Ющук. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни 2017 (1). Инфекционные болезни синдромальная диагностика
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
Патогенез менингеального синдрома В основе патогенеза менингеального синдроме лежат различные патологические процессы: быстрое повышение давления СМЖ в результате ее гиперпродукции при менингитах, увеличение давления СМЖ при кровоизлияниях в оболочки мозга различного генеза, расстройства микроциркуляции в оболочках мозга. Поражение оболочек мозга приводит к повышению тонуса мышц затылка, спины, сгибателей бедра. Если выявленные менингеальные симптомы обусловлены воспалительным процессом, они обозначаются термином «менингеальный синдром», при отсутствии воспаления употребляется термин «менингизм». Следует отметить, что при поражении оболочек головного мозга доминируют ригидности мышц затылка и верхний симптом Брудзинского, спинного мозга - симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского. Лабораторные и инструментальные исследования, которые проводят при выявлении менингеального синдрома При наличии менингеального синдрома для диагностики его причин используют исследование СМЖ, полученной при ЛП, редко - субокципитальной пункции, методы визуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) и другие исследования (электроэнцефалография, эхокардиография, исследования глазного дна и др.). При развитии менингеального синдрома на фоне лихорадки основным методом диагностики и дифференциальной диагностики менингита является ЛП, при которой пункционная игла вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга. ЛП производится врачом в специальном помещении (процедурная, пункционная), специальной пункционной иглой, со строгим соблюдением правил асептики и антисептики. В помещении ежедневно проводятся кварцевание, влажная уборка с хлорсодержащими дезинфицирующими средствами. Персонал работает в специальных халатах, респираторах (масках). Руки моют, обрабатывают йодом, спиртом, используют хирургические перчатки. Больного укладывают строго на бок с прижатыми к туловищу ногами и согнутой головой. Ориентировочно место пункции определяют проведением йодом полосы строго по позвоночнику и между подвздошными гребнями. Точка пересечения линий соответствует промежутку между IV и V поясничными позвонками и расположению люмбальной цистерны спинномозгового канала. Операционное поле обрабатывают сначала йодом, а затем спиртом. Для уточнения места пункции Источник KingMed.info 38 указательным пальцем левой руки находят межпозвоночный промежуток, кожу оттягивают на нижележащий остистый отросток. Иглу вводят после местной анестезии или медикаментозной седацией с небольшим (15-20°) наклоном канюли к крестцу по указательному пальцу левой руки до ощущения прокола твердой мозговой оболочки и «провала» иглы в субарахноидальное пространство. Затем мандрен медленно выводят из иглы до появления первой капли СМЖ, после чего быстро удаляют и на иглу надевают канюлю прибора для определения давления СМЖ. Свободное вытекание СМЖ струей недопустимо, так как это может вызвать дислокацию мозга. После измерения люмбаль-ного давления СМЖ собирают в несколько стерильных пробирок. Если СМЖ вытекает струей или быстрыми каплями, в канал пункционной иглы снова вводят мандрен, при его помощи регулируют скорость вытекания СМЖ, которая собирается в количестве 1-2 мл в несколько стеклянных пробирок: 1) общий анализ, реакция латекс агглютинации; 2) микробиологическое исследование; 3) биохимическое исследование; 4) ПЦР; 5) другие специальные (иммунологическое, вирусологическое) исследования. Исследование СМЖ дает максимальный объем информации для постановки диагноза и назначения рациональной терапии, а при повторных исследованиях - контроля эффективности лечения, определения сроков прекращения этиотропного лечения или замены препаратов. Основным показанием для ЛП является наличие менингеального синдрома; при остром начале заболевания в сочетании с лихорадкой следует подозревать нейроинфекцию, требующую проведения экстренной терапии. При проведении ЛП необходимо учитывать наличие противопоказаний и возможные осложнения. ЛП противопоказана, если есть угроза или признаки осевого смещения мозга при наличии внутричерепного объемного процесса различной этиологии. В этом случае имеется высокий риск дислокации структур мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, угрожающих жизни больного и нередко приводящих к его внезапной смерти. Противопоказанием к ЛП оказываются также признаки окклюзионной формы гидроцефалии, наличие выраженного геморрагического синдрома. При проведении дифференциального диагноза между нейро- инфекцией и объемным процессом в головном мозге ЛП производят после осмотра глазного дна и при возможности после нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно- резонансная томография), с соблюдением предосторожностей: ликворное давление не измеряют, мандрен не выводят из просвета иглы, чтобы СМЖ вытекала отдельными каплями. СМЖ берут объемом не более 5 мл в 2-3 пробирки. Относительные противопоказания к ЛП: нарушение дыхания (до его восстановления или перевода больного на искусственную вентиляцию легких), шок, коллапс (до стабилизации центральной гемодинамики), судороги (до купирования судорожного синдрома). Источник KingMed.info 39 Осложнения ЛП • Церебральная гипотензия, когда выводится избыточное количество СМЖ до вытекания редкими каплями или СМЖ отсасывается шприцем. При этом усиливается менингеальная симптоматика и возникает опасность дислокации головного мозга. Необходимо срочно ввести внутривенно полиионный раствор, 5% раствор глюкозы со скоростью 50 мл/мин или перорально минеральную воду, раствор для пероральной регидратации в количестве 1000 мл (для взрослого). • Радикулярный (постпункционный) синдром - боль в пояснице при движении спиной и ногами. Наблюдается при технических ошибках в процессе проведения ЛП - попадание в спинномозговой канал после многократных попыток и травматизации окружающих тканей в результате неправильной укладки больного (поворот позвоночника), неправильного определения места пункции. Рекомендуется местное (кремы, мази) или общее применение нестероидных противовоспалительных средств. • Ликворея - вытекание СМЖ из места прокола. Наблюдается у детей первых месяцев жизни, истощенных больных, если не оттягивалась кожа, чтобы после пункции кожа сместилась и прикрыла канал, образованный иглой. Рекомендовано наложение давящей повязки при развитии осложнения и для его профилактики. Ликворея представляет определенную опасность инфицирования субарахноидального пространства. • Дислокация головного мозга - наиболее тяжелое жизнеугрожающее осложнение, характеризующееся генерализованными судорогами и остановкой дыхания. Наблюдается при свободном вытекании СМЖ из просвета иглы при резко повышенном давлении. При этом ликворное давление в спинальном отделе субарахноидального пространства резко падает, а в церебральном остается высоким и миндалины мозжечка опускаются («присасываются») в большое затылочное отверстие, сдавливая ствол мозга. Необходимо ввести мандрен в просвет пункционной иглы, затем ввести через иглу 20 мл стерильно физиологического раствора, опустить головной конец ниже горизонтальной линии, перевести больного на искусственную вентиляцию легких, купировать судороги противосудорожными средствами, при отсутствии эффекта - наркотическими барбитуратами, миорелаксантами. После ЛП больной укладывается горизонтально на живот без подушки на 2 ч и в течение суток должен соблюдать постельный режим. Результаты исследования спинномозговой жидкости 1. Давление СМЖ (в норме в горизонтальном положении от 100 до 180 мм вод.ст.). 2. Внешний вид СМЖ (в норме прозрачная, бесцветная). Возможные изменения: помутнение различной степени (для выявления мутности слабой степени полезно сравнить с дистиллированной водой, налитой в такую же, как пункционная, пробирку); окрашивание кровью при субарахноидальном кровоизлиянии. Сразу после кровоизлияния жидкость мутная, Источник KingMed.info 40 через сутки - прозрачная, «лаковая» в результате гемолиза эритроцитов. Жидкость может иметь белую («молочную»), желтую (ксантохромную) окраску. 3. Исследование мазка СМЖ: определение количества лейкоцитов (в норме 3-5 в 1 мкл), их состава (в норме лимфоциты). Повышение количества клеток более 10 в 1 мкл, появление нейтрофилов, рассматривается как патология. Возможно обнаружение атипичных (бластных, опухолевых) клеток при онкогематологических заболеваниях, опухолях мозга. В мазке возможно обнаружение возбудителей (менингококков, пневмококков, реже палочковидной флоры, дрожжеподобных грибов, спирохет - боррелий, лептоспир). 4. Биохимическое исследование СМЖ. - Определение белка (в норме 0,2-0,45 г/л). Повышение уровня белка говорит о повышении проницаемости гематоликворного барьера и гематоэнцефалического барьера, нарушении ликвородинамики. - Определение уровня глюкозы (в норме 2,2-3,2 ммоль/л). Уровень глюкозы в СМЖ нужно сравнивать с уровнем глюкозы в крови, в норме он составляет 40% от уровня в крови. При гипо- и гипергликемии эти соотношения сохраняются. Повышение уровня глюкозы в СМЖ наблюдается при повышении проницаемости гематоликворного барьера и гематоэнцефалического барьера в первые часы бактериальных, протозойных и грибковых менингитов, при вирусных менингитах. При развитии бактериального и грибкового менингитов уровень глюкозы в СМЖ прогрессивно снижается. - Определение уровня лактата (в норме до 2,2 ммоль/л). Повышение лактата до 3-3,5 ммоль/л наблюдается при различных патологических процессах, до 4-20 ммоль/л - при бактериальных, грибковых и протозойных менингитах. При эффективности этиотропной терапии уровень лактата снижается в 2-4 раза в течение 2 сут. 5. Бактериологическое исследование - посев на питательные среды для выделения культуры возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. 6. Иммунологическое исследование: ИФА, реакция латекс-агглютинации - для обнаружения антигенов возбудителей нейроинфекций, различные методы определения антител. 7. ПЦР - для обнаружения специфических фрагментов генома возбудителей нейроинфекций, их генотипа, в ряде случаев - чувствительности к антимикробным препаратам, в количественном варианте - количество возбудителей (микробной нагрузки). Таблица 3.1. Перечень основных инфекционных болезней, сопровождающихся менингеальным синдромом Нозоформа Частота менингеального синдрома Выраженность менингеального синдрома Примечание Бактериальные гнойные менингиты (менингококковый, Постоянно Резко Развивается остро Источник KingMed.info 41 пневмококковый, гемофильный) Серозные бактериальные менингиты Постоянно Умеренно, резко Развивается подостро, реже остро Вторичные септические менингиты Часто Умеренно Доминирует очаговая симптоматика Серозные вирусные менингиты, менингоэнцефалиты Непостоянно Слабо, умеренно Возможна очаговая симптоматика Грибковые менингоэнцефалиты Непостоянно Слабо, умеренно Плеоцитоз в СМЖ может отсутствовать. Развиваются на фоне иммунодефицита Инфекции с нейротоксикозом Редко Слабо, умеренно Менингизм, так как в СМЖ воспалительные изменения отсутствуют Нозоформа Частота менингеального синдрома Выраженность менингеального синдрома Примечание Невоспалительные поражения ЦНС (инфаркт мозга, отравление нейротропными ядами, комы) Редко Слабо Воспалительные изменения в СМЖ отсутствуют Субарахноидальные кровоизлияния Постоянно Резко, умеренно СМЖ содержит кровь, эритроциты. Возможен плеоцитоз Таблица 3 .2. Дифференциальная диагностика нозологических форм, протекающих с менингеальным синдромом Назоформа Распространение Сезонность Возраст Симптомы, предшествующие менингеальным Выраженность менингеального синдрома Внешний вид Менингококковый менингит Убиквитарное Зимне- весенняя 70% дети Назофарингит, лихорадка, геморрагическая сыпь Резко Мутная, белая Пневмококковый менингит Убиквитарное, при вакцинации снижается Зимне- весенняя Дети и лица старше 60 Ринит, отит, синусит, пневмония, эндокардит, септицемия Резко Мутная, желтая Гемофильный менингит Убиквитарное, при вакцинации снижается Осенне- весенняя Дети до 5 лет Ринофарингит Резко или умеренно Мутная Стафилококковый менингит Убиквитарное - Любой Эндокардит, сепсис, другие гнойные процессы Умеренно, слабо Опалесирующая, мутная Другие бактериальные менингиты Убиквитарное - Любой Гнойно- септические процессы Умеренно Мутная, опалесцирующая Туберкулезный менингит Убиквитарное - Любой Активные формы туберкулеза (могут отсутствовать) Умеренно, резко Опалесцирующая Вирусные нейроинфекции При трансмиссивной передаче в умеренном и жарком климате В умеренном климате теплое время года Зависит от нозоформы Лихорадка; катаральный, диспепсический синдромы, первичный аффект Умеренно, слабо, при части назоформ - общемозговой синдром, очаговая симптоматика Прозрачная, опалесцирующая Менингизм Убиквитарное - Любой Высокая лихорадка, Умеренно, слабо Прозрачная Источник KingMed.info 42 выраженная интоксикация, возможен катарально- респираторный синдром Назоформа Характеристики СМЖ Цитоз Клеточный состав Белок Глюкоза Лактат Специальные лабораторные тесты Люмбальное давление Менингококковый менингит 2-3-значный → 4-5- значный Нейтрофиль ный Повышен или норма В первые часы - N → повышение → прогрессирующее снижение Резко повышен с первых часов Бактериоскопия, посев, реакция латекс агглютинации, ПЦР Резко повышено Пневмококковый менингит 2-4-значный Нейтрофиль ный Повышен или резко повышен Снижена Резко повышен Бактериоскопия, посев, реакция латекс агглютинации, ПЦР Повышено Гемофильный менингит 3-4-значный Нейтрофиль ный повышен или норма Снижена Резко повышен Бактериоскопия, посев, реакция латекс агглютинации, ПЦР Повышено Стафилококковый менингит 2-4-значный Нейтрофиль ный Умеренно повышен Умеренно снижена Умеренно повышен Бактериоскопия, посев, ПЦР Слабо повышено Другие бактериальные менингиты 3-4-значный Нейтрофиль ный Повышен Снижена Повышен Бактериоскопия, посев, ПЦР Повышено Туберкулезный менингит 2-3-значный Нейтрофиль ный, лимфоцитар ный Повышено Прогрессивно снижается Повышен Бактериологические, ИФА, ПЦР Резко повышено Вирусные нейроинфекции 2-3-значный, может отсутствоват ь Нейтрофиль ный, лимфоцитар ный Повышен или норма Норма или повышена Норма Вирусологические, ИФА, ПЦР, другие иммунологические тесты Умеренно, слабо повышено Менингизм Отсутствует Лимфоцитар ный Норма Норма или повышена Норма Все бактериологические, вирусологические, иммунологические, ПЦР - методы - отрицательны Умеренно, слабо повышено Источник KingMed.info 43 Рис. 3.1. Алгоритм диагностики и действий врача на догоспитальном уровне при выявлении менингеального синдрома Ситуационные клинические стандартизированные задачи Задача № 1 Больной 20 лет осмотрен врачом скорой помощи на 2-й день болезни. Накануне внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 40 °С, возникли сильная головная боль, тошнота, 2 раза была рвота, не приносившая облегчения. На следующий день состояние ухудшилось, резко наросла слабость, заметил обильную сыпь. При осмотре: состояние тяжелое. В сознании, но вял, бледен. Звездчатая геморрагическая сыпь, местами сливная, наиболее обильная на нижних конечностях; единичные элементы - на лице и туловище. В легких хрипы не выслушиваются, одышка - частота дыхания 36 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, глухие. Пульс нитевидный, 104 в минуту; АД 60/30 мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Самостоятельно не мочится. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига с двух сторон. 1. Поставьте предварительный диагноз: а) ветряная оспа; б) менингококковая инфекция, менингококцемия, менингит; инфекционно-токсический шок; в) корь; г) болезнь Шенлейн-Геноха; Источник KingMed.info 44 д) токсико-аллергический дерматит. 2. Тактика врача скорой помощи: а) рекомендация динамического наблюдения участковым терапевтом; б) госпитализация пациента в многопрофильный стационар; в) экстренная госпитализация пациента в инфекционную больницу на фоне инфузии водно- солевых растворов, допамина, введения цефтриаксона; г) вызов консультативной инфекционной бригады. 3. Исследования, необходимые для подтверждения диагноза: а) латекс-агглютинация СМЖ; б) биохимическое исследование крови; в) биохимическое исследование СМЖ; г) бактериоскопия, бактериологическое исследование СМЖ; д) ЛП и исследование СМЖ. Задача № 2 Больная В. 18 лет, студентка. Поступила в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция» в состоянии средней тяжести. Заболела остро 3 дня назад: появились боли в животе, учащенный до 3 раз кащицеобразный стул без патологичеких примесей, першение в горле. Температура тела 37,8 °С. Указанные жалобы сохранялись в течение последующих 2 дней, температура субфебрильная. На 3-й день болезни состояние ухудшилось: появились сильная головная боль, тошнота, рвота 4 раза в сутки, температура тела 38,7 °С. Объективно: кожа бледная, сыпи нет. Температура тела 37,7 °С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 116 в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Миндалины, нёбные дужки, задняя стенка глотки гиперемированы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. В сознании. Менингеальный синдром слабо выражен. Очаговых симптомов нет. Эпидемиологический анамнез: студентка, живет в общежитии, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом. Больной произведена ЛП. Получен прозрачный лик-вор, вытекающий под повышенным давлением. Цитоз 400 кл/мкл, белок 0,6 г/л, в мазке 92% лимфоцитов, 8% нейтрофилов. |