7_Тупа_травма_черева_і_грудної_клітини_Методичні_рекомендації_дл. Несподівана гостра непрохідність верхніх дихальних шляхів
 Скачать 151.16 Kb.
|
|
ЕКСТРЕНА АНГІОГРАФІЯ. Звичайна рентгенодіагностика дає лише непрямі вказівки на пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини, наприклад високе стояння діафрагми з обмеженням її рухливості, скупчення рідини під діафрагмою, супутній плевральний випот, розширення шлунка, збільшення тіні селезінки або печінки, нечіткі контури органів, ділянки, вдавлення на шлунку і товстій кишці, зміщення нирок при розриві печінки і селезінки . В даний час загальне визнання отримав метод підшнірной пункційної катетеризації,. Її використовують і для діагностики пошкоджень органів живота. Ангіографічні методи доцільно застосовувати для виявлення пошкоджень селезінки, печінки, підшлункової залози і нирок, для розпізнавання кровотеч або пошкодження судин шлунково-кишкового тракту і з'ясування заочеревинних гематом. При закритих пошкодженнях органів черевної порожнини застосовуються такі ангіографічні методи: пряма аортографія (транслюмбальна або субдіафрагмальна) за допомогою катетера (анте- і ретроградно), непряма аортографія після інтракардіальної або внутрішньовенної ін'єкції контрастної речовини, селективна ангіографія чревной верхньої і нижньої брижових артерій. Прямі симптоми: розрив судин або закупорка приводящих артерій: обрив периферичних судин, іноді внутрішньопаренхіматозні екстравазати контрастної речовини; передчасний венозний відтік; утворення дефекту наповнення; неоднорідне контрастування; нерівні контури і їх розриви; вільний вихід контрастної речовини. Непрямі симптоми: зміщення власних судин органу в результаті утворення гематом (внутрішньопаренхіматозних і субкапсулярих крововиливів); відтискування і зсув суміжних судин і органів. Невідкладна діагностична ангіографія показана при закритій травмі живота і неясних клінічних проявах. Якщо діагноз пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини не викликає сумнівів, хворого необхідно негайно оперувати і ангіографія зайва. У тих же випадках, коли діагноз неясний, хворий з комбінованою травмою перебуває в дуже важкому стані, а діагностична лапаротомія може виявитися непосильним для хворого втручанням, навіть причиною смерті, ангіографічне дослідження надає неоціненну допомогу в постановці діагнозу. Селективна ангіографія селезінки проводиться одночасно з се лективною ангіографією печінки. Травматичні розриви селезінки дають характерну картину і служать одним з головних показань до ангіографії при травмах живота. Ознаками розриву є порушення непреривності артерій, вихід контрастної речовини за межі судини і скупчення його під капсулою. При обмежених (подкапсульних) гематомах знаходяться дефекти контрастування паренхіми неправильної форми. Селективна ангіографія підшлункової залози використовується зазвичай при панкреатиті, пухлинах та інших її захворюваннях, але може бути виконана і при травмі органу. При травматичних гематомах підшлункової залози виникають аваскулярні зони з нерівними межами, з наявністю "куксою" артерій. Навколо аваскуляторних зон може спостерігатися зміщення і подовження магістральних артерій підшлункової залози. Труднощі виявлення травматичних ушкоджень нирок і необхідність негайного вирішення питання про показання до операції можуть потребувати термінового проведення ангіографії для уточнення діагнозу. При розриві паренхіми нирки спостерігається картина, що нагадує гідронефроз, причому цілісність магістральних судин зберігається; при подкапсулярних гематомах спостерігається локальне скупчення контрастної речовини в парехімі нирки. В зв'язку цим, хворі із закритою травмою живота поступають в стаціонар у важкому стані, а значна частина потерпілих знаходиться в стані шоку, екстренну ангіографію потрібно виконувати в присутності реаніматолога і хірурга. Шок II ступені не є протипоказанням для проведення ангіографії у важких діагностичних випадках у хворих після травми живота. РАДІОНУКЛІДНА ДІАГНОСТИКА. В основному використовується метод радіонуклідного сканування, що дозволяє отримати зображення органу, судити про його величину, характер контурів і виявити вогнищеві змінення в ньому. Сканування печінки слід проводити при підозрі на її пошкодження.. При розриві печінки і внутрішньопечінковій кровотечі ділянки ураження визначаються на сканограмі як холодна зона. При субкапсулярній гематомі край печінки на сканограмме і визначаються пальпаторно не збігаються. Зміна форми печінки на сканограмі може підтвердити клінічна підозра про її пошкодження. Про високу інформативність сканування селезінки при тупій травмі живота повідомляють багато авторів. На сканограмі в цих випадках видно лише ділянку нормально функціонуючої тканини. Сканування підшлункової залози і нирок провдена у осіб з клінічними ознаками пошкодження цих органів при травмі живота. Поява ранньої анурії при відсутності тяжкого шоку свідчить про наявність єдиної нирки або білатеральной травми. Забій нирок часто на сканограмі не видно, але іноді знижено накопичення препарату, що свідчить про функціональні порушення канальцевого апарату відповідної частини органу. Розриви нирок можуть бути видні у вигляді "холодних" ділянок, при малих розмірах вони не визначаються.. ТЕРМОГРАФІЯ, ЗАСТОСУВАННЯ УЛЬТРАЗВУКУ (ЕХОЛОКАЦІЯ). При пошкодженні порожнистих органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту термографічна картина визначається вже в момент надходження потерпілого в стаціонар (утворення обмежених світлих плям на оглядовій термограмі живота в перші години після травми і великих просвітлених ділянок при виражених явищах перитоніту). Метод ультразвукового виявлення внутрішньочеревної кровотечі. Основою даної мтодики є визначення роз'єднання паріетальної і вісцеральної очеревини в бічних відділах живота. У нормі вони тісно пов'язані, а при скупченні крові або іншої рідини в черевній порожнині разділяються. Мінімальна кількість рідини в черевній порожнині більш чітко визначається в області правого бокового каналу, що є головним шляхом руху рідини між верхнім і нижнім відділами черевної порожнини. Для виявлення малої кількості рідини ефективний прийом "збирання рідини". З цією метою хворого пеевертають на кілька хвилин на бік, а потім проводять дослідження за описаною методикою. Ультразвукова діагностика кровотеч в черевну порожнину при травмі пов'язана з певними труднощами. Різке напруження м'язів передньої черевної стінки, поширення крові в міжклітинні простори бічних відділів живота з заочеревинної гематоми змінюють структуру окремих шарів черевної стінки, що нерідко може створювати картину наявності вільної рідини в черевній порожнині. При наявності вільної крові в черевній порожнині цей сигнал на ехограмі є безпосереднім кордоном шару рідини в бічному каналі, а у випадках скупчення крові в заочеревинному просторі йому передує додатковий комплекс сигналів. При великій заочеревній гематомі ультразвуковим методом нерідко виявляється невелика кількість рідини в черевній порожнині. Це обумовлено або наявним надривом серозної оболонки і поступанням крові з заочеревинного простору, або реактивним випотом за рахунок подразнення паріетальної очеревини гематомою, яка утворилась під нею. ВІДКРИТІ УШОШКОДЖЕННЯ ЖИВОТА Відкриті ушкодження живота, як правило, є наслідком вогнестрільних (кульові, осколкові) або колото-різаних (ніж, стилет, кенжал, багнет) поранень. Вони діляться на дві великі групи: що не проникають в черевну порожнину (без порушення цілісності очеревини) і проникаючі (з порушенням цілісності очеревини). Проникаючі поранення живота, в свою чергу, поділяються на проникаючі поранення черевної порожнини з пошкодженням органів живота і проникаючі поранення черевної порожнини без пошкоджень органів живота. Існують достовірні ознаки проникаючого поранення живота, до яких відносяться витікання з рани жовчі, кишкового вмісту, калу і сечі. Наростання ознак перитоніту або гострої внутрішньої крововтрати, як правило, свідчить про проникаюче поранення живота. В останні роки деякі клініцисти вважають, що діагноз проникаючого поранення черевної порожнини можна підтвердити за допомогою простого рентгенологічного методу дослідження – вульнерографії. -- Проводиться туалет рани. В останню вводиться катетер і через нього за допомогою шприца рановий канал заповнюється будь-якою водорозчинною контрастною речовиною. Виконується R-графія в двох проекціях. При проникаючому пораненні контрастна речовиа затікає в вільну черевну порожнину. Однак ряд хірургів вважає, що вульнерографія не завжди може допомогти в проведенні диференціальної діагностики між проникаючим і непроникаючим пораненнями живота, тому що звивистий хід раньового каналу, зміщення м'язових пластів передньої черевної стінки відносно один одного при їх скороченні нерідко перешкоджають поширенню контрасту вглиб по ходу раньового каналу і не дозволяють виконати останній на всій його довжині. Відомо, що кожна рана живота підлягає первинної хірургічної обробки. Звідси кращим методом диференціальної діагностики між непроникаючимиі проникаючим пораненням черевної порожнини при відсутності явних ознак пошкодження органів живота (нерпа i вони га, ociporo внутрішньої кровотечі) є первинна хірургічна обробка рани з її ретельною ревізією. При наявності явних ознак перитоніту або прогресуючої внутрішньої кровотечі ревізію черевної порожнини рекомендується здійснювати з серединного розрізу з одночасним проведенням інтенсивної терапії та дотриманням наступних правил: - при наявності в черевній порожнині крові перш за все необхідно знайти джерело кровотечі і зупинити останню; - зібрати і реінфузірувати кров з неодмінним урахуванням показань і протипоказань до проведення цієї операції; - здійснити ретельний огляд всіх органів живота в ciporo певній послідовності, а саме: печінка - подпеченочное провстранство - жовчний міхур - печінково-двенадцатіпсрстная зв'язка внутрішньоочеревинні відділи дванадцятипалої кишки - передня стінка шлунка - селезінка - розсічення шлунково-поперечно-ободової зв'язки -задня стінка шлунка - підшлункова залоза - тонка кишка від зв'язки Трейца до ілеоцекального кута -товстої кишка (висхідна, печінковий кут, поперечна, селезінковий кут, спадна, сигмовидна, пряма) - сечовий міхур - матка з придатками. При наявності підозри на ушкодження внебрюшінний відділів дванадцятипалої кишки та голівки підшлункової залози здійснюється мобілізація дванадцятипалої кишки по Кохера. Завершується обстеження оглядом нирок; - по ходу ревізії знайдені пошкодження закриваються і відзначаються невеликими марлевими серветками, які зміцнюються м'якими кишковими жомами. Залишається тільки в загальних рисах зупинитися на оперативних втручаннях, здійснюваних за повду пошкоджень порожнистих органів живота. При пораненнях шлунка необхідно після освіження країв ранових отворів вшити останні дворядним швом. Те ж слід зробити при ізольованих пораненнях топкою кишки, розташованих на значній відстані один від одного. ПОЄДНАНА ТРАВМА ЖИВОТА І ГРУДНОЇ КЛІТКИ Травма органів грудної клітини поєднується, як правило, з множинними переломами ребер. Найчастіше пошкоджуються легені, рідше з утворенням напруженого пневмотораксу або гемотораксу. Клінічна картінаа поєднаних ушкоджень черевної та грудної порожнини залежить від тяжкості ушкодження грудей або живота. Нерідко у потерпілих з поєднаною травмою спостерігається в рівній мірі сімпгоматіка ушкоджень грудної клітини і живота. При більш важкої травми грудної клітини вседа переважають дихальні і серцево-судинні розлади: виражена задишка, біль у грудях, кашель, кровохаркання. Фі-зікально і рентгенологічно визначається пневмо- і гемоторакс. Симптоматика пошкоджень органів черевної порожнини може бути стертою, нерідко вона своєчасно не розпізнається. У тому випадку, якщо абдомінальна травма переважає, клінічна картина характерна: блідість, частий пульс, спрага, болю в живо-ті, болючість при пальпації передньої черевної стінки, напруга м'язів живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, відсутність перистальтики кишечника, неотхожденіе газів. У той же час ознаки травми органів грудної клітини можуть зводитися до невеликого ослаблення дихальних шумів на боці ушкодження, незначного пневмо- і гемотораксу, невеликий задишки. З'ясовуючи обсяг і характер пошкодження при поєднаної травми живота і грудної клітини, потрібно пам'ятати, що при периферичному характері порушення легеневої вентиляції спостерігається утруднене, аритмічне дихання, часто за участю допоміжних м'язів. Якщо після інтубації трахеї дихання не восстаналівается, то це вказує на пошкодження грудей. При цьому спостерігається видима на око асиметрія дихальних рухів. У хворих з важкою травмою, що знаходяться в несвідомому стані, треба ретельно обстежити грудну клітку, застосовуючи як фізикальні методи дослідження (пальпація, перкусія, аускультація), так і спеціальні (ультразвукова ехолокація, при можливості - R-графія). При цьому на стороні ушкодження грудей абдомінальні стмптоми більш виражені, а при двосторонніх переломах нижніх ребер може виникнути картина "гострого живота". У такій ситуації певне диференційно-діагностичне та лікувальне значення мають спирто-новокаїнові блокади міжреберних нервів в місці перелому або паравертебральная блокада, а також вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневському. При відсутності травми органів черевної порожнини болю припиняються, черевна стінка починає брати участь в акті дихання, зникає напруження черевних м'язів. Однак слід зазначити, що позитивний результат новокаїнові блокад не є абсолютним диференційно-діагностичною ознакою. Всі постраждалі з поєднаною травмою грудей та живота потребують термінового оперативного втручання з метою зупинки кровотечі, ушивання ран порожнистих і паренхіматозних органів. Лікування починають з усунення патології, найбільш небезпечною для життя; якщо превалюють симптоми пошкодження органів грудної клітини (кровотеча!) потрібно робити торакотомию і, навпаки, при домінуванні симптомів пошкодження органів черевної порожнини (кровотеча, перитоніт) починають з лапаротомії. Через тяжкості стану постраждалих у більшості з них не відразу вдається приступити до операції внаслідок вираженої олшеміі, серцево-судинних і дихальних розладів. У цих випадках вкрай необхідна короткочасна (40-50 хв) передопераційна підготовка, яка повинна включати: 1) ліквідацію або зменшення серцево-судинної або дихальної недостатності; 2) знеболювання і герметизацію ран грудей; 3) дренування плевральної порожнини; 4) відшкодування крововтрати. Про показаннях до лапаротомії говорилося вище. Торакотомію виконують тільки за наступними показниками: при пораненнях серця і великих судин, непереборному клапанному пневмоторакс, що триває внутріплевряльном кровотечі, пошкодження стравоходу, відкритому ппевмотораксе з масивним пошкодженням легенів. У післяопераційному періоді необхідно продовжити інтенсивну терапію, яка повинна бути спрямована на санацію дихальних шляхів, расправление легкого, усунення болю, підтримка серцевої діяльності і заповнення ОЦК. Обов'язково вводять антибіотик широкого спектру дії, в тому числі і через дренажі, залишені після торакотомії. ТОРАКОАБДОМІНАЛЬНІ КОЛОТО-РІЗАНІ ПОРАНЕННЯ Поранення діафрагми призводить до повідомлення двох порожнин з різним внутрішнім тиском, викликає суцільні зрушення в діяльності життєво важливих систем. Область від V до Х ребра є найбільш вірогідною "зоною" торакоабдомінальних поранень. Якщо умовно провести горизонтальну площину через IV ребро праворуч і V ребро зліва, то більшість поранень нижче цієї площини супроводжуються пораненням плеври, діафрагми і органів над- ч підддіафрагмального простору. Клініка і діагностика. Вона залежить від пошкодження органів грудної клітини (лежня, серце, судини), черевної порожнини (паренхіматозні, порожнисті), органів брюшінного простору (нирки, великі судини). Залежно від локалізації поранення клінічна картина характеризується своєрідним течією. В одних випадках преобладаю'1 симптоми пошкодження органів грудної порожнини (відкритий пневмоторакс, гемоторакс), в інших - черевної порожнини (кровотеча, перитоніт), по-третє - і грудної, і черевної порожнини. При одночасному пораненні органів грудної клітини та черевної порожнини виявляється і відповідна клінічна Каргіна: пошкодження легені з наявністю пневмо- або гемотораксу, нерідко з випаданням в грудну клітку сальника, вихід в плевральну порожнину через раку діафрагми органів черевної порожнини на тлі сильної кровотечі і закінчення вмісту органів в черевну порожнину. Симптоматика поранення діафрагми взагалі добре вивчена: це пневмо- і гемоторакс, вільний газ під куполами діафрагми, виходження черевних органів за межі контуру діафрагми, ослаблення її екскурсії, високе стояння купола на стороні поранення. Велике значення для діагностики торакоабдомінальних поранень має первинна хірургічна обробка рани грудної клітини з ретельною ревізією плевральної постити. Для встановлення характеру поранення (проникаюче або непропікаюче) широко використовують вульнерографію. Метод простого: при рентгеноскопії і рентгенографії після введення контрасту або газу (закис азоту) по катетеру, що знаходиться в ранової каналі, виявляється газ або контраст в плевральній і черевній порожнині. переваги його полягають в тому, що ряді випадків при клінічних та рентгенологічних ознак ушкодження органів грудної клітини він дозволяє обмежитися первинної хірургічної обробки рани грудної клітини без торакотомії, а рану діафрагми вшити через лапаротомічний розріз. Лікування. Більшість хірургів вибирають торакотомію або лапаротомію в залежності від переважання клінічних симптомів. При торакотомії міжреберний розріз проводять в залежності від рівня розташування рани і передбачуваного напрямку ранового каналу. За втручання на діафрагмі, печінки і шлунку можна користуватися доступом по ходу VII-VIII межребір”я. Якщо рана грудної клітини розташовується високо і є підозра на поранення серця, торакотомію виробляють в V міжребер'ї. При пораненні діафрагми, виявленому або запідозрених у момент-первинної хірургічної обробки рани грудної клітини, необхідно провести торакотомію і ревізію органів піддіафрагмального простору. Кровотеча з країв рани діафрагми зупиняють за допомогою кровоспинних затискачів з наступним прошиванням судин кетгутом. Рани вшивають окремими вузловими шовковими швами або іншим нерозсмоктуючим матеріалом (капрон, нейлон, лакрон, лавсан). Післяопераційний період. Постраждалі з торакоабдомінальними пораненнями в післяопераційному періоді потребують ретельного догляду та спостереженні. Хворого завадять в реанімаційне відділення, якщо такого немає, то в окрему післяопераційну палату, оснащену всім необхідним (кіслород.система для переливання крові, стерильні шприці і перев'язувальний матеріал, набори для венесекции, трахеостомии, ШВЛ та ін.) Якщо під час операції виявлено або за підозрою поранення більш низько розташованих органів черевної порожнини, то необхідно виконати серединну лапаротомію, що дозволяє провести ревізію всіх органів. Хворого укладають на функціональне ліжко в горизонтальному положенні. З плевральної порожнини по дренажу 1 раз на добу відкачують повітря і геморагічну рідину, здійснюючи рентгенологічний контроль за розправленими легкого. Дренаж видаляють через 48-72 ч після операції, коли повністю розправиться легке і перестане надходити геморагічна рідина. Перші 2 доби вводять наркотики по 4 рази в день, починаючи з 3-х діб дози наркотику зменшують, а до 5-7 дня їх скасовують зовсім. З першого дня після операції на органах грудної порожнини всім хворим призначають серцеві засоби. Особливо вони необхідні людям похилого віку. Інфузіонну терапію (переливання крові, плазми, рідин) проводять під час операції і в першу добу після неї. Пити можна давати через 12 годин після операції, є (стіл №1) - з 2-го дня. Якщо післяопераційний перебіг гладке, хворого з 5-6 дня переводять на громад стіл. Їжа повинна бути легкозасвоюваній, висококалорійної з вмістом вітамінів. Ослабленим хворим в післяопераційному періоді переливають кров і білкові розчини (амінокислоти). З 2-го дня після операції хворому призначають лікувальну гімнастику, поступово збільшуючи навантаження. Шви знімають на 10-12 день при загоєнні рани первинним натягом. Після операції всім хворим з відкритими травмами грудної клітини і живота призначають антибіотики широкого спектру дії. Тривалість курсу лікування не повинна перевищувати 8-10 днів. В післяопераційному періоді треба підтримувати життєво важливі функції організму. Тут має значення раціональне використання різних комплексів інтенсивної терапії. Для боротьби з олігемією і порушенням кислотно-основного стану здійснюють раціональну інфузійну терапію. |