Нос, придаточные пазухи носа
 Скачать 1.42 Mb.
|
|
Клиническая картина. Признаки отека гортани зависят от степени сужения просвета гортани и быстроты его распространения. При воспалительном отеке надгортанника появляются боль при глотании, ощущение инородного тела, может быть небольшое затруднение дыхания, которое может усиливаться и изменение голоса. Эти же симптомы значительно усиливаются при распространении отека на слизистую оболочку черпаловидных хрящей, черпало надгортанных складок, голосовых складок. При аллергической и отечно-воспалительной природе отека предлагается следующее медикаментозное дестенозирование: 1) Sol. Prednisoloni hydrochloridi 3% — 1 мл (30 мг) в мышцу. Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарастает, то дозу преднизолона увеличивают в 2—4 раза. Повторное введение возможно через 5—6 ч; 2) более быстрый эффект дает внутривенное капельное введение (вместо внутримышечного): 200 мл изотонического раствора хлорида натрия + 30 мг преднизолона + 2 мл пипольфена + 1 мл 0,025% строфантина. Вводить внутривенно капельно; 3) применение той же терапии, что и при воспалительной природе отека; 4) дышать увлажненным кислородом по 1 ч 3-4 раза в день. Из общих мероприятий рекомендуется холодная жидкая пища, ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физической нагрузки. Прогноз всегда серьезный, во многом зависит от причины возникновения и распространенности процесса в гортани. странства. В таких случаях при быстром нарастании отека может наступить острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного (см. Стеноз гортани). При ларингоскопическом исследовании определяется отечность пораженных участков гортани в виде водянистой или желеобразной припухлости. Надгортанник при этом может быть резко утолщенным, а область черпаловидных хрящей имеет вид шаров. Голосовая щель при отеке слизистой оболочки голосовых складок резко суживается; подобное сужение просвета гортани наблюдается и при отеке слизистой оболочки подголОСОБОЙ области, когда отек выглядит как двустороннее подушкообразное выпячивание. При воспалительном отеке наблюдаются различной степени реактивные явления, при невоспалительном гиперемия обычно отсутствует. Диагностика при ларингоскопии обычно не вызывает затруднений, так как внешний вид слизистой оболочки (стекловидный отек) очень характерен; сложнее бывает определить причину отека гортани. Следует иметь в виду, что отечная слизистая оболочка иногда закрывает имеющуюся в гортани опухоль, изъязвления, возможно, инородное тело в гортаноглотке и т. д. Наряду с непрямой ларингоскопией иногда необходимо делать и прямую, производить рентгенографию гортани и другие исследования. Лечение. Часто первой задачей лечения является восстановление внешнего дыхания и предупреждение асфиксии. Больной с отеком гортани должен быть срочно госпитализирован. Появление де-компенсированного стеноза и тем более асфиксии требует немедленной трахеостомии, а при асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию. Отек гортани, не вызывающий тяжелого стеноза (I и II степени), в условиях стационара лечат конрервативно. При воспалительной природе отека гортани целесообразны следующие назначения: 1) антибактериальная терапия парентерально (предварительно необходимо выяснить переносимость препарата); 2) Sol.pipolpheni 0,25% по 2 мл в мышцу 2 раза в день; Sol.Calcii gluconici 10% — мл вводить в мышцу 1 раз в день; Sol. Glucosae 40% — 20 мл + AC. ascorbinici 5 мл внутривенно 1 раз в день; Rutini 0,02 г внутрь 3 раза в день; 3) горячие ножные (до колен) ванны температуры 42-45°С в течение 5 мин; 4) согревающий компресс на шею или горчичники на 10—15 мин 1—2 раза в день; 5) внутрино-совые блокады по Темкину 1 раз в день: Sol. Novocaini 1% — 2 мл в передний конец средней носовой раковины; 6) при кашле, мокроте, корках в гортани и трахее — отхаркивающие и разжижающие средства (Sol. Kalii jodat; 3% — по 1 столовой ложке 3 раза в день, бромгексин). Ингаляции: I флакон химотрипсина + 1 ампула эфедрина + 15 мл изотонического раствора хлорида натрия, дышать 2 раза в день по 10 мин. УХО. 75.Клиническая анатомия наружного уха. Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Ушная раковина представляет собой изогнутую пластинку эластического хряща, покрытую с обеих сторон надхрящницей и кожей, только нижняя часть ее содержит жировую клетчатку и лишена хрящевой основы. Кожа ушной раковины на заднемедиальной стороне, обращенной к голове, рыхло соединена с надхрящницей и более плотно сращена на переднелатеральной, вогнутой стороне. В окружности наружного слухового отверстия кожа покрыта волосами (особенно заметными у пожилых людей) и снабжена большими сальными железами. Мышечный аппарат ушной раковины носит у человека рудиментарный характер, но хорошо развит у многих животных. Воронкообразно углубляясь, ушная раковина продолжается в виде трубки в медиальном направлении, образуя перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода. Медиальная его часть является костной. Длина наружного слухового прохода у взрослых около 2,5 см, просвет его, круглой или эллиптической формы, имеет диаметр около 0,7 см. Основой перепончато-хрящевого отдела служит продолжение хряща раковины, причем в слуховом проходе хрящ имеет вид желоба, занимающего переднюю и нижнюю стенки; перепончатая часть состоит из плотной соединительной ткани, богатой эластическими волокнами. Кожа, выстилающая перепончато-хрящевой отдел слухового прохода, имеет хорошо выраженный подкожный слой, особенно у отверстия наружного слухового прохода, содержит волосы, сальные и серные железы. Последние по строению напоминают потовые железы и выделяют секрет коричневого цвета, богатый пигментом, — ушную серу. Костный отдел слухового прохода, длиной около 1,5 см, образован барабанной частью височной кости. Кожа костного отдела чрезвычайно тонка, лишена волос и желез и прилежит к тонкой надкостнице. Перепончато-хрящевой и костный отделы соединены при помощи плотной ткани и образуют в этом месте перешеек — наиболее узкую часть слухового прохода. Слуховой проход несколько изогнут во фронтальной и горизонтальной плоскостях, но благодаря подвижности перепончатой части ось слухового прохода может быть выпрямлена при помощи оттягивания ушной раковины кверху и кнаружи. У новорожденных костная часть слухового прохода отсутствует, так как барабанная часть височной кости образуется только к 3-4-му году жизни. Барабанная перепонка у них образует очень острый угол с осью слухового прохода, т. е. лежит почти горизонтально. Передняя стенка слухового прохода граничит с суставом нижней челюсти, причем движения челюсти передаются на перепончато-хрящевую часть прохода. Этими топографическими отношениями объясняется болезненность при жевании, наблюдаемая при воспалительных процессах в наружной части слухового прохода, а также переломы нижней стенки слухового прохода при травмах нижней челюсти (например, при ударе по подбородку). Верхняя стенка слухового прохода граничит со средней черепной ямкой, поэтому переломы основания черепа в этой области могут сопровождаться ликвореей и кровотечением из слухового прохода. Под нижней стенкой расположена околоушная слюнная железа. При нагноении ее может происходить прорыв гноя в наружный слуховой проход, чему благоприятствуют санториниевы вырезки в хряще нижней стенки слухового прохода. Задняя стенка слухового прохода граничит с сосцевидным отростком, в толще которого проходит лицевой нерв. Западение медиальной части верхне-задней стенки слухового прохода прохода служит ценным симптомом при распознавании мастоидитов, а также хронических воспалительных процессов в аттике (например, остеита латеральной стенки аттика). Наружное ухо и прилегающие к нему области снабжаются кровью из веточек наружной сонной артерии: поверхностной височной, затылочной и задней ушной, а также глубокой ушной артерией — веточкой внутренней челюстной артерии. Вены этой области впадают в поверхностную височную, в наружную и во внутреннюю яремные вены. Лимфа отводится к лимфатическим узлам, которые расположены впереди уха, книзу и кзади на сосцевидном отростке. Отсюда лимфа оттекает в глубокие лимфатические узлы шеи. Иннервация наружного уха. Двигательную иннервацию наружное ухо получает от веточки лицевого нерва, чувствительную — от большого ушного нерва из шейного сплетения, от ушно-височного нерва с его веточками для наружного слухового прохода и к коже ушной раковины и, наконец, от ушной ветви блуждающего нерва. 76.Среднее ухо. Барабанная полость. Система среднего уха состоит из барабанной полости (cavum tympani), евстахиевой трубы (tuba auditiva), пещеры (antrum tympanicum) и связанных с последней воздухоносных клеток сосцевидного отростка. Барабанная перепонка (myrinx, membrana tympani), составляя дно наружного слухового прохода, отделяет последний от средней части барабанной полости. Она прикреплена при помощи плотной фиброзной и хрящевой ткани к кости в барабанной борозде височной кости. Сверху спереди в костном кольце имеется вырезка, носящая название incisura Rivini. Та часть барабанной перепонки, которая закрывает вырезку, называется шрапнеллевой перепонкой, или расслабленной (мягкой) частью, в то время как остальная часть (натянутая) прикреплена к annulus tympanicus. Барабанная перепонка состоит из 3 слоев 1.наружного — кожистого, 2.внутреннего — слизистой оболочки 3.среднего — соединительнотканного. В последнем различают наружные, расположенные радиально, и внутренние — циркулярные эластические волокна Средний слой отсутствует в шрапнеллевой перепонке, чем и объясняется ее мягкость. Толщина барабанной перепонки составляет 0,1 мм, ее вертикальный диаметр равен 9-10 мм, горизонтальный на 1 мм меньше. Барабанная перепонка расположена косо и составляет с верхней стенкой слухового прохода угол примерно 140°, однако эти отношения подвержены большим индивидуальным колебаниям. Кровоснабжение перепонки осуществляется как со стороны наружного слухового прохода (a. auricularis prof.), так и со стороны барабанной полости (a. tympanica), иннервация — ушной ветвью блуждающего нерва, барабанной ветвью языкоглоточного нерва и ушно-височного нерва. Барабанная полость представляет собой неправильной формы щелевидное пространство в височной кости, несколько напоминающее удлиненный куб. Высота этой полости примерно 15 мм, ширина ее верхней части 6 мм, нижней — 4 мм; наиболее узкое место равно 2 мм, объем составляет примерно 0,75 мл. Барабанная полость помещается между барабанной перепонкой и лабиринтной стенкой и делится на 3 этажа: 1.верхний этаж — аттик (epitympanum) — находится выше верхнего полюса барабанной перепонки, 2.средний — mesotympanum — соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки 3.нижний — hypotympanum — представляет собой небольшое углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки. В аттике помещается головка молоточка и тело наковальни. Сверху он отделен от средней, черепной ямки тонкой костной пластинкой — tegmen tympani. В латеральном отделе последней проходит sutura petrosquamosa. Боковая (латеральная) стенка аттика образована медиальным отделом верхней стенки костного слухового прохода. Между шрапнеллевой перепонкой и шейкой молоточка помещается карман Пруссака, который сверху ограничен латеральной связкой молоточка. Hypotympanum отделен от луковицы яремной вены тонкой костной пластинкой, в которой иногда наблюдаются дегисценции. Передняя стенка барабанной полости продолжается воронкообразно в устье евстахиевой трубы; медиально от нее (трубы) проходит внутренняя сонная артерия, отделенная от евстахиевой трубы тонкой костной стенкой. В задней стенке открывается ход в пещеру — aditus ad antrum. Под этим ходом помещается пирамидальное возвышение со стременной мышцей (m. stapedius), причем тонкое сухожилие мышцы проходит через маленькое отверстие в этом возвышении и прикрепляется к заднему краю головки стремени. В толще нижних отделов задней стенки проходит канал лицевого нерва. Латеральную стенку барабанной полости составляют барабанная перепонка, латеральная стенка аттика и hypotympanum. Медиальная стенка барабанной полости образована в основном латеральной стенкой лабиринта, в средней части которой имеется выпячивание — мыс (promontorium), соответствующий выступу первого завитка улитки. В лабиринтной стенке имеется два окна — овальное и круглое. Овальное окно своим длинным диаметром (3 мм) расположено спереди сверху — назад и книзу. Края его покрыты тонким слоем хряща. Овальное окно закрыто подножной пластинкой стремени, которая прикреплена к краям окна при помощи кольцевой связки (lig. annulare). Эта связка утолщена и плотна в нижне-задней и относительно широка и тонка в передне-верхней части. Книзу от овального окна находится круглое окно, затянутое вторичной барабанной перепонкой. Несколько выше мыса и отверстия евстахиевой трубы заканчивается полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку; его окончание имеет вид костного зубца (ргос. cochleariformis), служащего для перегиба сухожилия этой мышцы. Непосредственно над овальным окном возвышается круглой формы гребешок — костный канал лицевого нерва, который в области aditus ad antrum делает второй поворот и опускается книзу. В нижнем отделе барабанной полости от канала лицевого нерва отходит узкий канал с находящимся в нем секреторно-вкусовым нервом — барабанной струной. Последняя тянется через всю барабанную полость вблизи от барабанной перепонки и, пройдя между молоточком и наковальней, покидает барабанную полость через fissura petrotympanica (Glaseri). Над каналом лицевого нерва и параллельно ему расположен выступ латерального полукружного канала, который образует границу между аттиком и пещерой. Стенки барабанной полости, а также слуховые косточки и связки покрыты слизистой оболочкой, которая только в области устья евстахиевой трубы имеет мерцательный цилиндрический эпителий, а в остальных участках он лишен ресничек и состоит из тонкого слоя кубических или плоских клеток. Выстилка же воздухоносных клеток сосцевидного отростка имеет характер мукопериоста. Содержимое барабанной полости. Слуховые косточки — молоточек, наковальня стремя — связаны между собой сочленениями и образуют подвижную цепь. Рукоятка молоточка впаяна в барабанную перепонку, подножная пластинка стремени вставлена в овальное окно. Молоточек имеет головку, шейку, короткий отросток и рукоятку; длина молоточка 9 мм, вес около 30 мг. Головка молоточка соединяется с наковальней посредством сустава с мениском. Обе косточки подвешены при помощи эластических связок к стенкам барабанной полости и могут свободно смещаться в ответ на колебания барабанной перепонки. Наковальня имеет тело, короткий отросток, помещающийся в aditus ad antnim, и длинный отросток, при помощи которого она связана с головкой стремени; вес ее равен 27 мг. При оперативном удалении наковальни место перерыва получается в этом суставе, причем стремя не повреждается. Стремя — самая маленькая из слуховых косточек. В нем различают головку, шейку, две ножки и основную пластинку; вес этой косточки равен 2,5 мг, высота ее 4 мм, площадь основной (подножной) пластинки около 3-3,5 мм2. Косточки образуют рычажную систему, причем экскурсия подножной пластинки составляет примерно 1/2-2/3 того расстояния, которое проходит при колебании центр барабанной перепонки, в результате чего получается выигрыш в силе примерно в 1,5-2 раза. Мышца, натягивающая барабанную перепонку, имеет длину около 2 см, берет свое начало от хрящевой части евстахиевой трубы, проходит выше мыса и заканчивается сухожилием, которое, перекидываясь через proc. cochleariformis, поворачивается под прямым углом и прикрепляется к рукоятке молоточка поблизости от его шейки. Иннервацию мышца получает от нижнечелюстной ветви тройничного нерва (через ушной ганглий). Стременная мышца — наиболее миниатюрная мышца тела — располагается в пирамидальном выступе, через верхушку которого выступает ее сухожилие. Местом прикрепления мышцы служит шейка стремени. Стременная мышца иннервируется веточкой лицевого нерва — n. stapedius. При сокращении ее подножная пластинка перемещается в направлении барабанной полости. Чувствительная иннервация барабанной полости обеспечивается барабанным сплетением, содержащим волокна от тройничного и языкоглоточного нерва. В состав сплетения входят также вегетативные волокна (симпатические и парасимпатические) от pl. caroticus и n. petrosus superficialis minor. 77.Клиническая анатомия среднего уха – слуховая труба, сосцевидный отросток. Евстахиева труба, соединяющая барабанную полость с носоглоткой, состоит из более короткой костной и более длинной перепончато-хрящевой частей. Она идет сверху, сзади вниз, кпереди и медиально; длина ее около 3,5 см; наиболее узкий диаметр (около 2 мм) соответствует перешейку — месту перехода костной части в перепончато-хрящевую. Слизистая оболочка евстахиевой трубы покрыта многорядным цилиндрическим эпителием, который становится менее высоким у барабанного устья; в ней содержится много слизистых желез. Барабанное отверстие трубы (ostium tympanicum) занимает верхнюю половину передней стенки барабанной полости, устье на боковой стенке носоглотки (ostium pharyngeum) расположено на уровне заднего конца нижней раковины. Хрящ трубы имеет вид желоба, который в наружной части затянут соединительнотканной мембраной. Благодаря прилеганию этой подвижной мембраны к противоположной, хрящевой, стенке просвет перепончато-хрящевой части обычно замкнут. Во время акта глотания евстахиева труба открывается благодаря сокращению двух мышц — натягивающей и поднимающей мягкое небо. Носоглоточное отверстие имеет возвышенный задне-верхний край — torus tubaris, образованный хрящом; слизистая оболочка вокруг него содержит много аденоидной ткани (tonsilla tubaria). Костная часть трубы медиально отделена тонкой пластинкой от канала внутренней сонной артерии. У детей евстахиева труба относительно широкая, прямая и короткая, а у взрослых она изогнута в одной или двух плоскостях (Н. А. Паутов). Сосцевидная часть височной кости у взрослого человека напоминает форму конуса, оканчивающегося внизу выступом — верхушкой. Верхней границей служит linea temporalis, которая является продолжением скулового отростка; она примерно соответствует уровню средней черепной ямки. Переднюю границу сосцевидной части составляет задняя стенка наружного слухового прохода, у задне-верхнего края которого имеется выступ — spina suprameatum (Henle). Последний имеет большое значение при вскрытии пещеры, ибо соответствует проекции ее. Кзади от выступа в сосцевидной ямке видны многочисленные мелкие отверстия для сосудов. Антрум помещается на глубине приблизительно 2 см от поверхности кости. Верхушка сосцевидного отростка имеет на своей нижней поверхности сосцевидную вырезку (incisura mastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца, а кнутри от нее имеется вторая борозда для затылочной артерии — sulc. occipitalis. У заднего края сосцевидной части имеется круглое отверстие (for. mastoideum) для emissarium mastoideum. На внутренней поверхности сосцевидного отростка, которая обращена в заднюю черепную ямку, помещается в одноименной борозде, sin. sigmoideus. Последний является продолжением горизонтально идущего sin. transversus, который в этом месте направляется вниз и вперед (первое колено синуса). Дойдя до верхушки сосцевидного отростка сигмовидный синус поворачивает кпереди и кнутри (второе колено синуса); выйдя из сосцевидной части, он образует под дном барабанной полости расширение — луковицу яремной вены. Расположение сигмовидного синуса имеет большое значение при операциях на сосцевидном отростке, так как иногда наблюдается предлежание его, когда синус близко подходит к слуховому проходу, или латеропозиция, когда он оказывается лежащим поверхностно. Стенки сосцевидной части образованы компактной костью (lam. corticalis). Заключенный между ними костный массив отличается той особенностью, что его строение бывает весьма различным в зависимости от степени пневматизации. Постоянной в сосцевидном отростке является пещера (antrum) — воздухоносная клетка округлой формы, соединяющаяся с аттиком через aditus ad antrum. Процесс пневматизации сосцевидной части состоит в том, что мукопериост пещеры врастает в костномозговые полости и эмбриональную миксоидную ткань; последняя рассасывается, и образуется целая система клеток, которые сообщаются с пещерой. Обычно около пещеры образуется зона более мелких клеток, к периферии же эти клетки делаются более крупными (нередко имеется и большая верхушечная клетка). При хорошей пневматизации (пневматический тип строения сосцевидного отростка) различают следующие группы клеток: 1) перисинуозные, лежащие впереди, позади и снаружи от стенки синуса; 2) периантральные — поверхностные и глубокие; 3) перифациальные; 4) верхушечные; 5) скуловые; 6) угловые клетки, которые помещаются между синусом и средней черепной ямкой (у первого колена синуса); 7) пороговые, которые находятся между синусом и лицевым нервом (у второго колена синуса); 8) перилабиринтные клетки — окружающие массив лабиринта. При чрезмерной пневматизации воздухоносные ячейки могут образоваться в чешуе, скуловом отростке и пирамидке — до верхушки пирамиды и стенок евстахиевой трубы включительно. Кроме пневматического типа сосцевидного отростка, различают диплоэтический, когда воздухоносных клеток мало и отросток большей частью выполнен диплоэтической губчатой костью, а также — смешанный, при котором в сосцевидном отростке ячеистые участки (чаще всего мелкие клетки) чередуются с участками диплоэтической кости. Склеротический тип отростка с отсутствием ячеек или их минимальным количеством наблюдается при патологической задержке пневматизации. Пневматический и смешанный типы отростка встречаются примерно одинаково часто, диплоэтический — реже. Пневматические клетки выстланы мукопериостом. Слизистые железы отсутствуют. У новорожденного сосцевидный отросток отсутствует, имеется лишь небольшой выступ у annulus tympanicus. Развитию сосцевидного отростка способствует тяга грудино-ключично-сосковой мышцы. Сосцевидный отросток делается заметным на 2-м году жизни. Пещера имеется уже у новорожденного, она расположена выше слухового прохода, весьма поверхностно (на глубине 2-4 мм) и в дальнейшем постепенно смещается кзади и книзу. У детей нередко наблюдается незаращение sutura squamosomastoidea, что облегчает распространение инфекции через эту щель. Среднее ухо снабжается артериальной кровью из a. tympanica ant. и a. auricularis prof. (от a. maxillaris int.), из a. stylomastoidea (веточки a. auriculatis post.), из a. pharyngea ascendens, а также из веточек a. meningea media и, наконец, из a. carotico-tympanici, веточек из внутренней сонной артерии. Между артериями барабанной полости имеются многочисленные анастомозы (Е. Б. Нейштадт). Венозная кровь оттекает в pl. pterygoideus, в v. meningea media, sin. petrosus sup., buibus v. jugularis и pl. caroticus. При помощи инъекции туши в субарахноидальные пространства животных удается показать, что тушь проникает не только в лимфатические пространства уха, но и в венозную сеть. При этом обнаруживаются анастомозы между венами мозговых оболочек и венами среднего и наружного уха (Л. Н. Ямпольский). Эти отоцеребральные пути имеют значение при возникновении внутричерепных осложнений. Лимфатические сосуды несут лимфу к ретрофарингеальным лимфатическим узлам, а также к глубоким шейным узлам. Благодаря анастомозам с лимфатическими путями наружного слухового прохода лимфа из среднего уха может попасть в лимфатические узлы, окружающие ушную раковину. Иннервация среднего уха происходит от языкоглоточного, лицевого и тройничного нерва. Она является смешанной: кроме двигательных и чувствительных волокон, она содержит также и вегетативные. 78.Внутренее ухо. Внутреннее ухо находится в глубине пирамиды височной кости и состоит из костной капсулы с заключенной в ней системой сложных полостей, в которых расположены образования перепончатого лабиринта, омываемые ушной лимфой. Ввиду сложности взаимоотношений структур внутреннее ухо носит название лабиринта. Стенки костной капсулы лабиринта имеют толщину 2-3 мм. Они состоят из очень плотной кости, в которой различают три слоя: наружный — периостальный, средний — энхондральный, происходящий из эмбриональной хрящевой капсулы, и внутренний — эндостальный слой. Костный лабиринт делят на три части: систему полукружных каналов, расположенную кверху и кзади, среднюю часть — преддверие и улитку, находящуюся кпереди и книзу от преддверия. Преддверие и основной завиток улитки составляют медиальную стенку барабанной полости. Преддверие сообщается с последней при помощи овального и круглого отверстий. Полукружные каналы расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, причем латеральный (горизонтальный) длиной 12-15 мм приподнят по отношению к горизонтальной плоскости примерно на 30°. Верхний, или предний, и задний, или нижний, вертикальные каналы расположены в плоскостях, которые образуют с сагиттальной и фронтальной плоскостями угол 45°. Поэтому прежнее название — фронтальный и сагиттальный каналы — неточно. Следует отметить, что передний канал одной стороны и задний — противоположной стороны, лежат строго в одной и той же плоскости. Каждый канал имеет расширенный ампулярный конец. Рядом друг с другом и очень близко от aditus ad antrum и аттика расположены ампулы латерального и переднего полукружных каналов. Простые концы вертикальных полукружных каналов сливаются в общее колено. Латеральный канал подходит вплотную к aditus ad antrum, составляя его медиальную стенку. Передний канал своей выпуклой частью как бы выпячивает верхнюю грань пирамиды в виде дугообразного возвышения (eminentia arcuata). Костная улитка состоит из спирально завитого вокруг стержня (modiolus) канала, который у человека имеет 21/2 оборота. На разрезе улитка имеет вид уплощенного конуса с шириной основания около 9 мм и высотой 5 мм. Длина спирального костного канала составляет около 32 мм. От стержня отходит в глубь костного канала поперечная костная пластинка, также завернутая в виде спирали — lam. spiralis ossea. У основания спиральной пластинки имеется канал, в котором помещается спиральный ганглий; он состоит из двхполюсных клеток, периферические отростки которых направляются через узкие отверстия к кортиеву органу. Аксоны этих ганглиозных клеток проходят через modiolus и соединяются во внутреннем слуховом проходе в кохлеарный нерв. Внутри костного лабиринта, заполненного перилимфой, помещается меньший по объему перепончатый лабиринт, который содержит эндолимфу. Перепончатые полукружные каналы расположены внутри костных и открываются 3 ампулярными и 2 простыми концами, т. е. 5 отверстиями, в utriculus. На поперечном разрезе полукружного канала видно, что перепончатый канал прилежит к одной из костных стенок. В перилимфатическом пространстве имеются поддерживающие соединительнотканные перемычки, по которым идут сосуды. Более сложно устроены ампулярные концы перепончатого лабиринта, почти целиком заполняющие костные расширения. В них находятся ампулярные гребешки (cristae ampullares), на которых размещены опорные и нейроэпителиальные волосковые клетки (рецепторный аппарат). Особенностью строения последних является большая длина волосков, склеенных между собой эластической массой и образующих так называемую купулу (cupula). Это образование возвышается почти до полного соприкосновения с противоположной стенкой ампулы. Малейшее перемещение эндолимфы в канале неминуемо влечет за собой отклонение купулы, которая затем медленно возвращается в исходное положение. К ампулярному гребешку подходят ампулярные веточки вестибулярного нерва. В углублениях преддверия помещаются два перепончатых мешочка — эллиптический и круглый, носящие название utriculus и sacculus. Утрикулюс расположен в верхне-задней части преддверия, а саккулюс — внизу, вблизи основного завитка улитки. Оба мешочка содержат рецепторный аппарат, расположенный на статическом пятнышке — macula utriculi et sacculi seu macula statica. Оно состоит из опорных и нейроэпителиальных волосковых клеток, короткие волоски которых заключены в желатинообразную массу; на ней покоится отолитовая мембрана с входящими в ее состав кристаллами солей кальция. Оба мешочка соединены между собой посредством тонкого канала — ductus utriculo-saccularis, который продолжается в эндолимфатический проток (ductus endolymphaticus). Последний помещается в костном канале — водопроводе преддверия (canaliculus vestibuli, seu aquaeductus vestibuli) и заканчивается расширением — эндолимфатическим мешком, лежащим в дупликатуре твердой мозговой оболочки на задней поверхности пирамидки. Перепончатая улитка представляет, собой спиралеобразно завернутый канал — улитковый ход (ductus cochlearis), на одной из стенок которого (основной мембране) расположен рецепторный аппарат — кортиев орган. Улитковый ход соединен тонким каналом — соединительным протоком (ductus reuniens) — с саккулюсом. Взаимное расположение перепончатой и костной улитки лучше всего видно на разрезах, проходящих по оси modiolus. На таком разрезе улитковый ход имеет треугольную форму, и благодаря тому, что его основание тянется от спиральной пластинки до наружной стенки костного лабиринта, все пространство в костном завитке улитки оказывается разделенным на три хода Средний, ход представлен улитковым ходом, выше и ниже его помещаются лестница преддверия (scala vestibuli) — и барабанная лестница (scala timpani). Обе лестницы сообщаются между собой через отверстие (helicotrema) у выступа (hamulus) костной спиральной пластинки в верхушке улитки. Стенка улиткового хода, прилегающая к барабанной лестнице, называется основной перепонкой (lam. basilaris). Стенка, отделяющая улитковый ход от лестницы преддверия, называется перепонкой преддверия Рейснера (membr. vestibulans seu Reissneri — no имени русского ученого, который работал в Тарту), а наружная стенка улиткового хода примыкает к спиральной связке (lig. spirale), сращенной с периостом костной стенки. От спирального гребешка начинается особое образование — покровная перепонка, или кортиева мембрана (membr. tectoria). Она представляет собой мягкую упругую пластинку, состоящую из тонких волокон. Постепенно суживающаяся свободная часть ее покрывает кортиев орган, причем она вплотную подходит к волоскам чувствительных клеток. Основная перепонка состоит из радиальных волокон, которые расположены столь правильно, что их называют слуховыми струнами. Длина этих волокон увеличивается по направлению от основного завитка к верхушке улитки. Число их достигает 15 000-25 000. Наибольшую ширину основная перепонка имеет в области верхушки, где она достигает 500 µ, наименьшую — у овального окна — около 80 µ. Эти размеры совпадают у детей и взрослых, что объясняется тем, что после рождения улитка почти не увеличивается. VIII черепномозовой нерв (n. stato-acusticus) состоит из двух ветвей: n. vestibularis и n. cochlearis. Последние вместе с лицевым и промежуточным нервами через внутренний слуховой проход достигают мосто-мозжечкового угла. R. vestibularis образуется из соединения двух веток: n. sacculo-ampullaris, который отходит от саккулюса и ампулы заднего канала, и n. utriculo-ampullaris, который берет начало от утрикулюса и ампул остальных двух полукружных каналов. Таким образом, отдельные веточки (всего 5) иннервируют как ампулы полукружных каналов, так и мешочки преддверия. Таким образом, основная масса проводящих путей подвергается перекресту и оканчивается в противоположной стороне коры. Остальные волокна идут к височной доле той же стороны. Поэтому каждая улитка связана с корковыми центрами обоих полушарий мозга. Нервные волокна от ампул полукружных каналов и мешочков преддверия идут к вестибулярному ганглию (gangl. vestibulare Scarpae), находящемуся на дне внутреннего слухового прохода. Отсюда вестибулярная ветвь через внутренний слуховой проход направляется в продолговатый мозг к ядрам Бехтерева (nucl. vestibularis sup.), Дейтерса (nucl. vestibularis lat.), Швальбе (nucl. vestibularis med.) и Роллера (nucl. vestibularis descendens). Эта вестибулярная зона связана многочисленными проводниками, входящими в состав заднего продольного пучка, с ядрами четверохолмия, а также с глазодвигательными нервами. Следует указать также на связи вестибулярных ядер с мозжечком и ядрами вегетативных центров, расположенными рядом в продолговатом мозгу (особенно с ядром блуждающего нерва). Наконец, часть волокон идет вниз к клеткам передних рогов спинного мозга. Благодаря этим связям осуществляются рефлексы на мышцы глаз, на мускулатуру туловища и конечностей, а также вегетативные рефлексы. Вестибулярный анализатор, как и все другие, имеет корковое представительство. Мозговые концы, по-видимому, разбросаны по большой территории мозга, причем «центры» расположены поблизости к «звуковой» зоне мозга и находятся в височной и теменной долях его. Внутреннее ухо снабжается кровью из а. auditiva int. (ветвь a. basilaris); одноименная вена сопровождает артерию. Вены внутреннего уха анастомозируют с венами мозговых оболочек. Вены капсулы лабиринта тесно связаны с венами слизистой оболочки барабанной полости. 79.Методы исследования наружного и внутреннего уха. До начала исследования следует собрать подробный анамнез, чтобы получить необходимые для диагностики данные о причинах и возникновении заболевания, о симптомах, которые наблюдались у больного. Не меньшее значение придается течению заболевания и тем расстройствам, которые беспокоят больного в момент осмотра. Особое внимание обращается на боли в области уха, шум в ушах, появление течи из уха, на тугоухость и степень ее, на головокружение и характер его. Нередко заболевание уха связывается с другой острой болезнью (например, гриппом, скарлатиной) или оно возникает на почве хронических заболеваний (например, туберкулеза). Условия работы, жилища, питания часто играют существенную роль в этиопатогенезе заболевания. Прежде чем приступить к отоскопии, следует внимательно осмотреть ушную раковину,отверстие наружного слухового прохода, область сосцевидного отростка, обращая внимание на сглаженность заушной складки, сужение слухового прохода, рубцы и т. д. При ощупывании врач получает сведения о состоянии мягких тканей (об их пастозности или уплотнении), о степени и характере припухания околоушных лимфатических узлов и о наличии симптома флюктуации. Путем пальпации определяется болезненность как мягких тканей, так и сосцевидного отростка. Исследованию также подлежат скуловая область и область грудино-ключично-сосковой мышцы. Для эндоскопии (отоскопии) наиболее часто пользуются лобным рефлектором, отражающим свет от матовой электрической лампы. Можно пользоваться также лобными осветителями, дающими концентрированный пучок света, или реляскопом, снабженным бинокулярной оптикой, что дает возможность бинокулярного осмотра. Наконец, применяются электрические отоскопы, в которых специальная ушная воронка освещается внутри микролампой, питающейся от сухой батареи. Эндоскопию начинают с осмотра наружного слухового отверстия и наружного слухового прохода; указательным и большим пальцем одной руки ушную раковину подтягивают кверху и кзади, при этом ось слухового прохода выпрямляется, а пальцами другой руки козелок оттягивают кпереди, при этом расширяется вход в слуховой проход. У детей для выпрямления слухового прохода приходится оттягивать раковину книзу и несколько кзади. При значительном изгибе хрящевого отдела слухового прохода или при сильном развитии волос следует пользоваться ушной воронкой. Кончик воронки осторожно вставляют в просвет наружного слухового прохода так, чтобы ось воронки совпала с направлением оси слухового прохода. Выбирают наиболее широкую воронку, но такую, которая еще без труда вставляется в слуховой проход. Глубина введения — около 1 см; продвижение воронки в область костной части слухового прохода болезненно и бесцельно, так как костная часть не может быть расширена. Нередко сигналом слишком глубокого введения воронки является кашлевой рефлекс (раздражение веточек блуждающего нерва). На барабанной перепонке видны следующие образования: у верхне-переднего полюса выступает беловатое возвышение — короткий отросток молоточка; от него тянется вниз и несколько кзади полоска — рукоятка молоточка, оканчивающаяся закруглением — пупком (umbo). Кзади от короткого отростка имеется хорошо выраженная задняя складка, а кпереди — менее заметная передняя складка. Кверху от этих складок находится тонкая шрапнеллевая перепонка. Световой конус — блестящий треугольной формы рефлекс — начинается от пупка и тянется, расширяясь, вниз и вперед. Иногда бывает заметна беловатая полоска, параллельная рукоятке молоточка, — просвечивающий через барабанную перепонку длинный отросток наковальни. При особых условиях (истончение, втянутость барабанной перепонки) видны еще головка и задняя ножка стремени. Особое внимание при отоскопии обращают на наиболее глубокие части слухового прохода, непосредственно прилежащие к барабанной перепонке сверху, где наружная стенка аттика без резкой границы переходит в барабанную перепонку. В этом месте кожа имеет желтоватый цвет и этим несколько отличается от барабанной перепонки. Для обнаружения мелких деталей, можно пользоваться лупами (в 8—13 диоптрий). Продувание уха (евстахиевой трубы) производится либо баллоном (по Политцеру или Н. В. Белоголовову), либо через катетер. При простом продувании оливу, соединенную с баллоном вместимостью 200—500 мл, непосредственно или с помощью резиновой трубки вставляют в ноздрю. Другую ноздрю плотно закрывают пальцами врача, одновременно надвигающие кожу ноздри, в которую вставлена олива, на последнюю. Для разобщения носоглотки от ротоглотки испытуемому предлагают либо глотнуть, либо считать: «раз, два, три» и при глотке или слове «три» надавливают на баллон. Некоторые предпочитают слова с гортанными звуками: например, «кукушка», «гик-гук», «как же, как же» и др. Подвижность барабанной перепонки может быть проверена также прямым опытом — сгущением и разряжением воздуха в слуховом проходе. Для этой цели служит пневматическая воронка 3игле. Снаружи воронка закрыта обыкновенным или увеличительным стеклом. Воронка герметически закрывает слуховой проход (имеются разные номера воронок, край их утолщен). Сбоку воронка снабжена отростком, который служит для соединения с резиновым баллоном. При помощи баллона воздух в воронке сгущается или разрежается. Движения барабанной перепонки можно наблюдать через воронку, причем нередко имеется неравномерно сильное выпячивание атрофированных участков. 80.Исследование слухового анализатора. Слуховой паспорт. Функциональная характеристика слухового анализатора имеет важное значение не только для диагностики ушных заболеваний, но и для профотбора (отбор кандидатов для некоторых профессий, определение выносливости). Особенно важным является массовое исследование детей с целью выделить группы с начинающимися нарушениями слуха (для последующей профилактики тугоухости). Наконец, большую роль играют методы функционального исследования уха при выборе приборов, улучшающих слух. Каждая из упомянутых задач имеет определенный объем и свой метод исследования функций звукового анализатора. Картина заболевания бывает иногда настолько ясна, что используют только самые несложные приемы, позволяющие получить достаточные сведения о функциональных способностях уха. В других случаях необходимо применять весь арсенал способов исследования слуха, вплоть до самых сложных, для решения вопроса о характере и уровне поражения. Это нередко имеет место при выработке показаний к операциям, целью которых является улучшение слуха (фенестрация, тимпанопластика и т. д.), а также для дифференциальной диагностики центральных форм тугоухости и т. д. Для исследования слуха отдельными тонами (тональная аудиометрия) требуются источники звуков, которые давали бы возможность получить чистые тоны широкого диапазона слышимых частот любой силы. В настоящее время пользуются как камертонами, так и электрическими генераторами звуков — аудиометрами. К преимуществу камертонов относится относительная простота их устройства; ничтожное изменение акустических свойств их с течением времени (поэтому они не требуют специальной проверки); портативность и сравнительно хорошая чистота звука (т. е. сила обертонов невелика). Особенно удобны камертоны в поликлинической практике, у постели больного, при исследовании больных на дому. При помощи камертона можно исследовать как воздушную, так и костную проводимость. Для получения надежных результатов камертоны должны быть хорошего качества, ножка и бранши их должны давать тон одной и той же высоты. Во время исследования следует держать камертон за ножку, лишь слегка сдавливая ее пальцами. Плотный охват ножки сокращает время звучания камертона. При исследовании воздушной проводимости акустическую ось камертона (проходящую поперек обеих браншей) ставят на одну линию с осью слухового прохода. Бранша камертона должна находиться в непосредственной близости от отверстия слухового прохода, но не касаться козелка и волос. Через каждые 3—5 сек камертон отдаляют и вновь подносят к уху, чтобы, по возможности, исключить влияние адаптации и утомления. Наиболее важным при любом исследовании слуха является определение остроты слуха. Острота слуха характеризуется абсолютным порогом, т. е. той минимальной силой звука, которая еще ощущается ухом как еле уловимый звук. Для получения пороговой интенсивности звука на практике применяются в основном три приема: 1) используется звук постоянной силы (например, тиканье часов, звук акуметра, шепотная речь), ослабление которого достигается удалением источника звука от испытуемого, причем сила звука падает пропорционально квадрату расстояния; 2) источник звука (например, камертон) приводится в максимальное колебание, и благодаря трению амплитуда все время уменьшается. Так как между временем звучания и величиной амплитуды (т. е. силой звука) существует известная корреляция (хотя и нелинейная), то можно пороги выражать в относительных единицах времени (способ Конта); 3) применяется электрический генератор, силу звука которого по желанию можно изменять при помощи аттенюатора. При способе Конта целесообразно отмечать время слышимости не в абсолютных цифрах (секундах), а в процентах ко времени восприятия камертона здоровым ухом, что дает возможность сравнивать остроту слуха при пользовании разными камертонами. Исследования производятся обычно в «тихом», но не звукоизолированном помещении. Шумовой фон таких помещений достигает 20—30 дб. Другой вариант определения порога воздушной проводимости заключается в том, что после того как испытуемый перестал слышать звук камертона, последний подносится к уху исследователя, и таким образом определяется различие во времени восприятия звука больным и нормальным ухом. Этот метод имеет ряд преимуществ, так как требует меньше времени, отпадает трудность придавать камертону одинаковую силу звучания и, наконец, исследуемый и исследователь находятся в одинаковых условиях (одно помещение, один и тот же шумовой фон и т. п.). Влияние этих факторов не будет заметным образом отражаться на результатах опыта. Однако такое исследование требует большего внимания, и сам испытующий должен обладать нормальным слухом. Обычно исследуются пороги ряда камертонов (например: с-64 гц, с-128, с1-256, с2-512, с3-1024, с4-2048, с5-4096 гц); часто можно ограничиться определением порога для басового (например, с-128 гц) и дискантового звука (например, с4-2048 гц). При необходимости исследовать слух всеми тонами, например с целью определения островков и пробелов в тоновой скале у глухонемых, пользуются набором камертонов Бецольд — Эдельмана (Bezold — Edelmann). Этот набор дает возможность получить колебания, начиная с 16 гц и выше. Благодаря прикрепленным к браншам камертона грузам можно получить большое количество относительно чистых тонов. Частоты выше 4096 гц воспроизводятся либо специальными свистками (например, свистком Гальтона), либо монохордом Струйкена. Звуки этих инструментов имеют много обертонов, и определение с их помощью верхней границы слышимости имеет лишь относительную ценность. Для проверки правильности словесного отчета при исследовании воздушной проводимости можно использовать прием воздушной латерализации: исследуемый с закрытыми глазами должен ответить, слышит ли он звук и каким именно ухом. Для временного выключения функции неисследуемого уха последнее закрывается пальцем, но этот прием имеет значение только при использовании звуков небольшой интенсивности. Полное же выключение слуха неисследуемого уха достигается при помощи заглушителя — трещотки Барани. Недостатком заглушения трещоткой является то, что шум ее передается также на исследуемое ухо и тем самым мешает определению остроты слуха. В основном пользуются заглушением уха трещоткой с целью установить наличие или отсутствие полной глухоты. Если испытуемый при заглушении исследуемого уха трещоткой не слышит крика (громко произнесенных слов), то пациента можно считать практически глухим на исследуемое ухо. Известным недостатком исследования камертонами является то, что пороги слуха приходится выражать не в единицах интенсивности звука, а в относительных величинах — продолжительности их восприятия. Поэтому представляется важным определение корреляции между продолжительностью слышимости и амплитудой колебания камертона. Для этой целив лабораторных условиях можно заранее вычислить кривую затухания камертона, что дает возможность выражать потерю слуха в децибелах. При определении порога костной (тканевой) проводимости ножка камертона плотно приставляется либо к сосцевидному отростку вблизи места прикрепления ушной раковины (но не прикасаясь к последней), либо к срединной линии черепа и устанавливается продолжительность восприятия камертона больным (опыт Щвабаха). Для этого опыта рекомендуется брать басовые камертоны (например, 128 или 256 гц), но можно пользоваться также более высокими и низкими камертонами. Следует отметить, что без маскировки неисследуемого уха при этом получают суммарный эффект от обоих ушей, и поэтому часть авторов определяет костную проводимость только со срединной линии черепа, т. е. суммарно для обоих ушей. Важное значение для дифференциальной диагностики имеет сравнение продолжительности воздушной и костной проводимостей (опыт Ринне). Нормальное ухо воспринимает звук камертона через воздух дольше, чем через кость (положительный опыт Ринне). Положительный опыт Ринне наблюдается также при поражении звуковоспринимающего аппарата; при поражении же звукопроводящего аппарата звук камертона через кость, как правило, слышен дольше, чем через воздух (отрицательный опыт Ринне). Наконец, определяют латерализацию звука при помещении камертона по срединной линии черепа (опыт Вебера). Обязательной частью любого исследования слуха является исследование речью. Для человека восприятие речи является наиболее важным в работе звукового анализатора. Пациенты обычно обращаются с жалобами на понижение слуха в тех случаях, когда начинают хуже понимать речь собеседника. При оценке любого лечебного эффекта, при профотборе, при оценке качества слуховых протезов и т. д. определение речевого слуха является наиболее существенной частью функционального исследования. Последнее производится следующим образом: неисследуемое ухо закрывают пальцем и предлагают повторять слова, сказанные шепотом или голосом средней силы. Обычно острота речевого слуха определяется по расстоянию слышимости шепотной речи. После выдоха, пользуясь резервным воздухом, можно выработать более или менее стандартную силу произносимых шепотом слов. Нормальное ухо слышит их на расстоянии 15—20 м. Это расстояние в значительной степени зависит от состава слов: те слова, в которых преобладают звуки низких частот, слышны на расстоянии 5 м; слова же дискантовой характеристики составляющих их фонем слышны на расстоянии 20—25 м. В. И. Воячеком разработаны ставшие общеизвестными таблицы слов с басовой и дискантовой характеристиками. Больные с поражением звукопроводящего аппарата особенно плохо слышат «басовые» слова, и, наоборот дискантовые» слова плохо повторяются при тугоухости с поражением звуковоспринимающего аппарата. Для исключения догадки, которая играет большую роль при исследовании речью, Н. А. Паутов предлагает пользоваться словами, которые отличаются друг от друга только одной фонемой. Например: «мишка», «мошка», «мушка», или: «точка», «бочка», «мочка», «кочка» и т. д. При правильном повторении этих слов исследователь может быть уверен, что испытуемый слышал соответственную гласную или согласную. Если больной страдает сильной формой тугоухости, то приходится пользоваться разговорной речью обычной силы, которая слышна примерно на расстоянии в 10 раз большем, чем шепотная. Когда поражен звуковоспринимающий аппарат, эта разница увеличивается еще больше, и громкая речь бывает слышна на расстоянии в 20—30 раз большем, чем шепотная речь (объясняется это тем, что в состав последней входит больше звуков с высокой частотной характеристикой). Данные исследования записывают в слуховой паспорт. 81.Исследование вестибулярного анализатора. Чувствительность вестибулярного анализатора, как и других анализаторов, может быть определена минимальной интенсивностью адекватного раздражителя, которая вызывает появление едва заметной сенсорной реакции (ощущение вращения). Однако помимо сенсорного порога для функциональной характеристики вестибулярного анализатора имеют значение также пороги рефлекторных реакций, например нистагма, защитных движений, а также вегетативных рефлексов. Весьма распространенным приемом является исследование при помощи надпороговых раздражителей, что дает возможность судить о правильном функционировании анализатора при повышенной нагрузке и обеспечивает наблюдение реакции в достаточно выраженном виде, что особенно важно в клинике, где нередко мы имеем дело с понижением функции анализатора. Ценные данные для характеристики вестибулярного анализатора получаются и при применении неадекватных раздражителей (температурного, электрического). Наконец, в некоторых случаях приходится применять сверхсильные и длительно действующие раздражители, которые позволяют судить о выносливости, о пределе работоспособности анализатора. |