Нос, придаточные пазухи носа
 Скачать 1.42 Mb.
|
|
97.Травмы уха. Наружного, среднего. Механотравма представляет собой наиболее частый вид повреждений как в мирное время, так особенно и в военное время. Среди травм мирного времени различают спортивные и производственные травмы, а также травмы от случайных повреждений. Травмы наружного уха, причиненные острыми предметами, имеют вид резаных ран и являются поверхностными, если не затрагивают хряща. Большое значение, естественно, имеют размеры повреждения и характер раны. Так, например, размозженные (при укусе, отрыве, тупом ударе) заживают хуже, чаще осложняются перихондритом, инфекционными процессами. Ушибы уха наблюдаются при ударах, падении и т. д., при этом обычно повреждаются наружные части (раковина), однако при достаточной силе могут иметь место большие разрушения в глубине, например переломы височной кости с повреждением наружного слухового прохода, среднего уха, лабиринта и т. д. Размеры повреждения раковины при ушибах зависят от силы удара и варьируют от небольших ссадин и кровоподтеков до полного отрыва и размозжения ее. Следует иметь в виду, что ушибы раковины нередко осложняются отгематомой (чаще это спортивная травма) и перихондритом. Первичная обработка при ранах как резаных, так и с размозженными краями и при частичных и почти полных отрывах ушной раковины должна быть щадящей. После обработки краев, при которой удаляются только абсолютно нежизнеспособные части (некротизирующиеся), в поврежденную ткань впрыскивается раствор пенициллина с новокаином и накладываются швы, затем применяются влажновысыхающие повязки, а в дальнейшем — мази, физиотерапия. Лечение проводится на фоне общего применения антибиотиков. В последующем, если потребуется, производятся восстановительные операции. Сильные удары по области уха или нижней челюсти, а также падение на голову могут вызвать перелом основания черепа (височной кости). Типичными являются продольные переломы пирамиды, при которых трещины проходят через крышу барабанной полости и, как правило, через верхнюю стенку наружного слухового прохода. Помимо общих симптомов, в этих случаях наблюдаются разрывы барабанной перепонки и кожи верхней стенки наружного слухового прохода, кровотечение из уха, нередко истечение также и спинномозговой жидкости; лицевой нерв повреждается при этих переломах редко, вестибулярная функция обычно не страдает, слух чаще понижается, но не до степени, глухоты. При поперечных переломах пирамиды трещина почти всегда захватывает и лабиринт, причем повреждается, как правило, и лицевой нерв. Этот перелом почти всегда сопровождается полным угасанием как слуховой, так и вестибулярной функций. Барабанная перепонка обычно не повреждается, и кровотечения из наружного слухового прохода не наблюдается. Переломы основания черепа нередко сопровождаются кровоизлияниями в мозговую ткань и повреждением черепных нервов, что вызывает ряд тяжелых общих и гнездных мозговых симптомов. Сознание вначале помрачено или полностью отсутствует. Патогномоничным признаком является истечение спинномозговой жидкости из наружного слухового прохода, частым симптомом — кровотечение из слухового прохода. Ценным диагностическим методом является рентгенография. На обзорных снимках черепа, а также прицельных снимках уха удается не только подтвердить диагноз перелома, но и проследить расположение трещин. При падении на нижнюю челюсть обычно наблюдается перелом нижней стенки костного слухового прохода, однако иногда перелом захватывает также и верхнюю стенку и чешую височной кости, т. е. трещина распространяется до полости черепа. Лечение переломов основания черепа при нарастании гипертензионных симптомов, продолжающегося кровотечения и т. д. требует, помимо общих мероприятий (покой, медикаментное лечение), применения нейрохирургических методов; широкого обнажения твердой мозговой оболочки, остановки кровотечения и т. д. Следует произвести осторожную очистку слухового прохода (без промывания) и при кровотечении из уха — тампонаду стерильным тампоном. Нередким осложнением является образование гнойного отита, который возникает при одновременном повреждении среднего уха. Не меньшая опасность возникает в тех случаях, когда перелом основания черепа происходит у лица, страдающего хроническим отитом. Ввиду большой угрозы внутричерепного осложнения некоторые авторы предлагали при подобных обстоятельствах производить с профилактической целью трепанацию височной кости со вскрытием гнойного очага в ухе и обнажением трещин кости. В настоящее время при широком использовании антибиотиков имеются все основания держаться выжидательной тактики и оперировать только при наличии прямых показаний (например, угрозы внутричерепного осложнения). 98.Сурдологическая помощь. Сурдологией называется специальный раздел отиатрии, выделенный для всестороннего изучения и организации профилактики и лечения ряда патологических процессов, ведущих или уже приведших к стойкой форме тугоухости. Одной из наиболее характерных особенностей стойкой тугоухости является ее связь с речевыми расстройствами, что особенно ярко выявляется в раннем детском возрасте, когда глухота или резкая тугоухость обусловливают невозможность развития нормальной речи. У ребенка, который не слышит речи окружающих, образуются только эмоциональные звуки без артикуляции. Если уже научившийся говорить ребенок становится глухим, то, потеряв контроль над своим голосом, он не может корригировать те неправильные кинестетические импульсы, которые при этом возникают. Речь его теряет свою мелодичность, делается монотонной, неритмичной. Эти же изменения, но в несколько ослабленном виде, отмечаются и в речи поздно оглохших взрослых. Помощь тугоухим заключается в применении фармакологических и физиотерапевтических средств, а также в использовании приемов, рассчитанных на воспитание слуха (реэдукация), в обучении оглохших чтению с лица. Наконец, большое место в оказании помощи тугоухим занимает так называемое «протезирование» их — подбор аппаратов, улучшающих слух. Из изложенного видно, что в сурдологической помощи нуждаются главным образом лица с сильной формой тугоухости, т. е. те лица, которые не воспринимают разговорную речь на близком расстоянии. Тугоухостью называется такая степень понижения слуха, при которой больной испытывает затруднения при обычном речевом общении с окружающими. Практически глухим считается человек, который даже у самого уха не воспринимает громкую речь. Практически в группу сурдологических больных включаются: 1) лица со стойкими последствиями гнойных и негнойных средних отитов, с сухими перфорациями барабанных перепонок, рубцами, сращениями слуховых косточек, слипчивыми или адгезивными катарами среднего уха, с образованием спаек между стенками барабанной полости и слуховыми косточками, а также с дефектами в цепи косточек, фиброзом слизистой оболочки, особенно в области окон, частичной или полной эпидермизацией полости, последствиями после РО, атрезией наружного слухового прохода и т. д.; 2) больные отоспонгиозом; 3) лица с дистрофическими изменениями в улитке; 4) лица с поражением слухового нерва, проводников и центров (невриты кохлеарной ветви, корковая глухота). Диагностика тех заболеваний, которые могут вести к глухоте, изложена в предыдущих главах. Особое внимание следует обратить на точное исследование слуха и его динамику, для чего необходимо проводить повторные исследования слуха. Особенно важно проводить дифференциальную диагностику между заболеваниями среднего уха и дегенерацией кортиева органа, а также невритами кохлеарной ветви. Лица с выраженной перцептивной глухотой, безусловно, нуждаются в сурдологической помощи; наоборот, в отношении лиц с поражением звукопроводящего аппарата должны быть испробованы все виды консервативной и хирургической помощи, прежде чем заявить о необратимости или стойкости изменений в системе среднего уха. Особую осторожность необходимо соблюдать при наблюдении за детьми из-за трудности у них точной аудиометрии. Кроме того, важно иметь в виду, что заболевания лимфатического кольца (аденоиды), а также латентные синуиты у детей могут чрезвычайно неблагоприятно влиять на слуховую функцию. Профилактика заключается в предупреждении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха, а также детских инфекций. Следует стремиться к устранению, по возможности, экзогенных и эндогенных источников интоксикации, звуковой травмы и т. д. Показано энергичное лечение острых и хронических средних отитов с целью предупреждения лабиринтитов и стойких последствий гнойных отитов. Следует обратить внимание на возможный вред для слуха маскирующего действия антибиотиков, особенно при бесконтрольно проводимом лечении острых отитов и мастоидитов. Нередко при этом наблюдается затяжное течение воспалительного процесса с избыточным образованием грануляционной ткани с последующим фиброзом и рубцеванием. Функциональные результаты могут быть улучшены при активной комплексной терапии (парацентез, мастоидотомия, массаж, физиотерапевтические мероприятия, применение фармакологических и эндокринных препаратов — АКТТ и др.). Следует избегать у детей производства типичной РО, заменяя ее функциональными вариантами операции. Важным мероприятием является диспансеризация детей с понижением слуха (массовые проверки слуха в школах и детских садах). 99.Диспансеризация больных с ЛОР-патологией. Выполнение тех или других трудовых процессов предъявляет к нашим органам чувств, и, в частности, к слуховому и вестибулярному анализаторам, определенные требования. Для большинства профессий достаточно слышать обычную речь на расстоянии нескольких метров. Некоторые же профессии требуют либо повышенной чувствительности, либо других особых качеств звукового анализатора. Так, например, машинисты, шоферы, работники связи (телефонисты, телеграфисты, радисты и т. д.) должны иметь достаточную остроту слуха, чтобы безопасно и беспрепятственно выполнять работу по специальности. Особенно строгие требования предъявляются к радистам. Помимо максимальной остроты слуха (т. е. способности определять звуковые сигналы минимальной силы), требуется хорошо различать границу в высоте и силе звуковых сигналов, т. е. иметь низкий разностный порог по высоте и по силе. Для радистов, кроме того, важно иметь тонкое чувство различения тембра, способность вылавливать ухом специальные сигналы из звуковой смеси. В морском и лётном деле большое значение имеет бинауральный слух для стереоакустической ориентировки во время маневрирования и в полетах. Лабораторная методика при профессиональном отборе заключается в исследовании испытуемых с помощью латерометра. Большие требования предъявляются к слуховому органу лиц многих врачебных специальностей (терапевтов, педиатров, инфекционистов, хирургов). Особые свойства слуха: музыкальный слух, слуховая память — имеют важное значение в работе певцов, музыкантов и т. д. С другой стороны, многие работы могут выполняться при сильном понижении слуха или даже полной глухоте. К ним относятся специальности слесаря, токаря, мебельщика, текстильщика, переплетчика, садовника и целый ряд других профессий. Из медицинских профессий к представителям неклинических специальностей предъявляют обычно менее строгие требования в отношении работы звукового анализатора. При ряде профессий особенно важно нормальное функционирование вестибулярного анализатора. К ним относятся профессии летчика, водителя автомашин, троллейбусов, маляра, кровельщика, плотника, верхолаза и др. Чрезвычайно опасно для лиц этих профессий появление головокружения, неустойчивости, тошноты, нистагма и т. д., столь характерных для патологии вестибулярного аппарата, тем более, что иногда они наступают внезапно среди полного здоровья (например, при болезни Меньера). Большое значение для профессий, связанных с воздействием перепадов атмосферного давления (летчики, водолазы, кессонщики, парашютисты), имеет нормальная барофункция уха, зависящая в основном от нормальной проходимости евстахиевой трубы. Таким образом, любая профессия связана с известными требованиями к органам чувств, имеющими к тому же нередко весьма специфический характер. На знании этих требований и умении определять необходимые функциональные способности базируется профконсультация. Лицу, обратившемуся за профконсультацией, дается совет, какие из профессий ему более подходят, исходя из данных о его здоровье, полученных в результате функциональных исследований. В нашей стране придается огромное значение устранению действия вредных факторов производства и охранительным мероприятиям, поэтому удельный вес профессиональных заболеваний резко уменьшился и продолжает падать. Однако пока в некоторых производствах еще нельзя обеспечить полную безопасность для всех видов труда, поэтому большую профилактическую ценность имеет отбор лиц, наиболее выносливых по отношению к тому или другому вредному фактору. Поэтому при профотборе из группы желающих приобрести ту или другую профессию приходится отбирать наиболее подходящих к соответствующей работе, в частности таких, на которых раздражающие факторы действуют слабее и не вызывают заболевания. По отношению слухового органа наиболее частым травмирующим фактором являются слишком громкие звуки, а также вибрация, особенно при их длительном воздействии. При профотборе для профессий, связанных с сильным шумом, исключаются лица, у которых заболевание органа слуха имеет наклонность ухудшаться под влиянием звуковой травмы (например, невриты, прогрессирующая тугоухость, отосклероз и т. д.). Состояние вестибулярного анализатора также играет значительную роль при профотборе для ряда профессий. Для некоторых из них требуется достаточная чувствительность к адекватным раздражителям, для других, наоборот, требуется высокая степень выносливости к сильным раздражителям. При профотборе на лётную службу начинают с исследования чувствительности вестибулярного анализатора, т. е. определения порога ощущения вращения. Далее испытывается способность определения степени наклона, что играет известную роль при плохой видимости, хотя основные данные в современных самолетах летчик получает при помощи приборов. Для изучения способности узнавать степень наклона служит специальная кабина, которой можно придать любое положение в пространстве. Испытуемый с закрытыми глазами должен определить, насколько градусов он наклонен от нормального положения и уметь вернуть его кабине. Особо длительным и сильным вестибулярным перераздражениям подвергаются моряки, летчики скоростных и реактивных самолетов, поэтому при профотборе очень важным является определение выносливости к укачиванию. Отбор производится при помощи отолитовой реакции Воячека (ОР) и укачивания на двухбрусковых качелях. Для определения выносливости к перегрузкам ускорения служат центрифуги, которые позволяют доводить ускорение до 10 g [1 d (гравитас) = 9,81 м/сек2] и более. Большое значение для повышения выносливости против укачивания имеет тренировка; она заключается в применении увеличиваемых по силе вестибулярных раздражителей (тренировка на ренском колесе, производство ОР, качание на двухбрусковых качелях и т. д.). Как видно из изложенного, основное внимание при профконсультации и профотборе обращают на функциональную характеристику органов. Помимо специального функционального исследования, при профотборе должно обязательно проводиться полное медицинское обследование, так как ряд заболеваний является противопоказанием для выполнения определенных функций. Так, например, лица, страдающие гнойным отитом, особенно осложненным холестеатомой, костоедой, ввиду возможности ухудшения процесса или несчастного случая вследствие болезни не допускаются к исполнению ряда работ (например, работы литейщика, прокатчика, формовщика и т. д.). Профотбор снижает общую профессиональную заболеваемость, а также играет известную роль в предупреждении производственного травматизма. 100.ЛОР-экспертиза. Врачебная экспертиза имеет целью определить степень утраты трудоспособности, а также установить, связана ли болезнь или травма с условиями работы на данном производстве. Во врачебно-трудовую экспертную комиссию (ВТЭК) направляются те лица, у которых возникла необходимость менять профессию ввиду больших затруднений при выполняемой работе или частой заболеваемости, связанной с характером данной профессии. В задачи советской врачебной экспертизы, кроме того, входит трудоустройство инвалидов, т. е. направление их на наиболее подходящую для них работу. Поэтому врачебная экспертиза является важнейшим элементом охраны труда и социального обеспечения и применяется главным образом при социальном страховании, трудоустройстве, а также в судебной и военной медицине. При утрате трудоспособности следует установить, носит ли эта утрата временный или стойкий характер, касается ли она общей или специальной профессиональной трудоспособности, полностью ли утрачена трудоспособность (с невозможностью трудоустройства) или частично, когда допускается то или другое трудоустройство (облегченный труд, смена профессии и т. д.). Степень потери трудоспособности зависит не только от тех или других патоморфологических изменений, но главным образом от функциональных расстройств. При этом следует иметь в виду возможность известной компенсации, а кроме того, следует считаться с наклонностью к определенному труду. Полная нетрудоспособность при заболеваниях уха наблюдается очень редко; иногда при тяжелых формах вестибулярной неустойчивости (например, при тяжелых формах болезни Меньера, опухоли ствола VIII нерва, злокачественных образованиях уха). Чаще речь идет об ограниченной трудоспособности, или, вернее, о годности к определенному виду работ, для чего требуется переквалификация. При острых заболеваниях или обострениях хронических процессов обычно приходится констатировать временную нетрудоспособность с последующим переосвидетельствованием. Для того, чтобы вынести окончательное суждение по этим вопросам, чрезвычайно важно учитывать динамику процесса, особенно при экспертизе, в связи с расстройствами слуха и вестибулярной функции. Военно-медицинская экспертиза имеет целью определить пригодность к военной службе, в частности, к службе в различных родах войск. При экспертизе пользуются соответственными инструкциями и приказами. Иногда приходится применять специальные методы для определения истинного состояния слуховой или вестибулярной функции, так как исследуемый может скрыть или преуменьшить свой дефект слуха (диссимуляция), или же преувеличить понижение слуха (аггравация), или, наконец, приписать себе такой дефект, которого у него не имеется (симуляция). Из более простых способов обнаружеия полной глухоты следует указать на методы Говсеева и Ломбара. Опыт Говсеева основан на том факте, что слышащий человек при одновременном действии на него тактильного и слухового раздражителей руководствуется слухом (последний тормозит, подавляет тактильное ощущение); поэтому, если проводить по спине испытуемого (в больничном халате) попеременно щеткой и ладонью, слышащий человек их отличает благодаря слуху, глухой — по тактильному ощущению. Решающий опыт состоит в том, что по спине испытуемого проводят ладонью и одновременно по одежде врача — щеткой. Слышащий человек (а также симулянт) будет утверждать, что его погладили щеткой по спине, а истинно глухой не ошибется и ответит правильно, так как руководствуется только тактильным ощущением. Опыт Ломбара заключается в том, что испытуемому предлагают читать вслух книгу и затем заглушают оба уха при помощи трещеток. В момент заглушения слышащий человек начинает читать громче, а глухой не увеличивает силу голоса. Для обнаружения полной односторонней глухоты, помимо опытов с зажиманием разветвленной резиновой трубки (опыт Люце), применяется опыт, основанный на бинауральной маскировке звука (Штенгер). К обоим ушам подводятся одинаковой силы и высоты звуки, и в этом случае при нормальном слухе звук не латерализуется, а слышен в обоих ушах. Если же к одному уху подвести звук большей интенсивности, то испытуемый будет слышать звук только в этом ухе, более же слабый звук, подведенный к другому уху, становится неслышимым (центральная маскировка). Опыт заключается в том, что на якобы глухое ухо подается более сильный звук; в этом случае, если ухо действительно не слышит, больной будет заявлять, что слышит звук противоположным (здоровым) ухом, к которому подведен, хотя и более слабый, не ясно слышимый звук. Если же больной симулирует глухоту, то он будет слышать звук только якобы в глухом ухе (так как туда подается более сильный звук) и утверждать, что он не слышит звук; это будет указывать на неискренность его ответа, так как на самом деле в случае истинной односторонней глухоты он должен слышать звук, подаваемый на здоровое ухо. В качестве источника звуков можно взять два одинаковых камертона, причем интенсивность звучания их усиливается путем приближения соответственного камертона к уху. Можно пользоваться звуком аудиометра, ослабляя интенсивность звучания одного из телефонов при помощи аттенюатора, а также радиопередачей, карманными часами, звук которых через резиновые трубки проводится к обоим ушам. Усиление и ослабление звука достигается тем, что свободный конец резиновой трубки (снабженный ушной воронкой) удаляют или приближают к часам. Наиболее надежные результаты получаются при применении рефлекторной (объективной) аудиометрии. При помощи условного кожно-гальванического рефлекса можно не только узнать о наличии слуха на то или другое ухо, но и точно определить его остроту. Расхождение порогов, определяемых по кожно-гальванической реакции и по словесному отчету, указывает либо на центральную глухоту функционального характера (например, истерическая глухота), либо на неправильные показания испытуемого. Однако для центральных форм глухоты характерным является более трудное образование условных связей, удлиненный латентный период и т. д. С успехом применяются условнорефлекторные реакции, вырабатываемые по оборонительной методике,— сочетание звука с болевым электрокожным раздражением пальцев руки, или мигательная методика. Условнорефлекторная методика И. П. Купетова заключается в следующем: испытуемый должен стучать карандашом по столу при дотрагивании до плеча. Тактильный сигнал сочетается со словесным подкреплением «стук». При образовании условной реакции один словесный приказ вызывает действие со стороны испытуемого. |