Нос, придаточные пазухи носа
 Скачать 1.42 Mb.
|
|
94.Внутричерепные осложнения на ухе. Как при острых, так и при хронических отитах гнойный процесс из среднего уха может распространиться на окружающие части и вызвать опасные осложнения. При переходе процесса на оболочки мозга и мозг возникают так называемые внутричерепные осложнения, при проникновении токсинов или гноя во внутреннее ухо — лабиринтиты, а при поражении венозных синусов наблюдаются септикопиемические процессы. Ввиду того, что лабиринт непосредственно сообщается с полостью черепа (через водопроводы и внутренний слуховой проход), а венозные синусы представляют собой дупликатуру твердой мозговой оболочки, поражение их также может быть причислено к внутричерепным осложнениям (в более широком смысле), тем более, что заболевания лабиринта и синусов нередко служат переходным этапом к настоящим внутричерепным заболеваниям (например, лабиринтогенному менингиту). Переход воспалительного процесса за пределы среднего уха совершается либо по продолжению (per continuitatem), либо по путям, связывающим полости уха с черепом (кровеносные и лимфатические сосуды, периневральные пути, водопроводы, щели и отверстия в костях и т. д.). Эти отоцеребральные пути в настоящее время детально изучены. При помощи инъекции туши в субарахноидальное пространство животных удалось показать, что существуют как лимфатические, так и прямые сосудистые пути (венозные анастомозы) не только между черепом и лабиринтом, но также и между черепом и барабанной полостью и даже наружным ухом (Л. Н. Ямпольский). 95.Отогенный менингит. Пути проникновения инфекции в полость черепа из среднего уха весьма многочисленны. Нередко лабиринтит служит переходной ступенью в распространении инфекции в полость черепа, что объясняется наличием широких связей лабиринта с подоболочечными пространствами мозга. Главными путями являются периневральные пространства и водопровод улитки. Эмпиема saccus endolymphaticus также может оказаться причиной поражения мозговых оболочек или мозжечкового абсцесса. Экстрадуральный, или эпидуральный, абсцесс образуется при попадании гноя из барабанной полости, клеток сосцевидного отростка или верхушки пирамидки, а также из лабиринта в пространство между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью височной кости. Наиболее часто это имеет место в области tegmen tympani и tegmen antri, а затем на внутренней поверхности сосцевидного отростка и реже на поверхности пирамиды (глубокий экстрадуральный абсцесс). Симптомы экстрадурального абсцесса обычно малотипичны и зависят главным образом от процесса в среднем ухе. Температура повышается редко, головные боли, как правило, не сильные. Иногда наблюдается спонтанный прорыв абсцесса в полость среднего уха, что ведет к характерному симптому — внезапному обильному истечению гноя из уха. Чаще диагноз ставится во время операции, когда при удалении пораженной кости обнажается твердая мозговая оболочка. Субдуральный, или внутриоболочечный, абсцесс образуется при распространении экстрадурального абсцесса через барьер твердой мозговой оболочки. Если при этом возникают склейки между оболочками, скопление гноя между ними может временно существовать как внутриоболочечный абсцесс или ограниченный лептоменингит. Обычный исход при отсутствии лечения — распространение инфекции на поверхности оболочек, т. е. разлитой лептоменингит, или же инфицирование ткани мозга с образованием нарыва, чаще поверхностного (абсцесса «с ножкой», по французским авторам). При своевременном вскрытии абсцесса прогноз в общем благоприятен, хотя даже во время операции иногда трудно определить, ограничился ли абсцесс только территорией оболочек или имеется одновременно поражение и ткани мозга. Субдуральный абсцесс обычно протекает не столь бессимптомно, как экстрадуральный. Выраженность его симптомов зависит от степени барьеризации процесса. Нередко наблюдается головная боль, «мозговая рвота» (не связанная с приемом пищи или сульфаниламидов), иногда замедленный пульс, которые наблюдаются обычно перед переходом абсцесса в латентную стадию и объясняются ограниченным менингитом. Лечение комбинированное: применяются антибиотики, сульфаниламиды и оперативное вскрытие очага. Разлитой серозный и гнойный отогенный менингит (lepto-meningitis serosa et purulenta). Наиболее часто источником инфекции являются гнойные процессы в височной кости (острый и хронический отит, лабиринтит), откуда инфекция попадает в подпаутинное пространство. Однако возможен и другой механизм, когда инфекция уже гнездящаяся в черепной полости (субдуральный абсцесс, гнойный тромб синуса, нарывы мозга), приводит к поражению оболочек, например при прорыве абсцесса в желудочки мозга или субарахноидальное пространство. При патологоанатомическом исследовании находят гиперемию и отечность мозговых оболочек, а также инфильтрацию стенок сосудов. Экссудат серозный, а чаще гнойный, с примесью фибрина. Внутричерепное давление сильно повышено, мозговые извилины сглажены. Нередко наблюдается реакция со стороны прилежащих участков мозга (отек, энцефалит). Симптомы. Больные жалуются на сильную головную боль, боли в пояснице; они раздражительны, не переносят шума, яркого света. Температура повышается до высоких цифр. Наблюдается «мозговая рвота». Пульс вначале замедленный, вскоре делается учащенным. В дальнейшем головная боль становится нестерпимой, локализуется она обычно в области лба и затылка, отмечается гиперестезия в районе разветвления тройничного нерва (например, боли при легком надавливании на глазное яблоко). Характерны боли при давлении на остистые отростки позвонков. Появляется общая гиперестезия кожи, иногда особенно выраженная на икрах. Нередко наблюдается herpes labialis. Больные чаще лежат на боку с согнутыми ногами и запрокинутой назад головой (поза «ружейного курка»). Весьма ранними и постоянными симптомами являются ригидность затылка и симптом Кернига. Ригидность может быть выражена настолько сильно, что голова глубоко вдавливается в подушку. Нередко наблюдаются симптомы Бабинского, Брудзинского, Оппенгейма и Гордона. Характерным признаком является резкая моторная возбудимость, особенно в стадии помраченного сознания: больные вскакивают, вскрикивают, хватают пальцами воздух, перебирают одеяло, а иногда наступают и настоящие судороги. При переходе воспаления на черепные нервы наблюдаются соответствующие параличи, а при распространении воспалительного процесса на спинной мозг — паралич сфинктров мочевого пузыря и прямой кишки (отхождение мочи и кала). Могут быть изменения глазного дна в виде стушеванности границ соска зрительного нерва. Помрачение сознания в дальнейшем сменяется полной его потерей. Перед смертью нередко наблюдается чейн-стоксовское дыхание. Течение. Иногда наблюдаются молниеносные формы менингита, особенно при острых отитах, когда инфекция быстро проникает через преформированные щели, по периваскулярным путям или самим сосудистым анастомозам в субарахноидальное пространство. Следует различать более благоприятно протекающие формы серозного менингита и обычные гнойные формы. Серозный менингит чаще встречается у детей и обусловлен токсинами, проникающими в спинномозговую жидкость (коллатеральный токсический менинго-энцефалит), при отсутствии бактерий в ликворе. Симптомы серозного менингита не столь отчетливы, как при гнойной форме. Диагноз ставится на основании данных анализа спинномозговой жидкости (высокое давление, небольшой плеоцитоз, в основном за счет лимфоцитов, отрицательные или слабо положительные пробы на белок) и благоприятного течения болезни. При серозном менингите иногда наблюдаются признаки местного энцефалита, например гнездные симптомы (ложный абсцесс), с чем, вероятно, связан не так уж редко наблюдаемый застой сосков зрительных нервов. Диагноз гнойного менингита обычно не представляет затруднений и ставится на основании описанных выше симптомов (гнойный очаг в ухе, головная боль, высокая температура, высокий лейкоцитоз в крови — 20 000 и выше, симптом Кернига и др.) и подтверждается данными спинномозговой, пункции. Последняя производится либо в сидячем положении больного, либо в лежачем — на боку с сильно подогнутыми к животу ногами, между III и IV поясничными позвонками. Характерными для гнойного менингита считаются: повышенное давление ликвора, помутнение (от опалесцирующего до молочного цвета), увеличение количества клеток в нем (десятки, сотни и тысячи клеток в 1 мм3), в основном за счет полинуклеаров, повышенное содержание белков (пробы Панди и Нонне-Аппельта положительны). В последнее время придается известное диагностическое значение количеству витаминов и ферментов в ликворе: понижается содержание витамина B1 и увеличивается активность фермента — кислой фосфатазы. Наличие бактерий в спинномозговой жидкости необязательно, обнаружение их в ней чаще наблюдается при более тяжелом течении болезни, но зато при этом облегчается выбор адекватного антибиотика. Затем следует провести дифференциальную диагностику между гнойным отогенным, туберкулезным и эпидемическим цереброспинальным менингитом. Эпидемический цереброспинальный менингит начинается бурно, и диагноз его подтверждается находкой в спинномозговой жидкости менингококка. Туберкулезный менингит чаще встречается у детей, протекает медленнее, и при нем, как правило, бывают поражены туберкулезным процессом другие органы. Давление спинномозговой жидкости резко повышено, но жидкость прозрачная. Плеоцитоз небольшой, обычно преобладают лимфоциты. При сохранении спинномозговой жидкости в пробирке в ней образуется пленка. Туберкулезная палочка обнаруживается примерно в половине случаев. Отличить серозный менингит от гнойного трудно, так как часто встречаются переходные формы. Для первого характерно более легкое течение и невысокий плеоцитоз (обычно не более нескольких десятков клеток в 1 мм3 ликвора). Изменения в количестве белка, сахара, ферментов и т. д. выражены гораздо слабее, чем при гнойной форме. Менингизм у детей при остром отите обычно является началом индуцированного серозного менингита. Он характеризуется, помимо слабо выраженных симптомов и малых изменений в спинномозговой жидкости, быстрым исчезновением признаков после опорожнения гнойного очага в среднем ухе. Иногда встречаются затруднения при определении генетической связи менингита с гнойным отитом, так как при наличии гнойного очага в ухе могут возникать как туберкулезный, так и эпидемический цереброспинальный менингит. Следует также помнить о возможности возникновения менингитов при пневмониях, гриппе, тифах, а также менингитов риногенного происхождения. Лечение отогенного менингита. Широкое хирургическое вскрытие очага в среднем ухе, а также вторичных очагов, если они возникли (тромбы в синусах, экстра- и субдуральные абсцессы, нарывы мозга и лабиринтиты). При остром отите производят мастоидэктомию, а при хроническом — радикальную операцию уха с обнажением средней и задней черепной ямок. Применяют большие дозы (для преодоления гематоэнцефалического барьера) антибиотиков, чаще пенициллина или стрептомицина, а иногда и обоих одновременно. Хорошую услугу оказывают сульфаниламиды (при большой суточной дозе, доходящей до 7—8 г), так как они легче проникают в спинномозговую жидкость. При толерантности больного к этим препаратам приходится применять дозы их до 0,15 г на килограмм веса, т. е. 10—12 г в сутки, лучше в виде двух разных сульфаниламидных препаратов (например, стрептоцид и сульфадимезин). Одновременно необходимо следить за состоянием крови и мочи. Широким спектром действия обладают биомицин, синтомицин, ауреомицин и др., но они иногда неблагоприятно влияют на желудочно-кишечный тракт. При тяжелом течении болезни и особенно, если при внутримышечном введении антибиотиков бактерии из спинномозговой жидкости не исчезают, рекомендуется интралюмбальное их введение. Здесь следует проявлять большую осторожность, так как при быстром введении больших доз антибиотиков наблюдались осложнения, вплоть до смертельных. В нашей практике оказалось безопасным интралюмбальное введение пенициллина только при отсутствии повышенной чувствительности к нему (кожная проба). Вводить в спинномозговой канал следует раствор чистого свежеприготовленного кристаллического пенициллина в количестве 50 000—75 000 ЕД. Это количество растворяют в 2 мм физиологического раствора и набирают в шприц. Затем производят спинномозговую пункцию, удаляют около 10 мл ликвора, после чего, не вынимая иглы, присоединяют к ней шприц с 2 мл раствора пенициллина и набирают в него 3—4 мл спинномозговой жидкости, которая при этом смешивается с раствором пенициллина. Эту смесь очень медленно, в течение 1—2 мин, вводят в спинномозговой канал. Как правило, уже на следующий день, при повторной пункции в ликворе бактерий не находят. Вместе с пенициллином при необходимости можно ввести в спинномозговой канал и стрептомицин (30 000 ЕД). При лечении антибиотиками летальность от отогенного менингита снизилась до 10% и продолжает падать. Большое значение при этом имеет ранняя диагностика менингита и ранняя госпитализация больного. Более серьезен прогноз при сочетании менингита с мозговым абсцессом. 96.Внутричерепные отогенные осложнения. Абсцесс в височной доле, абсцесс мозжечка. Основной путь инфицирования — контактный; гнойный процесс в среднем ухе разрушает стенку черепа и проходит в непосредственное соприкосновение с его содержимым. Кроме того, как и при менингитах, инфекция может проникнуть по преформированным каналам. Наиболее часто абсцессы мозга локализуются в височной доле, поблизости от tegmen tympani и tegmen antri. Нарывы мозжечка, как правило, имеют промежуточным звеном лабиринтит или синустромбоз. Более часто абсцессы мозга наблюдаются при хронических отитах (с явным превалированием контактного пути распространения инфекции), в частности, осложненных холестеатомой, реже при острых отитах. В височной доле нарывы чаще бывают округлой формы, в мозжечке они могут иметь щелевидную форму. Наиболее благоприятная форма — это гладкостенные абсцессы с хорошо выраженной капсулой. Естественно, встречается ряд переходных форм между этими крайними вариантами. Симптомы. Они соответствуют четырем периодам болезни, которые выражены то более, то менее четко. Различают начальную, латентную, явную и терминальную стадии заболевания. Начальная стадия длится обычно 1—2 недели и сопровождается легкими менингеальными симптомами: головными болями, подъемом температуры (37,5° и выше), рвотой, тошнотой и плохим самочувствием, запорами и т. д. Иногда это совпадает с послеоперационным периодом после произведенной по поводу отита операции. Больной более вялый, чем обычно, несмотря на достаточный срок, прошедший со дня операции, продолжает лежать в постели. Часто эта группа симптомов приписывается либо отиту, либо послеоперационному состоянию. На самом же деле это есть проявление реакции оболочек мозга на внедрившуюся инфекцию. При достаточной барьеризации процесс не распространяется по оболочкам, а наступает латентный период болезни, в течение которого инфекция медленно проникает в вещество мозга. В этот период температура обычно нормальная (формула крови без существенных отклонений от нормы). Бледность больного, отсутствие аппетита, головные боли, отсутствие бодрости и т. д. обычно приписывают отиту. Нередко в латентной стадии отсутствуют даже и эти признаки. Явные симптомы абсцесса мозга могут развиваться постепенно, но иногда они проявляются внезапно, как будто среди полного здоровья. В этой явной стадии налицо картина тяжелого заболевания, причем с неуклонным ухудшением динамики болезни. Больной жалуется на головную боль, общую разбитость, отсутствие аппетита, запоры, он бледен, кожа лица иногда имеет землистый цвет, падает вес. Симптомы при явной стадии болезни могут быть разделены на 4 группы. 1. Первая группа симптомов свойственна нагноительным процессам вообще. Такие признаки, как слабость, истощение, отсутствие аппетита, обложенность языка, запоры, factor ex ore скорее указывают на трофические расстройства, нередко наблюдаемые и при других заболеваниях. Из изменений крови наибольшее значение имеет ускоренная СОЭ. 2. Вторая группа — общие мозговые симптомы, развивающиеся в результате гипертензии, вызванной отеком мозговой ткани. Эта группа симптомов чаще бывает выражена отчетливо: головная боль, например, носит нестерпимый характер, нередко она соответствует локализации абсцесса и обычно усиливается при постукивании пальцем по покровам черепа, соответствующим локализации нарыва. Очень характерным является замедление пульса (до 45—60 ударов), изменения глазного дна, рвота (наступающая внезапно, очень бурно и не связанная с приемом пищи). Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига являются ранними симптомами абсцесса большого мозга и особенно мозжечка (В. О. Калина). При сильной гипертензии развивается коматозное состояние. Типичны изменения психики: недостаточная концентрация внимания, депрессивное настроение, слезливость, вялость мышления. В спинномозговой жидкости обычно обнаруживаются небольшой плеоцитоз и некоторое повышение содержания белка. Ликвор вытекает при пункции под повышенным давлением. 3. В третью группу входят симптомы, зависящие от нарушения деятельности проводниковых систем и подкорковых ядер и вызванные отдаленным действием на них абсцесса: наблюдаются пирамидные симптомы (симптом Бабинского, Оппенгейма), контрлатеральные гемипарезы и параличи, судороги, анестезии от давления на внутреннюю капсулу. Иногда наблюдаются поражения черепномозговых нервов — неврит зрительного нерва, паралич n. oculomotorius (расширение зрачка и птоз век), а также одноименного n. hypoglossus, невралгии тройничного нерва (давление на gangl. Gasseri). Отводящий нерв относительно редко вовлекается в процесс — иногда он поражается при абсцессе мозжечка. 4. Четвертая группа — гнездные симптомы — являются наиболее ценными для локализации процесса. Они зависят от прямого повреждающего действия энцефалита и распада ткани в области абсцесса. Для локализации нарыва в левой височной доле характерным является амнестическая афазия (у праворуких), при которой больной не может правильно назвать показываемый ему предмет, назначение которого он знает. При сенсорной афазии больной не понимает сказанного, хотя слух у него не нарушен. Наблюдается также парафазия — искажение слов, неправильный выбор слов (т. е. вместо нужного слова употребляется другое). У левшей эти явления наблюдаются при правосторонних абсцессах височной доли. Более явные гнездные симптомы обычно наблюдаются при нарывах мозжечка. Типичным мозжечковым симптомом является церебеллярная атаксия, наблюдаемая на больной стороне,— походка у пациентов шаткая, они не могут сохранить равновесие в позе Ромберга. Асимметрия тонуса мышц и нарушения мышечной деятельности проявляются рядом симптомов, обнаруживаемых при соответствующих пробах. Так наблюдается адиадохокинез — невозможность быстро и плавно производить пронацию и супинацию кисти. При пальце-носовой пробе больной не может попасть пальцем в кончик носа, а при приближении руки к концу носа рука делает ряд размашистых движений. Неудовлетворительна колено-пяточная проба, при которой больной с закрытыми глазами должен пяткой прикоснуться к колену и провести по ребру голени. На стороне поражения больной с трудом попадает в колено, пятка соскальзывает с намеченной дороги и движения конечностей очень размашисты. Больной не может выполнить указательную пробу, при которой он должен попасть пальцем в палец исследователя: обычно движения совершаются в сагиттальной плоскости, больной промахивается соответственной рукой в сторону поражения. При заболеваниях лабиринта также наблюдается промахивание, но оно совершается одновременно обеими руками и в сторону медленного компонента нистагма. Нарушение мышечного тонуса (гипотония) является ранним и важным симптомом абсцесса мозжечка и проявляется в невозможности соразмерить силу сопротивления разгибанию. Весьма ярким симптомом является мозжечковый нистагм. Он отличается большой амплитудой, имеет ротаторный характер и направлен в больную сторону. С развитием абсцесса он делается все более интенсивным, в то время как при лабиринтитах, в стадии выключения функции лабиринта, спонтанный нистагм направлен в здоровую сторону, постепенно ослабевает и, наконец, может вовсе исчезнуть. Патогномоническое значение имеет нистагм: если в течение гнойного лабиринтита с полным выключением функции лабиринта (или после произведенной лабиринтэктомии) вместо ослабевающего нистагма в здоровую сторону внезапно появляется нистагм в больную сторону,— это является верным признаком церебеллярного нистагма (на почве абсцесса лабиринтного происхождения). Падение больного при церебеллярном нистагме происходит в сторону медленного компонента, но, в отличие от лабиринтного, не меняет своего направления при изменении положения головы в пространстве. Головокружение при абсцессах мозжечка не носит выраженного характера вращательного головокружения. Больные предпочитают лежать на больной стороне с повернутыми в здоровую сторону глазами, так как при этом головокружение и нистагм несколько тормозятся. Иногда наблюдается вертикальный нистагм. Диагноз. Диагностика абсцессов мозга является одним из самых трудных разделов отиатрии, и далеко не всегда диагноз ставится своевременно. Не говоря уже о латентных формах, следует иметь в виду, что очень медленно формирующиеся абсцессы, особенно большого мозга и, в частности, височной доли, могут не давать достаточно выраженных гнездных симптомов. В этих случаях очень важным является правильная оценка общемозговых симптомов (вялость мышления, редкий пульс, застойный сосок). Не следует выжидать более яркой картины болезни, а необходимо при наличии отита производить операцию на височной кости с ревизией мозговых ямок и применением пробной пункции. При абсцессах височной доли чаще, чем при абсцессах мозжечка, встречается паралич глазодвигательного нерва, зато застойный сосок зрительного нерва бывает реже. Deviation conjugee (страбизм) наблюдается при обеих локализациях, но при височных абсцессах взгляд направлен в больную сторону, при мозжечковых — в здоровую. При нарывах височной доли бывают перекрестные поражения пирамидной системы и перекрестные поражения лицевого нерва; при нарывах мозжечка параличи конечностей и лицевого нерва наблюдаются с той же стороны. Поясничный прокол при абсцессах дает прозрачную жидкость под сильным давлением. Лечение. Лечение абсцессов мозга хирургическое. Применение только одних антибиотиков показывает, что обратного развития абсцесса при этом не происходит, а наблюдается лишь задержка темпов его развития. Часто это имеет ту отрицательную сторону, что маскирует и те не ярко выраженные симптомы абсцесса, которые имелись налицо, и вводит врача в заблуждение. Положительную роль играют антибиотики, примененные в процессе операции и в послеоперационном периоде. Благодаря их действию сильно уменьшилось число послеоперационных менингитов и энцефалитов. Хорошие результаты наблюдались при даче пенициллина (600 000 ЕД) и стрептомицина (500 000 ЕД) в сутки. Рекомендуется внутривенное вливание глюкозы с витаминами, а также малых доз одногруппной крови (например, 50—70 мл). Хирургическое лечение состоит из вмешательства на височной кости для удаления причинного очага, а затем уже на самом мозгу. Применяют как мастоидотомию (при острых отитах), так и радикальную операцию (при хронических отитах) и лабиринтотомию (при лабиринтогенных абсцессах мозжечка), после которых обнажаются черепные ямки. Затем производят пробную пункцию иглой. Чтобы избежать попадания иглы в желудочки, ее вводят обычно на глубину не более 4 см. |