Ющук. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни 2017 (1). Инфекционные болезни синдромальная диагностика
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
1. Поставьте предварительный диагноз: а) сальмонеллез; б) аденовирусная инфекция; Источник KingMed.info 45 в) энтеровирусная инфекция; г) субарахноидальное кровоизлияние; д) ротовирусная инфекция. 2. Терапевтическая тактика: а) назначение антибактериальной терапии; б) назначение противовирусных препаратов (ацикловир); в) использование глюкокортикоидов; г) дезинтоксикационная терапия; д) дезинтоксикационная и дегидратационная терапия. 3. Назовите наиболее частые осложнения и исходы: а) благоприятный исход, выздоровление; б) хроническое прогредиентное течение; в) хроническое рецидивирующее течение; г) формирование абсцессов в кишечнике и мозге; д) формирование выраженных органических изменений ЦНС. Задача № 3 В инфекционное отделение поступила больная 25 лет с подозрением на менингококковую инфекцию, менингокцемию. Из анамнеза известно, что больна в течение 5 дней: лихорадила до 38-38,5 °С, болела голова, были озноб, слабость. В течение 5 лет больная употребляет наркотические вещества внутривенно. При осмотре: состояние тяжелое. Бледная, на дистальных фалангах I, III, IV пальцев левой кисти - геморрагические элементы сыпи. Перкуторно границы сердце расширены влево, выслушивается систолический шум на верхушке сердца. Увеличена печень. Умеренно выражен менингеальный синдром. Больная отвечает только на простые вопросы. Лежит в постели отвернувшись, безучастна. Произведена ЛП. СМЖ прозрачна, цитоз 119 кл/мл, из них 69 - нейтрофилы, 50 - лимфоциты; белок 0,9 г/л, реакция Панди ++, глюкоза 1,8 ммоль/л. 1. Поставьте предварительный диагноз: а) менингококковая инфекция, менингококцемия, менингит; б) сепсис, септический эндокардит, менингит; в) туберкулезное поражение ЦНС; г) листериозный менингит. Источник KingMed.info 46 2. Перечислите лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза: а) ЛП и исследование СМЖ; б) бактериологическое исследование крови, мочи; в) общий и биохимический анализ крови; г) гормоны щитовидной железы; д) гликемическая кривая. 3. Какие дополнительные лабораторные (инструментальные) исследования вы назначите больной? а) эхокардиография; б) эзофагогастродуоденоскопия; в) компьютерная томография органов брюшной полости; г) электрокардиография; д) ультразвуковая допплерография сосудов. Источник KingMed.info 47 Модуль 4. ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Гепатолиенальный синдром - увеличение печени и селезенки, которые вовлекаются в патологический процесс при большинстве инфекционных болезней. Это объясняется тем, что печень и селезенка содержат ретикулоэндотелиальную ткань, которая участвует в иммунном ответе при инфекционном процессе. Кроме того, эти органы имеют общее кровоснабжение, и при патологии одного из них обязательно реагирует другой. Выделяют две основные причины развития гепатолиенального синдрома. 1. Активация системы фагоцитирующих мононуклеаров. Развивается при: - воспалении в печени (острые и хронические гепатиты, циррозы); - диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка); - септических состояниях, в том числе и бактериальном эндокардите; - инфекционных заболеваниях, характеризующихся развитием продуктивного (гранулематозного) воспаления (сифилис, туберкулез, саркоидоз); - болезнях крови (острых и хронических); - некоторых болезнях накопления (болезнь Гоше и др.). При этих заболеваниях наблюдается преимущественно гиперплазия клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров печени и селезенки в сочетании с фибропластическими реакциями различной степени выраженности. В ряде случаев эти изменения сочетаются с инфильтративно-пролиферативными и дистрофическими процессами. 2. Повышение давления в системе нижней полой и воротной вены, что характерно для болезни или синдрома Бадда-Киари, реже - сердечной недостаточности. В этих случаях морфологические изменения в органах характеризуются тромбозами, эндофлебитом, склерозом, кавернозной трансформацией внутриорганных вен в сочетании с дистрофическими изменениями паренхимы. Микроскопически в этом случае в селезенке обнаруживают гиперплазию клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров, застой крови, диффузное разрастание соединительной ткани, уменьшение количества свободных клеток в пульпе, отложение гемосидерина, увеличение числа артериовенозных шунтов. Симптомы гепатолиенального синдрома Основным проявлением гепатолиенального синдрома любого генеза является увеличение печени и селезенки, при этом размеры органов значительно варьируют, на основании чего выделяют легкую, умеренную и резкую степень выраженности данного синдрома. Вместе с тем степень увеличения размеров печени и селезенки не всегда отражает тяжесть течения патологического процесса. Источник KingMed.info 48 Пальпация органов дает возможность оценить их консистенцию, которая также может значительно различаться. При острых инфекционных заболеваниях регистрируется мягкая консистенция органов; при инфекциях, характеризующихся выраженной лихорадкой и органными поражениями, - плотноватая; при хронических инфекционных заболеваниях консистенция и печени, и селезенки плотная. «Каменистая» консистенция этих органов указывает чаще всего на их паразитарные поражения или возможность опухолевого процесса. Наиболее плотная селезенка отмечается при длительно текущих хронических воспалительных заболеваниях, хронических лейкозах. При септических состояниях печень и селезенка менее плотные. Пальпация печени и селезенки при гепатолиенальном синдроме может вызывать болезненные ощущения - от незначительной кратковременной чувствительности до постоянной болезненности, что наблюдается при быстром и значительном увеличении этих органов. Резкая болезненность при пальпации свидетельствует о возникновении местного воспалительного процесса. Увеличение селезенки могут имитировать опущенная левая почка, опухоль толстого кишечника, киста поджелудочной железы. При выявлении гепатолиенального синдрома необходимо выполнить комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови [билирубин, холестерин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза (ЩФ), γ-глютамилтранспептидаза (ГГТП), общий белок и белковые фракции, протромбин, глюкоза], эхографию органов брюшной полости, которая позволит подтвердить наличие и степень увеличения печени и селезенки, разграничить очаговые и диффузные изменения органов. Ультразвуковая допплерография помогает уточнить состояние воротной вены и ее разветвлений. Таблица 4.1. Основные нозологические формы инфекционных болезней, протекающих с гепатолиенальным синдромом Постоянный признак Инфекционный мононуклеоз. Малярия. Висцеральный лейшманиоз. Клещевой возвратный боррелиоз. Сепсис Часто встречаемый - характерный признак Брюшной тиф. Бруцеллез. Вирусные гепатиты. ВИЧ-инфекция. Лепстоспироз. Описторхоз. Эпидемический сыпной тиф. Чума, септическая форма Источник KingMed.info 49 Предположительный диагноз заболевания основывается на тщательном сопоставлении анамнестических, эпидемиологических и клинических данных с учетом других симптомов и синдромов (лихорадка, экзантема, желтуха, лимфоаденопатия и др.). Необходимо тщательно проанализировать сроки появления и продолжительность гепатолиенального синдрома, соотношение увеличения печени и селезенки, результаты пальпаторного обследования - характер края и поверхности органов (консистенция, бугристость, наличие болезненности). Таблица4.2. Дифференциальная диагностика между инфекционными заболеваниями, при которых гепатолиенальный синдром - постоянный признак Клинический признак Инфекционный мононуклеоз Малярия Лейшманиоз (висцеральный) Клещевой возвратный боррелиоз Лихорадка В начале болезни субфебрильная, в разгаре - от фебрильной до пиретической несколько дней, затем снижается до субфебрильной. Длительность от 3-4 сут до 3-4 нед Малярийный пароксизм, состоящий из трех фаз: озноб, жар, потоотделение. Длительность малярийного приступа зависит от вида возбудителя - от 6 до 13 ч. Приступы повторяются через определенный промежуток времени - период апирексии Подъемы температуры тела до 39-40 °С сменяются ремиссиями. Длительность лихорадки колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев Температура тела может достигать 40 °С, первый приступ продолжается 1-5 сут. Затем температура тела критически снижается. Последующие приступы сокращаются до 1-2 сут или даже нескольких часов; среднее количество приступов не превышает 8-10 Интоксикационный синдром (слабость, головная боль, миалгии, артралгии и т.д.) Слабо выражен. Наблюдается миастения, утомляемость Выражен - головная боль, боли в поясничной области и суставах, в тяжелых случаях возможны бред, галлюцинации Умеренно выраженные симптомы интоксикации в начальный период болезни: слабость, снижение аппетита, адинамия Выражен - сильная головная боль, выраженная слабость, жажда, боли в крупных суставах. На высоте лихорадки в 10-20% случаев отмечаются гиперстезия кожи и гиперакузия. Возможны бред и даже кратковременная потеря Клинический признак Инфекционный мононуклеоз Малярия Лейшманиоз (висцеральный) Клещевой возвратный боррелиоз сознания. Вначале больные возбуждены, часто меняют положение в кровати, у них нарушается сон; больной как бы погружается в глубокую дремоту, нередко разговаривает во сне. Иногда наблюдаются тошнота и рвота Катаральный синдром (кашель, насморк, боли в горле) Затрудненное носовое дыхание (из-за отечности слизистой). Боль в горле, увеличение и Иногда встречается при тропической малярии: кашель, насморк, боли в горле Не характерен Не характерен Источник KingMed.info 50 отечность нёбных миндалин, грязно- серые или желтовато- белые наложения Кожные покровы Возможно появление легкой желтухи В фазу озноба кожные покровы бледные, холодные на ощупь, «гусиная кожа». Во время повышения температуры тела кожные покровы становятся сухими и горячими, лицо гиперемировано Бледность кожных покровов На месте укуса клеща появляется первичный аффект, характерен зуд Клинический признак Инфекционный мононуклеоз Малярия Лейшманиоз (висцеральный) Клещевой возвратный боррелиоз Экзантема Появление полиморфной сыпи возможно в разгар заболевания, после приема ампициллина Не характерна В тяжелых случаях геморрагический синдром - кровоизлияния в кожу и слизистые Не характерна Лимфатические узлы Полиаденопатия. При пальпации чувствительные, плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями Увеличение лимфатических узлов не характерно Постоянный признак - полиаденопатия, при пальпации лимфатические узлы безболезненны Регионарный лимфаденит, сопровождающий первичный аффект ЧСС, АД Умеренная тахикардия Тахикардия, гипотония Постоянная тахикардия, снижение АД Пульс учащен, соответствует температуре тела, АД несколько снижено Картина крови Характерен умеренный лейкоцитоз. Лимфомоноцитоз до 90%, нейтропения со сдвигом влево. СОЭ увеличивается до 20- 30 мм/ч. Характерно появление атипичных мононуклеаров Гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия, ней- тропения, относительный лимфоцитоз. СОЭ постоянно и значительно повышена Выраженная анемия, лейкопения - нейтропения, эозинопения, тромбоцитопения. СОЭ резко увеличена(до 90 мм/ч) Незначительная гипохромная анемия, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, СОЭ - 20- 30 мм/ч Таблица 4.3. Дифференциальная диагностика между инфекционными заболеваниями, при которых гепатолиенальный синдром - часто встречающийся характерный признак Клинический признак Брюшной тиф Бруцеллез (остросептическая форма) ВИЧ-инфекция Лептоспироз Чума, септическая форма Лихорадка Температура тела повышается постепенно, достигая максимума к 5-7-му дню болезни - 39-40 °С. Характерен постоянный или волнообразный тип температурной кривой. Возможны рецидивы Высокая лихорадка 39- 40 °С. Тип температурной кривой - волнообразный, нередко неправильный (септический) Длительная субфебрильная лихорадка Высокая, постоянный или гектический тип температурной кривой, длительность от 3 до 15 сут Высокая лихорадка 40-41 °С, постоянный тип температурной кривой Интоксикационный синдром (слабость, Выражен, в тяжелых случаях в Слабо выражен, может отсутствовать. Умерено выражен: Выраженные симптомы интоксикации: наиболее Выраженные симптомы Источник KingMed.info 51 головная боль, миалгии, артралгии и т.д.) разгар болезни возникает «тифозный статус» Состояние больных остается удовлетворительным на фоне высокой температуры головная боль, общая слабость, миалгии и артралгии характерны сильная головная боль, слабость, боль в пояснице, жажда, тошнота, иногда рвота. Характерны выраженные миалгии в результате миолиза интоксикации: признаки инфекционно- токсического шока Катаральный синдром (кашель, насморк, боли в горле) Не характерен. У некоторых больных возможен кашель Не характерен Проявляется в период вторичных клинических проявлений в результате развития заболеваний различной этиологии Не характерен Не характерен Кожные покровы Характерна бледность кожных покровов. У части больных наблюдается симптом Филипповича - желтушное окрашивание кожи ладоней и стоп Обычной окраски В период первичных клинических проявлений изменений не наблюдается Гиперемия лица, шеи. Возможно появление желтухи от легкой степени интенсивности до выраженной Бледность кожных покровов Экзантема У 70% пациентов на 8-10-й день болезни появляется ро- зеолезная сыпь - единичные элементы с преимущественным расположением на коже живота и нижней части груди Отсутствует Эритематозно- макулопапулезная сыпь на лице, туловище и конечностях В 1 / 3 случаев полиморфная сыпь появляется в разгар заболевания. При развитии тромбогеморрагического синдрома сыпь петехиаль-ная, наблюдаются кровоизлияния в кожу в местах инъекций Множественные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, кровотечения из внутренних органов - «черная чума» Клинический признак Брюшной тиф Бруцеллез (остросептическая форма) ВИЧ-инфекция Лептоспироз Чума, септическая форма Лимфатические узлы Гипреплазия мезентериальных лимфатических узлов Умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов, некоторые их них чувствительны при пальпации Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия - увеличение как минимум двух групп лимфатических узлов. Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные и подмышечные лимфатические узлы Не увеличены При вторично- септической форме характерно наличие бубонов ЧСС, АД Относительная брадикардия. Артериальная гипотензия Пульс соответствует температуре тела, возможна гипотония Пульс соответствует температуре тела, возможна гипотония Относительная брадикардия, снижение АД Тахикардия, выраженная гипотония, Признаки острой сердечно- сосудистой недостаточности Физикальные данные Явления бронхита: жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. Возможна пневмония, обусловленная возбудителем заболевания Патологических изменений в легких не наблюдается В период первичных клинических проявлений патологии не выявляется Возможно развитие специфической лептоспирозной пневмонии - притупление легочного звука, боли в грудной клетке Изменения в виде пневмонии характерны при присоединении легочной формы Источник KingMed.info 52 Картина крови В первые 2-3 дня умеренный лейкоцитоз, с 4-5-го дня - лейкопения со сдвигом влево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз и тромбоцитопения. СОЭ увеличена умеренно Лейкопения. СОЭ не повышена Лейкопения, лимфопения, атипичные мононуклеары до 10% Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анэозинофилия, повышение СОЭ. В тяжелых случаях - гемолитическая анемия, тромбоцитопения Выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ Ситуационные клинические стандартизированные задачи Задача № 1 Больной Н. 19 лет, студент, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, неприятные ощущения в области шеи, повышение температуры тела до 37,4 °С, которые появились 3 дня назад. При осмотре выявлены лакунарная ангина и увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов до 1,0×0,5 см. Одновременно отмечены иктеричность склер и потемнение мочи. Был госпита лизирован в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит». В приемном отделении при осмотре и изучении анамнеза было выяснено, что пациент отмечал слабость, познабливание, потливость, повышение температуры тела в течение 10 дней. Три дня назад усилилась боль в горле при глотании, температура тела повысилась до 38 °С. Объективно обнаружены: легкая желтушность кожи и слизистых, пастозность лица, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, лакунарная ангина, увеличение печени и селезенки. 1. Поставьте предварительный клинический диагноз: а) инфекционный мононуклеоз; б) вирусный гепатит А; в) лептоспироз; г) малярия; д) аденовирусная инфекция. 2. Укажите результаты клинического анализа крови при данном заболевании: а) выраженная анемия, снижение гемоглобина, нормоцитоз или незначительная лейкопения; б) умеренный лейкоцитоз, нейтропения со сдвигом влево, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары, увеличение СОЭ; в) нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфоцитоз, СОЭ не изменена; г) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко до миелоцитов, увеличение СОЭ, анэозинофилия; |