Норман Дойдж. Пластичность мозга. Норман Дойдж Пластичность мозга

• Название: Норман Дойдж Пластичность мозга
• Дата: 28.05.2018
• Размер: 1.82 Mb.
• Имя файла: Норман Дойдж. Пластичность мозга .pdf
• Тип: Документы; #45095
• страница: 18 из 30

Глава 7
Боль
Оборотная сторона пластичности
Когда мы хотим достичь гармонии в наших чувствах, нейропластичность — это благословение; если же она служит боли, то может превратиться в проклятие.
Именно об этом мы поговорим в данной главе, а нашим проводником в мире боли станет один из самых вдохновляющих специалистов по нейропластичности Вилейанур
Субраманиан Рамачандран. Рамачандран родился в Мадрасе в Индии. Он — невролог индусского происхождения и настоящий реликт науки XIX века, решающий дилеммы века
XXI.
Рамачандран — доктор медицинских наук, специалист по неврологии, получивший степень доктора философии в Тринити-колледже Кембриджского университета. Мы встретились с ним в Сан-Диего, где он руководит Центром мозга и познания при
Калифорнийском университете. У «Рамы» черные вьющиеся волосы, и он носит черную кожаную куртку. У него низкий, глубокий голос и британский акцент; однако когда он возбужден, его «г» звучит как длинная барабанная дробь.
В то время как работа многих специалистов по нейропластичности направлена на то, чтобы помочь людям в формировании или восстановлении навыков — чтения, движения или преодоления проблем в обучении, — Рамачандран использует пластичность для перестройки нашего сознания. Он доказывает, что мы можем реорганизовать свой мозг с помощью достаточно непродолжительного, безболезненного лечения, в основе которого лежит использование воображения и восприятия.
Кабинет Рамачандрана заполнен не современным оборудованием, а простыми

приборами XIX века, теми мелкими изобретениями, которые пробуждают у детей интерес к науке. Среди них стереоскоп — оптический прибор, который делает «объемными» два изображения одной и той же сцены, сфотографированной с двух точек. Еще там можно найти магнитное устройство, которое когда-то использовали для лечения истерического невроза; несколько зеркал, похожих на те, что встречаются в «павильонах смеха»; старинные увеличительные стекла, окаменелости и заспиртованный мозг подростка. Кроме того, в кабинете есть бюст Фрейда, портрет Дарвина и несколько произведений индийского искусства.
Так может выглядеть кабинет только одного человека — Шерлока Холмса современной неврологии B. C. Рамачандрана. Он похож на детектива, который в одиночку раскрывает загадки одну за раз, словно не подозревая о том, что современная наука строится на масштабных статистических исследованиях. Он уверен в том, что индивидуальные случаи способны внести свой вклад в развитие науки. Вот что он говорит по этому поводу:
«Представьте, что я привожу к скептически настроенному ученому свинью, настаивая на том, что она может говорить по-английски, затем делаю взмах рукой, и свинья начинает говорить. Будет ли разумным со стороны скептика заявить: „Но это только одна свинья,
Рамачандран. Покажи мне еще одну, и, возможно, я поверю тебе!“»
Он неоднократно доказывал, что, объясняя неврологические «курьезы», можно пролить свет на функционирование нормального мозга. «Я ненавижу столпотворение в науке», — говорит он мне. Он также не любит большие научные совещания: «Я говорю своим студентам, что, посещая такие мероприятия, они должны смотреть, в какую сторону повернуты головы их участников, чтобы пойти в противоположном направлении. Никогда не поддавайтесь стадному инстинкту».
Рамачандран рассказывает мне, что начиная с восьми лет он избегал спортивных мероприятий и праздников и переходил от одного страстного увлечения к другому: палеонтология (он собирал редкие окаменелости), конхиология (изучение морских раковин), энтомология (он испытывает особое пристрастие к жукам) и ботаника (он разводил орхидеи).
Его биографию молено проследить по тем прекрасным природным объектам, которые заполняют его кабинет — окаменелости, раковины, насекомые и цветы. Он говорит, что если бы не стал неврологом, то обязательно занялся бы археологией и изучал Древний Шумер,
Месопотамию или Хараппскую цивилизацию.
Все эти довольно старомодные занятия отражают его пристрастие к науке того времени
— золотого века таксономии, когда ученые путешествовали по миру, используя собственное зрение и детективные методы работы (в духе Дарвина) для каталогизирования отклонений и странностей, существующих в природе, и дальнейшего включения их в широкие теории, объясняющие основы живого мира.
Точно так же Рамачандран подходит к неврологии. В начале своей научной работы он занимался изучением пациентов, переживающих психические иллюзии. Он исследовал людей, которые, перенеся травму мозга, начинали считать себя провидцами, или тех, кто страдал синдромом Капграса, который заставляет людей считать, что кого-то из их близких заменил самозванец, являющийся точной копией человека, которого они действительно любили. Он изучал оптические иллюзии и слепые пятна глаз. Когда он понимал, что происходит в каждом из этих случаев (обычно без использования современных технологий), он проливал новый свет на то, как работает нормальный мозг.
«Я не люблю сложное новомодное оборудование, — говорит он, — потому что требуется много времени, чтобы научиться им пользоваться, и у меня возникают подозрения, когда расстояние между первичными данными и окончательными выводами оказывается слишком большим. В этом случае появляется масса возможностей тенденциозно обработать эти данные, а люди, как известно, склонны к самообману, независимо от того, занимаются они наукой или нет».
Рамачандран достает большой квадратный ящик с установленным внутри зеркалом, похожий на детский набор для волшебных фокусов. С помощью этого ящика и своих знаний

о нейропластичности ему удалось разгадать многовековую тайну фантомных конечностей и вызываемой ими хронической боли.
Что такое фантомные боли
Существует целая армия навязчивых болей, которые мучают людей по непонятным причинам и появляются неизвестно откуда — болей без обратного адреса. В 1797 году лорд
Нельсон, британский адмирал, потерял правую руку во время сражения при Санта-Крус-де-
Тенерифе. Вскоре после это, рассказывает Рамачандран, он начал отчетливо ощущать присутствие этой руки, точнее, фантомной руки, которую он мог чувствовать, но не видеть.
Нельсон сделал вывод, что такое присутствие служит «прямым доказательством существования души», рассуждая, что если рука может существовать после ампутации, то, значит, и душа может существовать после уничтожения тела.
Фантомные конечности создают проблемы, потому что у 95 % людей с ампутированной конечностью они вызывают хроническую «фантомную боль», причем она нередко сохраняется до конца жизни. Но как можно устранить боль в органе, которого нет?
Фантомные боли мучают солдат, перенесших ампутацию, и людей, лишившихся конечностей в результате несчастного случая, но, кроме того, они являются частью более широкого класса таинственных болей, которые тысячелетиями ставят в тупик врачей из-за того, что не имеют очевидного источника в теле человека. Даже после обычной хирургической операции у людей порой возникают загадочные послеоперационные боли, продолжающиеся всю жизнь.
В научной литературе можно встретить истории о женщинах, страдавших от менструальных и родовых болей даже после того , как им удаляли матку; о мужчинах, чувствовавших язвенные боли после удаления язвы; или о людях, у которых сохранялись хронические ректальные и геморроидальные боли после удаления прямой кишки. Известны истории о людях с удаленным мочевым пузырем, которые тем не менее испытывали острые, болезненные хронические позывы к мочеиспусканию. Это тоже фантомные боли, возникшие в результате «ампутации» внутренних органов.
Нормальная боль — «острая боль» — предупреждает нас о какой-либо травме95 или заболевании, посылая в наш мозг сигнал, сообщающий: «Здесь у тебя болит — обрати внимание на это место». Но иногда травма может повредить не только ткани тела, но и нервы в наших болевых системах, приводя к возникновению «невропатической боли», не имеющей никакой внешней причины. Наши болевые карты получают повреждения и посылают постоянные ложные предупреждения об опасности, заставляя нас ощущать, будто проблема заключена в теле, хотя на самом деле она в нашем мозге. Спустя долгое время после того, как тело излечивается, болевая система остается в активированном состоянии, а острая боль продолжает свою «жизнь после смерти».
Загадка фантомных конечностей
Термин «фантомная конечность» был впервые предложен американским врачом
Сайласом Митчеллом, который ухаживал за ранеными во время битвы при Геттисберге и очень заинтересовался эпидемией появления фантомов. У солдат времен Гражданской
95 Обычно боль предотвращает возникновение проблем. Когда мы пробуем только что сваренный кофе и обжигаем кончик языка, то мы вряд ли будем делать целый глоток и причинять себе еще больший вред. Дети, у которых от рождения наблюдается неспособность чувствовать боль (заболевание под названием «врожденная аналгезия»), часто умирают в раннем возрасте от того, что первоначально кажется незначительным недомоганием. Например, они не знают, что следует прекратить ходить при повреждении сустава, и могут умереть от костной инфекции.

войны96, раненных в руку или ногу, часто развивалась гангрена, а в эпоху, когда антибиотики еще не были изобретены, единственным способом спасения жизни солдата была ампутация конечности до того, как гангрена распространится выше. Вскоре после операции солдаты, перенесшие ампутацию, начинали сообщать, что их конечности вернулись, чтобы мучить их. Сначала Митчелл назвал эти ощущения «сенсорными призраками», а затем начал использовать название «фантомные конечности».
Такие «конечности» нередко отличаются большой «живостью». Пациенты, потерявшие руку, иногда чувствуют, как жестикулируют ею во время разговора, машут друзьям в знак приветствия или автоматически тянутся к звонящему телефону.
Раньше некоторые врачи считали, что фантом представляет собой продукт защитного мышления: отрицания тягостной для человека потери конечности. Однако большинство врачей предполагало, что причина появления фантома заключается в том, что при движении происходит стимуляция или раздражение нервных окончаний на культе — той части конечности, которая осталась после ампутации. Некоторые врачи пытались справиться с фантомами с помощью последовательных ампутаций, когда конечность и нервы удаляли все выше и выше, в надежде, что фантом исчезнет. Но после каждой операции он появлялся снова.
Тайна возникновения фантомов интересовала Рамачандрана еще во время обучения в медицинской школе. Затем в 1991 году он прочитал работу Тима Понса и Эдварда Тауба о последних операциях, проведенных на обезьянах Силвер-Спринга. Как вы помните, Понс картировал мозг обезьян, у которых после деафферентации прекратился доступ всей входящей сенсорной информации от рук к мозгу, и выяснил, что карта мозга для деафферентированной руки, вместо того чтобы «зачахнуть», сохранила свою активность и начала обрабатывать информацию, поступающую от лица, — что было ожидаемо, поскольку еще Уайлдер Пенфилд выяснил, что карты кисти и лица располагаются по соседству.
Рамачандран сразу же подумал, что нейропластичность может объяснить появление фантомных конечностей, ведь между случаем с обезьянами Тауба и пациентами с фантомными руками было определенное сходство. И у тех, и у других карты мозга были лишены стимулов, поступающих от конечностей. Рамачандран задумался: не могли ли карты лица людей с ампутированными конечностями захватить карты их отсутствующих рук, тогда при прикосновении к лицу такого человека он чувствовал бы свою ампутированную руку? И где обезьяны Тауба ощущали прикосновение, когда кто-то дотрагивался до их лица — на лице или в «деафферентированной» руке?
История Тома Соренсона
Тому Соренсону (имя вымышленное) было всего 17 лет, когда он потерял руку в автомобильной катастрофе. Его подбросило в воздух, он посмотрел назад и увидел свою оторванную от тела руку, которая все еще хваталась за подушку сиденья. То, что осталось от руки, пришлось ампутировать прямо над локтем.
Примерно через четыре недели он начал чувствовать фантомную конечность, она выполняла многое из того, что делала раньше. Она рефлекторно вытягивалась, чтобы предотвратить падение или шлепнуть младшего брата. У Тома были и другие симптомы, один из которых очень его раздражал. Он чувствовал зуд в фантомной кисти, которую, естественно, не мог почесать.
Рамачандран узнал об ампутации Тома от коллег и попросил разрешения поработать с ним. Желая проверить свою теорию о том, что причиной возникновения фантомных конечностей является реорганизация карт мозга, он завязал Тому глаза. Затем начал прикасаться ватной палочкой к разным точкам верхней части тела Тома, спрашивая: что он
96 В США 1861–1865 гг.

чувствует. Когда Рамачандран добрался до щеки Тома, тот сказал, что ощущает прикосновение не только на щеке, но и в фантомной руке. Когда Рамачандран дотронулся до верхней губы Тома, он почувствовал прикосновение там и еще в указательном пальце фантома. Рамачандран выяснил: если дотрагиваться до иных частей лица Тома, у него возникают ощущения в других частях фантомной руки. Рамачандран капнул теплой водой на щеку Тома, и тот почувствовал, как капля стекает по щеке и по фантомной конечности.
Затем оказалось, что Том, наконец, может унять свой непереносимый зуд, так долго отравлявший ему жизнь, — просто почесав щеку.
Добившись успеха с ватной палочкой, Рамачандран обратился к высоким технологиям, воспользовавшись сканером мозга под названием магнитоэнцефаллограф. Во время картирования руки и кисти Тома сканирование подтвердило, что карта его отсутствующей кисти теперь используется для обработки лицевых ощущений. Проекционные зоны его кисти и лица слились.
Мозговая камасутра
Сделанное Рамачандраном открытие первоначально вызвало обширную полемику среди клинических неврологов, сомневающихся в пластичности карт мозга. Сегодня эти данные признаны всеми без исключения. Результаты сканирования мозга, проведенного группой немецких специалистов, работавших с Таубом, также подтвердили связь между масштабом пластических изменений и уровнем фантомной боли, испытываемой людьми.
Рамачандран предполагает, что одна из причин захвата карт заключается в том, что мозг «пускает ростки» новых связей. В случае потери части тела его выжившая карта мозга
«жаждет» входящей стимуляции и высвобождает факторы роста нервов, которые побуждают нейроны из соседних карт направлять к ним маленькие отростки.
Обычно эти маленькие отростки устанавливают связи с похожими нервами: нервы, реагирующие на прикосновение, связываются с нервами такого же типа. Однако наша кожа передает не только прикосновения; у нее есть рецепторы, распознающие температуру, вибрацию, а также боль. У каждого из этих рецепторов свои собственные нервные волокна, идущие к мозгу, со своими собственными проекционными зонами, некоторые из которых находятся очень близко друг к другу.
Иногда после травмы из-за близости нервов прикосновения, температуры и боли могут возникать ошибки, связанные с перекрещиванием взаимосвязей. Поэтому Рамачандран задумался над тем, не может ли человек, в случае перекрещивания взаимосвязей, при прикосновении чувствовать боль или тепло (нежное прикосновение к лицу ощутить как боль в фантомной руке)?
Еще одна причина непредсказуемости фантомов связана с такими свойствами пластичности, как динамизм и изменчивость: ведь даже при нормальных условиях карты лица совершают небольшие «передвижения» по мозгу. А карты фантома передвигаются, потому что получаемая ими входящая информация претерпела радикальные изменения.
Рамачандран и другие ученые — в числе которых были Тауб и его коллеги — доказали с помощью неоднократного сканирования карт мозга, что контуры фантомов и их карт постоянно меняются. Он думает, что одна из причин, по которой у людей возникает фантомная боль, заключается в том, что при ампутации конечности ее карта не только сокращается, но также дезорганизуется и перестает нормально работать.
Не все фантомы вызывают боль. После того как Рамачандран опубликовал работы, посвященные своим открытиям, к нему стали обращаться люди с ампутированными конечностями. Несколько человек, перенесших ампутацию ноги, сообщили, смущаясь от стыда, что, занимаясь сексом, они нередко испытывают оргазм в фантомной ноге и стопе.
Один мужчина признался, что из-за того, что его нога и стопа гораздо больше его гениталий, испытываемый им оргазм в фантоме был «намного сильнее», чем обычно. Хотя в прежние времена от таких пациентов, скорее всего, отмахнулись бы как от людей, страдающих

излишне богатым воображением, Рамачандран утверждает, что с точки зрения неврологии их заявления полны смысла. Из карт мозга, составленных Пенфилдом, видно, что зона гениталий расположена рядом с зоной стопы97, а поскольку карта стопы больше не получает входящей информации, вполне вероятно, что ее захватывает карта гениталий, поэтому когда гениталии испытывают удовольствие, то же самое происходит в фантомной стопе.
Рамачандран задумался: не может ли свойственное некоторым людям эротическое пристрастие к стопам отчасти быть вызвано близостью проекционных зон стоп и гениталий в мозге. Это позволяет объяснить и другие эротические загадки.
Один итальянский врач, доктор Сальваторе Аглиоти, сообщал: порой женщины, перенесшие мастэктомию, чувствуют сексуальное возбуждение, когда им стимулируют уши, ключицы и грудину. (На карте мозга зоны этих частей тела располагаются рядом с сосками.)
Наконец, известно, что некоторые мужчины с карциномой пениса, в результате которой была проведена его ампутация, чувствуют не только фантомный пенис, но и фантомные эрекции.
Усвоенный паралич
Исследуя все большее количество людей с ампутированными конечностями,
Рамачандран обнаружил, что примерно половина из них испытывали неприятные ощущения в фантоме. Например, им казалось, что фантомная конечность застыла в определенном положении, висит как парализованная или закована в гипс. Другие чувствовали, что постоянно носят с собой мертвый груз. Со временем у них закреплялись не только образы парализованных конечностей, но иногда и первоначальная невыносимая боль от потери конечности.
Если у солдата в руках взрывалась граната, у него могла возникнуть фантомная боль, бесконечно повторявшая мучительный момент взрыва. Рамачандран познакомился с женщиной, которой ампутировали отмороженный большой палец, и ее фантом
«зафиксировал» нестерпимые боли от обморожения. Людей мучают фантомные воспоминания о гангрене, вросших ногтях, нарывах и порезах, которые были на ампутированной конечности, в особенности, если эта боль присутствовала на момент операции. Причем они переживают эти мучения не как неясные «воспоминания» о боли, а как существующие в настоящем. Иногда пациент может не чувствовать боли десятилетиями, а потом какое-нибудь событие, например укол иголки, реактивирует эту боль спустя месяцы или годы.
Когда Рамачандран проанализировал истории людей с фантомными руками, зафиксированными в болезненном положении, он обнаружил, что перед ампутацией все они в течение нескольких месяцев носили на руке повязку или гипс. Похоже, карты их мозга
«зарегистрировали» раз и навсегда то фиксированное положение руки, в котором она находилась непосредственно перед ампутацией. Он начал подозревать, что именно тот факт, что рука не существует, способствует сохранению ощущения паралича.
Обычно, когда двигательный командный центр в мозге посылает приказ двинуть рукой, мозг получает обратную связь от различных органов чувств, подтверждающую, что приказ выполнен. Однако мозг человека, потерявшего конечность, никогда не получает подтверждения, что рука двинулась, поскольку не существует ни руки, ни двигательных сенсоров, способных предоставить обратную связь. Таким образом, у мозга «создается впечатление», что рука зафиксирована. Поскольку до этого рука в течение нескольких месяцев находилась в гипсе или повязке, карта мозга сформировала представление о руке как
97 Марта Фарах из Пенсильванского университета отмечает, что, находясь в утробе матери, дети часто сворачиваются так, что их ноги скрещиваются и складываются над гениталиями. Таким образом, при соприкосновении ноги и гениталии происходит их совместная стимуляция и, соответственно, возникновение общих карт мозга, поскольку одновременно активирующиеся нейроны связываются друг с другом.

о неподвижной. После ампутации руки от нее не поступает никакой входящей информации, способной изменить карту мозга, поэтому представление о конечности как о неподвижной со временем закрепляется — ситуация, похожая на усвоенный паралич, который Тауб обнаружил у пациентов, перенесших инсульт.
Рамачандран пришел к убеждению, что отсутствие обратной связи обусловливает не только фиксированный фантом, но и фантомную боль. Двигательный центр мозга посылает мышцам кисти руки команду на сжатие, но, не получая никакой обратной связи, подтверждающей движение руки, усиливает команду, словно хочет сказать: «Сжимайся! Ты сжимаешься недостаточно хорошо! Сжимайся как можно сильнее!». Тогда пациенты чувствуют, как их ногти врезаются в ладонь. Воображаемое сжимание вызывает боль из-за того, что в памяти максимальное сжатие и боль связаны между собой.
Затем Рамачандран решил найти ответ на самый дерзкий вопрос: нельзя ли «отучить» человека от фантомного паралича и боли. Тот же вопрос задают себе психиатры, психологи и психоаналитики: как можно изменить состояние, которое имеет психическую, а не материальную основу? Работа Рамачандрана начала стирать границы между неврологией и психиатрией, реальностью и иллюзией.
Клин клином
У Рамачандрана возникла смелая идея бороться с одной иллюзией с помощью другой иллюзии. Что, если ему удастся послать ложные сигналы в мозг, заставляющие его почувствовать, будто несуществующая конечность двигается?
Поиск ответа на этот вопрос привел к созданию зеркального ящика, целью которого было обмануть мозг пациента. Рамачандран задумал «показать мозгу» зеркальное изображение здоровой руки, чтобы заставить поверить в то, что ампутированная рука
«воскресла».
Зеркальный ящик, напоминающий большую коробку для торта без крышки, разделен на два отделения, расположенных слева и справа. В передней стенке ящика сделаны два отверстия. Если у пациента ампутирована левая рука, он просовывает здоровую руку через отверстие в правое отделение. Затем ему предлагают представить, как он просовывает фантомную руку в левое отделение.
Разделительная стенка между двумя отделениями — это вертикальное зеркало, отражающая поверхность которого направлена в сторону здоровой руки. Поскольку на ящике отсутствует крышка, немного отклонившись вправо, пациент может увидеть зеркальное изображение своей здоровой правой руки, которая выглядит как его левая рука до ампутации. Когда он двигает правой рукой вперед и назад, кажется, что его «воскресшая» левая рука тоже двигается, накладываясь на его фантом. Рамачандран надеялся, что в мозге пациента создастся впечатление, будто фантомная рука двигается.
В поисках добровольцев для проверки действия зеркального ящика Рамачандран разместил загадочные объявления в местных газетах, которые гласили: «Требуются люди с ампутированными конечностями». На объявление откликнулся Филип Мартинес.
Эксперимент с Филипом
За десять лет до этого Филипа сбросило с мотоцикла, двигавшегося с большой скоростью. В результате этой автокатастрофы ему оторвало все нервы, идущие от левой руки к спинному мозгу. Его рука все еще оставалась на месте, но его поврежденные нервы не могли посылать сигналы в спинной и головной мозг. Рука Филипа стала не просто бесполезной: она превратилась в неподвижный груз, который приходилось все время фиксировать с помощью поддерживающей повязки. В конце концов, он принял решение ампутировать руку. Однако у него осталась ужасная фантомная боль в фантомном локте.
Кроме того, у него было ощущение, что фантомная рука парализована, и ему казалось, что

если ему каким-нибудь образом удастся ею пошевелить, боль уменьшится. Безысходность этого положения настолько его угнетала, что он начал думать о самоубийстве.
Когда Филип поместил здоровую руку в зеркальный ящик, он не только «увидел», как двигается его «фантом», но и впервые ощутил это движение. Пораженный и переполняемый радостью, Филип сказал, что чувствует, что его фантомная рука «снова подключена».
Тем не менее, как только он переставал смотреть на зеркальное изображение или закрывал глаза, фантом застывал. Рамачандран предложил Филипу взять зеркальный ящик домой и поэкспериментировать с ним в надежде, что ему удастся «отучиться» от паралича, стимулируя процесс пластического изменения, которое перепрограммирует карту мозга.
Филип использовал ящик по десять минут в день, но эффект по-прежнему сохранялся только тогда, когда Филип смотрел на зеркальное отображение своей здоровой руки.
Затем спустя четыре недели Рамачандрану позвонил возбужденный Филип. Его фантомная рука не только обрела подвижность, но и исчезла — он ее не чувствовал даже тогда, когда не использовал зеркальный ящик. Вместе с ней исчез фантомный локоть и связанная с ним мучительная боль. Остались только фантомные пальцы, не вызывающие болезненных ощущений.
B. C. Рамачандран, специалист по неврологии иллюзий, стал первым врачом, которому удалось провести, казалось бы, невероятную операцию — успешную ампутацию
фантомной конечности .
Образ тела
Рамачандран применял свой ящик для лечения других пациентов, и примерно половина из них избавились от фантомной боли, «разморозили» свои фантомы и начали их контролировать. Другие ученые также обнаружили улучшения состояния у пациентов, которые тренировались с зеркальным ящиком. Функциональная магнитно-резонансная томография мозга показывает, что по мере выздоровления этих пациентов происходит увеличение двигательных карт, соответствующих их фантомам, и сенсорные карты тоже возвращаются к норме.
По-видимому, зеркальный ящик снимает боль, меняя восприятие пациентом образа
собственного тела . Это удивительное открытие, потому что оно проливает свет на то, как работает наше сознание, и то, как мы чувствуем боль.
Между болью и образом тела существует тесная связь. Мы всегда чувствуем боль,
проецируя ее на тело. Потянув спину, вы говорите: «Моя спина меня убивает!», а не «Моя система боли меня убивает!». Но пример фантомов свидетельствует, что нам не нужна определенная часть тела или даже специальные рецепторы, чтобы почувствовать боль. Нам нужен только образ тела 98, создаваемый картами нашего мозга. Люди со здоровыми конечностями обычно этого не понимают, потому что у них телесные образы конечностей
проецируются на реальные конечности, исключая возможность отделить образ тела от него самого. «Ваше собственное тело аналогично фантому, — говорит Рамачандран, — такой фантом ваш мозг создает исключительно ради удобства».
В наши дни специалистам достаточно часто приходится сталкиваться с искаженными образами тела, которые служат ярким свидетельством существования различия между
98 Телесный образ — образ нашего собственного тела (очень глубокое понятие, хотя и кажется простым).
Образ тела строится в нашем мозге из разнообразных ощущений, приходящих от всех органов чувств: зрительные, слуховые, вестибулярные ощущения, осязание (в том числе даже самые слабые тепловые и болевые ощущения, идущие от наших внутренних органов). Образ тела может быть у человека адекватным и неадекватным (как например, при анорексии — патологическом стремлении похудеть, отвержении собственного тела). Адекватность и «проработанность» образа собственного тела тесно связана со здоровьем человека и его психологическим благополучием. — Прим. ред.

телесным образом и самим телом. Страдающие нервной анорексией99 девушки, находясь на грани истощения, ощущают свои тела как толстые. Люди с искаженными телесными образами (расстройство, называемое «дисморфофобия») воспринимают какие-то (абсолютно нормальные) части своего тела как дефективные. Они думают, что их уши, нос, губы, грудь, пенис, вагина или бедра слишком большие или слишком маленькие или просто «не такие, как надо», и невероятно стыдятся их. Мэрилин Монро считала, что у ее тела есть множество недостатков. Страдающие дисморфофобией часто прибегают к помощи пластической хирургии, но даже после операции чувствуют себя безобразными. На самом деле они нуждаются в «нейропластической хирургии», которая поможет им изменить образ тела.
Успех, достигнутый Рамачандраном при лечении фантомов, навел его на мысль о возможности существования способов, позволяющих исправить искаженный телесный образ. Чтобы лучше понять, что он подразумевает под образом тела, я спросил: не может ли он продемонстрировать различие между этим психическим конструктом и физическим телом.
Он достал фальшивую резиновую руку, похожую на те, которые продают в сувенирных магазинах, затем посадил меня за стол. Фальшивую руку он положил передо мной в паре сантиметров от края стола так, чтобы ее пальцы были параллельно краю. Он попросил меня положить мою руку на стол параллельно фальшивой руке, но уже на расстоянии 10 см от края. Моя рука и фальшивка были идеально выровнены и направлены в одну сторону.
Между фальшивой рукой и мой собственной он установил картонный экран, чтобы я мог видеть только фальшивую руку.
Затем он резко ударил по фальшивой руке, которая была мне видна, и одновременно ударил мою руку, спрятанную за экраном. Ударяя по большому пальцу фальшивой руки, он бил и по моему большому пальцу. Трижды ударяя по мизинцу фальшивой руки, он в том же самом ритме ударял три раза по моему мизинцу. Дотрагиваясь до среднего пальца резиновой руки, он трогал мой средний палец.
Через несколько минут мне начало казаться, что я воспринимаю ощущение удара, исходящее от резиновой руки. Поддельная рука стала частью образа моего тела! Эта иллюзия действует по тому же принципу, который заставляет нас думать, что куклы чревовещателей, мультипликационные персонажи или киноактеры в фильмах действительно говорят, потому что их губы двигаются синхронно со звуком.
Затем Рамачандран продемонстрировал мне еще более простой прием. Он попросил меня положить правую руку под стол. После этого он начал стучать по крышке стола одной рукой, а другой — по моей руке, которая находилась под столом и была мне не видна, выполняя эти движения в идентичном ритме. Через несколько минут я почувствовал, что телесный образ моей руки слился со столешницей (как бы фантастически это ни звучало), и мне стало казаться, что ощущение удара исходит от стола. Рамачандран создал иллюзию, в которой сенсорный образ моего тела расширился настолько, что включил в себя предмет мебели!
Во время этого эксперимента Рамачандран, кроме того, измерял кожно-гальваническую реакцию100 на руке, что позволяет оценить стрессовые реакции. Оказалось, что при ударе молотком по столу (когда образ тела человека уже включает в себя стол) стрессовая реакция испытуемого достигает максимальной высоты, словно Рамачандран бьет молотком по его реальной руке.
99 Анорексия — патологическое стремление похудеть, причем аноректик продолжает сильно ограничивать себя в еде даже тогда, когда достигает крайнего истощения. Страдающий анорексией не видит этого истощения, воспринимая свое тело как чересчур полное. — Прим. ред.
100 Кожно-гальваническая реакция, или КГР — регистрируемая на поверхности кожи разница потенциалов между двумя точками, возникает при любой сильной эмоциональной реакции. — Прим. ред.

Боль —
это заключение мозга о состоянии здоровья организма
По мнению Рамачандрана, боль, как и телесный образ, формируется мозгом и проецируется на тело. Такое утверждение не согласуется с традиционным неврологическим представлением о боли. Ранее неврологи думали, что когда мы получаем какое-либо повреждение, наши рецепторы боли посылают односторонний сигнал в болевые центры мозга, и интенсивность воспринимаемой боли пропорциональна серьезности травмы.
Принято считать, что боль всегда дает нам точный отчет о повреждении. Это традиционное представление исходило из того, что мозг — пассивный получатель информации о боли.
Однако оно было опровергнуто в 1965 году, когда невролог Рональд Мелзак (канадец, изучавший фантомные конечности и боли) и Патрик Уолл (англичанин, занимавшийся изучением боли и нейропластичности) написали самую важную статью в истории исследования боли. Теория Уолла и Мелзака утверждает, что болевая система распространяется на весь головной и спинной мозг, а головной мозг не только не является пассивным получателем информации, но и постоянно контролирует сигналы той боли, которую мы чувствуем101.
Созданная Мелзаком и Уоллом «теория контроля ворот» предполагает существование ряда механизмов контроля, или «ворот», между местом травмы и головным мозгом. До того, как сообщения о боли, пересылаемые от поврежденной ткани, попадают в головной мозг, они проходят через серию «ворот», которая начинается в спинном мозге. Однако эти сообщения могут передвигаться только, если мозг даст на это «разрешение», определив, насколько они важны для того, чтобы быть пропущенными. Если разрешение дано, ворота открываются и усиливают ощущение боли, позволяя определенным нейронам активироваться и передать сигналы. Мозг также может закрыть ворота и блокировать болевой сигнал с помощью эндорфинов — своеобразных наркотических веществ, вырабатываемых телом для ослабления боли.
«Теория контроля ворот» действует для всех видов болевых ощущений. Например, когда во время Второй мировой войны американские войска высадились в Италии, 70 % солдат, которые было серьезно ранены, сообщали, что не чувствуют боли и не нуждаются в обезболивающих средствах. Люди, раненные на поле боя, часто не замечают боли и продолжают сражаться, словно мозг закрывает «ворота», чтобы внимание ведущего бой солдата было сосредоточено на том, как спастись от опасности102. Только когда он оказывается в безопасности, болевые сигналы получают разрешение пройти к мозгу.
Врачам давно известно, что пациенту, который надеется избавиться от боли с помощью таблетки, это, как правило, удается сделать, даже если ему дают плацебо (таблетку-
«пустышку», не содержащую никаких лекарственных веществ), функциональная магнитно- резонансная томография мозга свидетельствует о том, что во время действия эффекта плацебо мозг ослабляет функционирование своих собственных участков, отвечающих за боль. Когда мать утешает поранившегося ребенка, гладя его и ласково разговаривая с ним, она помогает мозгу ребенка снизить степень боли. То, насколько сильную боль мы испытываем, в значительной степени определяется нашим мозгом и сознанием — нашим
101 Сегодня ученые считают, что в мозге существует множество областей, отвечающих за боль, которые называются «болевыми матрицами», включая таламус, соматосенсорную кору, островок, передние отделы поясной коры и другие области.
102 Многие люди видели феномен закрытия ворот в действии в 1981 году, когда смотрели кадры покушения на президента Рональда Рейгана, во время которого ему в грудь попала пуля калибра 9 мм. Рейган просто стоял на месте, ничего не чувствуя. Ни он, ни сотрудники Секретной службы, которые грубо затолкали его в автомобиль, чтобы защитить, не знали, что он ранен. В одном из документальных фильмов, снятых компанией
CBS, Рейган сказал: «В меня раньше никогда не стреляли, только в кино. Там ты всегда изображаешь боль.
Теперь я знаю, что так бывает не всегда». Cited ibid., 1999.

текущим настроением, прошлым опытом боли, психологией и собственным восприятием тяжести травмы.
Уолл и Мелзак утверждают, что нейроны в нашей болевой системе гораздо более пластичны, чем нам кажется, и что важные болевые карты в спинном мозге могут меняться в зависимости от повреждения. Они также считают, что хроническая травма может заставить клетки в болевой системе активироваться легче, приводя к пластическому изменению, которое делает человека гиперчувствительным к боли103. Кроме того, карты могут увеличивать свое рецептивное поле, переходя к представлению большей поверхности тела и повышая чувствительность к боли. При изменении карт болевые сигналы в одной карте могут «выдавать информацию» в соседние болевые карты. В результате может возникнуть
«отраженная боль»: у нас болит одна часть тела, а боль мы чувствуем в другой. Иногда одиночный болевой сигнал распространяется по всему мозгу, и тогда боль сохраняется даже после того, как ее первоначальный стимул прекратился.
Теория «контроля ворот» позволила разработать новые методы лечения для блокирования боли. Совместно с другими учеными Уолл изобрел «чрескожную электрическую стимуляцию нервов», или TENS. Она предполагает использование электрического тока для стимуляции нейронов, которые подавляют боль, и, по сути, помогает «закрыть ворота».
Эта теория также заставила западных ученых относиться менее скептически к акупунктуре, которая снижает боль за счет стимуляции определенных точек на теле, нередко располагающихся достаточно далеко от того места, где человек чувствует боль.
Представляется вполне возможным, что акупунктура активирует нейроны, которые
подавляют боль, закрывая ворота и блокируя ее восприятие.
Мелзак и Уолл сделали еще одно революционное открытие — что болевая система включает в себя двигательные компоненты. Порезав палец, мы рефлекторно сжимаем его, т. е. совершаем двигательный акт. Мы инстинктивно оберегаем поврежденную лодыжку, пытаясь найти для нее безопасное положение. Механизм защиты посылает команду: «Не шевели даже мышцей, пока с лодыжкой не станет лучше».
Развивая теорию «контроля ворот», Рамачандран выдвинул свою следующую идею о том, что боль представляет собой сложную систему, находящуюся под контролем пластичного мозга. Он выразил эту идею в следующей фразе: «Боль — это заключение мозга о состоянии здоровья организма, а не просто рефлексивная реакция на телесное повреждение». Прежде чем запустить механизм боли, мозг собирает информацию из множества источников. Рамачандран также говорит, что «боль это иллюзия» и что «наш
мозг — это механизм продуцирования виртуальной реальности» , который познает мир опосредованно и обрабатывает информацию о нем на расстоянии, создавая модель в нашей голове. Таким образом, боль так же, как образ тела, является творением нашего мозга. Если
Рамачандран смог с помощью зеркального ящика изменить образ тела и уничтожить фантом и присущую ему боль, не может ли он использовать его для того, чтобы заставить исчезнуть хроническую боль в реальной конечности?
Выученная боль
Рамачандран считал, что, возможно, ему удастся вылечить «хроническую боль первого типа», которую люди испытывают при заболевании, называемом «симпатическая рефлекторная дистония». В этом случае незначительное повреждение, ушиб или укус насекомого на кончике пальца вызывают настолько мучительную боль во всей конечности, что «механизм защиты» заставляет пациента вообще ею не двигать. Заболевание может
103 Понятие «гиперчувствительности» было предложено Дж. МакКинзив J. MacKenzie. 1893. Some points bearing on the association of sensory disorders and visceral diseases. Brain, 16:321–54.

сохраняться долгое время после получения повреждения и нередко приобретает хроническую форму, сопровождающуюся ощущением острого дискомфорта и сильной боли даже при легком почесывании или поглаживании кожи. Рамачандран предположил, что пластическая способность мозга к самореорганизации ведет к возникновению
патологической формы защиты .
Защищаясь, мы не позволяем нашим мышцам двигаться и усугублять повреждение.
Если нам приходится сознательно напоминать себе о том, что двигаться нельзя, мы утомляемся и совершаем ошибки, причиняем самим себе вред и чувствуем боль. Теперь предположим, как это сделал Рамачандран, что мозг предупреждает ошибочное движение, включая механизм боли за мгновение до того , как мы его сделаем, то есть между временем, когда двигательный центр дает команду двигаться, и тем временем, когда это движение совершается. Разве можно найти для мозга лучший способ предотвратить движение, чем сделать так, чтобы сама двигательная команда запускала механизм боли?104
Рамачандран пришел к убеждению, что у пациентов с хронической болью двигательная команда «подключается» к болевой системе, поэтому даже после излечения конечности она по-прежнему запускает механизм боли, как только мозг посылает команду двинуть рукой.
Рамачандран назвал это «выученной болью» и задумался над тем, может ли зеркальный ящик помочь в ее ослаблении.
При лечении таких пациентов используют все традиционные методы: прерывание нервной связи с вызывающей боль областью, физиотерапия, болеутоляющие средства, акупунктура и остеопатия, — но, как правило, безрезультатно. Во время исследования, проводимого группой ученых, в числе которых был Патрик Уолл, пациентов проинструктировали помещать обе руки в зеркальный ящик, сев при этом так, чтобы они могли видеть только здоровую руку и ее отражение в зеркале. Затем их попросили двигать здоровой рукой в ящике в том направлении, в каком они захотят (а по возможности, и пораженной рукой) по десять минут несколько раз в день в течение нескольких недель.
Предполагалось, что отражение движения, возникающего без участия двигательной команды, заставит мозг пациента убедиться, что теперь поврежденная рука может свободно двигаться без боли. Или же упражнение позволит мозгу усвоить, что защита больше не нужна, поэтому следует разорвать нейронную связь между командой на осуществление движения и болевой системой.
Пациентам, которые страдали от болевого синдрома всего два месяца, стало лучше. В первый день тренировок боль уменьшилась, и облегчение продолжалось даже после завершения работы с зеркалом. Через месяц боль у них полностью прошла. Пациенты, у которых болевой синдром был от пяти месяцев до года, не добились таких же хороших результатов, но избавились от скованности в конечностях и смогли вернуться к работе. У тех, кого боль не отпускала больше двух лет, не получили никаких улучшений.
В чем же причина? Одно из сделанных учеными предположений заключалось в том, что пациенты, страдавшие от давней боли, не двигали своими защищенными конечностями так долго, что соответствующие им двигательные карты начали таять (вспомним принцип
«не использовать — значит потерять»). Все, что осталось — немногочисленные связи, которые были наиболее активны, когда конечность использовалась в последний раз. И, к сожалению, это были связи с болевой системой (совсем как в случае с пациентами, носившими гипс перед ампутацией, у которых возникли соответствующие фантомы).
104 В описанных Рамачандраном случаях хроническая боль и патологическая защита возникали из-за того, что двигательная команда «подключалась» непосредственно к болевому центру, поэтому даже мысль о движении вызывала приоритетную защиту и боль. Я предполагаю, что нечто похожее происходит, когда люди чувствуют приступы вины, лишь только подумав о совершении плохого поступка. Двигательная команда для запретного желания «подключается» непосредственно к центру тревожности, поэтому приводит в действие душевные страдания даже до того, как что-то произошло. Это позволяет чувству вины предотвращать совершение чего-то плохого, а не только заставлять нас чувствовать себя плохо постфактум.

Австралийский ученый Д. А. Мосли считал, что, возможно, ему удастся помочь пациентам, которым не удалось вылечиться с помощью зеркального ящика из-за того, что они часто испытывали очень сильную боль, не позволявшую им двигать конечностями во время сеанса терапии. Он полагал, что формирование новой двигательной карты поврежденной конечности с помощью ментальных упражнений может привести в действие процесс пластических изменений. Он просил своих пациентов просто представить , как они двигают своими вызывающими боль конечностями, не совершая движений, чтобы активировать соответствующие двигательные зоны мозга. Кроме этого, пациенты смотрели на изображения рук, чтобы определить, какие из них правые, а какие левые, до тех пор, пока у них не получалось делать это быстро и точно — хорошо известное задание для активации двигательной области коры головного мозга. Им показывали руки в разных положениях и просили представлять их в своем воображении в течение пятнадцати минут три раза в день.
После выполнения упражнений на визуализацию они проходили зеркальную терапию, и после двенадцати недель этой терапии у некоторых пациентов боль уменьшилась, а у половины исчезала полностью.
Представьте, насколько это замечательно — перед нами совершенно новый метод лечения наиболее мучительной — хронической боли, который использует воображение и иллюзию для пластической реструктуризации карт мозга без применения лекарственных препаратов, иголок и электричества.
Открытие болевых карт мозга также позволяет разработать новые подходы к хирургическим вмешательствам и использованию обезболивающих средств. Например, послеоперационные фантомные боли можно минимизировать, если сделать хирургическому больному местную блокаду нервов или местную анестезию, которая будет действовать на периферические нервы до того, как он будет введен в состояние сна с помощью общего наркоза. Болеутоляющие средства, назначенные до проведения хирургической операции, а не после, могут предотвратить пластические изменения в болевых картах мозга105, способные «зафиксировать» боль.
Рамачандран и Эрик Альтшулер продемонстрировали возможность эффективного использования зеркального ящика для решения других проблем, не связанных с фантомными органами и болями, таких как паралич ног у пациентов с инсультом. Зеркальная терапия отличается от терапии Тауба тем, что она «обманным путем» заставляет мозг пациента убедиться, что он двигает поврежденной рукой, и, таким образом, начинает стимулировать двигательные программы для этой конечности. Еще одно исследование показало, что зеркальная терапия может пригодиться для подготовки парализованных пациентов, перенесших тяжелый инсульт и не использующих одну из сторон тела, к прохождению лечения по методу Тауба. Участвовавшему в этом исследовании пациенту удалось восстановить некоторые двигательные навыки руки, и это стало первым случаем последовательного использования двух новаторских подходов к лечению, ориентированных на нейропластичность — зеркальной терапии и терапии «принудительным использованием».
* * *
Родившись в Индии, Рамачандран вырос в мире, где многие вещи, кажущиеся невероятными западному человеку, воспринимаются как самые обычные. Он с детства знал о
105 R. Melzack, T. J. Coderre, A. L. Vaccarino, and J. Katz, 1999, 35–52, 43–45; Герта Флор рассуждала точно также. Она для снижения послеоперационной боли у пациентов, перенесших операцию по ампутации конечности, назначала им лекарственный препарат мемантин. Разделяя идею Рамачандрана о том, что фантомная боль — это воспоминание, «запертое» в организме, она использовала мемантин для блокирования деятельности белков, необходимых для формирования воспоминаний. Она обнаружила, что препарат действует, если его давать перед операцией или в течение четырех недель непосредственно после ампутации.
Reported in The Economist, 2006.

йогах, которые облегчают боль и страдания с помощью медитации и ходят босиком по раскаленным углям или лежат на гвоздях. Он видел религиозных людей, находившихся в состоянии транса, протыкавших свои подбородки иглами. Древнеиндийская философия говорит о том, что все живое меняет свою форму; сознание способно влиять на тело.
Иллюзия же считается настолько важной мировой силой, что предстает в образе Майи, богини иллюзии. Рамачандран перенес ощущение чуда с индийских улиц в западную неврологию, и в своей работе поднимает вопросы, объединяющие их в единое целое. Что такое транс, как не закрытие ворот боли внутри нас? Почему мы думаем, что фантомная боль менее реальна, чем обычная боль? А еще Рамачандран напоминает нам о том, что великую науку по-прежнему можно делать с элегантной простотой.