Ющук. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни 2017 (1). Инфекционные болезни синдромальная диагностика
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
1. Наиболее вероятный диагноз: а) иксодовый клещевой боррелиоз; б) тромбофлебит; в) рожа; г) сибирская язва; д) абсцесс правой голени. 2. Укажите признак, который НЕ должен определяться при неослож-ненных формах рожи: а) наличие булл; б) наличие геморрагий; в) наличие регионарного лимфангита; г) сильная боль в области очага в покое; Источник KingMed.info 26 д) наличие регионарного лимфаденита. 3. Укажите возбудитель данного заболевания: а) Staphylococcus aureus; б) Clostridium perfringens; в) Streptococcus pyogenes; г) Borrelia afzelii; д) Streptococcus oral. Схема дифференциальной диагностики между различными нозологическими формами, протекающими с развитием данного синдрома Учитывая универсальность развития лихорадочно-интоксикационного синдрома при большом числе заболеваний, невозможно предложить единый план обследования с учетом всех возможных проблем. У каждого конкретного больного диагноз следует ставить исходя из данных анамнеза, результатов осмотра и, что наиболее важно, с учетом эпидемиологической обстановки. Рис. 1.1. Алгоритм диагностического поиска при развитии лихорадочно-интоксикационного синдрома Источник KingMed.info 27 Модуль 2. КАТАРАЛЬНО-РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ Катарально-респираторный синдром - симптомокомплекс, развивающийся при остром катаральном воспалении слизистых оболочек верхних дыхательных путей и проявляющийся заложенностью носа, насморком, неприятными ощущениями в горле, кашлем, охриплостью голоса, повышением температуры тела. Клинические проявления катарального синдрома: сочетанное развитие ринита, ларингита, фарингита, трахеита. Ринит характеризуется заложенностью носа и затруднением носового дыхания либо насморком с разным объемом и разной характеристикой отделяемого из носа (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, кровянистое). При осмотре слизистая оболочка носа набухшая, гиперемирована, нередко покрыта корочками. Трахеит характеризуется болью, саднением, царапаньем за грудиной, кашлем разной интенсивности (сухой или с отделением мокроты). Фарингит характеризуется першением в горле, ощущением затруднения при глотании. При осмотре слизистая оболочка глотки утолщена и гиперемирована. Основным проявлением ларингита является изменение тембра голоса: появляется охриплость голоса, он становится трудно различимым, вплоть до полной афонии. Иногда возникает «лающий» кашель, имеющий важное дифференциально-диагностическое значение (у детей может развиться симптомокомплекс крупа - острый стеноз гортани). Воспалительный процесс с верхних дыхательных путей может распространиться и на нижние отделы респираторного тракта с развитием острого трахеобронхита. В основе развития катарально-респираторного синдрома лежит катаральное воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, характеризующееся образованием обильного экссудата различного характера (слизистого, серозного, гнойного). Катаральный процесс вне зависимости от его этиологии (повреждающее действие вирусов, бактерий, раздражающих веществ) проходит последовательно следующие фазы: 1) альтерация - некроз слоев эпителия; 2) транссудация - просачивание плазмы с образованием выпота серозного или серозно- геморрагического; 3) лейкоцитарная инфильтрация - гнойное превращение экссудата; 4) увеличение секреции муцина с появлением вязкой слизи; 5) восстановление эпителиальных клеток, целостности эпителиального пласта под покровом слизи. В зависимости от глубины повреждений слизистой оболочки в первой фазе будут преобладать процессы слизеобразования (при поверхностном поражении) или транссудации с Источник KingMed.info 28 последующей гнойной экссудацией при разрушении более глубоких слоев слизистой оболочки. Лабораторные исследования, направленные на выявление и подтверждение катарально-респираторного синдрома Решающую роль в подтверждении диагноза заболеваний с катарально-респираторным синдромом играют методы лабораторной диагностики инфекционных заболеваний, при которых катарально-респираторный синдром является одним из ведущих синдромов. Методы диагностики: бактериологический, иммунофлюоресценции, реакции непрямой гемагглютинации, торможения гемагглютинации, пассивной гемагглютинации, РСК, ИФА, ПЦР. Информативен детальный осмотр зева, обязательно в условиях направленного освещения. Перечень основных нозологических форм инфекционных болезней, течение которых сопровождается развитием катарально-респираторно-го синдрома: • острые респираторные вирусные инфекции (парагрипп, аденовирусная инфекция, коронавирусная инфекция, риновирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, риновирусная инфекция, реовирусная инфекция); • грипп; • энтеровирусные инфекции; • корь; • краснуха; • герпесвирусные инфекции (цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз); • менингококковый назофарингит; • тяжелый острый респираторный синдром. Перечень основных заболеваний, протекающих с развитием катарально- респираторного синдрома Таблица 2.1. Заболевания, имеющие наибольшее практическое значение для проведения дифференциальной диагностики при наличии катарально-респираторного синдрома Острые респираторные заболевания Инфекционные заболевания, протекающие с признаками воспаления верхних дыхательных путей Грипп Герпангина Парагрипп Коклюш и паракоклюш Аденовирусная инфекция Корь Риновирусная инфекция Краснуха Коронавирусная инфекция Ветряная оспа Респираторно-синцитиальная инфекция Дифтерия носа Реовирусная инфекция Паратиф А Микоплазменное воспаление верхних дыхательных путей Сибирская язва (легочная форма) Источник KingMed.info 29 Менингококковый назофарингит Ку-лихорадка Бактериальные ринофарингиты (стрептококковые, стафилококковые и др.) Энтеровирусные ринофарингиты Герпетические респираторные болезни Таблица 2.2. Дифференциальная диагностика гриппа и острых респираторных вирусных инфекций Симптом Грипп Парагрипп Респираторно- синцитиальная инфекция Температура тела Чаще 38,5 °С и выше 37-38 °С, может сохраняться длительно Субфебрильная, иногда нормальная Катаральные проявления Умеренно выражены, присоединяются позднее Выражены, осиплость голоса Выражены, постепенно нарастают Ринит Затруднение носового дыхания, заложенность носа, серозные, слизистые или сукровичные выделения у половины больных Заложенность носа, затрудненное носовое дыхание Заложенность носа, необильное серозное отделяемое Кашель Чаще сухой, мучительный, надсадный, с болью за грудиной. На 3-и сутки болезни - влажный, продолжается до 7-10 сут Сухой, «лающий», может сохраняться длительное время Сухой, приступообразный, сопровождается болью за грудиной Изменения на слизистых оболочках ротоглотки Умеренная гиперемия зева, мягкого нёба, задней стенки глотки, выражена инъекция сосудов Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого нёба, задней стенки глотки Слабая гиперемия слизистых оболочек Увеличение лимфатических узлов Нет Увеличены и слегка болезненны заднешейные и подмышечные лимфатические узлы Нет Поражение глаз Инъекция сосудов склер Нет Нет Физикальные признаки поражения легких Отсутствуют. При развитии вирусной пневмонии хрипы и ослабленное дыхание Нет Рассеянные сухие и влажные хрипы. Могут быть признаки пневмонии Поражение других внутренних органов Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Ведущий синдром респираторных поражений Трахеит Ларингит Бронхит, бронхиолит Симптом Аденовирусная инфекция Реовирусная инфекция Температура тела 38 °С или субфебрильная Нормальная или субфебрильная Катаральные проявления Выражены значительно с первого дня болезни Выражены Ринит Обильное слизисто-серозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания Обильное серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено или отсутствует Кашель Влажный, со скудной мокротой Сухой, отмечается першение в горле Изменения на слизистых оболочках ротоглотки Умеренная гиперемия и отечность слизистых, гиперплазия фолликул задней стенки глотки и миндалин Слабая гиперемия слизистых оболочек Источник KingMed.info 30 Увеличение лимфатических узлов Может быть полиаденит Нет Поражение глаз Конъюнктивит, керато-конъюнктивит Инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит Физикальные признаки поражения легких Отсутствуют. При бронхите - сухие рассеянные хрипы Нет Поражение других внутренних органов Может быть экзантема и иногда диарея Отсутствуют Ведущий синдром респираторных поражений Ринит, фарингит, конъюнктивит, тонзиллит Ринит Симптом Грипп Парагрипп Начало болезни Острое Постепенное Течение болезни Острое Подострое Ведущий клинический синдром Интоксикация Катаральный Выраженность интоксикации Сильная Умеренная или слабая Длительность интоксикации 2-5 сут 1-3 сут Инкубационный период 12-48 ч 2-7 сут Симптом Респираторно- синцитиальная инфекция Аденовирусная инфекция Реовирусная инфекция Начало болезни Постепенное Постепенное Острое Течение болезни Подострое, может быть затяжное Затяжное, волнообразное Острое Ведущий клинический синдром Катаральный, дыхательная недостаточность Катаральный Катаральный Выраженность интоксикации Умеренная Слабая или умеренная Слабая Длительность интоксикации 2-7 сут 8-10 сут 1-2 сут Инкубационный период 3-6 сут 4-14 сут До 3 нед Источник KingMed.info 31 Таблица 2.3. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний бактериальной этиологии, протекающих с катарально-респираторным синдромом Микоплазменная инфекция Клинический признак острые респираторные заболевания пневмония Преимущественное поражение респираторного тракта Бронхит Пневмония, плевропневмония Начало болезни Постепенное Острое Интоксикация Умеренная Умеренная Катаральный синдром Выраженный Умеренный Температура тела Субфебрильная Высокая Головная боль Слабая Умеренная Ринит Умеренный, заложенность носа Умеренный Кашель Сухой Упорный, приступообразный Конъюнктивит Отсутствует Отсутствует Гиперемия зева Умеренная Умеренная Лимфаденит Редко, шейный, подчелюстной Редко, шейный, подчелюстной Клинический признак Острые респираторные заболевания бактериальной этиологии Назофарингит менингококковый Преимущественное поражение респираторного тракта Ринит, фарингит Фарингит, ринит Начало болезни Постепенное, чаще осложняющее острые респираторные вирусные инфекции Постепенное, не тяжелое, продолжительность до 5-7 дней Интоксикация Умеренная Относительно выражена (головная боль, недомогание, вялость, нарушение сна) Катаральный синдром Умеренный Умеренный Температура тела Субфебрильная Субфебрильная продолжительностью 2-3 дня Головная боль Слабая - Ринит Слизисто-гнойное отделяемое с первого дня болезни Слизисто-гнойное отделяемое с первых дней болезни Кашель Продуктивный кашель Першение в горле, непродуктивный кашель Конъюнктивит Отсутствует Отсутствует Гиперемия зева Умеренная Гиперемия и гиперплазия слизистой оболочки задней стенки глотки со стекающей гнойной слизью Лимфаденит Шейный, подчелюстной Подчелюстной, шейный лимфаденит с умеренной болезненностью при пальпации Источник KingMed.info 32 Ситуационные клинические стандартизированные задачи Задача № 1 Больной В. 34 лет поступил в клинику инфекционных заболеваний с жалобами на резкую осиплость голоса, «лающий» кашель, временами (особенно ночью) затрудненный вдох. Считает себя больным в течение 5 дней. Заболел постепенно, температура тела повысилась до 37,4 °С, появились общая слабость, незначительная головная боль, насморк. В дальнейшем присоединились сухость, саднение в глотке, сухой кашель. При объективном осмотре обнаружены гиперемия зева и задней стенки глотки. Со стороны других органов патология не выявлена. 1. Наиболее вероятный диагноз: а) грипп; б) инфекционный мононуклеоз; в) дифтерия зева; г) ангина; д) парагрипп. 2. Какие методы лабораторной диагностики необходимо назначить? а) мазки из зева и носа на коринебактерии; б) РСК с респираторными диагностикумами; в) определение антител к вирусу Эпстайна-Барр методом ИФА; г) мазок из зева на менингококк; д) ПЦР для определения РНК-вирусов гриппа. 3. Осложнение, которое может развиться при данном заболевании: а) отек легких; б) ложный круп; в) пневмония; г) острая почечная недостаточность; д) отек головного мозга. Задача № 2 Больная А. 18 лет обратилась в поликлинику на 4-й день заболевания с жалобами на общую слабость, незначительную головную боль, резь в глазах, слезотечение, насморк, кашель, субфебрильную температуру тела. Заболевание началось постепенно с вышеперечисленных Источник KingMed.info 33 симптомов. При объективном осмотре: кожа влажная, зев отечен, слегка гиперемирован. Выражена инъекция сосудов склер и конъюнктив, пальпируются околоушные, подчелюстные, шейные, подмышечные лимфатические узлы. В легких рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца ясные. Пульс 74 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Увеличены печень и селезенка. Общее состояние пациентки удовлетворительное. 1. Наиболее вероятный диагноз: а) грипп; б) инфекционный мононуклеоз; в) парагрипп; г) корь; д) аденовирусная инфекция. 2. Какой из перечисленных методов диагностики используется для постановки диагноза? а) ПЦР; б) выявление антител к капсидному антигену вируса Эпстайна-Барр; в) посев крови; г) РСК с респираторными диагностикумами; д) клинический анализ крови. 3. Осложнение, которое может развиться при данном заболевании: а) отек легких; б) отек головного мозга; в) пневмония; г) острое нарушение зрения; д) истинный круп. Задача № 3 Больная М. 33 лет обратилась на прием к участковому врачу-терапевту с жалобами на интенсивную головную боль, с преимущественной локализацией в височных областях, насморк, кашель, сопровождающийся болями за грудиной. Заболела остро. Появились озноб, боли в глазных яблоках, температура тела 39,8 °С. Больная отмечает, что неделю назад госпитализировали ее мужа в клинику инфекционных болезней. Диагноз у мужа подтвержден бактериологически - «менингококковый менингит». Объективно: гиперемия лица, конъюнктивит, пульс 92 в минуту; менингеальных знаков нет. Источник KingMed.info 34 1. Наиболее вероятный диагноз: а) менингококковая инфекция, назофарингит; б) грипп, токсикоз II степени; в) острые респираторные вирусные инфекции; г) плевропневмония; д) менингококковая инфекция, генерализованная форма. 2. Какой из перечисленных методов диагностики используется для постановки диагноза? а) ПЦР; б) бактериологическое исследование носоглоточной слизи; в) гемокультура; г) РСК с респираторными диагностикумами; д) люмбальная пункция (ЛП) с бактериологическим исследованием ликвора. 3. Какое осложнение может развиться при данном заболевании? а) отек головного мозга; б) острая почечная недостаточность; в) кишечное кровотечение; г) острая сердечно-сосудистая недостаточность; д) круп. Источник KingMed.info 35 Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного катарально- респираторного синдрома Источник KingMed.info 36 Модуль 3. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Менингеальный синдром - симптомокомплекс, характеризующий поражение оболочек головного и спинного мозга различного генеза и включающий ряд субъективных нарушений и выявляемых при осмотре объективных симптомов. Головная боль при менингеальном синдроме интенсивная, диффузная, распирающего характера или пульсирующая, как правило, сопровождается тошнотой, часто рвотой, возникающей внезапно «фонтаном», не приносящей облегчение больному. Многократная рвота (чаще у детей) может приводить к обезвоживанию, что нужно учитывать при лечении больных. Гиперпатия - повышение всех видов чувствительности. Звуковые, зрительные раздражители, перемена положения тела вызывают усиление головной боли, иногда рвоту. Особенно характерна гиперестезия кожи. Наиболее важными диагностически менингеальными симптомами являются следующие. 1. Менингеальная поза - на боку с запрокинутой головой, прижатыми к туловищу ногами и руками («поза легавой собаки»), характерна для относительно поздних сроков развития менингита - воспаления оболочек головного мозга. Выявляется на 3-5-й день болезни. Другие менингеальные симптомы выявляются в положении больного на спине на ровной поверхности. 2. Ригидность мышц затылка - невозможность при сгибании головы достать подбородком (при закрытом рте) до грудины. Выраженность ригидности мышц затылка может быть слабой (подбородок не достает до грудины на 1-4 см), умеренной (подбородок не достает до грудины более чем на 4 см), выраженной (голова не сгибается вперед от вертикальной линии), резко выраженной (голова запрокинута назад). Проверка ригидности затылочных мышц не сопровождается болевыми ощущениями. Появление боли свидетельствует о вовлечении в процесс затылочных (симптом Нери) и верхнешейных корешков. Пальпация корешковых точек резко болезненна. 3. При проверке ригидности затылочных мышц следует обращать внимание на рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах - верхний симптом Брудзинского. Средний симптом Брудзинского выявляется путем надавливания на надлобковую область. При положительном симптоме ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. 4. Симптом Кернига проверяется путем сгибания ноги в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом и затем разгибания ноги в коленном суставе. При положительном симптоме ногу полностью разогнуть не удается. При появлении болей по задней поверхности бедра проверяют корешковый симптом Ласега - прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. При этом появляется резкая боль по задней поверхности ноги, точка корешка седалищного нерва резко болезненна. Источник KingMed.info 37 5. У детей наиболее демонстративен симптом посадки (треножника, «горшка»). Если ребенка посадить на горизонтальную поверхность, он откидывается назад и опирается на руки или сгибает ноги в коленных суставах. При посадке на горшок откидывается назад и падает с горшка. У детей до 1 года главными менингеальными симптомами являются выбухание и прекращение пульсации большого родничка и симптом подвешивания Лессажа: ребенок поднятый за подмышки прижимает ноги к животу, и выпрямить их ему не удается. Существует более 10 второстепенных менингеальных симптомов, которые, как правило, бывают положительными только при наличии основных перечисленных симптомов. |