Патофизиология эритроцитов, 2019 г. (преподаватель к м. н., доцент Абазова З. Х.)
 Скачать 33.29 Kb.
|
|
1 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭРИТРОЦИТОВ, 2019 г. (преподаватель – к.м.н., доцент Абазова З.Х.) Нормальное содержание эритроцитов в крови åæ у мужчин 3,9 - 5,8 млн в 1 мм3 (мкл) 3,9 - 5,8 ·1012/л у женщин 3,7 - 4,9 млн в 1 мм3 (мкл) 3,7 - 4,9 ·1012/л Патология эритроцитов представлена åæ эритропениями (анемиями) + появление патологических форм эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия, эритроциты с остатками ядерной субстанции и др.) эритроцитозами ЭРИТРОЦИТОЗ – увеличение содержания эритроцитов в крови. Эритроцитоз åæ относительный абсолютный Относительный эритроцитоз – увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без повышения их абсолютного количества. Относительный эритроцитоз встречается ча- ще абсолютного, всегда имеет преходящий характер и возникает при сгущении крови вследствие боль- шой потери жидкости (неукротимая рвота, понос, обильное потоотделение и т.д.), а также при увеличе- нии массы циркулирующих эритроцитов за счет «выброса» их из органов – депо. Абсолютный эритроцитоз – увеличение абсолютного количества эритроцитов в крови вслед- ствие повышенной продукции их в костном мозге. Развитие абсолютного эритроцитоза наблюдается при эритремии (болезнь Вакеза), а также при длительных гипоксических состояниях (хронические об- структивные заболевания легких; врожденные пороки сердца, сопровождающиеся усиленным кровена- полнением легких; различные виды сердечной декомпенсации; высотная гипоксия у жителей высокого- рья и т.д.). Усиленная продукция эритроцитов в костном мозге связана с повышенной выработкой эритропоэтина в почках в условиях гипоксии. АНЕМИЯ – уменьшение количества эритроцитов и (или) гемоглобина в единице объема крови с качественными (морфофункциональными) изменениями самих эритроци- тов. Классификация анемий I. По этиологии анемии åæ первичные вторичные (наследственные, (приобретенные) врожденные) Постгеморрагические: - острая, - хроническая. Гемолитические: 1. эндоэритроцитарные: - мембранопатии, - гемоглобинопатии, - ферментопатии; 2. экзоэритроцитарные III. По типу кроветворения анемии åæ Дизэритропоэтические: 1. гипо- и апластические анемии; 2. дефицитные: - Fе-дефицитная, - В12/фолиеводефицитная, - белководефицитная. 2 II. По патогенезу анемии åâæ нормобластические мегалобластические (нормоцитарные) (мегалоцитарные) IV. По способности костного мозга к регенерации (по числу ретикулоцитов) анемии: - регенераторные (0,2-1% ) - гиперрегенераторные (> 1,0%) - гипорегенераторные (> 0,2%) - арегенераторные (0%) V. По цветовому показателю (ЦП) анемии åâæ нормохромные гиперхромные гипохромные (ЦП = 0,9-1,0) (ЦП > 1,0) (ЦП < 0,9) VI. По размеру эритроцитов (по величине среднего диаметра эритроцитов) анемии: - нормоцитарные (СДЭ = 7-8 мкм) - микроцитарные (СДЭ < 7 мкм) - макроцитарные (СДЭ > 8 мкм) - мегалоцитарные (СДЭ > 12 мкм) VII. По степени тяжести анемии: - легкая - средней тяжести - тяжелая VIII. По течению анемии åæ острая хроническая I. ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (ПГА) 3 Острая ПГА развивается в результате массивного внешнего или внутреннего кровотечения. Этиология: разнообразные травмы, кровотечения из ЖКТ, гинекологическая патология и др. Патогенез кровопотеря â уменьшение ОЦК â уменьшение притока венозной крови к сердцу â снижение ударного выброса сердца â снижение уровня АД â уменьшение перфузионного давления в сосудах органов и тканей â нарушения микроциркуляции â расстройство транскапиллярного обмена О2, СО2, субстратов и продуктов метаболизма â гипоксия, ацидоз, дисбаланс ионов в клетке и вне ее â нарушение энергетического и пластического обеспечения клеток органов и тканей â расстройство жизнедеятельности организма Защитно-приспособительные реакции при острой кровопотере: 1. Гиповолемическая стадия. В эту стадию отмечается простая (нормоцитарная) гиповолемия, так как эритроциты и плазма теряются в эквивалентном соотношении. Снижение ОЦК запускает целый ряд рефлекторных механизмов компенсации кровопотери. 2. Рефлекторная сосудистая стадия компенсации кровопотери: - раздражение хеморецепторов дуги аорты и каротидного синуса (в результате гипоксемии) приводит к рефлекторной тахикардии и тахипноэ; - перераспределение (централизация) кровотока, благодаря чему кровообращение в сосудах голов- ного мозга и коронарных сосудах усиливается; - выброс депонированных эритроцитов. 3. Гидремическая (гемодилюционная) стадия компенсации кровопотери: а) собственно гемодилюционная стадия: - за счет увеличения проницаемости сосудов тканевая жидкость устремляется в сосуды; - ограничивается диурез и все виды секреции; - подключается эндокринный механизм увеличения объема плазмы (волюм-рефлекс – увеличение выработки альдостерона при снижении ОЦК и, соответственно, усиление реабсорбции натрия; осмо-рефлекс – увеличение выработки АДГ при гиперосмиии и, соответственно, усиление реаб- сорбции воды). б) белковая стадия: увеличивается синтез в печени плазменных белков, которые повышают онко- тическое давление крови, благодаря чему мобилизованная жидкость удерживается в сосуди- стом русле. В эту стадию отмечается олигоцитемическая гиповолемия (ОЦК увеличивается за счет плазмы) с тенденцией к нормоволемии. 4 4. Костно-мозговая (регенераторная, ретикулоцитарная) стадия компенсации кровопотери. В более поздние сроки кровопотери (спустя несколько суток) из-за усиливающейся гипоксии в поч- ках начинает синтезироваться эритропоэтин, являющийся стимулятором продукции эритроцитов в костном мозге. В эту стадию отмечается ретикулоцитоз. ЦП может быть ниже 1 из-за того, что синтез гемоглобина не успевает за усиленным образованием эритроцитов. Хроническая ПГА протекает по типу железодефицитной и развивается в результате неболь- ших, но длительных повторных кровопотерь при различных заболеваниях (язвенная болезнь, патоло- гия почек, органов дыхания, гинекологическая патология); при патологии сосудов; при нарушениях тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза; при глистной инвазии. Картина крови: содержание эритроцитов снижено, содержание Нв снижено. ЦП ниже 1 (наблю- дается выраженная гипохромия в результате вторичного дефицита железа); анизоцитоз (микроцитоз); пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов). Постоянные и длительные кровопотери в конечном итоге приводят к снижению регенераторной способности костного мозга, поэтому уровень ретикулоци- тов падает. II. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (ГА) ГА развиваются вследствие повышенного разрушения эритроцитов. Классификация ГА: å по причине гемолиза æ эндоэритроцитарные экзоэритроцитарные (связаны с патологией эритроцитов) (не связаны с патологией эритроцитов) â по происхождению врожденные, наследственные â приобретенные (вторичные) проявление основного заболевания внутрисосудистые (эндоваскулярные) (первичные): - мембранопатии, - ферментопатии, - гемоглобинопатии внесосудистые (экстраваскулярные) по месту гемолиза 5 Экзоэритроцитарные (приобретенные) ГА Этиология: Факторы экзоэритроцитарного характера, способные разрушить эритроцит непосред- ственно в кровотоке: ̈ механические факторы (например, маршевая гемоглобинурия, из-за травмирования эритроцитов в капиллярах стоп; у пациентов с искусственными клапанами сердца и др.); ̈ химические факторы («гемолитические яды» – соединения свинца, фосфора, лекарства – сульфа- ниламиды, ПАСК); ̈ физические факторы (действие высокой температуры – ожоговая болезнь); ̈ биологические факторы: яды (грибной, змеиный, пчелиный), микробные токсины (гемолитический стрептококк, анаэробные микробы и др.); ̈ иммунные факторы (гемолитическая болезнь новорожденных); ̈ гемотрансфузионные факторы. Картина крови: эти анемии могут быть нормо-, гипо- или гиперхромными; нормобластические; регенераторные или гиперрегенераторные. Важной особенностью является то, что увеличение числа ретикулоцитов (ретикулоцитоз) обычно больше, чем при постгеморрагической анемии, по- скольку при гемолизе выше эритропоэтическая активность и выраженнее активация эритропоэза. Эндоэритроцитарные (врожденные, наследственные) ГА Обусловлены генетическими нарушениями: 1) структуры мембран эритроцитов – мембранопатии, 2) дефектом ферментов эритроцитов – ферментопатии (энзимопатии), 3) изменениями молекулы гемоглобина – гемоглобинопатии. Мембранопатии характеризуются генетическим дефектом белково-липидной структуры мем- бран эритроцитов. Типичным примером является семейный наследственный микросфероци- тоз (болезнь Минковского-Шоффара). Патогенез наследственный дефект мембраны эритроцитов (недостаточность в мембране белка – спектрина и нарушение его связывания с другими белками) â повышается проницаемость мембраны эритроцита для Na+ , Ca2+ â гиперосмия эритроцитов â гипергидратация эритроцитов â эритроциты приобретают сферическую форму â нарушается способность эритроцитов к деформациям â при прохождении в синусах селезенки эритроциты теряют часть своей оболочки и превращаются в сфероциты малого размера – микросфероциты â удаляя избыток воды, сфероциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ â происходит изнашивание эритроцитов â сокращение срока их жизни до 10-14 дней 6 Ферментопатии (энзимопатии) обусловлены дефицитом ферментов, участвующих в био- химическом обмене эритроцитов. При этом нарушаются реакции: - - - - гликолиза, пентозофосфатного пути, синтеза и расщепления гликогена, расщепления АТФ и др. Это приводит к нарушению жизненно важных функций клетки в связи с дефицитом энергии, ион- дисбалансом. В целом это снижает жизнеспособность эритроцитов, увеличивает их уязвимость к ным действию неблагоприятных факторов, что приводит к развитию гемолитического криза. Примером является патология, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Уменьшается образование восстановленной формы глютатиона, предохраняющего SH-группы гло- бина и мембраны эритроцитов от различного рода окислителей. Происходит ускоренное старение (прогерия) дефектных эритроцитов. Дефицит Г-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, поэтому среди заболевших лиц преобладают мужчины. Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза мо- лекулы гемоглобина. Основные формы: 1) гемоглобиноз S (серповидно-клеточная анемия), 2) талассемия. При серповидно-клеточной анемии синтезируется гемоглобин S, отличающийся от нор- мального тем, что в нем гидрофильная глутаминовая кислота в 6-ом положении b-цепи глобина за- менена гидрофобным валином. â Изменяется суммарный заряд молекулы Нв и уменьшается растворимость восстановленного Нв в несколько десятков раз. â Образуются полукристаллические овальные тактоиды, выпадающие в осадок. â Эритроциты деформируются, приобретают форму серпа (дрепаноциты). â Повышается вязкость крови, замедляется кровоток, развивается сладж, что приводит к разви- тию гипоксии. Гипоксия ещё больше увеличивает образование серповидных эритроцитов. Картина крови: уменьшается содержание эритроцитов в крови, резкое снижение Нв (до 30-50 г/л), ретикулоцитоз резко выражен (70-80 %). Талассемия связана с нарушением синтеза одной из цепей Нв. Чаще встречается b-талассемия, связанная с нарушением синтеза b-цепей НвА. â Избыточное накопление a-цепей, которые легко связываются с SH–группами клеточных мембран эритроцитов, повреждают их, что приводит к повышенному гемолизу эритроцитов. â Кроме того, лишние a-цепи способствуют появлению нестабильного Нв, который преципитирует и выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. 7 III. ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Анемии, развивающиеся вследствие нарушенного кровообразования (кроветворения). Классификация (по этиологии и патогенезу): 1) Дисрегуляторная, обусловленная нарушением регуляции эритропоэза при снижении выра- ботки эритропоэтина или повышенной продукции его ингибиторов (при хронических заболе- ваниях почек, гипофункции гипофиза, щитовидной железы); 2) Дефицитная, возникающая вследствие недостатка веществ, необходимых для образования эритроцитов ( железо-, В12-, фолиево-, белководефицитные анемии); 3) Ферментопатия, вызванная нарушением активности ферментов, участвующих в эритропоэзе (например, в синтезе порфирина и гема). 4) Гипо- и апластическая, развивающаяся при поражении эритроцитарного ростка костного мозга, сопровождающемся резким угнетением костномозгового кроветворения. 5) Метапластическая – при замещении или вытеснении эритроцитарного ростка другой тка- нью. Железодефицитные анемии (ЖДА) Группы высокого риска по ЖДА: беременные, кормящие; новорожденные, недоношенные; подростки; престарелые; лица с геморрагическими заболеваниями; малоимущие слои населения; строгие вегетарианцы. Самые распространенные анемии. - - - - - - - Этиология: 1) Недостаточное поступление Fe с пищей. 2) Нарушение всасывания Fe. 3) Повышенная потребность в Fe (в период роста, беременности, лактации). 4) Кровотечения из различных органов (наиболее частая причина). При этом количество теряемого железа превышает его поступление с пищей. Патогенез снижение содержания Fe в сыворотке крови, костном мозге и депо â нарушается синтез Нв â гипохромная анемия â недостаточное снабжение тканей О2 â трофические расстройства в тканях (сухость, вялость, ломкость ногтей, выпадение волос, атрофия слизистой оболочки языка, повышенное разрушение зубов, дисфагия, извращение вкуса, мышечная слабость) 8 Картина крови: v количество эритроцитов снижено или остается на исходном уровне, v снижено содержание Нв, v ЦП снижен (гипохромия), v содержание ретикулоцитов в пределах нормы, но при значительной кровопотере не- сколько увеличивается, v анизоцитоз (изменение размеров) эритроцитов с преобладанием микроцитов, v снижено содержание Fe в сыворотке крови – сидеропения (норма 12,5-30,5 мкмоль/л), v снижена железосвязывающая способность сыворотки крови. Железоахрестическая анемия (сидероахрестическая анемия, железонасыщенная анемия) Это анемия, при которой эритроциты содержат мало железа (гипохромны) не вследствие дефицита его в организме, а потому, что оно не используется костным мозгом для синтеза гемоглобина. Забо- левание сцеплено с Х-хромосомой, чаще болеют мужчины; наследуется по рецессивному типу. Картина крови сходна с таковой при ЖДА, но содержание железа в сыворотке крови повышено. В12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии (мегалобластные анемии) åæ приобретенные наследственные Это анемии, связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой эритробластическо- го типа кроветворения мегалобластическим вследствие недостатка в организме цианокобаламина (ви- тамина В12) и фолиевой кислоты. Этиология: 1) недостаток этих витаминов в пище; 2) нарушение их всасывания в тонкой кишке; 3) при повышенном расходовании во время беременности; 4) нарушение депонирования этих витаминов при диффузном поражении печени; 5) кроме того, дефицит витамина В12 возникает в результате нарушения образования внутреннего фактора Касла - мукопротеида (транскоррина) – при наследственном дефекте выработки его клетками желез желудка, при поражении слизистой оболочки желудка различными факторами. Причиной возникновения пернициозной анемии (злокачественной, анемии Аддисона-Бирмера), являющейся разновидностью В12-дефицитной анемии, могут быть генетически детерминированный де- фицит транскоррина (наследуется по аутосомно-рецессивному типу) или же аутоиммунный процесс, о чем свидетельствует обнаружение у больных в сыворотке и желудочном соке антител (IgG, IgA) к анти- генам париетальных клеток, реже – к внутреннему фактору. Картина крови: эти анемии гиперхромные, макроцитарные, с мегалобластическим типом крове- творения. Содержание эритроцитов и гемоглобина в крови при этих анемиях может резко снижаться, однако ЦП выше 1 в связи с наличием в крови больших по объему мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином. В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пой- килоцитоз, анизоцитоз, гиперхромные мегало- и макроциты, мегалоциты с включениями в виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты с базофильной зернистостью. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофи- лы), так как в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мега- лобластического эритропоэза на фоне угнетения эритробластического кроветворения. 9 Патогенез дефицит цианокобаламина (его кофермента – метилкобаламина) â нарушается превращение фолиевой кислоты в её коферментную форму – тетрагидрофолиевую кислоту, без которой невозможен синтез тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК â нарушается клеточное деление и, прежде всего, страдают активно размножающиеся клетки кроветвор- ной ткани â в костном мозге задерживается размножение и созревание эритрокариоцитов, эритробластический тип кроветворения заменяется мегалобластическим, возрастает неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов â нарушение кроветворения и гемолиз эритроцитов â развивается анемия, при которой клетки патологической регенерации и эритроциты с признаками деге- нерации появляются не только в костном мозге, но и в крови â изменяется лейко- и тромбоцитопоэз, что проявляется уменьшением числа лейкоцитов и тромбоцитов, выраженной атипией клеток Возникновение атипичного митоза и гигантских клеток эпителия пищевого канала приводит к развитию воспалительно-атрофических процессов в слизистой оболочке его отделов (глоссит, сто- матит, эзофагит, ахилический гастрит, энтерит). Это усугубляет первичное нарушение секреции и вса- сывания внутреннего фактора и, следовательно, усиливает дефицит витаминов (порочный круг). В результате недостатка витамина В12 развивается дегенерация задних и боковых столбов спинно- го мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепные и периферические нервы. Классическим симптомом пернициозной анемии является глоссит Хантера (Гюнтера) – появле- ние на дорсальных поверхностях языка болезненных ярко красных участков воспаления, распространя- ющихся по краям и кончику языка, иногда воспаление захватывает весь язык. После стихания воспале- ния наблюдается атрофия сосочков языка («лакированный язык») без налетов. В12- и фолиевоахрестическая анемии Развиваются при нарушении использования этих витаминов костным мозгом в процессе кроветво- рения. Гипо- и апластические анемии Это анемии, связанные со снижением продукции костным мозгом клеток крови. Недостаточность костного мозга бывает 2-х видов относительная Костный мозг способен по минимуму возмещать физиологические потребности в клетках, а в экстремальных условиях его его продукция становится неадекватной потерям (например, при интенсивной кровопотере, гемолизе, острой инфекции). абсолютная Костный мозг не обеспечивает клетками физиологические потребности организма. 10 Этиология: 1) действие на организм химических соединений и лекарственных веществ; 2) ионизирующая радиация; 3) аутоантитела; 4) инфекции; 5) метастазы опухолей; 6) нарушение регуляции гемопоэза и др. Патогенез: Механизмы развития этих анемий связаны с уменьшением количества и функциональной актив- ности стволовых кроветворных клеток, что сопровождается гипоплазией или опустошением костного мозга с небольшим количеством очагов кроветворения. Картина крови: - гипохромная анемия, - ретикулоцитопения, - лейкопения, - тромбоцитопения. панцитопения ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ (Преподаватель – д.м.н., И.Х. Борукаева) Образование и выделение желчи является одной из специфических функций печени. В состав желчи входят: желчные кислоты; билирубин; холестерин; фосфолипиды; белки; соли К, Nа, Са; вода. Непрямой (свободный) билирубин образуется из биливердина, который образуется из гемоглобина эритроцитов в РЭС печени, костного мозга, селезенки. За сутки образуется около 100- 250 мг непрямого билирубина. В норме – концентрация непрямого билирубина в крови – не более 16 мкмоль/л. Непрямой билирубин токсичен и водонерастворим. В плазме крови находится в комплексном соединении с транспортным белком, не фильтрируется в клубочках почек и отсутствует в моче. Содержание непрямого билирубина зависит от интенсивности гемолиза эритроцитов. Клетки печени захватывают непрямой билирубин из крови и превращают его в прямой (связанный) билирубин посредством соединения его с двумя молекулами глюкуроновой кислоты с участием фермента глюкуронил-трансферазы. Образовавшийся прямой билирубин экскретируется гепатоцитами в желчный капилляр. Небольшая часть прямого билирубина может обратно транспортировать в кровеносные сосуды, в связи с чем в крови определяются следы прямого билирубина. Прямой билирубин водорастворим, менее токсичен. В норме – концентрация прямого билирубина в крови – не более 5 мкмоль/л. Выделяясь в составе желчи, прямой билирубин в тонком отделе кишечника превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике – в стеркобилиноген. Уробилиноген, всасываясь в тонком кишечнике, попадает в кровь системы воротной вены и в печень, где подвергается ферментативному разрушению. В норме в моче уробилиногена нет. Часть стеркобилиногена всасывается в толстом кишечнике в геморроидальные вены и через порто-кавальные анастомозы в систему нижней полой вены. Он легко фильтрируется в почках и выводится с мочой, окрашивая мочу в соломенно-желтый цвет. Оставшаяся после всасывания в кишечнике часть стеркобилиногена выделяется с калом, где он окисляется до стеркобилина. Нарушение синтеза составных частей желчи в печени, желчевыделения и расстройства обмена желчных пигментов проявляется в виде желтух. НАДПЕЧЕНОЧНЫЕ (ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ) ЖЕЛТУХИ Причина возникновения – усиленный гемолиз (разрушение) эритроцитов при гемолитических анемиях. Патогенез: Усиленный гемолиз (разрушение) эритроцитов Избыточное образование из гемоглобина биливердина и непрямого билирубина. Повышение содержания в крови непрямого билирубина. Увеличивается образование прямого билирубина гепатоцитами. Избыточное образование уробилиногена и стеркобилиногена в кишечнике. Уробилиноген, всасавшийся в воротную вену, весь не разрушается в печени и «проскакивает» в общий кровоток (в крови и моче определяется уробилиноген – моча приобретает темный цвет). Избыточное содержание стеркобилиногена в кишечнике приводит к темному окрашиванию испражнений. 2 При длительной гемолитической желтухе избыточное количество непрямого билирубина оказывает токсическое действие на печень, в результате чего гепатоциты ослабляют способность трансформировать непрямой билирубин в прямой. В результате этого уробилиноген исчезает из мочи, а количество стеркобилиногена в моче и испражнениях снижается, в результате чего моча и испражнения становятся светлее. ПЕЧЕНОЧНАЯ ЖЕЛТУХА Выделяют: - печеночно-клеточную желтуху (паренхиматозная); - энзимопатическую. 1. ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА. Причина – повреждение гепатоцитов при гепатитах. Стадии паренхиматозной желтухи: Преджелтушная стадия – характеризуется следующими симптомами: - уробилиногенемия и уробилиногенурия из-за утраты способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего из воротной вены (темный цвет мочи); - «утечка» через поврежденную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (аспартат-, аланинаминотрансфераз); - снижение образования гепатоцитами прямого билирубина вследствие снижение активности глюкуронилтрансферазы, что проявляется снижением количества стеркобилиногена в кишечнике (испражнения обесцвечиваются). Желтушная стадия – характеризуется: - нарастающим снижением образования прямого билирубина из непрямого из-за значительного снижения активности глюкуронилтрансферазы; - поврежденные гепатоциты начинают выделять желчь в кровеносные сосуды, развивается холемия (желчекровие). В результате этого повышается содержание прямого билирубина в крови и моче; - уменьшением поступления желчи в кишечник и снижением содержания стеркобилиногена в крови и кале. Третья стадия – может иметь два исхода: - при бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови непрямой билирубин и трансформировать его в прямой. При этом уровень непрямого билирубина в крови возрастает, а содержание прямого билирубина снижается. В крови отсутствует уробилиноген. В испражнениях и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы; - при выздоровлении все изменения желчного обмена возвращаются к уровню первой стадии и нормализуются. 2. ЭНЗИМОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛТУХИ – обусловлены нарушением метаболизма билирубина в самих гепатоцитах в связи со снижением активности ферментов, участвующих в пигментом обмене. Виды энзимопатических желтух: Синдром Жильбера-Мейленграхта – возникает при нарушении активного захвата непрямого билирубина гепатоцитами из-за недостатка соответствующих ферментов. Отмечается гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина. 3 Синдром Криглера-Найяра – возникает при дефиците глюкуронил-трансферазы – фермента, превращающего непрямой билирубин в прямой. Синдром Дабина-Джонсона – возникает при дефекте ферментов, участвующих в экскреции прямого билирубина через мембрану гепатоцита в желчные капилляры. В результате этого прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но и кровеносные сосуды. Синдром Ротора - патогенез аналогичен таковому при синдроме Дабина-Джонсона, но при синдроме Ротора дефект экскреции менее выражен. Характеризуется повышением содержания прямого билирубина в крови. ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ (МЕХАНИЧЕСКАЯ) ЖЕЛТУХА Причина возникновения - нарушение выведения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или из его протока в двенадцатиперстную кишку, обусловленное сужением или полным закрытием их просвета: - камни в желчевыводящих путях; воспалительный процесс в них; - наличие паразитов в желчном пузыре; - дискинезия желчевыводящих путей; - опухоли желчевыводящих путей; - опухоли головки поджелудочной железы. Патогенез: Нарушение оттока желчи Повышение давления в желчных капиллярах, их перерастяжение Повышение проницаемости их стенок, обратная диффузия компонентов желчи в кровеносные сосуды. Для обтурационной желтухе характерно развитие следующих симптомов: ХОЛЕМИЯ - комплекс нарушений, возникающий при появлении в крови компонентов желчи и в частности желчных кислот (гликохолевой и таурохолевой) прямого билирубина. Появляются следующие клинические проявления: - желтушное окрашивание кожи и слизистых в зеленовато-желтый цвет из-за увеличения содержания в крови прямого билирубина; - повышение содержания холестерина в крови (появление ксантом); - кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами; - снижение АД и брадикардия, возникающие из-за повышения тонуса блуждающего нерва и прямого тормозного воздействия на СА-узел сердца под действием желчных кислот; - снижение активности тормозных нейронов коры головного мозга, что сопровождается повышенной раздражимостью. При длительной холемии происходит угнетение нервных центров, вследствие чего возникают депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодрствования, быстрая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов. АХОЛИЯ – симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения (нарушение расщепления и всасывания жиров). Желчь активизирует панкреатическую липазу и эмульгирует жиры и жирорастворимые витамины. Ахолический синдром проявляется в виде: - стеатореи – наличие жира в кале; 4 - обесцвечивание кала из-за отсутствия стеркобилина; - дисбактериоза с усилением процессов гниения и брожения, сопровождающийся метеоризмом; - подавлением перистальтики (запоры); - гиповитаминоз жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К). ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Печеночная недостаточность – представляет состояние, при котором происходит снижение одной или нескольких функций печени ниже уровня, необходимого для нормальной жизнедеятельности организма. Причины развития: - Печеночные – гепатиты, патологические процессы в желчевыводящих путях, дистрофии, циррозы печени, опухоли или воспаления желчевыводящих путей, генетические дефекты гепатоцитов. - Внепеченочные – экстремальные состояния (шок, коллапс, сепсис, обширные травмы, ожоги), хроническая сердечная или почечная недостаточность, белковое голодание. Нарушения обмена веществ при печеночной недостаточности: Нарушение углеводного обмена: - снижение способности гепатоцитов к синтезу гликогена; - снижение способности гепатоцитов к распаду гликогена до глюкозы; - подавление глюконеогенеза; - нестабильный уровень глюкозы (гипергликемия - после еды и гипогликемия – натощак). Нарушение липидного обмена: - снижение способности гепатоцитов превращать токсичный свободный холестерин в менее токсичный холестерин-эстер; - нарушение образования ЛПВП, обладающих антиатерогенным свойством. Нарушение белкового обмена: - снижение синтеза гепатоцитами альбуминов, что приводит к снижению онкотического давления крови и способствует развитию отеков; - уменьшение синтеза прокоагулянтов (фибриногена, протромбина, проконвертина, проакцелерина), что приводит к развитию коагулопатий и геморрагического диатеза; - снижение активности процессов дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аммиака, что ведет к снижению в крови концентрации мочевины и повышению содержания аммиака и свободных аминокислот (аминоацидемии и аминоацидурии). Нарушение ферментного обмена: - уменьшение синтеза холинэстеразы, НАД, НАДФ; - увеличение в крови маркерных печеночных ферментов (орнитин- и карбамилтрансферазы, аргиназы) и трансаминаз (аланин -, аспартат). Нарушение обмена витаминов: - снижение всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов –А, Д, Е, К; - уменьшение способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, бета-каротин в витамин А); - торможение образования из витаминов коферментов. Нарушение антитоксической (барьерной) функции печени: - повышение содержания в крови токсических продуктов обмена веществ из-за нарушения их обезвреживания печенью – фенол, индол, скатол, кадаверин, путресцин, метионин, аммиак. 5 ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА Печеночная кома возникает как финальный этап нарастающей тотальной печеночной недостаточности, когда на фоне интоксикации организма выявляются признаки выраженного повреждения ЦНС, а также других органов. Причины возникновения - интоксикация продуктами обмена, обезвреживание которых при печеночной недостаточности нарушено. Стадии печеночной комы: 1. Стадия психо-эмоциональных расстройств – характеризуется сменой настроения, бессонницей ночью и сонливостью днем, головокружением, плохой памятью. 2. Стадия неврологических расстройств и нарушения сознания - характеризуется спутанным сознанием, бредом, головной болью, общим возбуждением, сменяющейся заторможенностью, тошнотой, рвотой. 3. Стадия собственно комы – полная утрата сознания, подавление всех рефлексов – сухожильных, роговичных, зрачковых, исчезновение альфа – и бета- активности на ЭЭГ, расстройства дыхания, снижение АД. Различают три варианта печеночной комы: Шунтовая печеночная кома – возникает при циррозе печени, когда развивается портальная гипертензия. Стойкая и длительная портальная гипертензия приводит к развитию порто- кавальных анастомозов через геморроидальные, пищеводные, пупочную вены. По этим анастомозам значительная часть крови, минуя печень, поступает в общий кровоток. Такая кровь содержит много не обезвреженных печенью токсических продуктов обмена (аммиака, ксантола, индола, скатола, путресцина, кадаверина, метионина). Развивается интоксикация организма этими метаболитами, в норме подвергающимися инактивации в печени. При этом виде комы отсутствует или слабо выражена желтуха, так как она не сопровождается значительными нарушениями желчевыделения. Печеночно-клеточная кома – возникает при массивном некрозе паренхимы печени, приводящее к нарушениям ее функций. В развитии комы лежат следующие патогенетические механизмы: - повышение в крови свободного аммиака, который в норме в орнитиновом цикле в гепатоцитах трансформируется в мочевину. Избыток аммиака оказывает прямое повреждающее действие на органы и ткани, ингибируя активность многих ферментов, например ферментов цикла Кребса. - Накопление в крови высокотоксичных продуктов - индола, скатола, фенола, содержание которых увеличивается при нарушении обмена аминокислот. - Гипогликемия – из-за неустойчивого уровня глюкозы в крови при печеночной недостаточности. - Ацидоз. - Гипербилирубинемия – за счет свободного билирубина, токсически действующий на клеточные мембраны. - Нарушение системной гемодинамики – уменьшение АД, брадикардия. - Нарушение образования прокоагулянтов – фибриногена, протромбина, проакцелерина, проконвертина. Это приводит к коагулопатиям и геморрагическим диатезам. - Прогрессирующая гипоксия смешанного характера. Смешанная кома – комбинация шунтовой и печеночно-клеточной комы. |