7_Тупа_травма_черева_і_грудної_клітини_Методичні_рекомендації_дл. Несподівана гостра непрохідність верхніх дихальних шляхів
 Скачать 151.16 Kb.
|
|
ПОШКОДЖЕННІ СЕЧОВОГО МІХУРА. Причинами пошкодження сечового міхура найчастіше є травми нижньої половини живота при наповненому стані цього органу і переломи кісток тазу. Розрізняють внутрішньо-і позаочеревинні розриви сечового міхура. Основними клінічними проявами є біль внизу живота, макрогематурія і часті, часом безплідні, позиви на сечовипускання. При позабрюшинних розривах сечового міхура визначається виражена хворобливість при пальпації передньої черевної стінки над лобком. Внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура виявляються клінічною картиною гострого перитоніту з виразними ознаками подразнення очеревини. Ретроградна рентгеноцистографія дозволяє уточнити діагноз. На знімках при внутрішньочеревнних розривах контрастна речовина виливається у вільну черевну порожнину, а при внебрюшинній - контрастна речовина виявляються в оточуючих міхура клітковинних просторах. При підозрі на розрив сечового міхура потрібна негайна госпіталізація. Лікування оперативне. При внутрібрюшінних розривах сечового міхура - лапаротомія, ревізія, ушивання ран сечового міхура, накладення надлобкового свища. При позабрюшинних розривах - накладання надлобкового свища і дренування околоміхурної клітковини. R-ЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА ЗАКРИТИХ ПОШКОДЖЕНЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ. Екстрене дослідження зазвичай починають з оглядової R-скопії і R-графії органів грудної клітини та черевної порожнини при вертикальному положенні хворого. При оглядовій R-скопії найбільш частими ознаками закритої травми живота є газ і рідина в черевній порожнині або заочеревинному просторі, здуття шлунку і кишок і їх зміщення, деформація і зміщення паренхіматозних органів, а також порушення положення, форми і функції діафрагми Пошкодження шлунку і кишок. Характерним симптомом розриву полого органу є пневмоперитонеум. Він майже завжди спостерігається при пошкодженні шлунку і внутрішньоочеревинному розриві товстої кишки.. При пневмоперитонеума крім вільного газу в черевній порожнині, як правило, визначається скупчення рідини, що складається з крові і вмісту шлунково-кишкового тракту: бульбашки газу відокремлені знизу горизонтальним рівнем рідини (по типу чаш Клойбера при непрохідності кишечника). При розриві шлунку вільний газ в черевній порожнині визначається майже у всіх постраждалих.. З огляду на важкий стан хворих з пошкодженням шлунку, вільний газ в черевній порожнині доводиться визначати при латерографії в положенні на лівому боці або на спині. При цьому на латерограммі, виконаній в положенні хворого на спині, вільний газ у вигляді вузької смужки виявляється під передньої черевної стінкою. Вільна рідина може бути виявлена на К-грамі в прямій проекції в області бічних каналів або між петлями кишок. При великій кількості вилитої вільної рідини і газу в черевну порожнину на латерограммі може виявлятися широкий горизонтальний рівень рідини. Наявність вільного газу і рідини в черевній порожнині вказує лише на пошкодження полого органу. Симптомами ж, які свідчать про пошкодження шлунку, можуть служити непрямі рентгенологічні ознаки 'високе стояння і обмеження рухливості діафрагми; можливо однорідне затемнення лівої піддіафрагмальної області за рахунок найбільшого скупчення рідини поблизу місця розриву. При цьому можуть бути відсутні або бути нечіткими контури селезінки і печінки; петлі тонкої і товстої кишок помірно роздуті. У важких діагностичних випадках можливе застосування пневмогастрографія, яка дозволяє уточнити діагноз. Пошкодження передньої стінки дванадцятипалої кишки з одночасним порушенням цілості покриває її листка очеревини, як і розрив шлунку, призводить до появи вільного газу і рідини в черевній порожнині. Розрив задньої стінки може супроводжуватися скупченням газу над правою ниркою або підйомом уздовж хребта в середостіння. Одночасно втрачають чіткість або зовсім зникають контури правої нирки і поперекового м'яза за рахунок виливу дуоденального вмісту в позаочеревинні тканини. Якщо в вільну черевну порожнину вивільнюється невелика кількість газу, то він може накопичуватися під печінкою поблизу місця розриву і на R-грамах відзначається у вигляді невеликих бульбашок або смужок під печінкою, нагадуючи картину, що спостерігається при перфорації цибулини дванадцятипалої кишки. Рухливість одного з куполів діафрагми (частіше правого) обмежена. У правому бічному каналі і між петлями кишок є вільна рідина. У шлунку нерідко визначається значна кількість рідини з широким горизонтальним рівнем. Розпізнавання пошкоджень тонкої і клубової кишок є складним завданням. У дорослих в просвіті тонкої кишки газ не міститься, тому в перші хвилини після травми пневмоперитонеум не виникає. В подальшому в результаті порушення функція кишки в її просвіті виникає газ і створюються умови переходу його в черевну порожнину. Цьому ж сприяє здуття кишки, однак в цей період у багатьох постраждалих рану вже прикрито сусідньою петлею кишки і фіброзним нашаруваннями, які перешкоджають кровотечі, випромінювання кишкового вмісту і виходу газів. Діагностика в цих умовах запізнюється і ґрунтується на ознаках перитоніту (паразитична непрохідність кишок, іммобілізація діафрагми, рідина в черевній порожнини). Наявність вільного газу в черевній порожнині свідчить про пошкодження тонкої кишки, але його відсутність не дозволяє виключити розрив тонкої або клубової кишки. У цих умовах особливого значення набувають непрямі R-логічні симптоми, що дозволяють запідозрити пошкодженні тонкої кишки. При розривах клубової кишки в черевній порожнині визначається вільна рідина. Кількість її залежить від величини розриву кишки, ступеня її наповнення в момент травми і часу, що пройшов з моменту травми. При наявності значної кількості рідина визначається в обох латеральних каналах і в порожнині малого тазу. Рентгенологічна діагностика закритих пошкоджень товстої кишки є дуже цінним додатковим методом дослідження. Основний симптом внутрішньоочеревинного пошкодження товстої кишки - вільний газ в черевній порожнині R-логічна діагностика закритих пошкоджень печінки.. При підкапсульних розривах печінки зі значним скупченням крові в пошкодженому органі на R-грамі спостерігається збільшення тіні печінки. Основний R-логічний ознака поєднаного пошкодження паренхіми і капсули печінки - наявність вільної рідини в черевній порожнині. Одночасно будуть спостерігатися клінічні ознаки внутрішньоочеревинної кровотечі. При великих скупченнях крові в черевній порожнині тінь печінки збільшена за рахунок скупчення крові під нею, контури її не диференціюються, характерно помітне зміщення роздутих шлунка і товстої кишки вліво. Правий купол діафрагми, як правило, високо розташований, рухомість різко обмежена. У ряді випадків вдається відзначити нечіткість або відсутність контурів правої нирки та правого поперекового м'яза. R-логічна діагностика закритих, пошкоджень селезінки. Для розпізнавання ушкоджень селезінки важливе значення мають оглядова R-скопія і Р-графія черевної порожнини. На оглядовій R-грамі і при рентгеноскопії виявляються збільшення тіні селезінки, обмеження рухливості лівого купола діафрагми, затінення лівого піддиафрагмального простору, іноді - зміщення контурів шлунка і селезінкової кута товстої кишки вправо і всередину, деформацію їх контурів. Постійні рентгенологічні ознаки закритого ушкодження селезінки: 1) посилення тіні селезінки, коли в лівому піддиафрагмальному просторі визначається гомогенна тінь, утворена кров'яними згустками, тінь може опускатися до бічної області; 2) високе положення лівого купола діафрагми і обмеження його рухливості; 3) змішання шлунку і селезінкової кривизни товстої кишки вправо і вниз. Характерною ознакою є здуття шлунку і зміщення його донизу, визначається нечіткість або повна відсутність контурів лівої нирки і клубово-поперекового м'яза. Нерідко на R-грамі визначаю переломи нижніх ребер зліва. При під капсульних розривах селезінки з утворенням внутрішньоорганної гематоми основними R-логічними ознаками є збільшення і деформація тіні селезінки при збереженні чіткості її контурів. Вільна рідина в черевній порожнині не виявлено. При цьому визначається високе стояння купола діафрагми, обмеження її рухливості,. Тіні лівої нирки і великий поперекової м'язи можуть "перекриватися" тінню збільшеної селезінки. У випадках, коли питання про пошкодження селезінки не вирішено, можливо дослідження шлунку з допомогою барієвої суспензії. При збільшенні селезінки за рахунок її пошкодження відстань між великою кривизною шлунку і черевної стінкою збільшується до 3-8 см, в середньому відділі великої кривизни шлунку нерідко визначається вдавлення, відзначається також зміщення зовнішнього відділу шлунку всередину. R- логічна діагностика закритих пошкоджень підшлункової залози. На оглядових R-грамах черевної порожнини найбільш часто виявляються ознаки заочеревинної гематоми, більш виражені з одного боку; затінення поперекової області з зникненням контурів однієї або обох нирок, відсутність контурів великого поперекового м'яза, рефлекторне здуття шлунку, петель тонкої і товстої кишок. При розриві капсули підшлункової залози і крововилив в черевну порожнину на оглядовій R-грамі будуть При відносно задовільному стані хворих можна проводити контрастне R-дослідження шлунку і дванадцятипалої кишки з використанням барієвої суспензії - розгортання петлі дванадцятипалої кишки, змішання шлунку догори і вперед, набряк складок слизової оболонки шлунку і дванадцятипалої кишки, явища дискінезії дванадцятипалої кишки. К-ЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА ЗАКРИТИХ ПОШКОДЖЕННІ НИРОК. Закриті пошкодження нирок найчастіше симулюють картину гострого живота, що може послужити приводом для виконання необґрунтованої лапаротомії, тому додаткові методи діагностики при підозрі на пошкодження нирок набувають важливого значення. На оглядовій R-грамі визначаються ознаки позаочеревинної гематоми, контури нирок нечіткі або зовсім не просвічуються. Залежно від характеру травми (одно- або двостороннє ушкодження) зникають контури, поперекових м'язів з одного або з обох боків. Зникнення контурів клубово-поясничного м'язи має велике значення в проведенні диференціальної діагностики позаочеревинної гематоми і внутрішньочеревних кровотеч. При внутрішньочеревних гематомах контури поперекового м'яза не змінюються. Майже у всіх випадках травми нирок визначається позаочеревинна гематома, що служить лише непрямою ознакою їх пошкодження. Для остаточного вирішення питання необхідно використання контрастних рентгенологічних методів дослідження - екскреторної урографії і ангіографіі. R-ЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА ЗАКРИТОГО ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА. При ізольованих внутрішньоочеревинних розривах сечового міхура вільна рідина визначається в нижніх відділах порожнини, як би "звужуючись" догори. Екскреторна цистографія не знайшла широкого призначення через недостатнє контрастування тіні пошкодженого сечевого міхура. Цінним методом в діагностиці закритих пошкоджень сечового міхура є ретроградна цистографія. Найбільш точні диференційно-діагностичні дані отримують при ретроградної уретроцистографії. Затікання контрастної речовини в черевну порожнину або навколоміхурну клітковину дозволяє визначити локалізацію та ступінь пошкодження сечового міхура. Необхідною умовою отримання достовірних результатів являться лаконічна кількість введеної контрастної речовини (до 100 мл). ЛАПАРОЦЕНТЕЗ. Одним з достовірних додаткових способів діагностики закритих травм живота є лапароцентез черевної порожнини.. Показаннями до лапароцентезу є згладжена клініка при закритій травмі живота, неможливість поставити точний діагноз або повністю виключити пошкодження органів черевної порожнини; відсутність контакту з хворим в результаті його несвідомого стану, алкогольного сп'яніння або з інших причин, особливо при невідомих обставинах травми і без будь-яких видимих пошкодження; політравма. Лапароцентез протипоказаний при наявності прощупується пухлин в черевній порожнині, спайок після перенесених оперативних втручань, здутті кишок. Не можна проводити лапароцентез поблизу від переповненого сечового міхура. Методики та інструментарій. Основною методикою є пункція черевної порожнини за допомогою троакара. Найчастіше використовується троакар, що додається до лапароскопічного набору, або звичайний маніпуляційний троакар, призначений для пункції порожнин. У більшості випадків це поліхлорвініловий катетер, значно рідше - гумовий, а іноді - спеціально сконструюваний зонд. Принцип дії "нишпорячого катетера" полягає в тому, що його вводять через один отвір (через троакар), але кінець його послідовно направляють в різні відділи черевної порожнини (в область печінки, селезінки, в бічні відділи, про малий таз) в пошуках скупчення вільної рідини. Зміна напрямку катетера досягається потягуванням його назовні до рівня внутрішнього зрізу троакара і потім зміненням напрямку тубуса троакара в сторону черговий досліджуваної області черевної порожнини з подальшим просуванням катетера углиб. При лапароцентезі застосовують місцеве знеболення по А.В. Вишневському 0,25-05% розчином новокаїну, місцеве знеболення в поєднанні з анальгетиками і седативними засобами і загальне знеболювання. У випадках, коли наявність вільної рідини в черевній порожнині установлюють звичайними методами (смісне притуплення в пологих місцях, позитивний симптом "зиблення"), але з яких-небудь причин необхідно тільки уточнення її характеру, лапароцентез за допомогою троакара може не знадобитися. Досить пунктувати черевну порожнину довгою, товстою аспіраційною голкою з мандреном і зібрати вміст для аналізу. Оцінка результатів лапароцентезу. Кров в чистому вигляді може бути отримана з черевної порожнини у випадках пошкодження селезінки, печінки, підшлункової залози, рідше - при пошкодженнях кишок, нирок, сечового міхура. Кількість крові знаходиться в прямій залежності від тяжкості пошкодження органу, тривалості кровотечі, стану системи згортання. При отриманні шляхом лапароцентезу крові з черевної порожнини встановлюються показання для екстренної лапаратомії. Отримання при пункції черевної порожнини сукровичної рідини, яку деякі автори називають рідиною "кольору сьомги", не вирішує питання про характер і серйозності пошкодження. Найчастіше сукровична рідина з'являється в черевній порожнині при заочеревинній гематомі внаслідок пропотівання рідкої частини крові.. Отримання при лапароцентезі крові, жовчі, сечі, кишкового вмісту або суміші їх свідчить про пошкодження відповідних органів і являється показанням для екстреної лапаратомії. Якщо при "сухій" пункції доводиться вдаватися до введення в черевну порожнину ізотонічного розчину натрію хлориду, то отримання промивних вод забарвлених кров'ю або іншими домішками, вказує на пошкодження внутрішніх органів і на необхідність екстреної лапаратомії. На діагностичну цінність дослідження промивної рідини з черевної порожнини вказують ряд авторів, які вважають операцію показаною при наявності в 1куб. мм промивної рідини 1-10 / л еритроцитів і більше 5-10/л лейкоцитів. Тільки при "сухій" пункції і чистих промивних водах слід утриматися від лапаратомії, продовжуючи спостереження за хворим, т.я ніколи не можна повністю виключити ймовірність помилкового негативного результату лапароцентезу. ЛАПАРОСКОПІЯ. Лапароскопія, або тернтонеоскопія - це ендоскопічне дослідження черевної порожнини за допомогою апарату з оптичною системою (лапароскопа), введеного в черевну порожнину через передню стінку живота з діагностичною метою. При закритих травмах живота лапароскопія іноді незамінний метод діагностики. Мета лапароскопії -визначення внутрішньої кровотечі, характеру, локалізації і обсягу пошкодження органів черевної порожнини, вирішення питання про об’єктивність втручання. У випадках політравми, коли поряд з пошкодженням черепа, хребта, грудної порожнини є картина гострого живота, при сильному алкогольному сп'янінні потерпілого, при підозрі на пошкодження органів черевної порожнини у хворих, що знаходяться в несвідомому стані, краще проводити лапароскопію. Її можна застосовувати як метод, що доповнює пункцію черевної порожнини. Лапароскопія включає анестезію, накладення пневмоперитонеума, введення троакара і оптичної системи в черевну порожнину з подальшим оглядом її органів. Вибір методу знеболення повинен бути індивідуальним; застосовують всі його види: місцеве - 0,25-0,5% розчином новокаїну, внутрішньовенний або ендотрахеальний наркоз. Дуже важливим етапом є накладення пневмоперитонеума. Майже всі хірурги для пункції живота при її виконанні рекомендують точку в лівій бічній області, симетричну точці Мак-Бурнея. Прокол черевної стінки виробляють точно так же, як і при лапароцентезі. Для пневмоперитонеума використовують найрізноманітніші гази: повітря, кисень, вуглекислий газ, закис азоту. Вважають, що в екстреній хірургії повітря є найбільш підходящим газом, але в даний час широко застосовують і закис азоту, тому що вона не викликає ускладнень у вигляді повітряних емболій пошкоджених вен. У черевну порожнину необхідно ввести 2-3 л газу. Після накладення пневмоперитонеума ввести троакар лапароскопа нескладно. Перед маніпуляцією оптичну систему необхідно простерилізувати за інструкцією.. Лапароскопічна діагностика пошкоджень внутрішніх органів живота при закритій травмі грунтується на визначенні наявності в черевній порожнині вільної крові, кишкового вмісту, шматочків органів, пошкодження органів. При ударах живота часто в багатьох місцях надриваеться очеревина, вона також може відшаровуватися гематомою. При розривах або ударах нирок очеревина над бічними каналами звисає, вона темно-червоного кольору. Заочеревинні гематоми не завжди доступні огляду. Невеликі подкапсулярні гематоми печінки і селезінки виглядаючи однаково, різко окреслюються темним кольором (більш темним, ніж навколишні тканини). Свіжа кров в черевній порожнині червоного кольору. Дуже цінна лапароскопія при заочеревинних гематомах, розшаровуючих брижі, тому що вона допомагає уникнути необгрунтованого оперативного втручання. |