Нос, придаточные пазухи носа
 Скачать 1.42 Mb.
|
|
Диагноз обычно не представляет затруднений, если в наружном слуховом проходе нет образований, мешающих осмотру барабанной перепонки (стриктуры, экзостозы и т. д.). Всегда следует помнить о необходимости отоскопии и наблюдения за слухом при тяжелых общих инфекциях (тиф, пневмония, скарлатина), при которых общая тяжесть заболевания может затушевать симптомы со стороны уха. Лечение острых отитов. В острой стадии — постельный режим и полный покой. Диета, богатая витаминами. Из общих лечебных средств назначаются сульфаниламиды (4—6 г) или пенициллин (400 000—600 000 ЕД) в сутки. При малой эффективности пенициллина он заменяется стрептомицином, биомицином и т. д. Желательно предварительно испытать чувствительность бактерий к антибиотикам методом дисков. На агаровую культуру накладывают кружки фильтровальной бумаги, смоченной антибиотиками определенной концентрации; о силе действия на бактерии судят по ширине зоны (вокруг кружков), где не наблюдается роста бактерий. Внутрь — седативные, болеутоляющие, жаропонижающие. При сильных болях — теплый 5—10% раствор карболглицерина в ухо. Во избежание прижигающего действия раствор следует готовить на безводном глицерине. Капли применять обычно не больше 3 дней, так как они могут вызвать мацерацию барабанной перепонки, что затрудняет дальнейшую оценку ее состояния. Прижигающее действие карболовой кислоты проявляется особенно отчетливо в присутствии влаги, поэтому при пропотевании экссудата через барабанную перепонку (ложный прорыв), а тем более при настоящем прорыве ее применение карболглицерина следует немедленно прекратить. Б. В. Верховский настоятельно подчеркивал значение болеутоляющих средств, которые не только облегчают тягостные ощущения, но и благотворно влияют на воспалительный процесс благодаря ослаблению патологически усиленных рефлексов. Очистка слухового прохода от чешуек эпидермиса, серы и гноя должна проводиться осторожно путем протирания или, реже, промывания слабой струей теплого раствора борной кислоты. Наружно применяют тепло в виде согревающих компрессов. По миновании острых явлений — прогревание лампой соллюкс, что действует болеутоляюще и способствует разрешению процесса. В острой стадии заболевания, когда, несмотря на сильное выпячивание барабанной перепонки, перфорации не наступает, приходится давать выход гною при помощи прокола или разреза барабанной перепонки, т. е. парацентеза. Парацентез чаще применяется у детей, так как детская барабанная перепонка (особенно в грудном возрасте, когда миксоидная ткань еще полностью не рассосалась) толще и больше сопротивляется прорыву, чем у взрослых, а общие симптомы (температура, боли, иногда менингизм) бывают выражены более резко. Парацентез показан, когда налицо имеется повышенное давление гноя в барабанной полости, что сказывается общими симптомами: сильной болью, высокой температурой и другими проявлениями общей интоксикации. Из местных признаков основным является резкое выпячивание барабанной перепонки и болезненность при давлении на сосцевидный отросток. Исходы гнойного отита: 1) полное выздоровление; 2) понижение слуха как следствие адгезивного процесса в среднем ухе (анкилоз косточек, фиброз слизистой оболочки); 3) образование сухой перфорации; 4) переход в хроническую форму — хронический гнойный отит; 5) осложнения (переход воспаления на соседние участки или генерализация инфекции). 85.Инородные тела наружного уха. Инородные тела уха наиболее часто встречаются у детей, которые засовывают себе в слуховой проход всевозможные предметы: семечки подсолнуха, бусы, бумажные шарики, кусочки карандаша, плодовые косточки, горошины, пуговицы и т. д. При живых инородных телах показано вливание в ухо теплого глицерина или любого жидкого масла, что приводит к гибели насекомого и прекращению неприятных для больного движений его. Во всех остальных случаях следует помнить, что само инородное тело не опасно для больного и во всяком случае не требует спешного удаления. Опасность же представляет всякая попытка удаления инородного тела не врачом, а также неумелые манипуляции врача-неспециалиста или малоопытного отоларинголога. Следует всячески предостерегать от применения ушного пинцета, которое может привести к проталкиванию инородного тела из хрящевого отдела за isthmus, в костную часть слухового прохода и даже через барабанную перепонку в среднее ухо. До оказания помощи больным с инородным телом уха важно установить вид инородного тела, имеет ли оно острые края, является ли оно набухающим, а главное — были ли уже сделаны попытки удаления инородного тела и страдал ли больной до этого заболеванием ушей (перфорация перепонки). Путем отоскопии следует удостовериться в наличии инородного тела, так как иногда бывают ошибочные заявления о его форме, виде, а также определить, заклинено оно или нет. Лечение. Методом выбора является промывание уха теплой водой из шприца емкостью 100—150 мл. В некоторых случаях сила нагнетания воды должна быть достаточно большой. При набухающих телах (горох, бобы) следует сперва влить в ухо спиртовые капли, чтобы вызвать сморщивание инородного тела, а также жидкое масло, которое способствует выскальзыванию его. Противопоказано промывание при наличии перфорации (особенно сухой) барабанной перепонки, при острых инородных телах (кончик графита, металлическая стружка, которые легко могут быть удалены инструментом); промывание также противопоказано, если инородное тело полностью обтурирует костный отдел слухового прохода, так как в этом случае вода не может проникнуть за инородное тело, а следовательно, не возникает и обратной струи. Если промывание не приводит к цели, то опытный отоларинголог может пользоваться либо тупым крючком, заведенным под контролем глаза за инородное тело, либо острым, который вонзается в инородное тело. Хорошие услуги оказывают специальные пинцеты (типа Секстона), снабженные мелкими острыми зубцами. Эти деликатные манипуляции, особенно если они болезненны и производятся у детей, требуют применения кратковременного наркоза. При сильно заклиненных инородных телах и, особенно, если после неумелых попыток удаления появились осложнения: ссадины и припухлость стенок слухового прохода, разрыв барабанной перепонки, гноетечение, сильные боли, повышенная температура,— показана наружная операция, которая проводится у детей под наркозом. Операция состоит в том, что через обычный заушный разрез (по складке) обнажают заднюю стенку костного слухового прохода в области входа в него; этим достигается ближайший подход к инородному телу (например, заклиненному в истмусе). Если инородное тело протолкнуто глубже и его экстракция все же еще затруднена, следует расширить костный слуховой проход посредством сдалбливания его задней стенки. При нахождении инородного тела в барабанной полости приходится делать операцию типа радикальной. 86.Мастоидиты, отоантриты. При поражении гнойным процессом слизистой оболочки барабанной полости воспалительный процесс, как правило, распространяется и на систему клеток сосцевидного отростка; это происходит тем более легко, что экссудат через aditus ad antrum имеет свободный доступ к пещере и пневматической системе сосцевидного отростка. Поэтому при гнойных отитах очень часто имеет место воспалительная реакция со стороны выстилки воздухоносных клеток, т. е. начальная стадия мастоидита (в патологоанатомическом смысле). Естественно, что такой переход наиболее легко совершается при развитой пневматической системе. При склерозированном отростке воспалительный процесс реже переходит на кость сосцевидного отростка, а разыгрывается в основном в гиперпластической слизистой оболочке барабанной полости с переходом его иногда на костные стенки барабанной полости. При диплоэтическом отростке воспаление относительно редко переходит на отросток. Если же развивается мастоидит, то воспаление носит в основном характер остеомиелита, так как главную роль играет реакция со стороны костномозговых полостей, а не воспаление клеточной системы (которая плохо развита). Типичный мастоидит патологоморфологически характеризуется вначале воспалением мукопериоста клеток отростка, которое рано захватывает костные перемычки между клетками (остеит), что ведет через известное время (обычно 10—20 дней) к разрушению и расплавлению этих перегородок. Этот процесс более сильно выражен в больших терминальных клетках, где создаются особенно неблагоприятные условия для оттока гноя вследствие того, что узкие выводные отверстия заполняются полипозно утолщенным мукопериостом или грануляционной тканью. В конце концов весь отросток может превратиться в одну общую полость, лишенную перегородок и наполненную гноем (эмпиема отростка). Благодаря перфорации барабанной перепонки и свободному оттоку гноя воспалительные явления со стороны выстилки клеток могут затихнуть, и наступит выздоровление. Небольшие деструктивные изменения кости не всегда служат препятствием к самостоятельному выздоровлению. При лечении антибиотиками нередко наблюдается заживление этих очагов без оперативного вмешательства. Только большие участки расплавления, а тем более эмпиема, как правило, требуют оперативного лечения. Течение и симптомы. При неосложненном гнойном отите через 2—3 недели обычно резко уменьшается количество гнойных выделений. Если же к этому времени увеличивается гноетечение, то это является признаком образования нового очага воспаления, который, сообщаясь с барабанной полостью, служит источником образования гноя. На «мастоидитный» характер гноя указывает изменение его вида и консистенции — он делается однородным и сливкообразным. При этом возобновляется пульсация гноя, т. е. тот симптом, который наблюдается после прорыва барабанной перепонки. Возникновение мастоидита часто сопровождается новым подъемом температуры, что особенно заметно на фоне нормальной температуры, которая устанавливается во втором периоде отита (после прорыва). Температура чаще держится на уровне субфебрильных цифр, но иногда доходит и до 38°. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечается небольшой лейкоцитоз, наблюдается постепенное ускорение РОЭ. Одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит. Возобновляются боли, которые не столь резки, как перед прорывом барабанной перепонки, имеют тупой характер. Некоторые наблюдательные больные указывают на изменение локализации боли: она ощущается не в глубине слухового прохода, а перемещается кзади, иррадиируя в область затылка. Типична болезненность при надавливании или постукивании на отросток; наиболее чувствительные точки соответствуют проекции пещеры, верхушки сосцевидного отростка и месту выхода emissarium mastoideum. Характерно для мастоидита ощущение пульсации внутри уха. Барабанная перепонка иногда приобретает медно-красный цвет. Эти признаки имеют особо важное значение, если они появляются в конце 2—3-й недели заболевания. Одним из наиболее надежных симптомов мастоидита является припухлость наружной поверхности сосцевидного отростка. Покровы его делаются отечными, пастозными (при ощупывании ощущается тестообразная консистенция). При выраженной припухлости появляется оттопыренность ушной раковины, которая особенно отчетливо выступает, если поставить больного к себе спиной и сравнить обе стороны. Нередко появляется характерный отоскопический симптом — нависание задне-верхней стенки костного слухового прохода. Абсолютным признаком мастоидита является прорыв гноя через наружный кортикальный слой под кожу (так называемый субпериостальный абсцесс). При этом на сосцевидном отростке появляется флюктуирующая припухлость. Важным методом распознавания мастоидита является рентгенография. Большую помощь при чтении рентгенограмм оказывает сравнение больного и здорового уха. Даже при начальных стадиях воспаления, например в стадии инфильтрации мукопериоста клеток, может обнаруживаться незначительная завуалированность клеток пораженной стороны, однако ячеистая структура при этом еще сохраняется. Чем дальше идет разрушение костных стенок между клетками, тем интенсивнее становится завуалированность, причем границы между отдельными клетками начинают стушевываться. При деструкции костного вещества и заполнении разрушенных участков гноем появляются очаги разрежения. Очень важно иметь ряд последовательно сделанных рентгенограмм, так как по ним легче проследить динамику патологических изменений. Обычно производят снимки сосцевидного отростка; и полостей среднего уха по Шюллеру и Майеру. У новорожденных и детей грудного возраста сосцевидный отросток отсутствует, и гнойный процесс из среднего уха распространяется только до антрума. Поэтому воспалительный процесс в пещере и окружающей кости лучше называть антритом. Второй особенностью является то, что у детей такого возраста субпериостальные абсцессы образуются очень легко, иногда даже без разрушения костного вещества, когда гной проникает через незаросшие щели (например, sutura squamo-mastoidea или fissura tympano-mastoidea). После заращения этих щелей и формирования сосцевидного отростка мастоидит у детей протекает в основном так же, как и у взрослых. Насколько легким бывает диагноз мастоидита с типичным течением, настолько трудной может оказаться диагностика латентных форм. Эти трудности в последнее время сильно возросли из-за маскирующего действия сульфаниламидов и антибиотиков. Прогноз при мастоидитах в общем благоприятный, но следует, однако, помнить, что воспаление отростка может служить источником внутричерепных и септических осложнений. Лечение. Консервативные методы терапии состоят в применении сульфаниламидов и антибиотиков, а также в применении тепла (например, лампы соллюкс). Хирургическое лечение состоит в оперативном вскрытии пораженных клеток сосцевидного отростка,— мастоидотомия или мастоидэктомия, смотря по радикальности удаления пораженной кости. Так как при этой операции обязательным является вскрытие пещеры, то она не вполне точно называется еще и антротомией, а также трепанацией сосцевидного отростка. Показания к операции считаются безусловными, если имеется субпериостальный абсцесс, свищ или симптомы внутричерепных или септико-пиемических осложнений. При этих осложнениях трепанация отростка служит только начальным этапом для более обширных вмешательств. 87.Атипичные формы мастоидита. При обширной пневматизации височной кости система пневматических клеток иногда распространяется в чешую височной кости, а также и в скуловой отросток. Если воспалительный процесс разыгрывается в этих областях, появляется припухлость, а иногда и прорыв гноя под кожу в этих местах, тогда говорят о сквамите и зигоматиците. Когда гной из верхушечных клеток прорывается через fossa digastrica между двубрюшной и грудино-ключично-сосковой мышцей, возникает другая форма — верхушечный мастоидит (Бецольда). Гной накапливается под грудино-ключично-сосковой мышцей. На шее образуется плотный инфильтрат ниже сосцевидного отростка; флюктуация, как правило, не обнаруживается. При прорыве гноя медиальнее двубрюшной мышцы образуется глубокий абсцесс шеи (Муре — Mouret; Чителли — Citelli). Сухой мастоидит, т. е. воспаление отростка без одновременного гноетечения из уха, наблюдается при отитах, которые протекают без перфорации. Если же перфорация уже закрылась в связи с ликвидацией процесса в барабанной полости, а воспалительный процесс в сосцевидном отростке продолжается и приобретает самостоятельное значение,— говорят о запоздалом мастоидите (возбудитель — нередко Streptococcus mucosus). Латентный мастоидит протекает бессимптомно или при минимальных симптомах. Ложным мастоидитом называют воспаление мастоидальной железы, при котором также можно наблюдать припухлость покровов сосцевидного отростка, красноту, боль при надавливании, что может дать повод к неправильному диагнозу мастоидита. Против истинного мастоидита говорит отсутствие других симптомов; нет, в частности, оттопыренности ушной раковины. При рецидивирующем мастоидите наблюдается гнойник на месте заушного рубца. Одним из серьезных осложнений при мастоидите является паралич лицевого нерва (периферического типа), который развивается вследствие нарушения целости костного канала лицевого нерва, проходящего в непосредственной близости от перифациальных клеток (в задней стенке слухового прохода). Прогноз в отношении функции нерва тем лучше, чем раньше будет произведена разгрузочная операция. Паралич лицевого нерва иногда наблюдается уже в самом начале острого отита, что возможно при дегисценциях в костной стенке канала лицевого нерва. Такие параличи, как правило, проходят без операции при применении антибиотиков, после того как спадают острые воспалительные явления в среднем ухе. 88.Хронические гнойные средние отиты. Мезотимпаниты. Чаще всего хронический отит возникает как продолжение острого, гнойного отита, который не излечивается в течение длительного времени. Тогда острый процесс переходит в подострый, а в дальнейшем и в хроничскую стадию. Нередко причиной задержки выздоровления являются настолько глубокие патологические изменения в слизистой оболочке, слуховых косточках и стенках среднего уха, что полное восстановление структуры и функции уже невозможно. Эти изменения могут зависеть от вирулентности, и характера инфекции, а также от ослабления реактивности организма и понижения общей сопротивляемости, наблюдаемых при болезнях крови и обмена, при наличии хронических инфекций, нарушениях питания и т. д. В зависимости от патоморфологических изменений, клинической картины и тяжести заболевания хронические отиты делятся на две основные формы: 1) мезотимпанит — характеризующийся относительно благоприятным течением, с преимущественным поражением слизистой оболочки среднего уха; 2) эпитимпанит — хронический отит более тяжелым течением, с поражением костных образований уха, образованием холестеатомы и локализацией преимущественно в аттике. Общими симптомами для обеих форм являются: понижение слуха и оторрея. Оторрея имеет непостоянный характер, количество выделений меняется в разные периоды болезни в широких пределах, а иногда гноетечение совсем прекращается. Понижение слуха чаще медленно прогрессирует, но может надолго оставаться на одном и том же уровне. При одностороннем процессе больные иногда не замечают тугоухости, а жалуются только на гноетечение. При двустороннем процессе пациенты, как правило, замечают свою тугоухость, а при понижении слуха на звуки речевой зоны больше чем на 30—40 дб они жалуются в основном на плохой слух. |