Нос, придаточные пазухи носа
 Скачать 1.42 Mb.
|
|
Ларингоскопическая картина при хроническом стенозе зависит от этиологии и патогенеза заболевания. При осмотре уточняются ширина просвета и подвижность каждой половины гортани, особенности нарушения ее контуров и внешний вид патологического процесса. Диагностика. Основывается на анамнезе и данных непрямой и прямой (особенно у детей) ларингоскопии. Рентгенологическое исследование (простое, контрастное, томографическое) имеет большое значение при опухолевой и специфической (туберкулез, сифилис, склерома) природе стеноза. Лечение. При хроническом рубцовом стенозе представляет нередко исключительные трудности и далеко не во всех случаях в короткий срок удается добиться восстановления просвета гортани. Для этой цели рекомендуется длительное (не менее 8 месяцев) расширение суженной гортани специальными дилататорами. Некоторые результаты дают ларингостомия и длительная (в течение 8—10 месяцев) дилатация при помощи Т-образных резиновых (лучше эластичных пластмассовых) трубок. Когда просвет гортани делается достаточно широким и стойким, введение трубок прекращают и переднюю стенку гортани восстанавливают пластическим путем. Достаточно стойкое восстановление просвета гортани дает метод реконструкции стенок гортани кожно-мышечным лоскутом по В. Т. Пальчуну (1978), при котором кожный лоскут, выкроенный рядом со срединным разрезом гортани, не отсепаровывается от подлежащей ткани, а вместе с ней проводится через заранее проделанный внутритканевой ход в мягких тканях и щитовидном хряще на боковую внутреннюю поверхность гортани. Здесь предварительно удалены все суживающие гортань рубцы. На раневой поверхности расправляется и подшивается кожный лоскут эпидермальной поверхностью в сторону просвета гортани. Питание лоскута обеспечено той тканью (клетчатка и мышцы), которая является подлежащей для него и вместе с ним втянута в гортань. Этим методом можно сформировать обе боковые стенки гортани и восстановить дыхание через естественные пути. Прогноз зависит от основного заболевания, вызвавшего стеноз. В отношении функций гортани — часто удается хирургическим путем в той или иной мере восстановить их. 67.Трахеотомия. Трахеостомия — операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия — стомы. Производится для обеспечения дыхания, а также проведения эндотрахеальных и эндобронхиальных диагностических и лечебных манипуляций. Основными показаниями инородные тела гортани, отёки, вызывающие непроходимость голосовой щели, ранения гортани, острые восп.процессы гортани и трахеи, опухоли гортани, опухоли шеи, сдавление дыхательных путей извне, переломы нижней челюсти с западением языка, отёк лёгких, проведение эндотрахеального наркоза при невозможности заинтубировать трахею через гортань. В зависимости от показаний Т. может быть экстренной и плановой. При Т. помимо общехирургических инструментов — скальпеля, ножниц и др., используют острый трахеостомический крючок и трахеотомический расширитель. Среди множества трахеостомических канюль, изготавливаемых из металла, пластмасс, каучука, резины, стекла и других материалов, наиболее широкое распространение получили металлическая канюля Люэра, состоящая из наружной и свободно вставляемой в нее и извлекаемой внутренней трубки и подвижного щитка, а также подобные ей по конструкции пластмассовые жесткие и термопластические канюли. Применяют также трахеостомические канюли специального назначения: укороченные прямые — для отсасывания секрета из трахеи, удлиненные гибкие — для устранения стеноза в грудной части трахеи, с надувными манжетами — для создания герметичности между трубкой и стенкой трахеи при искусственной вентиляции легких. При выборе трахеостомической канюли в каждом конкретном случае необходимо учитывать возраст и пол больного, размеры трахеи, причины, по поводу которых проводится Т., и ее цели. Доступы простые. П оуровню пересечения трахеи они бывают – тереотомия (пересекается щитовидный хрящ), коникотомия (перстно-щитовидный хрящ), и операции при которой пересекается перстневидный хрящ. Все три доступа сопряжены с опасностью повреждения голосовых связок. Место трахеотомии зависит от возраста. Наиболее часто – верхняя трахеотомия (над перешейком щитовидки), или нижняя (под перешейком). Микротрахеостомия – трубочку – через неё отсасывается кровь, мокрота, внутрь – протеолитические ферменты и т.д. Рассекать трахею – продольно, поперечно или т-образно. Продольно – рассекаются два-три кольца трахеи. Поперечно – по связкам, но есть возможность циркулярно порвать трахею. В послеоперационном периоде в среднем у 10—15% больных (чаще после экстренной Т.) наблюдаются ранние и поздние осложнения. Значительное число осложнений возникает в результате закупорки канюли, несоответствия ее трахее по длине, диаметру или кривизне, неправильного положения канюли в трахее, ее смещения, выпадения, вклинения в правый главный бронх, использования неисправной канюли и др. Вследствие этого нередко развиваются трахеомаляция и некроз стенки трахеи с образованием трахеопищеводного свища, кровотечения, обильно разрастаются грануляции, наблюдаются нагноение раны, эмфизема мягких тканей и средостения, ателектаз легкого, аспирационная пневмония и др. 68.Трахеотомическая трубка. Уход за больным, смена трубки. Своеобразным видом Т. является чрескожная пункционная микротрахеостомия (трахеоцентез), при которой в трахею путем прокола передней ее стенки (на шее) вводят тонкую трубочку для инстилляции лекарственных средств и отсасывания секрета. В тех случаях, когда нет времени или условий для Т., по жизненным показаниям производят более простое и быстрое вмешательство — коникотомию. В процессе Т. могут наблюдаться трудности, связанные с формированием трахеостомы и введением канюли. Грубое и форсированное введение трахеостомической трубки нередко сопровождается травмой окружающих тканей, кровотечением, разрывом стенок трахеи с последующей ее деформацией и стенозом. Известны случаи введения трахеостомической канюли в околотрахеальную клетчатку, а также между слизистой оболочкой передней стенки трахеи и ее хрящами. В послеоперационном периоде в среднем у 10—15% больных (чаще после экстренной Т.) наблюдаются ранние и поздние осложнения. Значительное число осложнений возникает в результате закупорки канюли, несоответствия ее трахее по длине, диаметру или кривизне, неправильного положения канюли в трахее, ее смещения, выпадения, вклинения в правый главный бронх, использования неисправной канюли и др. Вследствие этого нередко развиваются трахеомаляция и некроз стенки трахеи с образованием трахеопищеводного свища, кровотечения, обильно разрастаются грануляции, наблюдаются нагноение раны, эмфизема мягких тканей и средостения, ателектаз легкого, аспирационная пневмония и др. Все больные, перенесшие Т., нуждаются в тщательном уходе и лечении основного заболевания. Трахеостому следует рассматривать как рану, и все манипуляции, связанные с ней (перевязки, смена канюли, аспирация содержимого трахеи), проводить с соблюдением правил асептики и антисептики. Внутреннюю трубку канюли периодически (по мере закрытия ее просвета слизью и корками) вынимают, очищают и кипятят. Окружающую кожу протирают 70% спиртом, смазывают индифферентными мазями. Под канюлю подкладывают марлевую салфетку, сложенную в 4—6 слоев. Наружную трубку меняют редко, т.к. повторное ее введение в связи с быстрым сужением трахеостомического отверстия сопряжено со значительными трудностями. В случае необходимости замены наружной трубки больного укладывают как при операции, рану разводят крючками и лишь после этого трубку извлекают. Деканюляцию (удаление трубки из трахеи) производят после восстановления проходимости гортани и трахеи, т.е. после появления у больного голоса и возможности дыхания при закрытой канюле. Это следует делать как можно раньше (иногда уже на 2-е сутки), особенно у детей: в противном случае возникает угроза постоянного ношения канюли. Если трубка извлекается с трудом, для облегчения деканюляции предварительно проводят противовоспалительную терапию, бужирование, иссекают грануляции; в отдельных случаях трубку извлекают под наркозом. Трахеостома после удаления канюли обычно закрывается самостоятельно, реже ее закрывают оперативным путем. 69.Инородные тела верхних дыхательных путей. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще всего бывают у детей. В дыхательные пути они попадают, если ребенок неосторожно ест и взрослые не контролируют поведение детей. Среди инородных тел чаще встречаются семечки подсолнуха, арбуза, тыквы, кусочки моркови, монеты, булавки, части авторучки, игрушек и т.д. У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути при неострожном и невнимательном обращении с некоторыми предметами (иглы, булавки, шпильки и др.)- В состоянии опьянения возможно попадание в бронхи рвотных масс, крови, кусочков пищи, зубных протезов и т.д. Иную категорию составляют инородные тела, попадающие вдыхательные пути в результате огнестрельных, осколочных ранений и травм холодным оружием. Инородные тела, попавшие вдыхательные пути, как правило, не откашливаются. Это связано с тем, что в момент выхода инородное тело ущемляется между стенками бронха (в момент входа бронх расширяется, при выходе суживается). Однако в ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку, либо баллотировать в трахее. Механизм баллотирования состоит в том, что в момент кашлевого толчка гладкое инородное тело поднимается и ударяется в нижнюю поверхность голосовых складок. В это время моментально возникает спазм голосовой щели и инородное тело не проходит наружу, возникает хлюпающий шум. При опускании инородного тела вследствие его тяжести возможно попадание в один из бронхов (чаще правый). Клиническая картина. Признаки пребывания инородного тела в дыхательных путях зависят как от самого инородного тела, так и реакции организма. При попадании инородного тела в гортань возникает судорожный кашель. При полном закрытии просвета голосовой щели наступают моментальная асфиксия и смерть, при частичном закрытии — охриплость, кашель, отек слизистой оболочки. Известно, что инородные тела могут быть различных размеров и характера. Небольшие гладкие предметы довольно часто проникают в мелкие бронхи, обтурируя просвет и вызывая тем самым ателектаз части легкого. Закупорка главного, долевого или сегментарного бронха приводит к ателектазу всего легкого или большей его части. В результате в другом легком возникает эмфизема, органы средостения смещаются в больную сторону. Объем и функция здорового легкого уменьшаются. У больного появляются одышка и симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. Острые тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку трахеи или бронха, не нарушая акта дыхания. В дальнейшем на этом месте возникает очаг воспаления; при продвижении инородного тела в глубь стенки бронха или трахеи возможно нарушение целости стенки и травмирование крупных кровеносных сосудов. Длительный ателектаз легкого, поддерживаемый инородным телом, ведет к развитию пневмонии и абсцесса. Местная реакция тканей на пребывание инородного тела характеризуется разрастанием легко кровоточащих грануляций, возникновением трофической язвы в месте давления инородным телом на стенку дыхательной трубки. В редких случаях в месте внедрения инородного тела наблюдается склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела. При исследовании легких больного с инорродным телом, не обтурирующих бронх, определяется притупление перкуторного звука на стороне поражения, при аускультации — ослабление дыхания. При ателектазе перкуторно выслушивается коробочный звук на здоровой стороне (за счет эмфиземы) и тупой звук — на больной. Рентгеноскопия и рентгенография дыхательных путей позволяют не только уточнить характер и локализацию инородного тела, но и определить характер возникающих осложнений. Диагностика основывается на данных анамнеза, физикаль-ного и рентгенологического исследования легких, ларингоскопии. Маленьким детям производят только прямую ларингоскопию. В этот момент можно удалить баллотирующее в трахее инородное тело. Взрослым диагноз ставится в момент бронхоскопии. Лечение. Инородное тело, попавшее в дыхательные пути, должно быть удалено. Иногда удаление производят под рентгенологическим контролем. Детям, пожилым и ослабленным больным инородное тело удаляют под наркозом. При резко стенозированном дыхании или асфиксии показаны срочная трахеостомия, искусственное дыхание, затем нижняя трахеобронхоскопия оптическим прибором системы Фриделя. Профилактика инородных тел дыхательных путей включает мероприятия по разъяснению тяжести и возможных осложнений при данной патологии. 70 71.Инородные тела бронхов. Различают три вида закупорки бронха: сквозную, вентильную и полную. В первом случае посторонний предмет частично заполняет просвет бронха, воздух поступает в легкое и выходит из него, воспалительный процесс в легком не развивается или бывает нерезко выраженным. Если инородное тело большего размера, но недостаточно плотно прижато к стенкам бронха, воздух при вдохе, когда бронх расширяется, попадает в легкое. При выдохе происходит сокращение мускулатуры бронха. Этого оказывается достаточно, чтобы при создавшихся условиях закупорить бронх. В результате при такой вентильной закупорке бронха количество воздуха в легком все время увеличивается, т. е. развивается эмфизема. При полной закупорке бронха происходит запустевание альвеол, развивается обтурационный ателектаз. Основная причина ателектаза легкого — механическая закупорка бронха инородным телом или слизью. Существует, однако, и другая точка зрения, согласно которой возникновение ателектаза легкого объясняется нервнорефлекторным механизмом, передачей рефлекса с бронхиального дерева, богато снабженного веточками блуждающего нерва, на легочную паренхиму. В опытах Г. М. Глушковского уже через 20—25 мин после введения собакам полых инородных тел наблюдался ателектаз в одноименном, противоположном или в обоих легких. Автор называет это явление вагусателектазом. Внезапная полная закупорка бронха приводит к резкому нарушению крово- и лимфообращения в легких. В самом бронхе, вследствие застоя и повышенной секреции желез, создается благоприятная среда для микробов, развивается воспалительный процесс, переходящий на легочную ткань. При длительном пребывании инородного тела образуются бронхоэктазы и абсцессы легкого. Диагноз.При инородном теле в главном бронхе отмечается притупление перкуторного звука и ослабление голосового дрожания по всему легкому, а при закупорке долевого бронха — в соответствующем участке. Разница в интенсивности дыхания между обоими легкими аускультативно не всегда улавливается, но все же чаще можно отметить ослабление его на стороне закупоренного бронха. Если инородное тело находится в бронхе длительное время, не вызывая полной обтурации его, перкуторные и аускультативные данные могут отсутствовать, но ниже места нахождения инородного тела остается ослабленное голосовое дрожание и усиленный выдох. Иногда прослушивается аналогичный трахеальному бронхиальный стридор. В случае подозрения на инородное тело бронха необходимо всегда прибегать к рентгеноскопии и рентгенографии. И при инородных телах, не дающих тени на экране, исследование органов грудной полости рентгеновыми лучами является большим диагностическим подспорьем, так как позволяет обнаружить изменения, косвенно указывающие на обтурацию бронха. Эти изменения различны — в зависимости от того, какая закупорка имеет место. При сквозной закупорке бронха, когда в легкое на стороне закупорки попадает меньше воздуха, создается разница давления в обеих половинах грудной клетки и, как следствие этого, при вдохе органы средостения — сердце и крупные сосуды — перемещаются в больную сторону, а при выдохе вновь принимают срединное положение (симптом Гольцкнехт — Якобсона). Кроме того, на больной стороне рентгеноскопически распознается скошенность ребер, ограничение подвижности купола диафрагмы и уменьшение прозрачности легкого при вдохе. В случае вентильной закупорки бронха прозрачность легкого повышается, межреберные промежутки широки, органы средостения смещаются в здоровую сторону, экскурсии диафрагмы на больной стороне резко ограничены. При обтурационном ателектазе в результате полной закупорки бронха на экране видна гомогенная тень, сливающаяся с тенями средостения и куполом диафрагмы. Перечисленных приемов исследования обычно достаточно, чтобы в типичных случаях диагностировать инородное тело в дыхательных путях. Труднее распознаются замаскированные инородные тела, т. е. такие, когда анамнез неопределенный, сбивчивый или отсутствует вовсе, начало заболевания установить невозможно и единственным симптомом является кашель. Нужно учитывать, что непроходимость бронха может быть обусловлена различными болезненными процессами в грудной полости или в самом бронхе (опухоли, инфекционные гранулемы). У детей бронх может закупориваться продуктами распада туберкулезного лимфоузла. С другой стороны, хронический бронхит, эмфизема легких, затяжная пневмония, абсцесс легкого могут иметь своей причиной инородное тело бронха. Таким образом, порою создается положение, когда нельзя высказаться ни за наличие, ни за отсутствие инородного тела. В этих случаях единственно надежным методом диагностики остеется трахеобронхоскопия, которая при обнаружении инородного тела превращается в лечебный прием. Иногда правильно решить вопрос можно только путем наблюдения за ребенком в стационаре. Отыскивание и удаление инородного тела при бронхоскопии удается тем легче, чем раньше она производится. Если же бронхоскопия предпринимается спустя несколько дней, инородное тело не всегда обнаруживается сразу, так как стенки бронха оказываются инфильтрированными, а просвет его заполнен вязкой мокротой. Еще труднее удалять инородное тело, если оно прошло глубоко и плотно заклинилось. В таких случаях слизистая оболочка бронха смазывается раствором адреналина или эфедрина. Мокроту, гной следует отсосать, разросшиеся грануляции выкусить щипцами. Анестезировать бронх не следует, так как от этого ослабляются кашлевые толчки. Положение иногда усложняется еще и тем, что при подведении трубки бронхоскопа к глубоко залегающему инородному телу выключается дыхание и наступает асфиксия. Вставные трубки с боковыми отверстиями для прохождения воздуха, ввиду их малого диаметра, суживают поле зрения, и поэтому применение их не всегда достигает цели. Обычный бронхоскоп приходится часто извлекать, чтобы дать больному отдышаться. Здесь весьма уместна бронхоскопия аппаратом «Дб» или Фриделя с управляемым дыханием. Удаление инородных тел из бронхов не всегда обходится без нижней бронхоскопии. При глубоком залегании инородного тела, особенно у маленьких детей (в случае длительного пребывания его, при наличии выраженного стеноза, при неудачных попытках удаления через гортань), нужно вводить бронхоскоп через трахеотомическую рану. Трахеотомия показана и при инородном теле в трахее, если после безрезультатных стараний извлечь его с помощью прямой ларингоскопии ухудшалось дыхание. Поэтому всякий раз, прежде чем приступать к удалению инородного тела, надо от родителей ребенка получить согласие на оперативное вмешательство. А так как никогда нельзя быть уверенным в безошибочности диагноза, родителям объясняют, что операция прежде всего является диагностическим приемом. 72.Бронхоскопия. Помимо заболеваний трахеи и бронхов бронхоскопия находит применение в диагностике и терапии ряда патологических процессов в легких. О большом значении ее в раннем распознавании рака легкого, который обычно является бронхогенным, уже говорилось. При абсцессе легкого бронхоскопия имеет и диагностическое, и лечебное значение. Рак легкого, затянувшаяся пневмония, последствия перенесенного туберкулеза и некоторые другие болезненные процессы по клиническому течению могут напоминать абсцесс легкого. Обычных методов физикального исследования, рентгеноскопии и рентгенографии порою оказывается недостаточно для того, чтобы установить окончательный диагноз. Здесь-то и возникает надобность в бронхоскопии. Непосредственная зрительная диагностика позволяет безошибочно распознать абсцесс легкого в тех случаях, когда он сообщается с бронхом. Бронх при этом оказывается заполненным гноем, издающим неприятный запах. Другие признаки, как уменьшение просвета бронха и ограничение подвижности его стенок, что может подметить только опытный бронхоскопист, не являются патогномоничными. Эти признаки — общие для разных заболеваний. Лечение абсцессов легкого с помощью бронхоскопа показано в подострой и хронической стадии; в острых случаях обычно достаточно бывает внутримышечного введения антибиотиков. Бронхоскопия при абсцессах легкого делается по обычным правилам, после соответствующей подготовки больного. Что касается анестезии, то В. Ф. Ундриц, К. Л. Хилов рекомендуют смазывать кокаином или дикаином только глотку, гортань и трахею, а бронхи не анестезировать. Введение бронхоскопа в неанестезированный бронх вызывает судорожное сжатие легкого, в результате чего с кашлем опорожняется абсцесс. Это «отхаркивание» гноя через бронхоскоп играет большую положительную роль. Если голову лежащего на животе больного свесить с края стола, то гной свободно стекает через бронхоскопическую трубку. При недостаточности такого приема производят отсасывание гноя. Для лучшего опорожнения полость абсцесса промывают несколько раз 10—15 мл физиологического раствора поваренной соли, а затем уже вводят в абсцесс пенициллин, стрептомицин или другие антибиотики, в зависимости от чувствительности к ним микробной флоры гнойного очага. Благодаря этому не только возникают условия для близкого контакта лечебных препаратов с патогенными микробами (местное действие), но в организме создается депо, откуда антибиотики медленно всасываются легочной паренхимой в кровь. Исследования показали, что при интрапульмональном введении пенициллин определяется в мокроте через 24 и более часов, в то время как при внутримышечном введении он в крови остается только в течение 3—4 ч, а в мокроте не обнаруживается вовсе. В опытах Н. В. Великоруссовой на белых мышах после внутритрахейного введения препарата он выделялся из некоторых тканей организма в 4—6 раз медленнее, чем после внутримышечного впрыскивания. Бронхоаспирацию следует повторять, в зависимости от величины абсцесса и общего состояния больного. Обычно это делается в первое время через 3—4 дня, затем через неделю и еще реже. Некоторые больные быстро привыкают к повторным вмешательствам, другими же они переносятся тяжело. Поэтому в последующем, когда гноя уже немного, при внутрибронхиальных введениях пенициллина обходятся без бронхоскопии, оставляя ее лишь для периодического контроля. По данным М. Я. Еловой, из 460 лечившихся с помощью бронхоскопии по поводу гнойных заболеваний бронхов и легких практическое выздоровление наступило у 313, в том числе у 120 из 172 больных с абсцессами легких (70%). Такой же процент эффективности эндобронхиального лечения антибиотиками отмечает Антон Алтыпармаков. Бронхоскопия может играть определенную роль и в профилактике бронхо-легочных нагноений в случаях функционального нарушения проходимости бронхов. Все больше бронхоскопия используется в практической работе врачей-фтизиатров. Она позволяет выявить и активно воздействовать на туберкулезный процесс в бронхах, а это в свою очередь способствует излечению легочного туберкулеза. С помощью бронхоскопии нередко устанавливают и устраняют причину ателектаза при легочном туберкулезе. Бронхостеноз может быть вызван рядом причин: закупоркой продуктами казеозного распада, мокротой или сгустками крови, перегибами бронхов при искусственном пневмотораксе и после операции торакопластики. Кроме того, показаниями для бронхоскопии при туберкулезе являются продолжающееся бацилловыделение у больных с клинико-рентгенологическим эффективным искусственным пневмотораксом, наличие палочек Коха в мокроте у лиц с отрицательной рентгеноскопической картиной легких. Она предпринимается с целью выяснения вопроса о том, имеются ли бациллы у больных, не выделяющих мокроты, а также — при внезапном быстром распространении процесса в здоровом легком (П. И. Бонгард). С помощью бронхоскопии можно распознать истинную причину «идиопатического» кровотечения при легочном туберкулезе, а также причину кровохарканья при таких неспецифических заболеваниях бронхов и легких, как кровоточащие полипы, грануляции, язвенный, геморрагический бронхит (М. Я. Елова). Перед оперативным вмешательством на легком как по поводу рака, так и по поводу туберкулеза бронхоскопия производится обязательно. Она требуется и в послеоперационном периоде для отсасывания мокроты, если происходит задержка ее. Известное дифференциально-диагностическое значение бронхоскопия имеет при бронхоэктазиях, гнилостном бронхите, гангрене легкого. Отмечают благоприятное действие бронхоскопии при приступах бронхиальной астмы, так как она облегчает отхаркивание клейкой слизи, закупоривающей спастически суженный бронх. Итак, бронхоскопия как диагностический метод в комплексе с другими способами клинического обследования показана во всех случаях, когда имеются основания подозревать закупорку бронха. Только с ее помощью нередко устанавливается причина закупорки. Если причина одновременно устраняется, бронхоскопия из метода распознавания превращается в метод лечения больного. Большое будущее этого способа несомненно. 73.Коникотомия. Коникотомия (анат. conus [elasticus] эластический конус + греч. tomē разрез, рассечение; синоним кониотомия) — срединное рассечение гортани между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной связки. Показанием к К. является стеноз гортани различной природы (воспалительной, аллергической, опухолевой и др.) с резким нарушением дыхательной функции, когда нет времени или условий для трахеотомии. Дыхание при этом частое, вдох и выдох происходят с напряжением и сопровождаются свистящим шумом. В дыхании участвуют мышцы шеи, плечевого пояса и грудной клетки (стеноз гортани III степени). Затруднение дыхания может быстро нарастать вплоть до полной остановки, промедление с коникотомией в таких случаях недопустимо. Коникотомию проводят обычно в положении больного лежа, однако нередко и в положении сидя, что несколько улучшает состояние больного. Сначала пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щитовидного. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают в гортань на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней стенки гортани; разрез можно начинать от нижнего края щитовидного хряща. Не извлекая скальпель, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края щитовидного хряща (иногда разрез делают горизонтальным), чтобы избежать повреждения задней стенки гортани, на основание скальпеля плотно накручивают вату, оставив открытым 1,5—2 см его лезвия. По удалении скальпеля в разрез вводят вначале ранорасширитель типа Труссо, а затем трахеотомическую трубку. Необходимо учитывать, что ниже дуги перстневидного хряща находится щитовидная железа, ранение которой сопровождается сильным кровотечением. Р азновидностью К. является коникокрикотомия, или крикотомия, — рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща. У больных с короткой и толстой шеей, а также у женщин и детей иногда невозможно пальпаторно дифференцировать дугу перстневидного хряща. В таких случаях ориентируются по нижнему краю щитовидного хряща. Скальпель ставят вертикально режущей стороной книзу по средней линии сразу под краем щитовидного хряща. Затем делают вкол на глубину до 2 см и, не извлекая скальпель, проводят разрез книзу на 5—6 мм; при этом рассекается и дуга перстневидного хряща. В результате этой операции получается более широкое отверстие, чем при коникотомии. Однако после крикотомии возможно нарушение голоса, поэтому к ней прибегают крайне редко. Как правило, после восстановления внешнего дыхания с помощью К. (или крикотомии) и при отсутствии общих (тяжелое состояние больного) или местных (большая опухоль в области верхнего отдела трахеи) противопоказаний проводят трахеотомию и переставляют трахеотомическую трубку в трахеостому. Необходимость в этом обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс окружающих мягких тканей и хрящей гортани с длительным течением, последующим рубцеванием и деформацией стенок гортани. 74.Отёк гортани. Отек гортани (oedema laryngis) является по существу симптомом определенного заболевания; он может быть воспалительным и невоспалительным (рис. 73*). Воспалительный отек чаще возникает как проявление различных заболеваний глотки, гортани и других органов, может появляться при некоторых острых и хронических инфекционных болезнях, когда в гортани возникает воспаление, например при кори, скарлатине, гриппе, туберкулезе, склероме, сифилисе и др. Отек нередко наблюдается при аллергии, травмах шеи, ожоге гортани горячей пищей, растворами едких кислот, щелочей, после трахеобронхоско-пии. Особую разновидность представляют отеки после рентгене- и радиотерапии при опухолях шеи. Невоспалительные отеки гортани возникают при некоторых формах сердечной недостаточности, при заболеваниях печени и почек. К этой же категории патологических состояний может быть отнесен ангионевротический отек типа Квинке.' Отек гортани морфологически характеризуется различной степенью экссудации в глубоких слоян слизистой оболочки и межмышечной соединительной ткани. Форма и распространение отека зависят в основном от его причины и анатомического строения под-слизистого слоя в данной области. |