7_Тупа_травма_черева_і_грудної_клітини_Методичні_рекомендації_дл. Несподівана гостра непрохідність верхніх дихальних шляхів
 Скачать 151.16 Kb.
|
|
Тактика і лікування. Негайне направлення хворого в стаціонар для виробництва пункції плевральної порожнини, дренування широкою трубкою або оперативного лікування.. При цьому слід повністю видалити кров з плевральної порожнини і ввести антибіотики широкого спектру дії. У поліклініці до прибуття транспорту слід починати протишокові заходи.. Диференціальний діагноз проводиться з клапанним пневмотораксом, емболією, легеневої артерії, гострий інфаркт міокарда. Показання до оперативного лікування при кровотечі в плевральну порожнину обмежені (принцип Сандерса). Лише повторне накопичення крові в плевральній порожнині після аспірації або виділення через дренаж більше 500-600 мл за 2-3 год служить показанням до торакотомії. ПОШКОДЖЕННЯ СЕРЦЯ при закритих травмах грудей Механізм пошкодження пов'язаний з ударом, що супроводжується короткочасним гідродинамічним ефектом. Удар, що припав на момент закриття клапанів серця, супроводжується гіпертензією в судинах і може викликати сильне скорочення шлуночків аж до їх розриву. Найбільш прийнятною класифікацією закритих ушкоджень вважається: струс, забиття і травматичний інфаркт міокарда. ЕКГ-ознаки травматичного інфаркту міокарда відповідають таким при звичайних інфарктах, відрізняючись тільки відносної безсимптомно клінічних проявів і важкістю перебігу пошкодження. ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДЕЙ. Для визначення оперативної тактики при ушкодженнях (рудної клітки, що проникають в плевральну порожнину, перш за все необхідно мати на увазі величину дефекту, тобто широту пошкодження. Принципово тут слід розрізняти: 1) незначні дефекти, для розпізнавання яких не потрібно якихось складних досліджень; 2) пошкодження, відомі під назвою "сосущая рана", тобто ушкодження, що супроводжуються характерним звуковим феноменом: синхронним з дихальними рухами грудної клітини: 3) дефекти зяючі, які однак, можуть бути легко закриті без застосування складних операції; 4) пошкодження, що вимагають для герметизації плевральної порожнини складних пластичних переміщенні або видалення частини реберного каркаса. З небезпек, характерних для поранень грудної клітини, виділяють шок, первинні і вторинні кровотечі, гнійні процеси в плевральній порожнині, абсцес і гангрена легкого раневого походження, пневмонії та гнійні процеси в грудної стінці. Як патофізіологічних синдромів або ускладненні, характерних для відкритих і закритих пошкоджень грудної клітки, повинні бути згадані пневмоторакс (закритий, відкритий і к.чапаннип), гемоторакс, гемопневмоторакс, емфізема (підшкірна і середостіння), формування клапанів (парадоксальні рухи грудної стінки) при переломі ребер, гемоперикард. Діагностика проникаючих поранень груді ґрунтується на оцінці загальних показників: зовнішній вигляд хворого, артеріальний тиск, характер і частота дихання і пульсу. Отр цьому обов'язково слід враховувати можливу наявність алкогольного сп'яніння, сильно утрудняє на ранніх етапах правильну оцінку загальною стану. Основний жялойоп при надходженні у більшості постраждалих є болі по ходу раневого каналу. Болі посилюються придихом. що призводить до суттєвого обмеження обсягу дихальних рухів, навіть при відсутності моментів, перешкоджають расправлению легкого. Рентгенологічне обстеження Існує три достовірних ознаки, що дозволяють впевнено говори ib про проникаюче харакгере поранення грудей: - пневмоторакс; - гемоторакс; - підшкірна Емфізема. Правда, слід згадати про можливість виникнення підшкірної емфіземи при кульових пораненнях грудної стінки, вироблених з близької відстані, але таке пошкодження зустрічається рідко і легко розпізнається по анамнезу і за характером пошкодження шкіри поблизу вхідного отвору. Четвертий симптом - кровохаркання - швидше характерний для пошкодження легені, супутнього травмі і нерідко виникає при непроникаючих пошкодженнях (попадання тканини легені в зону бічного удару) і при закритій травмі грудної клітки (забій легкого). Крім обов'язкового рентгенологічного обстеження (показання до нього не залежать від розмірів удаваного внутриплеврального пошкодження), слід проводити торакоскопію. Показанням до її виробництва були наявність пневмо- і гемотораксу, наростаючою підшкірної емфіземи і підозра на пошкодження перикарда. З ускладнень, характерних для проникаючих ушкоджень грудної клітини, на першому місці стоїть відкритий пневмоторакс, під яким розуміють скупчення повітря в плевральній порожнині при наявності широкої зяючою рани або постійного присмоктування повітря при дихальних екскурсіях грудної клітини. При розриві легеневої тканини, трахеї або великих бронхів може розвинутися подібна клінічна картина і при відсутності суттєвого пошкодження грудної стінки. При огляді потерпілого наявність рани і присмоктування повітря дозволяє впевнено визначити характер ушкодження. Стан важкий. Виражена задишка, ціаноз і тахікардія. Артеріальний тиск знижений. Це пов'язано не тільки з колапсом легені і зменшенням дихальної поверхні, але і з маятникоподібними переміщенням повітря з легкого неушкодженою боку і зміщеннямсередостіння. З рани виділяється кров з бульбашками. При рентгенологічному обстеженні можуть бути виявлені парадоксальні рухи діафрагми. Лікування передбачає негайне перетворення відкритого пневмотораксу в закритий за допомогою оклюзійної пов'язки (прогумована тканина, тампон, просочений маззю, лейкопластир, поліетиленова плівка). При неможливості здійснити негайне закриття дефекту може бути застосований прийом Мюллера, при якому легке захоплюють і витягують в рану, створюючи своєрідну тампонаду отвори з боку плевральної порожнини. При проведенні оперативного втручання з метою закриття рани грудної стінки для вільного без натягу шкіри шва може знадобитися видалення одного або декількох ребер, пластичне переміщення шкірних клаптиків на ніжці. Раціональне дренування дозволяє уникнути і тотальних емпієм плевральної порожнини. З цією ж метою обов'язково призначення антибіотиків широкого спектру дії. Діагностика поранень серця і перикарда заснована на локалізації рани (зверху II ребро, знизу - ліве підребер'я, зліва - середня пахвова лінія і отрута - парастернальна лінія) і характер ранить снаряда. Другим моментом, що підтверджує діагноз, є прогресуюче порушення гемодинаміки, незважаючи на відсутність ознак внутриплеврального кровотечі. Тактика хірурга при проникаючих пораненнях грудної клітки може бути представлена наступними варіантами; 1) вичікувальна тактика (накладення асептичної пов'язки на невелику рану; накладення одиночних швів на рану з подальшим спостереженням за станом хворого); 2) активна хірургічна тактика (виконання стандартної торакотомии на стороні ушкодження; локалізація рани при цьому хоча і враховується, але не має вирішального значення). Схема показань до екстреної торакотомії при закритих і відкритих ушкодженнях органів грудної порожнини і грудної стінки, 1) прості або вдавлені переломи ребер з формуванням "реберного клапана" на передній або бічній поверхні i рудної клітини - так звана "флотірующая груди" (операція показана навіть в тих випадках, коли втрата крові або пневмоторакс є помірними); 2) велика рана грудної клітини з відкритим пневмотораксом (показана ревізія внутрішніх органів і закриття отвору грудної клітки, можливе використання пластичних способів): 3) при існуючому підозрі на торакоабдомінальнос пошкодження показані ревізія зазвичай обох порожнин і обробка пошкоджених органів; 4) доведене значне пошкодження легені або розрив великої бронха потребують негайної їх обробці (ознакою зазначеного пошкодження є масивне надходження повітря з плевральної порожнини): 5) великі сторонні тіла в грудній порожнині; 6) наявність напруженого пневмотораксу, не усуває після пункції або активного дренування: 7) продовження кровотечі в плевральну порожнину або зберігається масивне кровохаркання або легенева кровотеча. пошкодження серця з ознаками внутриплеврального кровотечі або симптомами тампонади перикарда, ушкодження магістральних судин і доведене ушкодження стравоходу в межах грудної порожнини. КОМБІНОВАНІ УШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ Своєрідна клінічна картина виникає при розвитку бронхос-Назмі, внутриплевральное компресії неточною тканини, масивних внутрішньо-легеневих крововиливів і дрібних ателектазів вентиляційного характеру або ж залежать від зниження вмісту сурфактату. Недостатність кровообігу може виникнути як наслідок зменшення об'єму циркулюючої крові при масивних геморрагиях, так і вдруге - внаслідок порушення циркуляції при стабільному обсязі, але зміненої ємності судинного русла. Поєднання з черепно-мозковою травмою призводить до порушення свідомості і складним вегетативних порушень, що виключає можливість чепосредственного контакту з хворим з метою підтвердження деяких діагностичних концепцій. Закриті пошкодження грудей Без ушкодження кісток Без ушкодження внутрішніх органів З пошкодженням внутрішніх органів З пошкодженням кісток Без парадоксальних рухів грудної З парадоксальними рухами грудної клітини Непроникаючі поранення грудної клітини Сліпі наскрізні тангенціальні Без ушкодження внутрішніх органів З пошкодженням внутрішніх органівбез ушкодженняЗ пошкодженням кісток Таблиця 3 Важкі ізольовані та поєднані ушкодження грудей  Класифікувати комбіновану травму по областям ураження і виділяють при цьому 4 групи!) з пошкодженням голови, 2) з пошкодженням живота, 3) з пошкодженням "газу, 4) з пошкодженням скелета. Діагностика поєднаних ушкоджень більш-менш проста лише при наявності достовірних ознак ускладнень, супутніх торакаль-ної травми (кровохаркання, підшкірна емфізема, подсасиваніе повітря через рану грудної клітини). Рекомендації при двосторонніх поразках зводяться першочерговості операції справа (після попереднього дренування лівої плевральної порожнини) в силу більш глибоких патофізіологічних порушень, пов'язаних з компресією правих відділів серця. Друге - первочередная операція зліва в силу більшої травматичності розташованих в лівій половині грудної клітини органів при одномоментної двосторонньої операції, проводиться синхронно. Такі протиріччя пов'язані з недостовірністю існуючих способів діагностики у постраждалих, яким навіть рутинне R-обстеження нерідко провести неможливо через загальну тяжкості стану. До спеціальних способів діагностики можуть бути віднесені фіброб-ронхоскопія, ехолокація грудної клітини, торакоскопія (одно- або двостороння), лапароскопія і лапароцентсз з використанням "нишпорячи катетера", ангіографія (загальна і селективна), цисто- і пієлографія, пункція заднього склепіння піхви у жінок, фіброгастродуоденоскопія. ТРАВМИ ЖИВОТА ДІЛЯТЬ НА ЗАКРИТІ (ТУПІ) І ВІДКРИТІ. ЗАКРИТІ ТРАВМИ ЖИВОТА. Закриті пошкодження передньої черевної стінки. Закриті пошкодження черевної стінки, як правило, тягнуть за собою руйнування підшкірної основи з появою крововиливів в ній, іноді важкі розриви м'язів або апоневроза, але без пошкодження внутрішніх органів. Закриті пошкодження черевної стінки виникають від прямого удару в живіт, при падінні з висоти, від здавлення тіла, від повітряної і водної вибухової хвилі. Дія вибухової хвилі заключається в масивному і різкому ударі гн' живота.. Закриті травми живота без ушкодження внутрішніх органів. При закритих травмах живота без ушкодження внутрішніх органів мова йде про ізольованих пошкодженнях передньої черевної стінки. Зовнішні ознаки травми часто відсутні. При ретельному огляді і обмацуванні іноді виявляються підшкірні і міжм'язові гематоми. Останні виникають внаслідок важких травм і розривів м'язів передньої черевної стінки. Частіше розривів піддаються косі, ніж прямі, м'язи. Набагато рідше виникають справжні травматичні грижі, коли дефекти розірваної м'язи або апоневротичного розтягування (грижові ворота) виходять внутрішні органи (петлі кишок, сальника п ін), покриті очеревиною. Тяжкі забиття передньої черевної стінки з підшкірними розривами м'язів можуть супроводжуватися сильною больовою реакцією, болючим м'язовим напруженням передньої черевної стінки, відрижкою, гикавкою, блювотою, явищами метеоризму. При такій клінічній картині дуже важко виключити пошкодження внутрішніх органів. Диференціальну діагностику полегшує метод лапароцентеза з "нишпорять катетером" (В. О. Закурдаев, 1976). Під місцевим знеболенням 0,5"-про розчином новокаїну (10 мл) здійснюється розріз шкіри довжиною не більше 1 см по середній лінії живота в точці, що розташовується на 2-3 пальці нижче пупка. Однозубим гачком, введеним у верхній кут рани, передня черевна стінка піднімаємося догори. Троакаром проводиться пункція передньої черевної стопки; видаляється стилет, через гільзу вводять катетер і за допомогою шприца, заповненого 0.25"'про розчином новокаїну, використовуючи закон сполучених посудин (сифона), намагаються отримати вміст черевної порожнини (кров, жовч, ексудат та ін). Якщо таким шляхом з черевної порожнини отримати нічого не вдалося, ч-про через катетер в неї вводиться 0,9" і розчин натрію хлорпдя (дорослим 1000 мл, дітям - 500 мл, грудним дітям 10 мл на 1 кг маси ic-а). Цей прийом слід здійснювати повільно. Необхідну кількість розчину повинно вводитися протягом 10 хв. Потім через катетер за допомогою шприца з черевної порожнини витягують 20 мл рідини. Показанням до лапаротомії після оцінки отриманої рідини є наявність в ній домішки крові, жовчі, шлунково-кишкового вмісту (рідина каламутна). Закриті травми живота з пошкодженням внутрішніх органів. При закритих травмах живота з порушенням цілості внуьренних органів виділяються наступні групи пошкоджень: - розриви печінки і селезінки, брижі і відриви її від кишки з небезпекою розвитку важкого внутрішньої кровотечі і порушенням кровопостачання кишки; - перфорації і повні перерви порожнистих органів з подальшим розвитком перитоніту; - пошкодження органів, розташованих позаочеревинно (нирок, сечового міхура, заочеревинних відділів дванадцятипалої кишки, товстої кишки та підшлункової залози). Найбільше частим ускладненням, що розвивається на тлі закритої травми живота з пошкодженням внутрішніх органів, є травматичний шок. Необхідно також звертати увагу на локалізацію болю і їх іррадіацію. При локалізації болю в правому надпліччя слід припускати пошкодження печінки або зовнішніх жовчевивідних шляхів. Якщо болі віддають в ліве надпліччя і ліву половину шиї, а локалізуються в лівому підребер'ї, то це в значній мірі може свідчити про пошкодження селезінки. Іррадіація болів, локалізованних в поперековій області по ходу сечоводу, дозволяє цілком обґрунтовано запідозрити пошкодження нирок. Якщо при точної та певної локалізації болю в ізольованій області живота над останньою визначається виражене м'язове напруження передньої черевної стінки, то це може бути серйозним підтвердженням пошкодження внутрішнього органа в цьому місці. Необхідно підкреслити, що мимовільне напруження м'язів передньої черевної стінки має особливу діагностичну цінність. Все ж при остаточній оцінці цієї ознаки слід насамперед виключити переломи нижніх ребер, починаючи з VI - VII, а також роздратування нижніх відділів пристінкової та діафрагмальної плеври будь-якого походження, пошкодження заочеревинних органів і наявність заочеревинної гематоми. При обстеженні живота багато цінних даних можна отримати з допомогою перкусії. Застосуванням цього методу виявляється метеоризм, обумовлений рефлекторним парезом кишечника, причиною якого є травма живота, або зникнення печінкової тупості, що найчастіше свідчить про виходженні газів в черевну порожнину з просвіту шлунково-кишкового тракту при травматичної перфорації його стінок. При перфорації шлунка і товстої кишки за рахунок надходження з них газів печінкова тупість зникає. При значній кількості крові в черевній порожнині за допомогою перкусії відзначається притуплення в пологих місцях живота. Не менш цінним методом при обстеженні хворих з травмами живота є його аускультація, за допомогою якої спочатку встановлюється зменшення, згладжування перистальтичних шумів, а потім, при розвитку пер1ггонита, їх повне зникнення ("мертва тиша"). Постраждалих з пошкодженням і живота слід в обов'язковому порядку проводити оглядову R-скопію (-графію) останнього, т. к. виявлення на знімку вільного газу у формі серпа або вузької смужки під куполом діафрагми свідчить про перфорації ШКТ. Пальцеве дослідження прямої кишки також обов'язково. З його допомогою можна виявити кровотечу у просвіт прямої кишки при пошкодженні останньої, нависання передньої стінки прямої кишки, що змушує підозрювати присутність крові або випоту в малому тазі, а при наявності болючості тазового перитоніту. Слід також проводити порівняльне вивчення температури тіла в пахвовій області і прямій кишці. Різниця в цих показниках, що перевищує 1°С, є в значній мірі чинником, що свідчить про пошкодження внутрішніх органів. При підозрі на внутрішню кровотечу в черевну порожнину слід застосувати метод лапароцентеза з нишпорять катетером. В останні роки в якості методу діагностики ушкоджень внутрішніх органів при закритій травмі живота деякі хірурги широко пропагують лапароскопію Необхідно також вивчати в динаміці клінічні аналізи крові та сечі. Швидко наростаюча кількість лейкоцитів свідчить про внутрішній кровотечі, а різкий зсув формули білої крові вліво вказує на розвиток перитоніту. Падіння вмісту гемоглобіну і зниження числа еритроцитів є пізніми ознаками, що вказують на наявність небезпечного для життя хворого внутрішньої кровотечі. Посилення болю, положення хворого в ліжку лежачи на боці з підтягнутими до живота колінами, тахікардія, сухий язик, відсутність перистальтики, збільшення об'єму живота є симптомами, що свідчать про несприятливий перебіг розлитого перитоніту. |