7_Тупа_травма_черева_і_грудної_клітини_Методичні_рекомендації_дл. Несподівана гостра непрохідність верхніх дихальних шляхів
 Скачать 151.16 Kb.
|
|
У післяопераційному періоді необхідно забезпечити раціональне ведення хворого в умовах сучасного блоку інтенсивної терапії, розрахованого на застосування постійної аспірації вмісту плевральної порожнини за допомогою водоструйних або електричних вакуумних апаратів. Трьохампульнi-аспіраційні системи не відповідають сучасним критеріям стабільності параметрів негативного тиску і, отже, не можуть бути використані при просочуванні повітря через пошкоджену легеню. НЕСПОДІВАНА ГОСТРА НЕПРОХІДНІСТЬ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ.. В якості головних причин може бути виділена: аспірація чужорідними тілами харчових мас і крові, обструктивні трахеобронхіти, як наслідок запального процесу, що розвивається в результаті основного захворювання при лікувальних маніпуляціях (трахеостомия, тривала інтубація), хімічні або теплові опіки, істинний або неправдивий круп, масивне запалення легенів. Якщо непрохідність викликана перешкодою, розташованою над гортанню, то вдих шумний, подовжений. При порушенні прохідності у нижчих відділах - порушений і видих. Якщо рівень перешкоди локалізується нижче й займає окремий сегмент або долю легені, то після періоду гострих порушень настає поступове всмоктування повітря з вентильованої цим бронхом області і розвивається асептичний ателектаз або запальна інфільтрація ділянки легені.
У хворого з гiповентиляцiйною гострою дихальною недостатністю вiдзначають зниження рН крові (7,0-7,2), зменшення концентрації стандартного бікарбонату (SB 18-21 ммоль/л), підвищення рівня цукру та деяке зниження здатності кровi згущуватися. При повному припиненні легеневої вентиляції смерть настає через 5-7 хв. У вказаний період в організмі протікають фазові зміни, що носять назву " асфіксія". АСФІКСІЯ - задуха, гостро виниклий патологічний стан, обумовлений, зазвичай, порушенням зовнішнього дихання і що супроводжується наростаючою гіпоксемією і гіперкапнією. У ділянцi стенозу визначається різкий свистячий звук. Визначається симптом Герхардта; при перешкоді в гортані спостерігається велика амплітуда її рухів; за наявності перешкод на рівні верхніх відділів трахеї рухи гортані незначні; при перешкоді на рівні біфуркації -вони відсутні. Лікування асфіксії. Надання невiдкладної допомоги при асфіксії передбачає усунення причин, що викликали її, і відновлення функції дихання і кровообігу. Безпосередньо видалення чужорідних тіл, слизу, блювотних мас, звільнення від петлі, що здавлює шию, або трахеостомiя при ушкодженні гортані. Інші заходи відповідають стандартному відновленню дихання (штучне дихання рот у рот або апаратне) і відновленню серцевої діяльності (закритий масаж серця, дефiбриляцiя). Одночасно проводять заходи по зменшенню можливого набряку головного мозку (холод до голови, дегідратація). Симптоми : сильний нападоподібний кашель, ціаноз, збудження хворого, порушення вдиху що характерне, так зване стридорозное, дихання (- шипіти, свистіти). Якщо розміри чужорідного тіла принципово не перешкоджають достатньому диханню, тобто вентильована поверхня легенів досить велика, то кашель поступово стихає і при аускультації стають чутними великокаліберні хрипи або послаблення дихання з ураженого боку. Діагностика чужорідних тіл трахеї і бронхів грунтується на даних анамнезу (у гострих випадках зазвичай важко отримуваного), поведінці хворого в клінічних ознаках асфіксії. Діагноз підтверджується даними ендоскопії, що виконується за допомогою апаратів жорсткої конструкції і гнучких. Зазвичай, діагностична маніпуляція закінчується вилученням чужорідного тіла. Технікою ендоскопії (трахеобронхоскопа з набором щипців різної конструкції, відсосуючого апарату, наборів інструментів для трахеостомии та інтубації, наркозних апаратів), а також можливості проведення керованого дихання. При важкій асфіксії і відсутності усієї вказаної апаратури обов'язковим стає виконання термінової трахеостомии або конікотомії з негайним подальшим транспортуванням хворого до спеціалізованої установи. Метод знеболення обирається залежно від характеру посібника (місцева анестезія 1% розчином дикаїна, интубацiйний наркоз з мiорелаксантами). При неясності причин гострої обструкції верхніх дихальних шляхів роблять пряму ларингоскопію для огляду глотки й гортані. Бронхологiчного обстеження. Принципово воно може бути виконане за допомогою дихальних апаратів жорсткої конструкції (типу Фриделя) та гнучких фiбробронхоскопiв. Той та інший методи мають свої переваги й недоліки.З а наявності чужорідного тіла, що залишає вільним достатній просвіт для забезпечення вентиляції, доцільно почати дослідження за допомогою гнучкого апарату, точно локалізувати місце ушкодження або розташування чужорідного тіла, а потім перейти до витягання чужорідного тіла за допомогою апарату жорсткої конструкції. Фибробронхоскопiю проводять в умовах місцевої анестезії сумішшю Герша (термінальний варіант) в кількості не більше 6 мл на одного хворого, 2-3 мл витрачається на анестезію ротової порожнини, гортані та глотки. Решту кількості вводять через спеціальний канал бронхоскопа безпосередньо в трахеобронхiальое дерево порційно на різних рівнях. Залежно від індивідуальних особливостей хворого апарат вводять через ніс, рот, трахеостомiчну або иiнтубацiйну трубки. Трахеостомия. Розтин трахеї для забезпечення вільного дихання хворого належить до найбільш екстрених втручань. Згідно з існуючим положенням цю операцію при необхідності зобов'язаний зробити лікар будь-якої спеціальності. Класичними показаннями для виконання невідкладної трахеостомии є: гостре запалення, ушкодження, опіки. При вираженому порушенні дихання протипоказання до трахеостомии не враховуються (абсолютні показання до операції). При масивній артеріальній кровотечі слід негайно її зупинити за допомогою тугої тампонади або притискаючи місце пошкодження пучкою. Після цього здійснюють серединну стернотомію, і в умовах більш сприятливого доступу виконують остаточну зупинку кровотечі (судинний шов, протезування). "ІДІОПАТИЧНИЙ (СПОНТАННИЙ) ПНЕВМОТОРАКС" розуміють скупчення газу в плевральній порожнині без зовнішніх відчутних причин, за відсутності травми і зовні здоровій легені. Як правило, мова йде не про безпричинному, раптово наступив захворюванні, а про скупчення повітря в результаті патологічного повідомлення бронхіальної системи з плевральної порожнини, викликаного вродженими чи набутими змінами. Перш за все при раптово виникаючих порушеннях дихання і болях в грудній клітці, відсутності легеневого анамнезу, настійно рекомендується якнайшвидша (по можливості) діагностична рентгенографія грудної порожнини, яка в значній мірі допоможе правильній діагностиці.. Переважно терапевти дотримуються суто консервативної тактики, прагнучи обмежитися плевральними пункціями. Класифікація ЛЕГЕНЕВИХ КРОВОТЕЧ Класична діагностична ознака - виділення з кашлем пінистої мокроти червоного кольору - не завжди буває переконливою і вимагає найчастіше допоміжних методів діагностики (R-графія, фібробронхоскопія). До крововтрати I а-ступеня відносять легеневі кровотечі, що супроводжуються виділенням 50-100 мл крові, і більш помірні, які не впливають істотно на стан хворого, але тим не менш здатні привести до вторинних змін в легенях за типом аспіраційної пневмонії на боці ураження. Крововтрата II ступеня характеризується втратою 100-200 мл крові і також не може бути врахована об'єктивним способом зі зміни ОЦК або знаходиться десь на межі роздільної здатності існуючих оціночних методик. Найпотужніші втрати крові відносять до групи крововтрат ІІІ ступеня, вони вимагають, як правило, замісної терапії, характер якої визначається сумарною кількістю втраченої крові.  Лікування легеневої кровотечі, причиною якого стала травма) рудноі клітини, оперативне (торакотомия, ушивання рани легкого або ж, за свідченнями, лоб-, білобектомія або ж пульмонектомію). Сюди можуть бути віднесені малі гемостатичні дози свіжої крові і нативної плазми, амінокапронова кислота, фібриноген, антигемофільна плазма, тромбін, вікасол. Обов'язково введення достатніх доз вітамінів. Далі консервативні заходи полягають в призначенні інгібіторів протеаз (трасилол, контрикал, гордокс) і гідрокортизону, Зменшення обсягу крововтрати може бути досягнуто застосуванням керованої гіпотензії (арфонад, пентамін). Зниження внутрілегочного тиску забезпечують також введенням 2,4% розчину еуфіліну. ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДЕЙ 1. За наявністю ушкоджень інших органів: 1 .Ізольована травма. 2. Комбінована травма. II. За механізмом травми: 1 .Забите місце. 2.Здавлення. 3. Струс. 4. Перелом. III. За характером ушкоджень грудної клітки: 1 .Без порушення цілісності. 2.3 поруш цілісно ребер, грудини, хребта. IV. За характером ушкоджень органів грудної порожнини: 1.Без ушкодження внутрішніх органів. 2.3 ушкодженням внутрішніх органів (легені, трахея, бронхи, стравохід, серце, діафрагма й ін.). V. За наявністю ускладнень: І. Неускладнені. 2. Ускладнені: - ранні ускладнення (пневмоторакс, гемоторакс, підшкірна, медіастинальна емфізема, флотуючий перелом ребер, травматичний шок, асфіксія); - пізні ускладнення (посттравматична пневмонія, плеврит, гнійні захворювання легень і плеври). VI. За станом серцево-судинної і дихальної систем: 1 .Без явища дихальної і серцево-судинної недостатності. 2. Гостра дихальна недостатність (І, II, III ступеня) 3. Гостра серцево-судинна недостатність (І, II, III ступеня). VII. За важкістю травми: Легка. 2. Середнього ступеня. З. Важка. За характером пошкоджень перше місце серед них займають побутові, друге - транспортні і третє • виробничі. Не менш важливим може виявитися і пряме пошкодження серця, яке маскується супутніми переломами ребер і пошкодженням легені. У цих умовах нерідко помилково ігнорують "типові кардіальні симптоми'' (Солтаном BC, Джумбаев ), до яких відносяться болі в області серця, задишка, серцебиття, наростаюче відчуття слабкості, запаморочення, неприємні відчуття за грудиною, почуття туги і невмотивованого страху смерті, шум у голові. Пошкодження ребер, грудини і дихальних м'язів призводить до порушення вентиляції і розвитку гіпоксії третього типу. Порушення дихання можуть посилюватися больовий реакцією і вісцеромоторнимі рефлексами з боку плеври і легеневої тканини. Патогномонічним ознакою д.чя цієї форми ушкодження представляється ефективність медикаментозної терапії (анальгетики, седативні препарати, іммобілізація, оксігенотераппя) протягом найближчих 2-3 години після початку лікування. ЗАКРИТИЙ ПНЕВМОТОРАКС іноді позначається як простий пневмоторакс і являє собою скупчення повітря в плевральній порожнині, різне як за обсягом, так і за впливом на загальний стан потерпілого. Пошкодження легкого, що виникло в результаті раптового підвищення внут-рібронхпального тиску або заподіяне осколком ребра, Клінічна картина: задишка, почастішання дихання, мезка ціаноз. При глибокому диханні відзначається відставання ураженої сторони. Аускульто-ція виявляє значне ослаблення або повна відсутність дихальних шумів. При перкусії визначається тимпанічний звук. Рентгенологічне обстеження підтверджує скупчення повітря в плевральній порожнині, яке при відсутності зрощень виглядає як прошарок газу, розташована між грудною стінкою і що спав легким. Лікування спрямоване на расправление легкого за допомогою пункції плевральної порожнини, постійного відсмоктування або оперативного лікування, що усуває надходження повітря в плевральну порожнину.. При простому пневмоторакс пункцію зазвичай виробляють спереду в області другого-третього межреберья по среднеключичной лінії в положенні хворого сидячи (якщо допускає стан). В іншому випадку місце пункції соотйетс rsye'i наіоолее високо розташованої точці грудної клітини. Між голкою і відсмоктує апаратом повинен бути запірний механізм, в найпростішому випадку - гумова трубка для виключення можливого надходження повітря через голку в плевральну порожнину. Неотложная помощь: обезболивание (50% раствор анальгина - 2 мл внутримышечно), возвышенное положение головного конца постели, ингаляция кислорода. КЛАПАННИЙ ПНЕВМОТОРАКС - скупчення повітря в плевральній порожнині. що супроводжується прогресуючим підвищенням тиску і стисненням легкого не тільки з пошкодженої сторони, але і протилежної легені. Етіологія: пошкодження, при якому повітря па вдиху проникає в плевральну порожнину, а на видиху отвір перекривається і пре ^ ятствуег виходу повітря назовні. Симптоматика: важка задишка, ціаноз, почуття страху. Тахікардія і падіння артеріального тиску внаслідок приєднується серцевої і судинної недостатності; відсутність дихального шуму, тимпанит, зміщення середостіння в здорову сторону. Прогресуюча дихальна недостатність після ушкодження грудної клітини у всіх випадках вимагає виключення можливості клапанного пневмотораксу. Лікування.. Як просто заходу може бути рекомендована пункція плевральної порожнини товстою голкою в другому межрсбсрьс по середовищ-нсключічной лінії. Евакуація повітря проводиться або до повного рас-правлеіія легкого, що розпізнається з припинення надходження повітря в дренажний систему, або до отримання переконливих ознак неможливості розправити легке у даного потерпілого. У цьому випадку на голку надягають клапан з тонкої гуми (розрізаний палець від гумової рукавички) і в такому положенні транспортують хворого. Гостра голка, введена в плевральну порожнину, завжди створює додаткову небезпеку для пошкодження вісцеральної плеври легені. Тому більш доцільним є дренування за допомогою поліетиленових трубок, введених через троакар або за методикою Сельдингера. При диференціальному діагнозі необхідно виключити відкритий пневмоторакс, що вимагає накладення оклюзійної пов'язки, медіастінальну емфізему і емболію легеневої артерії. При наданні допомоги в стаціонарі при клапанному пневмотораксі виявляється накладення пасивного дренажу по Белау або оперативне лікування, що усуває клапанний механізм, що підтримує позитивний тиск в плевральній порожнині. МЕДІОСТЕНАЛЬНА ЕМФІЗЕМА - Нагнітання повітря під тиском в області пухкої клітковини середостіння в результаті пошкодження трахеї і головних бронхів. Симптоматика. Швидко наростаюча емфізема в області шиї. Важкий стан хворого. Переповнення вен шиї і верхніх кінцівок. Занепокоєння. Важка задишка. Ціаноз. На рентгенограмі - розширення теня середостіння і скупчення в ньому повітря. Ателектаз ураженої легені. Етіологія: пошкодження трахеї і головних бронхів. Лікування: колярная медіастинотомія в якості екстреної операції і термінове оперативне втручання в умовах спеціалізованого стаціонару для усунення пошкодження і розправленнялегені. Протипоказано форсоване штучне дихання внаслідок можливості наростання емфіземи і погіршення гемодинаміки! ГЕМАТОРАКС - скупчення крові в плевральній порожнині, що настало внаслідок пошкодження грудної стінки або органів грудної порожнини. Симптоматика визначається кількістю секвеструвати крові. При незначних кровотечах вона малопомітна і зводиться до місцевих змін, при значних переважають загальні симптоми колапсу або геморагічного шоку. Розрізняють 3 ступеня гемоторакса: - малий (скупчення крові в реберно-діафрагмальному синусі), - середній (рівень крові в області нижнього кута лопатки), - великий (вся або майже вся плевральна порожнина заповнена кров'ю). Малі гемоторакс зазвичай залишаються нерозпізнаними. Клінічна симптоматика незначна і зводиться до болів в області пошкодження і деякого обмеження обсягу дихальних рухів. Прийнято вважати, що мінімальна кількість крові, яке може бути виявлено при рентгенологічному дослідженні в раніше незміненій плевральної порожнини, відповідає 250 мл, що само по собі не вимагає замісної терапії. У тих випадках, коли все ж таки потрібно отримати підтвердження діагнозу, може бути рекомендована плевральна пункція. Наданий самому собі гемоторакс розсмоктується з формуванням плевральних зрощень, які не становлять небезпеки і не знижують функціональних порушень. При середньому гемотораксе спостерігається кашель, задишка, біль у грудях, блідість, відставання ураженої сторони при диханні, ослаблення дихання, притуплення перкуторного звуку. Рентгенологічновизначається затінення на рівні кута лопатки іноді з горизонтальним рівнем, При великих і особливо прогресуючих гемотораксах на перший план висгупают розлади, обумовлені масивним внутріплевраль-ним кровотечею: блідість, холодний піт, задишка, тахікардія, зниження артеріального тиску.. Клініка важкого геморагічного шоку іноді ускладнює транспортування хворих в хірургічний стаціонар. Зі спеціальних методів дослідження має значення проба Рувнлуа - Грегуара (на продовження кровотечі). Вважається, що якщо кров, отримана при пункції з плевральної порожнини, втратила здатність згортатися, то це вказує на зупинку кровотечі. В іншому випадку - кровотеча продовжується. Етіологія. Закрите пошкодження або поранення легкого або артерій грудної клітини (стінки). |