Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия

• Название: Общая хирургия
• Анкор: Ответы к госэкзамену по хирургии.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.42 Mb.
• Имя файла: Ответы к госэкзамену по хирургии.doc
• Тип: Документы; #6070
• Категория: Медицина
• страница: 20 из 64

Лечение

Консервативное

0. 
   дезинтоксикационная терапия;
   
1. 
   применение антиагрегантов и
   

антикоагулянтов;

0. 
   назначение спазмолитиков;
   
1. 
   фибринолитическая терапия;
   
2. 
   а/б терапия
   

Оперативное

0. 
   тромбэмболэктомия;
   
1. 
   шунтирование и
   

протезирование сосудов;

0. 
   некрэктомия;
   
1. 
   ампутация
   

Пролежни.

Пролежни – хроническая язва мягких тканей, развивавшаяся в результате сдавливания, трения или смещения кожи, или в результате сочетания этих факторов. Традиционно пролежнями называют язвы мягких тканей, возникающие в результате их длительного сдавливания. Пролежни являются серьезной проблемой, особенно для больных с травмой спинного мозга и нередко становятся основной причиной смерти. В США на консервативное лечение одного больного с пролежнями ежегодно тратиться 25000 долларов. Около 95% пролежней можно предотвратить.

Локализация пролежней.

Затылок 2,6%, лопатка 4,3%, остистые отростки 1,3%, подвздошная кость 1,8%, крестец 37,4%, большой вертел 3,8%, седалищный бугор 9,2%, пятка 15,9%, ребра 1,7%, локоть 2%, половые органы 4,4%, колено 1,5%, лодыжка 3%, стопа 4,5%.

Этиология и патогенез пролежней.

Основное внимание уделяется механическим воздействиям, приводящим к ишемии кожи: давлению и силе смещения кожи. Очень важным фактором повреждения кожи является трение. Его считают основным фактором поверхностных повреждений кожи, так как стирается наружный защитный слой эпидермиса. К другим этиологическим факторам образования пролежней относят старение кожи, питание, увлажнение. Плохое питание имеет непосредственное отношение к образованию пролежней, в то время как витамин “С” оказывает профилактическое и заживляющее действие. В патогенезе пролежней у больных с повреждением спинного мозга важное значение имеет нарушение регуляции тканевого метаболизма ЦНС. Наиболее тяжелые пролежни возникают при повреждении шейного и грудного отделов. Многие авторы считают, что развитию пролежней способствует нарушение чувствительности кожи. Присоединение инфекции, нарушение иммунного статуса способствуют формированию гнойной раны, приводят к тяжелому септическому состоянию с интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Развивается амилоидоз внутренних органов, результатом чего становятся почечная и печеночная недостаточность.

Классификация пролежней.

В.И. Кондратенко выделяет 7 клинических стадий развития пролежней:

1. 
   гиперемии;
   
2. 
   пузырей;
   
3. 
   инфильтрата;
   
4. 
   некроза;
   
5. 
   грануляций;
   
6. 
   эпителизации;
   
7. 
   рубцевания.
   

Клинические формы:

• 
  поверхностный пролежень;
  
• 
  глубокий пролежень;
  
• 
  глубокий пролежень с боковыми карманами;
  
• 
  глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащей кости;
  
• 
  пролежень рубца.
  

Стадии развития:

1. 
   первичной реакции;
   
2. 
   некротическая;
   
3. 
   некротически – воспалительная;
   
4. 
   воспалительно-регенеративная;
   
5. 
   рубцевания.
   

Классификация пролежней (1992г.)

I степень – эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию.

II степень – частичное уменьшение толщины кожи. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.

III степень – полная потеря толщины кожи вследствие некроза или повреждения тканей, но не глубже фасции.

IV степень – III + разрушение мышц, костей и других опорных структур. В III и IV степенях возможны свищи и полости в тканях.

Профилактика образования пролежней.

Предохранение тканей от сдавления и раздражения, улучшение функции спинного мозга, кровообращения и чувствительности кожи в опасных зонах восстановление контроля за функцией тазовых органов, контроль за состоянием кожи в области сдавления, обучение больных и медперсонала контролю и правилам ухода за кожей существенно снижают риск появления пролежней.

В настоящее время используются специальные функциональные кровати, матрасы и подушки, которые заполняют пеной, водой, гелем, воздухом.Важное значение имеет положение больного с максимальной площадью соприкосновения тела с кроватью без сдавления в местах с костными выступами. Положения больного на спине, животе, боках должны чередоваться. Seiler рекомендует укладывать больного с поворотом в 30⁰, используя подушки и приспособления. Для профилактики пролежней пациентов нужно обучать приемам, позволяющим уменьшить давление и трение в поясничной, ягодичной областях, в области седалишных бугров.

За состоянием локального кровообращения позволяют следить лазерный доплеровский флексиметр, а так же локальная термография.

Лечение пролежней.

Пролежни I и II степени, а также большинство пролежней VI степени лечат консервативно, неэффективность консервативного лечения является показанием к оперативному лечению. В консервативном лечении важная роль отводится рациональной антибиотикотерапии и местному антибактериальному лечению пролежней.

Основой консервативного лечения является санация пролежней с использованием местных антисептиков и других препаратов.

Используют:

• 
  бактерицидные и фунгицидные препараты (йодопирон, йодинол, йодонат, ксероформ, борная кислота, хлоргексидин, диоксидин).
  
• 
  Некролитические: коллагеназа – ируксол, дезоксирибонуклеаза – фибролан, трипсин, химотрипсин, террилитин.
  
• 
  Дегидратирующие – гиперосмолярные (димексид, альгипор).
  
• 
  Улучшающие микроциркуляцию – пармидин, трибенозид.
  
• 
  Противовоспалительные – дексометазон, гидрокортизон, преднизолон.
  
• 
  Стимуляторы репаративных процессов – метилурацил, комбутек, альгипор, винилин, солкосерил, эктерицид, микроцид).
  

Для подготовки пролежня к операции используют СО₂-лазер, магнитную стимуляцию, ультразвуковую кавитацию.

Оперативное лечение может заключаться в некрэктомии, вскрытии и дренировании гнойных затеков.

Чаще выполняется иссечение пролежня с последующей пластикой местными тканями.

Пластику местными тканями выполняют при пролежне небольших размеров с подлежащей полостью и гнойным поражением кости. В дальнейшем используется промывная дренажная система.

Пластика перемещенным кожным лоскутом используется при длительно существующих, рецидивирующих больших и гигантских пролежнях любой локализации.

Свободная кожная пластика используется при отсутствии гнойных полостей, некротических тканей и остеомиелита, с наличием хорошей грануляционной ткани.

Осложнения оперативного лечения

Ранние: скопление жидкости под лоскутом, несостоятельность швов, кровотечения; краевой некроз лоскута, нагноение.

Поздние: формирование свища; образование кожного дефекта; рецидив пролежня.

А.В. Басков. Хирургия пролежней. 2001г. г. Москва

Свищи

Свищ (fistula) – покрытый грануляционной тканью патологический ход (трубчатый свищ), или такой же ход, выстланный эпителием (врожденный, губовидный).

Классификация свищей

По происхождению:

1. 
   Врожденные свищи, которые возникают в результате пороков развития.
   
2. 
   Приобретенные свищи, которые возникают в результате патологического процесса (посттравматические, воспалительного генеза и др.).
   

Соустья, наложенные искусственно между полыми органами с лечебной целью называют анастомозом (гастроэнтероанастомоз).

Соустья, наложенные для выведения наружу секрета или эксткрета называются стомой (гастростома, колостома).

По отношению к внешней среде:

• 
  Наружные, если канал соединяет полый орган или какую-нибудь полость с наружным и покровами.
  
• 
  Внутренние, если патологический ход соединяет между собой полые органы.
  

По строению.

• 
  Губовидные – когда слизистая оболочка полого органа переходит на кожные покровы.
  
• 
  Гранулирующие – выстланные грануляциями.
  
• 
  Эпителизированные – покрытые эпителием.
  

При патологических процессах свищи могут быть полные и неполные (парапроктит).

• 
  полный – имеет 2 или более отверстий, внутреннее на стенке полого органа, наружное на коже.
  
• 
  не полный – имеет одно отверстие (внутренний неполный, наружный неполный).
  

По характеру отделяемого: каловый, желчный, гнойный и др.

Клиническая картина: При наружных свищах характер отделяемого определяет изменения тканей вокруг свищевого хода. При гранулирующих свищах воспалительные и склеротические изменения выражены значительнее, т.к. грануляции подвергаются воздействию свищевого отделяемого. Эпителизированные и губовидные свищи адаптированы к воздействию отделяемого.

Постоянный ток жидкого содержимого, содержащего микроорганизмы, агрессивные вещества и токсины препятствуют закрытию свищей. Это необходимо знать для лечения свищей.

Диагностика.

Характер отделяемого позволяет определить локализацию патологического очага или органа.

Для определения направления и размеров свищевого хода используется Rtg с введением контрастного вещества (фистулография).

Введение в свищевой ход красителей также позволяет детализировать характеристики свища.

Лечение.Лечение может быть консервативным и оперативным.

При санированном патологическом очаге эпителизированный свищ можно ликвидировать прижиганием, выскабливанием его острой ложечкой типа Фолькмана.

Язвы – это дефект кожных или слизистых покровов, переходящий на глублежащие ткани, развившийся в результате некроза, когда репаративные процессы отсутствуют или слабо выражены по отношению к факторам агрессии.

Выделяют следующие причины язвообразования:

1. 
   Патология венозной системы:
   
   1. 
      варикозные язвы;
      
   2. 
      посттромбофлебитические язвы;
      
   3. 
      аномалии развития вен (отсутствие клапанов глубоких вен);
      
   4. 
      лимфостаз (слоновость).
      
2. 
   Патология артерий:
   
   1. 
      поражение крупных артерий (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, травмы, тромбоз, эмболия);
      
   2. 
      поражение мелких артерий (диабетическая ангиопатия);
      
3. 
   Наличие артериовенозных фистул:
   
   1. 
      врожденных;
      
   2. 
      приобретенных (посттравматических).
      
4. 
   Посттравматические язвы. Возникают в результате механического, термического, лучевого, химического воздействия на ткани.
   
5. 
   Хронические язвы на фоне внутренних заболеваний и внешних причин:
   
   1. 
      анемия, портальная гипертензия;
      
   2. 
      авитаминозы, алиментарная дистрофия.
      
6. 
   Инфекционные, микотические, паразитарные язвы:
   
   1. 
      сифилитические;
      
   2. 
      туберкулезные;
      
   3. 
      микотические.
      
7. 
   Нейротрофические язвы:
   
   1. 
      повреждения ЦНС;
      
   2. 
      патология периферической нервной системы.
      
8. 
   Хронические язвы в результате новообразований:
   
   1. 
      доброкачественные опухоли (фиброма, невус);
      
   2. 
      злокачественные новообразования (саркома);
      
   3. 
      малигнизированные язвы.
      
9. 
   Хронические язвы вследствие других причин.
   

По форме язвы бывают: - круглые, овальные, неправильной формы.

Края язвы бывают: ровные, неровные, подрытые, мягкие, калезные.

Дно: бывает углубленным и приподнятым, может быть покрыто некротическими массами, грануляциями.

Вокруг язвы окружены грануляционным валом с вяловыраженным воспалением.

Все характеристики язвы зависят от причины ее возникновения.

Лечение.

Лечение язв может быть оперативным и консервативным.

Консервативное лечение бывает общее и местное. Общее лечение направлено на мобилизацию регенеративных процессов (иммуностимуляция, а/б лечение, физиолечение).

Местное лечение – см. лечение ран.

Оперативное лечение:

• 
  удаление некротических тканей;
  
• 
  иссечение грануляций;
  
• 
  выпаривание краев язвы СО₂ лазером;
  
• 
  кожная пластика;
  
• 
  операции на сосудах.
  

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

54.Актуальные вопросы хирургии. Деонтология в хирургии. Основные направления и перспективы развития современной хирургии. Вопросы деонтологии в хирургии.

Деонтология -учение о принципах поведения медицинских работников для достижения максимального лечебного и оздоровительного эффекта – мораль, профессиональные способности

Составные части: общая медицинская, хирургическая деонтология, других мед. Специальностей

Составные части деонтологии: Ясный ум+Нравственная чистота+Физическая опрятность(А.П. Чехов)

Основоположники: Н.И. Пирогов, С.П.Федоров, С.И.Спасокукоцкий, А.В.Вишневский, Н.Н. Петров

Ясный ум:

• 
  врачевание с ясным умом,
  
• 
  постоянная учеба и совершенствование
  
• 
  знание своей специальности
  

Нравственная чистота: бескорыстное служение, сознание долга, безупречное отношение к профессии, воспитание принципа «я для больного», лечение, как ближнего, родного, человеколюбие, отзывчивость, простота, доступность

Физическая опрятность: внешний вид врача (везде), скромность, выдержка, сосредоточенность, здоровый вид врача

Конкретные вопросы деонтологии:

• 
  Врач – больной
  
• 
  Отношения между врачами
  
• 
  Отношение к младшим
  
• 
  Отношение к старшим
  
• 
  Врачебное слово
  
• 
  Лечение безнадежного больного
  
• 
  Исправление ошибок
  
• 
  Любовь к профессии
  
• 
  Профилактика заболеваний
  

Врач – больной: для больного – друг, отец, хранитель врач для больного, а не наоборот относиться к больному с уважением и нежностью относиться к больному требовательно и принципиально воздействие через психику для выздоровления хранить врачебную тайну	Отношение к коллегам: Взаимопомощь Пользование советом коллег Не уничтожать – помогать Не обвинять Указывать на ошибки Учиться на ошибках других Доброжелательность Исключение зависти	Отношение к младшим: Простота, доступность Принципиальность, требовательность «Не разносить» по разному поводу Учить и постоянно у них учиться Ценить их труд и уважать. Честность, порядочность Помогать во всем.
Отношение к старшим: правдивое, деловое,товарищеское, без лести, без услужничества, простое, откровенное, свободное, но не развязное, постоянно учиться быть надежным помощником	Лечение безнадежного больного: Относиться сосредоточенно, внимательно, Относиться серьезно, допуская шутки Не говорить правды На признаках воспитывать надежду (польский рассказ) Забота, уход Не идти на поводу «держать в руках»	Лечение врача: Говорить правду об излечении болезни Не говорить о безнадежности Чаще запущенное заболевание или преувеличение жалоб Быть в курсе «новинок» Делиться хорошими новостями Заставить забыть, что - врач

Исправление ошибок:

• 
  Пример Пирогова Н.И.
  
• 
  Откровенно признавать
  
• 
  Не пропускать
  
• 
  Слушать советы коллег
  
• 
  Критически относиться к себе
  
• 
  Изучать и анализировать ошибки свои и ошибки других
  
• 
  Не строить карьеру на ошибках других
  

Любовь к профессии: - это ее совершенство

• 
  Не тяготиться
  
• 
  Оседлать ее, а не наоборот
  
• 
  Внедрять творчество
  
• 
  Постоянно совершенствоваться
  
• 
  Находить радостные результаты
  

Проводя лечение помнить о профилактике: «лучше плохо предупредить, чем хорошо лечить».

• 
  Особенности хирургической деонтологии
  

Оперативное вмешательство

Обезболивание

Поведение в операционной, перевязочной

Выхаживание больного после операции

Острый и хронический аппендицит.

55.История, анатомия, этиология, патогенез, классификация, синдромы, клиника, диагностика.

16 век - Паре описал червеобразный отросток, вскрыл гнойники в правой подвздошной области, 18-19 век - Дюпюитрен сформулировал теорию тифлита, перитифлита, 19 век - высказывания о значении червеобразного отростка в развитии гнойников в правой подвздошной области. (1827г. - Мелье, 1842г. Рокитанский, 1850г. - Неммерг), 1884г. - Р.Фитц вводит термин аппендицит.

Основные периоды в лечении червеобразного отростка.

1. 
   До 80гг. 19 века - вскрытие гнойников в подвздошной области.
   

2. 1880-1910гг. - удаление Ч.О. в остром периоде при перитоните.

3. 1910-1926гг. - удаление Ч.О. в первые 24-48ч. от начала заболевания.

4. с 1926- операции в любом периоде ОА (кроме апп. инфильтрата).

Кренлейн удалил в 1884г.,

Домбровский - перевязал 28.04.1884г.,

Бобров - удалил часть отростка в 1889г.,

Троянов удалил полностью в 1890г.

Развитие отростка: 2-3 мес. внутриутробного развития, из первичной кишечной петли, при противочасовом повороте.

Расположение:

1. 
   мезацекально;
   
2. 
   ретроцекально;
   
3. 
   впереди цекума;
   
4. 
   забрюшинно;
   
5. 
   в брыжейке толстой кишки;
   
6. 
   в полости малого таза;
   
7. 
   под печенью;
   
8. 
   слева.