых районах Туркмении и Узбекистана, в ряде стран Африки и Азии. • Вначале возникает бугорок (2-4 мм), который увеличивается в размере до 10-15 мм. • В центре бугорка некроз и образуется язва 2-4 мм в диаметре с обрывистыми краями. • Язва обычно единичная, локализуется чаще на открытых участках кожи. • Размеры язвы увеличиваются за счет некроза по краям и достигают 5 см в диаметре и более. • Дно язвы покрыто некротическими массами и обильным серозно-гнойным отделяемым. • К 3-му месяцу дно язвы очищается, разрастаются грануляции, напоминающие папиллому. • На месте язвы остаются рубцы, в среднем через 5 мес 7 Кожный лейшманиоз антропонозного (городского) типа • Встречается в Африке и Азии. • Характеризуется медленным развитием. • Хорошее самочувствие, нормальная температура тела. • На месте укуса москита появляется бугорок (2-3 мм в диаметре), который медленно растет. • Через 3-6 мес покрывается корочкой, при удалении которой видна небольшая язва округлой формы с гладким или морщинистым дном, покрытым гнойным налетом. • Язвы единичные, располагаются на открытых участках кожи. • Вокруг язвы наблюдается инфильтрат, за счет распада которого размеры язвы постепенно увеличиваются. • Края язвы подрытые, отделяемое незначительное. • Рубцевание язвы заканчивается через год 8 Содоку • Первичный аффект в виде небольшой язвы в области ворот инфекции (место укуса крысы). • Регионарный лимфаденит. • Типично острое начало, повышение температуры тела до фебрильных цифр, симптомы интоксикации, могут быть повторные волны лихорадки Источник KingMed.info 108 9 Туберкулезные язвы • Имеют истонченные подрытые края, нависающие над дном язвы. • Под краями располагаются фистулезные ходы. • Дно язвы покрыто кровоточащими грануляциями. • Имеются, как правило, и другие проявления туберкулеза 10 Трофические язвы • Располагаются обычно на голенях, в области варикозно расширенных вен. • Протекают без выраженной динамики. • Часто без лихорадки и симптомов общей интоксикации Таблица 7.28. Основные дифференциально-диагностические признаки энантем Энантема Локализация Характеристика энантемы Срок появления Нозологическая форма Пятна Бельского- Коплика- Филатова На слизистой оболочке щек, губ, десен Мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования, окруженные узкой красноватой каемкой 2-3-й день болезни, за 1-2 дня до экзантемы Корь Пятна Форхгеймера Мягкое нёбо Красные пятна 1-2-й дни Краснуха Симптом Мурсу Слизистая оболочка полости рта в области выводного протока околоушной слюной железы Красное пятно 5-6 мм, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки Первые дни болезни Паротитная инфекция Герпангина Передние дужки, язычок, нёбо Динамика: папулы (до 2 мм), везикулы (до 5 мм), эрозии (до 5-7 мм), эпителизация к 4-7-му дню; умеренная гиперемия 1-2-й дни болезни Энтеровирусная инфекция Афтозные высыпания Слизистая полости рта На языке, слизистой щек афтозные элементы + на пальцах кистей, стоп везикулы 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии 1-2-й день болезни Энтеровирусная инфекция. HFMK (Hand-Fuss-Mund Krankheit) Везикулы Слизистая губ, щек, десен, нёбо, дужки, миндалины Динамика: сгруппированные везикулы, болезненные эрозии, эпителизация 3-4-й день болезни Герпетическая стоматит Везикулы Ротоглотка, гортань, половые органы, сочетание с экзантемой Динамика: везикулы, эрозии, эпителизация 1-2-й день болезни Ветряная оспа Энантема Локализация Характеристика энантемы Срок появления Нозологическая форма Везикулы Слизистая ротовой полости, глотки, конъюнктивы, половых органов, бронхов, пищевода, сочетание с экзантемой Динамика: везикулы, болезненные эрозии, эпителизация 4-5-й день болезни Натуральная оспа Везикулы Слизистая ротовой полости, глотки, конъюнктивы, половых органов, бронхов, пищевода, сочетание с экзантемой Динамика: везикулы, болезненные эрозии, эпителизация 3-4-й дни болезни Оспа обезьян Везикулы Язык, десна, нёбо, губы, гортань, конъюнктива, влагалище Слизистая гиперемирована, отечна, большое количество мелких пузырьков, заполненных мутной желтоватой жидкостью, через сутки динамика в мелкие болезненные эрозии, репарация через 10-15 дней. Возможно сочетание с экзантемой на 2-3-й дни болезни Ящур Источник KingMed.info 109 кистях и стопах (межпальцевые складки, около ногтей) Везикулы Слизистая полости рта Динамика: единичные везикулы, поверхностные эрозии, эпителизация. Эпидемиологический анамнез: пребывание в странах Африки (работа с тканями зеленой мартышки) Первые дни болезни Геморрагическая лихорадка Марбург Везикулы Мягкое нёбо Мелкие везикулы Первые дни болезни Геморрагическая лихорадка Денге Энантема Локализация Характеристика энантемы Срок появления Нозологическая форма Энантема Розенберга Язычок, мягкое нёбо Петехии в виде пурпурно- фиолетовых точек до 1 мм, до появления экзантемы 3-й день Сыпной тиф Пятна Киари- Авцына Конъюнктивы Петехии в виде пурпурно- фиолетовых точек до 1 мм 3-й день Сыпной тиф Участки некроза Мягкое нёбо, передние дужки, миндалины Очаги некроза и язвы желтовато- серой окраски, окруженные зоной яркой гиперемии, сливаются, образуя сплошную некротическую поверхность с фибринозным налетом 3-й день болезни Геморрагическая лихорадка Ласса Кровоизлияние Слизистая оболочка уздечки языка Кровоизлияние, возможна язвочка Период спазматического кашля Коклюш Кровоизлияние Конъюнктивы, мягкое нёбо От петехии до кровоизлияний 1-й день болезни Менингококцемия Кровоизлияние Слизистая ротоглотки Петехии 1-2-й день болезни Грипп Кровоизлияние Склеры, конъюнктивы При тяжелом течении Разгар болезни Лептоспироз Кровоизлияние, петехии Конъюнктивы, склеры, мягкое нёбо При тяжелом течении После 2-3-го дня ГЛПС Кровоизлияние Конъюнктивы, склеры При тяжелом течении 3-4-й дни болезни Крымская геморрагическая лихорадка Кровоизлияние Конъюнктивы Характерно 4-й день болезни Лихорадка Эбола Таблица 7.29. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, протекающих с первичным аффектом Нозологическая форма Механизм развития, переносчик Локализация Характеристика Другие симптомы Сибирская язва, кожная форма Контактный Открытые части тела Безболезненный, окружен локальным или распространенным отеком, этапы развития: папула, пустула (геморрагическая), язва (плоская, сухая, с плотным черным струпом на дне, на инфильтрированном основании, окруженная венчиком гиперемии), струп (черный плотный) Лихорадка, интоксикация Туляремия, кожно- бубонная форма Трансмиссивный, комары, слепни, клещи, мухи- жигалки Конечности Пятно, папула, везикула, пустула, язвочка до 1 см правильной «штампованной» формы, атрофический рубец Регионарный лимфаденит на 2-3-й день болезни, с четкими контурами, без явлений периаденита, Источник KingMed.info 110 развивается медленно, достигает больших размеров к концу недели, нагноение возможно на 3-й неделе. Лихорадка, симптомы интоксикации выражены умеренно Чума, кожная форма, кожно-бубонная форма Трансмиссивный, блоха Нижние конечности Пятно, папула, везикула, пустула с геморрагическим содержимым, болезненная язва до 5-10 см в диаметре, рубец Регионарный лимфаденит, периаденит с нагноением. Лихорадка, интоксикация Нозологическая форма Механизм развития, переносчик Локализация Характеристика Другие симптомы Клещевой боррелиоз Иксодовые клещи Закрытые части тела Пятно, папула, редко везикула, кольцевидная эритема Регионарный лимфатические узлы увеличены, нагноения нет, может быть кожный зуд Болезнь Содоку Контактный. Укус крысы Дистальные отделы конечностей Инфильтрат, некроз, нагноение, язва, рубец Регионарный лимфаденит, болезненность, лимфангит. Лихорадка повторная, интоксикация, экзантема Доброкачественный лимфо-ретикулез Контактный. Контакт с кошкой (царапина, укус) Верхние конечности В месте царапины красное пятно, динамика папула, везикула, пустула, язвочка, сухая корочка Регионарный лимфаденит (через 15- 30 дней после заражения), слабо болезненный, возможно нагноение. Лихорадка, интоксикация при появлении бубона, ге- патоспленомегалия, возможен миокардит, поражение ЦНС Лихорадка цу- цугамуши Трансмиссивный, личинка краснотел- ковых клещей Закрытые части тела Инфильтрат с венчиком гиперемии, некроз, плоская язвочка до 0,5 см, корочка рубчик Регионарный лимфаденит, плотный, безболезненный. Лихорадка, симптомы интоксикации, гиперемия лица, шеи, инъекция склер, экзантема, генерализованная лимфаденопатия Везикулезный риккетсиоз Гамазовые клещи Закрытые части тела Папула до 1 см, появляется в первый день Регионарный лимфаденит. Лихорадка, интоксикация, экзантема Нозологическая форма Механизм развития, переносчик Локализация Характеристика Другие симптомы Клещевой рик- кетсиоз Иксодовые клещи Закрытые части тела Геморрагическая корочка или язвочка на Регионарный лимфаденит. Источник KingMed.info 111 инфильтрированном основании с гиперемированной кожей, как правило небольших размеров, безболезненный Лихорадка, интоксикация, экзантема Марсельская лихорадка Собачий клещ Закрытые части тела Инфильтрат диаметром до 1 см, корка, плоские язвочки, рубец Регионарный лимфаденит, без нагноения. Лихорадка, выраженная интоксикация, полиморфная экзантема, гепатоспленомегалия, лейкопения Ситуационные клинические стандартизованные задачи Задача № 1 Больной 45 лет, зоотехник, направлен в консультацию к хирургу с диагнозом: карбункул левой кисти. При осмотре: общее состояние средней тяжести, температура тела 38,6 °С. На коже тыльной поверхности левой кисти имеется безболезненная язва ярко-красного цвета, покрытая темно-бурым струпом, в окружности язвы есть множественные пузырьки, наполненные желтовато-красным содержимым. Кожа вокруг язвы отечна, при постукивании отмечается студневидное дрожание. 1. Укажите наиболее вероятный диагноз: а) рожа; б) инфицированная рана левой кисти; в) туляремия; г) чума; д) сибирская язва. 2. Укажите критерии диагностики заболевания: а) клинический, серологический; б) эпидемиологический, клинический, бактериологический; в) бактериологический + аллергопроба с антраксином; г) эпидемиологический, клинико-лабораторный, бактериологический, аллергопроба с антраксином; д) серологический. 3. Препаратом выбора для лечения в данном случае может быть: а) ципрофлоксацин; Источник KingMed.info 112 б) пенициллин; в) противосибиреязвенная сыворотка; г) кортикостероиды; д) гентамицин. Задача № 2 Больная М. 48 лет поступила в инфекционный стационар с жалобами на высокую температуру тела, слабость, головную боль, плохой сон. Больна около 7 дней. Заболела остро, когда температура тела поднялась до 38,1 °С, которая через 3 дня стала держаться на 39,2-39,4 °С. Беспо- коили выраженная слабость, головная боль, дважды был кашицеобразный, без патологических примесей стул, однократно рвота. Лечилась жаропонижающими, поливитаминами. Гостила 2 нед назад у родственников в Узбекистане, где употребляла сырую воду из колодца. Контакт с инфекционными больными отрицает. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,4 °С. Кожные покровы бледные, на передней брюшной стенке есть скудная розеолезная сыпь, слегка выступающая над кожей, при надавливании исчезает. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 56 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык густо обложен белым налетом, с отпечатками зубов. Живот мягкий, умеренно болезненный в илеоцекальной области. Положительный симптом Падалки. Гепатоспленомегалия. Менингеальные знаки отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. 1. Наиболее вероятный диагноз: а) сепсис; б) брюшной тиф; в) сыпной тиф; г) бруцеллез; д) лихорадка Ку. 2. Какие специфические осложнения могут развиться у данной больной? а) перитонит; б) инфекционно-токсический шок; в) острая почечная недостаточность; г) острая надпочечниковая недостаточность; д) острая сердечно-сосудистая недостаточность. Источник KingMed.info 113 3. В какие сроки вы ожидаете специфических осложнений у данной больной? а) на 1-й неделе; б) на 2-й неделе; в) на 3-й неделе; г) на 4-й неделе; д) через 1 мес. Задача № 3 В группе детского сада заболел ребенок. Заболевание началось остро с повышения температуры до 39,5 °С, боли в горле при глотании, однократной. При осмотре: ребенок вялый, заторможенный, температура тела 39 °С, на щеках румянец, носогубный треугольник бледный. На коже туловища и конечностей обильная мелкоточечная сыпь с преимущественной локализацией на сгибательных поверхностях, в естественных складках кожи имеются петехиальные элементы. Кожа гиперемирована. В зеве яркая гиперемия, миндалины без налетов. Язык густо обложен, очищается с кончика и боков. 1. Наиболее вероятный диагноз: а) лептоспироз; б) краснуха; в) скарлатина; г) корь; д) энтеровирусная инфекция. 2. С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальную диагностику? а) менингококковая инфекция; б) брюшной тиф; в) псевдотуберкулез; г) сыпной тиф; д) инфекционный мононуклеоз. 3. Какой из перечисленных методов диагностики используется при данном заболевании? а) бактериологическое исследование кала; б) толстая капля крови; Источник KingMed.info 114 в) маркеры вирусных гепатитов методом ИФА; г) бактериальный посев материала из очага поражения; д) бактериологическое исследование крови. Задача № 4 Больная А. 25 лет заболела остро: появился озноб, температура тела 38,5 °С, ломота во всем теле. На следующий день температура тела 39 °С, озноб, ломота в теле, потемнела моча. С 4- го дня болезни присоединились головная боль, тошнота, ухудшился сон, пропал аппетит, температура тела держалась 39,8 °С. К вечеру стали беспокоить боли в правой половине живота, зуд и отечность кистей рук. При попытке встать с постели было обморочное состояние. Родственники вызвали скорую помощь. Врач обнаружил обильную мелкоточечную и пятнисто-папулезную сыпь, сгущающуюся в естественных складках, зудящую сыпь на руках, животе, ягодицах, гиперемию кистей и стоп. В зеве яркая гиперемия слизистой ротоглотки. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Пульс 100 в минуту, АД 100/80 мм рт.ст. Язык влажный, яркий малиновый. Печень выступает на 2 см из-под реберного края. Симптом поколачивания по поясничной области положителен с обеих сторон. Менингеальных явлений нет. |