Нос, придаточные пазухи носа
 Скачать 1.42 Mb.
|
|
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОРОГА ОЩУЩЕНИЯ АМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА Как и в отношении других анализаторов, задача сводится к определению минимальной силы раздражителя, вызывающей первое, еле заметное ощущение. Вместо сложного вычисления углового ускорения (b) более удобно определять угловую скорость (a), при которой появляется ощущение вращения. Дело в том, что степень сдвига эндолимфы и смещения купулы зависит не только от величины углового ускорения, но и от времени (t), в течение которого оно действует. Поэтому интенсивность порогового раздражения в известных пределах мы правомочны определять величиной bt, что равняется угловой скорости, так как а = bt. Исследование порога осуществляется на специальном вращающемся стуле, который дает возможность плавно и бесшумно производить достаточно медленное вращение, например со скоростью 0,5° в секунду, с отсчетом угловой скорости по циферблату. Испытуемый с закрытыми глазами при пороговой скорости ощущает вращение в определенную сторону. Если равномерное вращение продолжается, то испытуемый скоро перестает ощущать вращение. При остановке возникает чувство противовращения. Порогом считается та наименьшая угловая скорость, после действия которой при остановке возникает ощущение противовращения. Когда испытуемый правильно определяет направление кажущегося противовращения, то это является критерием достоверности словесного отчета его. Нормальным сенсорным порогом следует считать угловую скорость в 1,5—4° в секунду. Определение нистагма. Существует 6 основных видов нистагма: горизонтальный и ротаторный нистагм вправо и влево и вертикальный — вверх и вниз. При ротаторном нистагме оба глазных яблока делают круговые движения вокруг глазной оси, направление нистагма в этом случае принято считать по смещению верхнего полюса. При оценке нистагма следует определять его амплитуду (мелко-, средне- и крупноразмашистый), быстрому (быстрый, средний, медленный), число ударов и продолжительность. По интенсивности нистагм принято делить на 3 степени: нистагм I степени наблюдается только при взгляде в сторону быстрого компонента, нистагм II степени обнаруживается уже при взгляде вперед, а нистагм III степени заметен даже при взгляде в сторону медленного компонента. В настоящее время имеются данные, которые указывают на то, что силу реакции наиболее правильно отражают угловая скорость и амплитуда медленного компонента. Прежде чем приступить к вращательной пробе, следует проверить, нет ли у испытуемого спонтанного нистагма. Для исследования спонтанного нистагма наблюдают за глазами испытуемого при взгляде вперед, а затем заставляют его смотреть на палец исследователя, помещенный примерно в 50 см от лица, причем палец перемещается попеременно влево и вправо. Нужно иметь в виду, что у здоровых лиц при повороте глаз в сторону иногда появляются нистагмоидные движения (установочный нистагм). Далее, при усиленной фиксации пальца может возникнуть фиксационный нистагм, а при крайнем отведении глаз, особенно при длительном опыте, наступает нистагм утомления. Вращательная проба по Барани проводится следующим образом. Производится вращение испытуемого на специальном кресле, предложенном Барани. Кресло вращают равномерно рукой, делая 10 оборотов в течение 20 сек. Угловая скорость при этом составляет 180° в секунду, что превышает пороговую примерно в 100 раз. При вращении в горизонтальной плоскости (с нормальным положением головы) возникает горизонтальный вращательный нистагм, который направлен в сторону вращения, т. е. при вращении вправо (по часовой стрелке) нистагм будет направлен вправо. Постнистагм будет направлен в обратную сторону, т. е. влево. При определении направления и вида нистагма следует руководствоваться двумя закономерностями. 1. Плоскость нистагма всегда соответствует плоскости вращения. 2. Нистагм всегда направлен в сторону, противоположную току эндолимфы; медленный компонент нистагма и защитные движения (отклонение конечностей, туловища) совпадают с направлением тока эндолимфы. Устойчивость при движениях исследуют при ходьбе вперед, назад, вбок (фланговая походка), с открытыми и закрытыми глазами. Объективную оценку отклонений от прямой линии можно получить при записи походки (ихнограммы). Поражение лабиринта почти всегда приводит к отклонению тела в сторону медленного компонента нистагма. При центральных же вестибулярных расстройствах отклонение тела иногда бывает направлено в сторону его быстрого компонента (дисгармоничное отклонение). При фланговой походке отклонение вперед или назад наблюдается главным образом у больных с поражением мозжечка и среднего мозга. «Отолитовая» реакция Воячека (ОР). Испытуемый сидит на вращающемся кресле с наклоненной на 90° вперед головой и в этой позиции вызывается раздражение полукружных каналов пятью поворотами кресла в течение 10 сек. Затем делается 5-секундная пауза, после чего предлагают испытуемому поднять голову. При этом наблюдается реакция различной степени: отклонение туловища и вегетативные симптомы — тошнота, холодный пот и т. д. При круговом движении кресла раздражению подвергаются главным образом вертикальные полукружные каналы. Во время паузы возбуждение их проходит, хотя следовая реакция в центре еще полностью не затухает. На этом фоне подъем головы (отолитовый раздражитель) приводит к сильной активности реакций, которые по интенсивности подразделяются на несколько степеней. 82.Топография лицевого нерва. VII пара — лицевой нерв (n. facialis). Он образован главным образом двигательными волокнами, берущими начало от ядра, которое расположено в верхнем отделе ромбовидной ямки. В состав лицевого нерва входит промежуточный нерв (n. intermedius), который содержит чувствительные вкусовые и парасимпатические волокна. Первые являются отростками нейронов ганглия коленца и оканчиваются в ядре одиночного пути вместе со вкусовыми волокнами языкоглоточного и блуждающего нервов. Вторые берут начало в слезном и верхнем слюноотделительном ядрах, лежащих рядом с двигательным ядром лицевого нерва. Лицевой нерв выходит из мозга в мостомозжечковом углу и вступает во внутренний слуховой проход, откуда переходит в лицевой канал височной кости. Здесь располагаются барабанная струна (chorda tympani), ганглий коленца и начинается большой каменистый нерв, по которому парасимпатические волокна проходят к крыловидно-небному ганглию. Барабанная струна проходит через барабанную полость и присоединяется к язычному нерву, содержит вкусовые волокна от двух передних третей языка и парасимпатические волокна, достигающие поднижнечелюстного ганглия. Лицевой нерв выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие и входит в околоушную железу, образуя в ней сплетение. От этого сплетения ветви лицевого нерва веерообразно расходятся по лицу, иннервируя все мимические мышцы, а также заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Шейная ветвь лицевого нерва разветвляется в подкожной мышце шеи. Ветви лицевого нерва образуют соединения, ветвями тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов и шейного сплетения. 83.Заболевания наружного уха. Так как ушная раковина и слуховой проход покрыты кожей, то патологические процессы, разыгрывающиеся в ней, имеют характер, сходный с таковыми в других местах, покрытых кожей. Наблюдаются процессы в виде дерматитов, экзем, фурункулов, рожистого воспаления, различных инфекционных сыпей. ФУРУНКУЛЫ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА Фурункулы наружного слухового прохода наблюдаются нередко и возникают чаще всего в результате внедрения стафилококковой инфекции в волосяные мешки и сальные железы при расчесах кожи пальцами, при манипуляциях в ушах спичками, шпильками или инструментами, особенно при наличии гноетечения из уха. Основным симптомом являются резкие боли, которые иногда иррадиируют по всей голове, обостряются ночью, нередко лишая больных сна. Интенсивность болей объясняется тем, что воспалительный инфильтрат оказывает сильное давление на надхрящницу, тесно спаянную с кожей и обильно снабженную чувствительными волокнами. Особенно сильная боль ощущается при надавливании на раковину у места ее прикрепления (например, снизу). Если фурункул расположен на передней стенке, то боль локализуется в области козелка и увеличивается при жевании и разговоре (движение в суставе нижней челюсти). Введение ушной воронки крайне затрудняется из-за боли и припухлости. При осторожном введении узких ушных воронок удается хотя бы частично осмотреть более глубокие части слухового прохода и барабанную перепонку. Ввиду отсутствия в костном слуховом проходе сальных желез и волос фурункулов здесь не бывает. При отоскопии видно хорошо очерченное конусовидное или округлое возвышение красноватого цвета; иногда они множественны. Так как рецидивы довольно часты, то это заболевание может сделаться очень тягостным для больного. Нередко припухлость распространяется на окружающие ткани, особенно на заднюю поверхность раковины, а отек может распространяться даже на сосцевидный отросток и на веки. Регионарные лимфатические узлы (предушные, расположенные перед козелком, а иногда и подушные и заушные) увеличены, плотны и болезненны, особенно если фурункулы образуются по всей окружности слухового прохода. Температура тела бывает несколько повышена. Под влиянием лечения фурункул в стадии инфильтрата может рассосаться, обычно же на 5—7-й день на верхушке его происходит гнойное расплавление кожи и некротический стержень вместе с гноем выделяется в слуховой проход. После отторжения стержня и выхода гноя боли стихают, быстро наступает улучшение самочувствия и выздоровление. Иногда, однако, выздоровление только кажущееся, так как образуются новые фурункулы. Диагноз при фурункуле обычно нетруден и ставится на основании типичных жалоб и данных осмотра. Затруднение может возникнуть в случае образования припухлости и отека в заушной области, когда следует исключить мастоидит. Если удается увидеть нормальную барабанную перепонку и при вставленной ушной воронке слух резко улучшается, то мастоидит можно исключить. Кроме того, припухлость при мастоидите чаще соответствует расположению отростка, имеется типичная оттопыренность раковины. Максимальная болезненность отмечается при надавливании на область проекции пещеры и на верхушку сосцевидного отростка. При фурункуле болезненна сама раковина, а инфильтрат расположен в заушной складке, где иногда появляется и флюктуация. Особенно трудной становится диагностика при осложнении острого отита фурункулом — в этих случаях необходимо использовать все другие диагностические способы, которые применяются при подозрении на мастоидит. Холестеатома среднего уха иногда вызывает отслойку кожи слуховрго прохода с образованием круглого болезненного выпячивания в наружной части его. Диагноз в таких случаях ставится на основании анамнеза, данных исследования слуха, рентгенографии сосцевидных отростков, наблюдения за динамикой болезни. Лечение. Помимо устранения местных причин болезни, следует помнить, что фурункулы особенно легко образуются при ослаблении общего иммунитета к стафилококкам. Особенно часто это наблюдается при гиповитаминозе A, B, C, диабете и других, ослабляющих иммунитет заболеваниях. Назначают антибиотики, витамины. Местно — тепло в виде прогревания лампой соллюкс, согревающих компрессов из буровской жидкости. В слуховой проход вводят ленточку, смоченную борным спиртом. Кожу слухового прохода смазывают 1% ментоловой мазью, которая действует противозудно и хорошо защищает от заражения гноем окружающие участки; хорошо действует также 3% желтая ртутная мазь. Окружающие фурункул участки кожи можно смазывать также 5% ляписом. Благоприятно действует УВЧ. Вскрытие фурункула в настоящее время применяется крайне редко. Однако если флегмонозный процесс распространяется на соседние части, то показан разрез либо самого фурункула, либо в месте скопления свободного гноя (например, под ушной раковиной). Разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода наблюдается чаще всего при внедрении гноеродных, а иногда и других бактерий (например, дифтерийной палочки). Особую форму наружных отитов составляют грибковые поражения. В отличие от экземы, где конституциональные моменты и реактивность организма имеют ведущее значение, здесь значительную роль играет вид и вирулентность возбудителя. Воспалительный процесс при этой форме заболевания имеет разлитой характер и распространяется более глубоко на подкожную клетчатку. Предрасполагающим фактором является наличие отореи. Внедрению инфекционного начала способствуют механические (расчесывание кожи шпильками, спичками, пальцами) травмы, а также термические и другие факторы: например, применение перекиси водорода у малых детей. Нередко у грудных детей попадание мыльной воды служит началом воспаления. Влажное тепло летом, усиленное потение приводят к мацерации кожи, а это в свою очередь облегчает проникновение инфекции в кожу. Симптомы. В острой стадии кожа слухового прохода припухает, краснеет, делается чувствительной; местами или сплошь поверхностные слои ее отторгаются, обнажая влажную поверхность, выделяющую серозную жидкость. Последняя смешивается с отторгнутым эпителием, разлагается, и в конце концов весь слуховой проход оказывается заполненным дурно пахнущей кашицеобразной массой, состоящей из бактерий, гноя и эпидермиса. Как правило, воспалительный процесс захватывает и барабанную перепонку. В начале заболевания боли в ухе достигают большой силы; они усиливаются при давлении на стенки слухового прохода. В дальнейшем боли стихают, и тогда главной жалобой является нестерпимый зуд и закладывание уха. При возникновении на этой почве фурункулов боли, конечно, возобновляются с новой силой. При затянувшейся форме болезни на первый план выступает утолщение кожного покрова вследствие инфильтрации и даже фиброза. Диагноз облегчается, если удается при помощи промывания теплой водой и бережного вытирания очистить слуховой проход. Воспаление среднего уха исключается, если слуховая функция при вставленной воронке оказывается в пределах нормы. Прогноз благоприятен, обычно процесс излечивается в довольно короткие сроки. Однако у некоторых лиц наблюдается склонность к рецидивам. Лечение. Урегулирование диеты и, в частности, устранение дефицита витаминов (A, B, C). Очистка слухового прохода промыванием теплым раствором борной кислоты с последующим припудриванием. При зуде — мази с камфарой, ментолом, белая преципитатная мазь, 2% сульфатиазоловая; при стафилококковом поражении — стафилококковый бактериофаг, облучение рентгеновыми лучами. В случаях заболеваний, туго поддающихся лечению,— общее лечение антибиотиками. ОТОМИКОЗ (OTOMYCOSIS) Различают поражения плесенью, образующей почковидные образования и нитевидные разветвления. К первым относятся сахаромицеты Sacharomycetes и Oidium albicans, ко вторым — Penicillium и многие виды Aspergillus (niger — черный, flavus — желтый, fumigatus — серо-зеленый). Грибковые поражения наружного слухового прохода встречаются чаще, чем они распознаются, так как при поверхностном поражении кожи они мало беспокоят больного. Только в том случае, когда мицелий прорастает в глубину кожного покрова, возникают симптомы раздражения его: зуд, усиленная десквамация эпидермиса (иногда сходит весь поверхностный слой его в виде слепка), незначительные серозные выделения; стенки слухового прохода припухают, делаются болезненными. Способствуют возникновению этих поражений сырость жилья, работа в условиях повышенной влажности. В связи с применением антибиотиков количество грибковых поражений наружного уха возросло. Распознавание. При отоскопии видны серозные выделения, окрашенные в тот или другой цвет в зависимости от вида грибка. На грибковое поражение указывают длительность процесса и отсутствие иных причин, поддерживающих раздражение кожи слухового прохода. Окончательный диагноз ставится на основании микроскопического исследования. Для этого материал, полученный из слухового прохода, помещается на середину предметного стекла, на которое предварительно были нанесены два мелких валика из воска. На эти валики кладется предметное стекло, которое прикрывает материал, не прижимая его. Стекла кладут в чашку Петри, содержащую немного воды; за ростом грибка в этой влажной камере наблюдают под микроскопом. Лечение. После очистки слухового прохода промыванием и высушивания применяют в виде капель 2% салициловый спирт, который оставляют на 10—15 мин в слуховом проходе. Применяются также мази следующего состава: Ol. jecoris aselli 1,0, Pastae Lassar 30,0 или Ol. jecoris aselli 1,0, Ol. olivar 30,0. Хорошо действуют йодная мазь 2% или мазь с 2% Ac. tannici, а также присыпка порошком Jodi puri, Thymoli, Tricresoli aa 0,1, Ac. borici subtilissimi 10,0. 84.Острый средний отит. Гнойный отит вызывается одним из видов гнойных микробов, а также пневмококками, Bact. coli и др. Обычный путь попадания инфекции — через евстахиеву трубу, чему способствуют воспалительные процессы в носу, придаточных пазухах, носоглотке, зеве, а также общеинфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп и др.). Продувание ушей и сморкание при воспалении слизистой верхних дыхательных путей также являются опасными в смысле заноса комочков инфицированной слизи в барабанную полость через евстахиеву трубу. Более редкий путь попадания инфекции в среднее ухо — через травматическое повреждение барабанной перепонки или рану сосцевидного отростка. Третий путь — гематогенный — занос инфекционного материала в среднее ухо током крови при таких инфекционных заболеваниях, как тиф, скарлатина, пиемия. В типичных случаях острый отит начинается внезапно: появляются сильные боли в ухе, общее недомогание, повышается температура тела, иногда с потрясающим ознобом. У детей заболевание часто начинается ночью: ребенок внезапно просыпается с криком от сильной боли в ухе, температура быстро доходит до 39° и выше. В результате попадания инфекционного начала на слизистую оболочку среднего уха развивается гиперемия ее, накапливается экссудат, который вначале может быть серозным, геморрагическим, но скоро переходит в гнойный. С увеличением количества экссудата давление в барабанной полости повышается, что приводит к раздражению многочисленных эфферентных волокон и сопровождается сильной болью, а также рядом рефлексов, например на сосуды барабанной полости, на железистый аппарат трубы и т. д. Часто наблюдающиеся расстройства желудочно-кишечного аппарата (например, задержка стула), а у грудных детей даже тяжелые диспептические явления также могут вызываться рефлекторно со стороны среднего уха. В воспалительный процесс всегда вовлекается и барабанная перепонка. Вследствие сильного давления гноя и расстройства кровообращения в барабанной перепонке происходит перфорация ее, наступает оторрея (гноетечение). При благоприятных условиях секрет может вытекать в носоглотку через евстахиеву трубу, особенно у маленьких детей с их широкой и короткой трубой. В таких случаях заболевание разрешается быстро. Благодаря местным и общим иммунным реакциям организма воспалительные явления понемногу стихают, гнойная течь становится меньше, и, наконец, наступают репаративные процессы: перфорация в барабанной перепонке зарубцовывается, слизистая оболочка приходит к норме. Воспалительный процесс длится без лечения обычно несколько недель, однако могут наблюдаться как абортивные формы, так и переход в хроническую форму. Симптомы острого воспаления среднего уха. Кроме жалоб на сильные боли, отмечается заложенность и шум в ушах, а также понижение остроты слуха. Боль локализуется в глубине уха, иногда иррадиирует по всей голове. Сосцевидный отросток бывает очень чувствительным к давлению, болезненность его указывает на то, что воспалительная реакция захватила и клетки сосцевидного отростка. Отоскопически определяется резкая гиперемия перепонки (только в самом начале заболевания виден рисунок расширенных сосудов — по рукоятке молоточка и по радиусам от него); при диффузной красноте исчезает рисунок барабанной перепонки — последним из опознавательных точек исчезает короткий отросток. Резко красный цвет перепонки может в дальнейшем измениться из-за просвечивания желтого гноя, а также из-за слущивания эпителия в виде беловатых пластов. При выпячивании барабанной перепонки она иногда имеет вид растянутого мешкообразного образования. При гриппе нередко на барабанной перепонке и прилегающих частях кожи слухового прохода образуются красно-синие пузырьки, наполненные кровью. Следует иметь в виду, что эти пузырьки могут быть источником крови в слуховом проходе при отсутствии перфорации перепонки. Отверстие в барабанной перепонке при прорыве через нее гноя имеет вид небольшой щели; обычно оно локализуется в нижних квадратах. С образованием перфорации боли уменьшаются или совсем исчезают, температура постепенно падает, менее интенсивными становятся боли при надавливании на сосцевидный отросток. Иногда наибольшее выпячивание барабанной перепонки наблюдается в области задне-верхнего квадранта; оно принимает вид соска (сосковидное выпячивание). Одновременно выпячивается и шрапнеллевая перепонка, что служит указанием на то, что главный очаг воспаления гнездится в аттике. Такая форма отита называется острым эпитимпанитом. В этих случаях перфорация чаще наступает на месте сосковидного выпячивания. При выделении гноя через перфорацию контуры самой перфорации, как правило, не видны, но обнаруживается так называемый пульсирующий рефлекс — гной маленькими каплями выделяется через перфорацию синхронно пульсу. Это объясняется тем, что экссудат барабанной полости передает пульсацию сосудов слизистой оболочки через перфоративное отверстие. При остром воспалении барабанная полость заполняется не только экссудатом, но и сильно увеличенной в объеме слизистой оболочкой. Иногда утолщенная слизистая оболочка выпадает через перфорацию наружу в виде грыжи, которая напоминает грануляцию (кругловатое красное образование). При остром отите перфорация редко бывает обширной. Ясно видимая большая перфорация указывает на тяжесть основной инфекции и наблюдается при скарлатине, туберкулезе, а также при травмах (разрывах барабанной перепонки). При ликвидации воспаления гиперемия барабанной перепонки постепенно уменьшается, и появляется обычный блеск ее. Малая перфорация заживает путем регенерации всех трех слоев, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний слой не регенерирует, и тогда остаются атрофические участки. Иногда на месте перфорации образуется рубцовая ткань с отложением в ней известковых солей. Если перфорация не закрывается, то слизистый слой барабанной перепонки срастается по краю с эпидермисом, и образуется стойкая перфорация. Нередко остаются фиброзные изменения и в самих структурах среднего уха — явления адгезивного процесса. |