7_Тупа_травма_черева_і_грудної_клітини_Методичні_рекомендації_дл. Несподівана гостра непрохідність верхніх дихальних шляхів
 Скачать 151.16 Kb.
|
|
ПОШКОДЖЕННЯ СЕЛЕЗІНКИ Розриви і відриви селезінки частіше всього відбуваються при падінні з висоти і прямий травмі в області лівої половини грудної клітки і живота. Селезінка дуже схильна до розривів у зв'язку з тим, що цей орган добре кровопостачається, покритий дуже ніжною капсулою, під якою знаходиться малоэластична паренхіма. Клінічна картина розриву селезінки включає в себе біль в області лівого підребер'я, лівої половини живота, іррадіюючи в ліве надпліччя або ліву половину шиї, блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, тахікардію, падіння артеріального тиску. Іноді зустрічаються такі клінічні прояви, як нудота, блювання, парез кишечника, Місцево визначається болючість при обмацуванні лівого підребер'я і лівої половини живота, а також захисне м'язову напругу в цих областях. Іноді нижче реберної дуги прощупується ділянку резистентності у вигляді валика (гематома)). Перкуторно чітко визначається значне розширення меж селезінкової тупості. Нерідко виявляється болючість при обмацуванні по ходу заднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза (m. sternocleidomastoideus) ліворуч, як одна з характерних проявів френікус-симптом. Високий лейкоцитоз, падіння гемоглобіну і зниження числа еритроцитів підтверджують діагноз. Нерідко спостерігається двухмоментный розрив селезінки. Після травми у потерпілого підозрюють розрив селезінки, але все хворобливі прояви, що вказують на цей стан, швидко проходять, а через кілька днів, тижнів, а іноді і місяців раптово, на тлі повного благополуччя, після невеликого фізичного зусилля і навіть без нього у хворого розвивається клінічна картина розриву селезінки н гострої внутрішньої кровотечі. Причини такого двухмоментного розриву селезінки не завжди зрозумілі. Вважають, що при первинній 1равме пошкоджується тільки паренхіма селезінки, і кров скупчується під неушкодженою капсулою (перший момент), Потім при незначній травмі або фізичному ЗУСИЛЛІ відбувається порушення цілості капсули селезінки і кров починає надходити в черевну порожнину (другий момент). Лікування розриву селезінки полягає у проведенні екстреної операції - спленектомії. Кров з черевної порожнини видаляється і, якщо це можливо, проводять її аутотрансфузію. Встановлено, що навіть при невеликих розривах селезінки орган слід видаляти, оскільки спроба вшити ці незначні розриви з метою зупинки кровотечі, як правило, призводить до його посилення. Раціональне дренування черевної порожнини після видалення селезінки обов'язково (1). ПОШКОДЖЕННЯ ПЕЧІНКИ. розрізняють наступні пошкодження печінки: -розриви капсули печінки; - підкапсульні, поверхневі розриви паренхіми; - центральні розриви паренхіми печінки, що призводять до утворення кіст (посттравматичних) або гемобіліарных свищів; - пошкодження воріт печінки; - великі пошкодження або руйнування печінки. Разом з печінкою нерідко порушується цілістність сусідніх органів (шлунка, селезінки, нирок, тонкої і товстої кишки). Потерпілі, як правило, скаржаться на болі в животі, які або локалізуються в правому підребер'ї або поширюються по всьому животу. Іноді вони іррадіюють в область правого надпліччя та праву половину шиї. У типових випадках при огляді виявляються всі ознаки гострої крововтрати (геморагічного шоку): блідість шкірних покривів, холодний липкий піт, тахікардія, низький АТ. Виявляються також болючість в правому підребер'ї, захисне м'язову напругу в цій області, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота, збільшення живота в об'ємі, выбуханне передньої стінки прямої кишки при пальцевому її дослідженні. Якщо мова йде про менш яскраву клінічну картину, то іноді важко зробити висновок про наявність чи відсутність пошкодження печінки. У цих випадках показаний метод лапароцентеза з нишпорять катетером. Тому для обстеження хворого при наявності часу та умов, не ясних випадках повинні бути використані такі сучасні методи, як лапароскопія: сонографія, селективна ангіографія, сцинтиграфія. Таким постраждалим короткочасна, але інтенсивна передопераційна підготовка обов'язково (!). При швидкому наростанні ознак геморагічного шоку оперативне втручання слід розпочинати та проводити негайно на тлі інтенсивної підтримуючої терапії. Операцію необхідно виконувати під ендотрахеальним наркозом. Для ревізії черевної порожнини частіше застосовують серединний розріз, який в залежності від операційних знахідок може бути доповнений поперечним. В разі необхідності застосовується правобічний торакоабдоминальный доступ в VII - VIII міжребер'ї. Зупинка кровотечі залежно від операційних знахідок проводиться ушиванням поверхневих лінійних розривів печінки, накладенням кровоспинних затискачів па зяючі і кровоточиві судини в рані печінки та їх перев'язкою, тампонадою рани печінки сальником на ніжці: круглою зв'язкою, клаптем на ніжці, викроенним з діафрагми (Б. В. Петровський, 1972). При цьому здійснюється видалення ділянок печінки з повністю порушеним кровопостачанням. Ділянки печінки сумнівної життєздатності необхідно залишить, так як паренхіма печінки дуже добре регенерує. При гострих масивних кровотечах, що загрожують життю хворого, киюрыс вшречаюгся при значних і глибоких руйнування печінки, пошкодження печінкової артерії, ворітної і печінкових нижньої порожнистої вен необхідно після лапаротомії швидко і послідовно виконати наступні заходи: - надати потерпілому на операційному столі положення Тренделенбурга - здійснити пальцеве стиснення печінково-дванадцятипалої зв'язки (не довше ніж на 45 хв), а в разі неефективності цього прийому прижать аорту (кулаком під діафрагмою до хребта (не більше, ніж на 15 хв); - провести заповнення ОЦК (найкраще за рахунок швидкої евакуаціі крові з черевної порожнини і її реінфузії); - виконати спочатку попередню (тампонадой, накладенням зажімов), а потім і остаточну зупинку кровотечі (прошивання і лігування кровоточивих судин, реконструктивні операції на крупних судинах). Всі рани печінки fioi-.ie їх ібрабіші і остаточної зупинки кровотечі раціонально дренуются. Д 1а цього з однаковим успіхом використовуются гумові (трубчасті) і марлеві випускники Гумові трубчасті випускники для збереження стабільності їхнього економічного становища необхідно фіксувати тонким кетгутом до капсули печінки, діафрагми, зв'язкам, парієтальній очеревині. Якщо трубчастий дренаж протягом 48 годин залишаеться сухим, то його видаляють. Якщо ж, навпаки, через 19 днів і пізніше з нього триває витікання жовчі, то можна підозрювати утворення жовчного свища. У післяопераційному періоді слід проводити комплексну інтенсивную терапію, обов'язковою частиною якої є наступні заходи: - достатня оксигенація організму потерпілого; - корекція метаболічних порушень; - профілактика гнійно-септичних ускладнень; - контроль за станом системи згортання крові; - нормалізація видільної функції нирок. ПОШКОДЖЕННЯ ПОРОЖНИСТИХ ОРГАНІВ. У клінічній картині при таких пошкодженнях внутрішніх органів на перший план виступає больовий синдром. При травматичної перфорації шлунка біль відразу ж приймає характер найсильнішої. Вони супроводжуються усіма ознаками травматичного шоку і доскообразною напругою передньої черевної стінки. При порушенні цілості просвіту тонкої або товстої кишки болі спочатку бувають незначними і локалізованими над місцем перфорації кишки. Але незабаром вони різко посилюються і стають розлитими. Поступово наростає м'язова напруга передньої черевної стінки. При цьому хворі, як правило, знаходяться у вимушеному положенні. Вони лежать на спині або на боці, ноги злегка зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах і приведені до живота. Будь-яка зміна положення тіла в ліжку приводить до посилення болю. При обстеженні відзначаються виражена тахікардія, нормальна або субфебрильная температура тіла, сухий язик, позитивні симптоми подразнення очеревини, а саме - виражене м'язове напруження передньої черевної стінки, яке спочатку визначається над місцем перфораціі полого органу, а потім після залучення в запальний процес нових ділянок очеревини поширюється по всій передній черевній стінці живота; Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського. При перкусії передньої черевної стінки можна виявити відсутність печінової тупості внаслідок вихождення повітря з просвіту полого органа в вільну черевну порожнину і притуплення в пологих місцях живота через надходження шлунково-кишечного вмісту і запального ексудату в бічні канали черевної порожнини. При пальцевому исследовании прямої кишки визначаються нависання її передньої стінки, флуктуація і хворобливість. Неясна клінічна картина і наявність підозри на перфорацію служать показаннями до застосування таких методів дослідження, як лапароцентез з нишпорячим катетером і лапароскопія. Якщо дані, отримані за допомогою цих методів дослідження, не підтверджують наявності перфораціі полого органу, а підозра на неї залишається, то краще зробити лапаротомію, тому що нерідко клінічна картина перфорації тонкої кишки, особливо у осіб зі зниженою реактивністю організму, протікає атипічно, завуальовано і приховано. ПОШКОДЖЕННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ. Розрізняють поза- і внутрішньоочеревинні, закриті і відкриті ушкодження цього відділу товстої кишки. Закриті пошкодження прямої кишки, як і пошкодження сечового міхура, найчастіше є наслідком переломів кісток таза. Внутрішньо-очеревинні пошкодження прямої кишки виявляються вираженою клінічною картиною обмеженого (тазового) або розлитого перитоніту, а позаочеревинні її пошкодження проявляються на 3-4 день після травми гнійно-гнильним запаленням тазової околопрямокишечной клітковини і утворенням флегмон. Для розпізнавання ушкоджень прямої кишки, поєднаних з переломами кісток тазу,, має велике значення, пальцеве дослідження її в приймальному спокої. Наявність крові в просвіті прямої кишки (кров на рукавичці) викликає обґрунтовану підозру на її пошкодження. Лікування пошкодження прямої кишки завжди оперативне. При внутрішньо-очеревинних пошкодженнях здійснюють ушивання її ран трирядним швом і накладають протиприродний задній прохід на сигмоподібну кишку. Позаочеревинне пошкодження прямої кишки дренується з промежинного доступа по Кусліку. Одночасно з цим проводиться накладення протиприродного заднього проходу на сигмоподібну кишку. Другий етап операції - закриття протиприродного заднього проходу - здійснюється пізніше з урахуванням Сісюянія іільнклч. ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА. Вони рідко бувають ізольованими (близько 10 "про постраждалих), частіше ж за все разом з підшлунковою залозою пошкоджуються сусідні органи (шлунок, печінка, селезінка, дванадцятипала кишка та ін.). Підшлункова залоза своєї середньої частиною розташовується на і тому при прямих важких травмах (удар ногою в живіт) відбувається її розчавлювання й навіть повний розрив. Поряд з виникаючим при цьому внутрішню кровотечу, небезпека також полягає в тому, що в вільну черевну порожнину або заочеревинний простір виливається панкреатичний сік. Клінічна картина травматичного пошкодження підшлункової залози характеризується всіма ознаками травматичного шоку. Хворі скаржаться на сильний біль у верхній половині XHBOIB, нерідко іррадіюють в обидві лопатки або обидва надпліччя, а частіше - в ліву лопатку і ліве надпліччя, різку слабкість, блювоту. При огляді хворого відзначається виражена блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, холодний липкий піт. Реєструються тахікардія, зниження артеріального тиску, мимовільне захисне м'язове напруження передньої черевної стінки в проекції підшлункової залози, високе стояння лівого купола діафрагми, ослаблення дихальних шумів зліва. Діагностика ізольованого пошкодження підшлункової залози дуже важка. Вважають, що підвищення активності амілази і вмісту цукру в сироватці крові, а також наявність цукру в сечі підтверджують діагноз ізольованої травми підшлункової залози . вважають, що наростання активності сироваткової амілази не є типовою ознакою пошкодження підшлункової залози. Вони вважають, що виявлення амілази в промивних водах черевної порожнини при проведенні лапароцентеза з нишпорячи катетером - надійний критерій, який підтверджує наявність травми підшлункової залози. При підозрі на ушкодження підшлункової залози наступні принципи: - ретельна ревізія для визначення обсягу пошкодження і його характера, розкриття і дренування гематом в близько залозистої клітковині; - надійна зупинка кровотечі: - збереження функціонуючих частин підшлункової залози: - раціональне дренування із забезпеченням постійного вакуумного відсмоктування. Оперативний доступ включає в себе серединну лапаротомію, розділеня шлунково-поперечно-ободової зв'язки, мобілізацію дванадцатипалої кишки по Кохеру. Розрізняють такі різновиди ушкоджень підшлункової залози: 1) забої, 2) розриви капсули без порушення цілості протоки підшлункової залози, 3) розриви підшлункової залози з неповним або повним перервою її протоки, 4) пошкодження головки підшлункової залози. Забої підшлункової залози потребують тільки в здійсненні раціонального дренування. При ударах головки підшлункової залози і очікуваному її набряку з гіпертензієй в холедохі необхідно здійснити дренування загальної жовчної протоки по А. В. Вишневському. Розриви підшлункової залози при збереженні цілості її протоки вшиваються П-подібними швами, причому слід звертати особливу увагу на ретельне адаптовано країв рани. Для підкріплення лінії швів рекомендується використовувати сусідні тканини або клапоть на ніжці, викроєний з великого сальника. При пошкодженні тіла або хвоста підшлункової залози з порушенням цілості її протоки рекомендується провести резекцію каудальних відділів органу.. Якщо при виділенні хвостовій частині залози зустрічаються труднощі через блязоста селезінкової артерій, то слід провести резекцію підшлункової залози разом з екстирпацією селезенки (), що залишається торцеву частину залози необхідно ретельно вшити вузловими швами, також звертаючи особливу увагу на адаптацію країв. При пошкодженні головки підшлункової залози, її руйнування виробляють панкреатодуоденальну резекцію (ПДР). Раціональне дренування, при операціях з приводу всіх пошкоджень підшлункової залози має вирішальне значення. Для цього застосовують м'які гумові трубки з широким просвітом і марлеві випускники. Особливу увагу слід приділяти дренуванню сальникової сумки, підпечінкового і лівого піддіафрагмального простору. ПОШКОДЖЕННЯ ЗАОЧЕРЕВИННИХ ВІДДІЛІВ ДВАНАДЦАТИПАЛОЇ КИШКИ. Ізольовані пошкодження дванадцятипалої кишки зустрічаються вкрай рідко. Найчастіше спостерігаються поєднані травм цього органу. Всі відділи дванадцятипалої кишки малорухливі. Вони досить міцно фіксованний до задньої стінки черевної порожнини, лежать на хребті або поблизу від нього, в зв'язку з чим тупа травма живота призводить до удару, розриву або повного перерви дванадцятипалої кишки. Після травми нерідко відзначається період, вільний від будь-яких хворобливих проявів, який змінюється клінічної картиной, характерною для заочеревинної флегмони. Ретроперитонеальні пошкодження дванадцятипалої кишки небезпечні тим, що вони часто проглядаються при неретельно проведеної ревізії під час операції. У сумнівних випадках можна застосувати рентгенологічне обстеження ШКТ; потерпілому вводять через рот кілька ковтків водорозчинного контрастного речовини, яке при наявності пошкоджень заочеревинних відділів дванадцятипалої кишки проникає в заочеревинний простір і утворює затекло навколо нормальних контурів дванадцатипалої кишки. Під час операції розрив заочеревинно розташованих відділів дванадцатипалої кишки розпізнається по просочуванню заочеревинної клітковини в її окружності кишковим вмістом, пофарбованим жовчю, і по виходженню в цю клітковину бульбашок повітря. Лікування заочеревинних ушкоджень дванадцатипалої кишки завжди оперативне. Воно включає в себе серединну лапаротомію, мобілізацію дванадцатипалої кишки по Кохеру, ушивання двухрядними окремими вузловими швами отвори в стінці кишки, виведення цієї ділянки кишки ретроперитонеально, надійне ушивання над цим ділянкою парієтальної очеревини і дренування заочеревинної клітковини з окремого розрізу зі сторони задньобокового відділу тулуба. При значних пошкодженнях дванадцятипалої кишки, коли ушивання дефекту в її стінці не представляється можливим, виконується резекція шлунка за способом Більрот-II із закриттям кукси дванадцатипалої кишки наглухо і її дренуванням. Пошкодження заочеревинних ВІДДІЛІВ ТОВСТОЇ КИШКИ. Ізольовані пошкодження заочеревинних відділів товстої кишки зустрічаються рідко і характеризуються розвитком клінічної картини заочеревинної калової флегмони. Оперативне лікування полягає в розтині і дренуванні флегмони з подальшим (після одужання хворого) проведенням оперативного втручання, спрямованого на закриття калового свища, якщо останній не закривається самостійно. ПОШКОДЖЕННЯ НИРОК. Пошкодження нирок при тупих травмах живота не є рідкістю. За ступенем тяжкості розрізняють наступні пошкодження нирок: - удари нирок (найчастіша різновид закритого їхпошкодження, котра включає в себе легкі внутрикапсулярні пошкодження з невеликими субкапсулярними гематомами без участі внутриполостної системи, незначні клінічні прояви, відсутність патологічних ознак при застосуванні R-логічних методів дослідження ); - розриви нирок (важкі екстракалсулярні пошкодження паренхіми нирок з утворенням околопочечної гематоми і з проникненням разривів у внутрішню систему; близько 25% всіх пошкоджень нирок належать до даного різновиду); - важкі руйнування нирок, іноді з відривом від ніжки. Клінічна картина при повному її розвитку включає в себе класичну тріаду: болі у відповідній половині попереку, наявність припухлості в цій області і гематурію. Гематурія є провідним симптомом і дуже рідко відсутній. Разом з цим необхідно підкреслити, що по вираженності і тривалості гематурії не можна судити про ступінь тяжкості пошкодження нирки. Забій нирок у більшості постраждалих проявляється незначними болями в попереку і мікрогематурією. Для розриву паренхіми нирки характерні болі, припухлість в області попереку, мікро- і макрогематурия. Важкі розриви нирки з утворенням великої околониркової гематоми супроводжуються вираженими клінічними ознаками геморагічного шоку (падіння артеріального тиску, тахікардія). Точна діагностика можлива при динамічному спостереженні з оцінкою загальних і місцевих клінічних прояві, загальних аналізів крові та сечі, гематокритного числа і, що найбільш важливо, даних рентгенологічного дослідження. Останнє починають з виконання оглядового знімка сечостатевих органів. Потім при стабільній гемодинаміці виробляють в / в спадну видільну урографію. На урограммах при розривах нирок виявляються затекло контрастної речовини. Тяжкість і поширенність пошкодження нирки можна оцінювати точно шляхом застосування реновазографіі. Всі хворі з травмами нирок повинні спостерігатися і лікуватись в стаціонарі. Удари нирок і невеликі розриви цих органів лікуються консервативно. Призначаються постільний режим, періодично холод на поперек, гемо- статична терапія, антибіотики, осмотичні діуретики, плазмозамінники Показаннями до оперативного лікування служать швидко наростаюча заочеревинна гематома, кровотеча, яка не зупиняється і загрожує життю хворого; синдроми, що свідчать про пошкодження органів черевної порожнини. перед виконанням нефректомії за екстреними показаннями слід перш за все переконається в наявності другий нирки. |