Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия

• Название: Общая хирургия
• Анкор: Ответы к госэкзамену по хирургии.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.42 Mb.
• Имя файла: Ответы к госэкзамену по хирургии.doc
• Тип: Документы; #6070
• Категория: Медицина
• страница: 23 из 64

Основные стадии:

1. 
   стадию панкреатогенного шока (1-24 часа);
   
2. 
   стадию фермент­ной токсемии (2-3 суток);
   
3. 
   стадию постнекротического инфильтрата (3-12 су­ток);
   
4. 
   стадию гнойных осложнений и интоксикации (2-3 неделя).
   

КЛИНИКА:

1. 
   Болевой синдром : боли опоясывающего характера (но не всегда), иррадиируют в левую поясничную область и в область сердца (симптом Березняховского). Боли очень интенсивные, постоянного характера, часто больной стонет или кричит от бо­лей в животе.
   
2. 
   Диспептический синдром : многократная, мучительная, не приносящая облегчения, рвота. Характерна задержка стула и газов. Если при панкреатите имеет место диарея - это очень плохой прогностический признак, указывающий на наличие панкреонекроза с тяжелым течением болезни.
   
3. 
   Воспалительный синдром при остром панкреатите выраженный: увеличение в крови содержания лейкоцитов с нейтрофильным «сдвигом влево», ускорением СОЭ и повышением температуры тела. При раз­витии гнойных осложнений температура приобретает гектический характер.
   
4. 
   Перитонеальный синдром : поздно или рано (при геморрагическом панкреонекрозе). Вначале заболева­ния ферментативный (асептический), при развитии энтеральной недостаточности или в стадию гнойных осложнений он приобретает злокачест­венный гнойный характер с типичными проявлениями и изменениями.
   
5. 
   Синдром эндогенной интоксикации : увеличе­нием в крови «маркеров интоксикации» — молекул средней массы, повышени­ем величин лейкоцитарного индекса интоксикации Каль-Калифа, Ябучинского, Островского, Кочнева и др.
   
6. 
   Плюривисцеральный синдром: многоорганность пораже­ния при остром панкреатите => Синдром полиорганной недостаточ­ности клинически проявляется печеночной, почечной, церебральной, надпочечниковой, энтеральной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых.
   

специфические симптомы заболевания

Симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.

Симптом Воскресенского — ослабление или исчезновение пульсации брюшной аорты над пупком.

Симптом Кертэ — боль и резистентность мышц брюшного пресса в про­екции поджелудочной железы.

Симптом Грюнвальда — экхимозы, петехии, синюшные пятна вокруг пупка и на ягодицах.

Симптом Кюллена — желтушные пятна вокруг пупка.

Симптом Грея-Турнера — цианоз кожи живота.

Симптом Холстеда — цианоз колеи боковых поверхностей живота и в поясничных областях.

Симптом Мондора — общий акроцианоз.

Симптом Лагерлефа — цианоз лица при наличии болезненности и резистентности мышц живота в эпигастрии.

Симптом Чухриенко — болезненность в эпигастрии при толчкообраз­ных надавливаниях на живот в гипогастрии.

Симптом Ниднера — пульсация брюшной аорты, воспринимаемая не над пупком, а в левом подреберье.

Симптом Гобье — рефлекторный парез толстой кишки (особенно, попе­речно-ободочной) при отсутствии чаш Клойбера на обзорной рентгенограмме.

Симптом Пчелиной — исчезновение четкости рентгенизображения по­ясничной области.

диагностика острого панкреатита основывается на:

1. 
   Клинических данных.
   
2. 
   Лабораторных признаках (изменениях воспалительного плана со сто­роны гемограммы, изменениях со стороны биохимического комплекса крови, повышения в крови и моче уровня а-амилазы или трансаминидазы и эластазы).
   
3. 
   Фиброгастродуоденоскопии — гиперемия, выбухание задней стенки желудка, симптом «манной крупы», повышение уровня амилазы в желудке.
   
4. 
   Ангиографии (селективной и суперселективной) — имеются характер­ные изменения ангиоархитектоники поджелудочной железы.
   
5. 
   УЗИ — изменение контуров, ЭХО-изображения поджелудочной желе­зы, скопления жидкости в парапанкреатических пространствах.
   
6. 
   Компьютерной томографии или ЯМР-томографии — выявление более специфических изменений со стороны поджелудочной железы или окружаю­щих тканей.
   
7. 
   Сцинциграфии - выявление очагов деструкции в поджелудочной же­лезе по изменению плотности накопления изотопа.
   
8. 
   Лапароскопии — выявляются прямые и косвенные признаки острого панкреатита
   

Общие принципы лечения острого панкреатита: оно должно быть 1) своевременным, 2) этиотропным, 3) патогенетически обоснован­ным, 4) интенсивным и 5) комплексным.

Активно-консервативное лечение:

1. 
   Выполнение новокаиновых блокад (паранефральной по А.В. Виш­невскому, круглой связки печени, субксифоидальной, сакроилиальной и др.).
   
2. 
   Обезболивание (наркотики, М-холинолитики, спазмолитики). Категорически противопоказан морфин (вызывает спазм сфинктера Одди).
   
3. 
   Голод и гипотермия поджелудочной железы. ( снижение функциональной активности поджелудочной железы).
   
4. 
   Внутривенное введение новокаин-полиглюкин-антиферментной сме­си (приблизителдьный ее состав: полиглюкина 400 мл, новокаина 1%-ного —40 мл, контрикала 20000 ЕД). В тяжелых случаях хорошим эффектом обладает переливаемая вместе с антиферментами плазма и кровь.
   
5. 
   Введение средств, снижающих желудоч­ную секрецию (антацидов, М-холинолитиков и Н2-гистаминоблокаторов).
   
6. 
   Для блокирования секреторной активности железы показано назначение: даларгина, соматостатина (сандостатина), цитостатиков, панкреатической РНКазы.
   
7. 
   Для предотвращения инфицирования - антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-4-го поколения в сочетании со фторхинолонами; карбопенемы — тиенам или меронема; либо препаратов клавулановой кислоты — амоксиклава, кламоксила и др.).
   
8. 
   Дезинтоксикационная терапия (применение методик «форсированного диуреза», дренирования грудного лимфатического протока, лимфосорбции, геМосорбции, плазмафереза, ультрафильтрации крови, непрямого электрохимического окисления крови в сочетании с внутрисосудистым лазерным и ультра­фиолетовым облучением крови).
   
9. 
   В ряде случаев (как правило, при развитии каких-либо осложнений) показано проведение оперативного лечения
   

Все операции, выпол­няемые при остром панкреатите делятся на:

A. Ранние операции (проводимые сразу после поступления больного в стационар или в первые сутки). Показаниями для них служат: 1) затруднитель­ный диагноз (невозможно исключить другое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости); 2) перитонит с тяжелым интоксикационным син­дромом; 3) деструктивные изменения со стороны желчного пузыря (первично-деструктивный холецистит или вторичный ферментативный холецистит); 4) признаки механической желтухи, связанной с обтурацией протока в зоне Фатерова соска (например, вклиненный камень).

Б. Операции в фазе некроза или секвестрации поджелудочной железы (3-4 неделя). При этом выполняются: резекция поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, паракольных и поддиафрагмальных пространств.

B. Поздние (отсроченные или плановые) операции. Они выполняются по поводу ЖКБ и ее осложнений, язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальной непроходимости, парафатерального дивертикула, непроходимости панкреатического протока (кам­ни, стриктуры), кист поджелудочной железы, болевой или рецидивирующей формы хронического панкреатита и др.

Осложнения острого панкреатита, исходы.

Все осложнения, которые развиваются при остром панкреатите, делят на две большие группы:

1. Ранние осложнения:

• 
  Кровотечение в брюшную полость и желудочно-кишечный тракт.
  
• 
  Остановка сердца (асистолия).
  
• 
  Перитонит.
  
• 
  Перфорация полых органов пищеварительного тракта.
  
• 
  Плеврит, пульмонит, респираторный дистресс-синдром взрослых.
  
• 
  Сепсис и септический шок.
  

• 
  Абсцессы сальниковой сумки, брюшной полости, флегмоны забрюшинных клетчаточных пространств.
  

• 
  Моно- или полиорганная недостаточность.
  

2. Поздние осложнения:

• 
  Переход в хронический панкреатит (болевую форму, хронический рецидивирующий или латентный хронический панкреатит).
  

• 
  Кисты поджелудочной железы.
  
• 
  Вторичный сахарный диабет.
  

• 
  Спленическая форма портальной гипертензии (как следствие перене­сенного тромбофлебита селезеночной вены).
  

• 
  Цирроз печени.
  
• 
  Хроническая печеночная недостаточность.
  

Хронический панкреатит.

59.Классификация хронического панкреатита. Этиология, патогенез, клинические формы, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение (консервативное и хирургическое), исходы.

ХР.ПАНКРЕАТИТ: заболевание, в основе которого лежит дегенеративный процесс в железистой ткани, финалом которого является склероз паренхимы органа с утратой экзогенной и эндрогенной секреции.

Клиническая классификация хр.панкреатита (по клиническому течению).

1.Безболевой (латентный);

2.Болевой.

3.Рецидивирующий.

4.Псевдотуморозный или желтушный.

5.Холецистопанкреатит.

ЭТИОЛОГИЯ хр. панкреатита:

1.Переход острого в хронический;

2.Заболевания желчных протоков и желчного пузыря

3.Заболевания печени (гепатит, цирроз печени)

4.Заболевания желудка и 12п.кишки;

5.Хронический алкоголизм;

6.Послеоперационный панкреатит (резекция желудка);

7.Сосудистые заболевания;

8.Аллергические заболевания.

КЛИНИКА хр. панкреатита:

1.Наличие в прошлом приступов острого панкреатита.

2.Наличие заболеваний желчных протоков, ж.пузыря, желудка, 12п.к. с появлением опоясывающих болей.

3.Приступообразные ноющие тупые или острые боли в эпигастрии, больше слева.

4.Иррадиация болей за грудину, в правую или левую ключицу, молочную железу.

5.Боль при пальпации поджелудочной железы.

6.Боль в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).

7.Френикус-симптом.

8.Сочетание признаков панкреатита с нарушением углеводного обмена.

9.Диспептические расстройства (тошнота, слюнотечение, метеоризм).

10.Похудание, вялость, астенизация.

11.Склонность к аллергическим заболеваниям.

ЛЕЧЕНИЕ хр.панкреатита. Схема комплексного лечения хр. панкреатита.

1.Консервативное:

а) паранефральные новокаиновые блокады;

б) полиглюкин, реополиглюкин, антиферменты, новокаин, плазма, кровь, АК;

в) белковая диета (N 5 );

г) овомин 1т 3раза в день 7-10дней,неробол 1т 2раза в день 15дней, ретаболил 1т 2раза в неделю ;

д) панкреатин, метионин, липолкаин, фестал;

е) обезболивание: папаверин, баралгин, промедол;

ж) переливание физ.раствора с витаминами:

з) рентгенотерапия (УВЧ-терапия на область солнечного сплетения) и курортное лечение ( Железноводск, Еснтуки, Трускавец).

2.Оперативное:

Показания:

-безуспешность консервативного лечения (через несколько месяцев);

-кисты поджелудочной железы;

-свищи (наружные);

-обтурационная (механическая) желтуха;

-псевдотуморозный панкреатит;

-камни pancreas.

Классификация операций:

А.Операции на поджелудочной железе:

-резекция п.ж. ампутация с конца, резекция с середины.

-панкреато-дуоденальная резекция;

-панкреатэктомия;

-шеечный анастомоз;

-панкреакто-кишечный анастомоз внутр. и нар. панкреатической кисты;

-марсупилизация - наружное дренирование при ложной кисте;

Б.Операция на билиарной системе:

-холецистэктомия,

-билиодигестивный анастомоз,

-наружный дренаж ж.путей,

-операция на желудке и 12п.кишке,

-гастероэнтероанастомоз,

-резекция желудка,

-дуодено-еюноанастомоз.

В.Операция на вегетативной НС:

-резекция солнечного сплетения;

-маргинальная невротомия и др.

Г.Пломбировка свища.

Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический холецистит.

60. История, анатомия, физиология, методы исследования, оценка лабораторных данных.

История: до XIX века не применяли хирургического лечения, только лекарственное. Это был период накопления знаний, описательный.

I холецистостомия- 1743 г. Жан Луи Пти., I холецистэктомия- 1882 г. Лангенбух.

Вклад отечественных ученых:

Монастырский 1887 г.- холецистоэнтеростомия, Боткин- хирургическое лечение, теория камнеобразования, Федоров- основал хир. лечение, первое отечественное руководство, Богораз- холецистогастростомия, Спасокукоцкий- дренаж, ранняя операция, Вишневский- новокаиновая блокада, местная анестезия, разрез, дренаж, перевязка пузырного протока, Смирнов- пластика желчных путей, Авдей- комплекс при хирургическом лечении.

Этапы лечения:

I.-до 80 г. XIX века - лекарственное.

II.-до 50 г. XX века - оперативное при осложнениях.

III.-с 50 г.- активная тактика.

Формирование желчных путей:

Балки печеночных клеток (желчный капилляр), прекапилляр, конечный желчный каналец-> сегментарный желчный проток-> правый и левый желчные протоки(ЖП)-> общий желчный проток.

Оболочки - фиброзная

желчных - мышечная

путей - слизистая (кубический эпителий-> цилиндрический эпителий)

Желез не содержит, примесей слизи нет.

Общий желчный проток:

- супрадуоденальная часть

- ретродуоденальная часть

- панкреатическая часть

- интраампуллярная часть

Строение:

- адвентиция

- фиброза

- мышечный слой

- слизистый (цилиндрический эпителий),есть слизистые железы

- сфинктер, фатеров сосочек

В области шейки- гартмановский карман

ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: концентрация желчи; хранение концентрированной желчи; выделение желчи в кишку; уд. вес пузырной желчи 1026; емкость желчного пузыря 50-80 мл.

ДВИГАТЕЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ВЫДЕЛЕНИЯ ЖЕЛЧИ В КИШЕЧНИК: секреторное давление печени (до 30 см вод.ст.); сократительная сила желчного пузыря (20-30 см вод. ст.); сокращения мышцы Одди; клапанно-сфинктерная система шейки желчного пузыря (клапаны и мышца Люткенса).

Методы исследования:

1. 
   ОАК (лейкоцитоз, СОЭ), ОАМ (уробилин)
   
2. 
   БАК: билирубин +фракции, ферменты (АЛТ, АСТ), общий белок
   
3. 
   УЗИ: наиболее информативно (позволяет увидеть кинетику ЖПз и ЖП, толщину стенки, наличие конкрементов)
   
4. 
   Rg ОБП (можно увидеть рентгенконтрастные конкременты)
   
5. 
   Холецистография
   
6. 
   Холангиография (в/в введение билигноста). «-» - не видна толщина стенки
   
7. 
   Чрезкожная чрезпеченочная холангиография, холецистохолангиография
   
8. 
   РХПГ (ретроградная холецистопанкреография)
   
9. 
   Изотопная холангиография (в норме с пассажем желчи контраст поступает в кишечник через 15-20 мин)
   
10. 
    Сцинтиграфия
    
11. 
    Селективная ангиография
    
12. 
    КТ
    
13. 
    Лапароскопия
    

Синдромы энзимогепатограммы

• 
  Холестаз: билирубинемия, билирубинурия, Fe, холестерин, щелочная фосфатаза;Цитолиз: альдолаза, АСТ-АЛТ, Fe , билирубин, стеркобилин, уробилин +;
  
• 
  Воспаление: тимоловая проба+, y-глобулин, проба Вельтмана, t – реакция;
  
• 
  Печеночная недостаточность: альбумины, холестерин, щел. фосфатаза, холинэстераза, аммиак
  
• 
  Симптом диссоциации: билирубин, АСТ, АЛТ, щел.фосфатаза.
  

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Классификация

1. врожденные заболевания 5. функционнальные заб.ж.путей

2. травмы с поврежд.печени и ж.путей 6. воспалительные заболевания

3. паразитарные заболевания 7. ЖКБ

4. опухоли 8. портальная гипертензия.

ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

Это образование камней в желчных протоках.

10% населения 75% в ЖП

75% старше 40 лет 23% в Ж.протоках

М:Ж = 1:7 1% в печени

Чаще у полных, питающихся мясом 25% на секции

Причины:

-возраст > 40 лет (снижение обмена, полнота, снижение подвижности)

-пол (особенности обмена, беременность, полнота)

-малоподвижный образ жизни

-нарушение функции внутренних органов

-нарушения в эндокринной системе(гипотиреоз, снижение функции половых желез)

-неправильное питание(переедание, мясо, жиры)

-инфекция желчных протоков

-дискинезия ЖП, усиленный гемолиз крови

-наличие в протоках инородных тел, паразитов

Патогенез:

1.застой желчи в ЖП, кристаллизация

2.присоединение воспалительного процесса (воспаление стенки)

3.инфицированние желчи

4.наличие слизи

5.нарушение обмена, чрезмерное выделение холестерина, усиленный распад Нb, усиленное образование билирубина

КАМНИ:

1.большие

2.гравий

3.песок

4.замазка

10% -холестериновые - белые, перламутровые, плавают, горят, Rg-неконтрастные.

6% -пигментные - билирубин, черные, тонут, Rg-неконтрастные

4% -известковые - белые, тонут, Rg-контрастные

80% -смешанные

Теории конкрементогенеза:

Кончаловский -слизистая ЖП неспособна выделять коллоид, защищающий от выпадения камней, Боткин -нарушение состава и защитной функции коллоида (лецитин, соли жирных кислот – в N ХС:ЖК= 1:22, если ХС:ЖК=1:13 – желчь дитогенная), Федоров -метаболизм + воспаление. Роль микроэлементов: снижение Сu, Мn, Тi -> выпадение камней.

Клиника:

1.Инфицированние камней -> холецистит.

2.Нарушение оттока желчи (печеночная колика).

3.Нарушение пассажа желчи по желчным путям.

4.Камни могут ранить желчные протоки.

Печеночная колика: спазм желчных протоков-> боль, иррадиирующая в правую руку и лопатку.

Патанатомия: гипертрофия, атрофия, пролежни, свищи, спайки, деформация, склероз, сужение протока, холангит, оддит, омелотворение в стенке пузыря, гепатит.

Лечение:

-спазмолитики (в т.ч. нитроглицерин)

-паранефральная новокаиновая блокада

Через 2-3 дня - плановое обследование с оценкой проходимости ЖП

Холецистит:инфицирование и воспаление ЖПз чаще всего на фоне нарушения оттока желчи.

Классификация холециститов .

1. 1.1. Острый

1.2. Хронический

2. По клиническим формам.

2.1. бескаменный холецистит.

2.2. калькулезный холецистит (95 %)

3. Варианты течения:

3.1. Обтурационный

3.2. Сосудистый

3.3. Ферментативный

СТАТИСТИКА: занимает второе место после аппендицита; 5,7% среди всех хир. заболеваний; 15-18% среди острых хир. заболеван.; женщины болеют в 3-5 раз чаще мужчин.

Клиника и диагностика обтурационного холецистита:

1. 
   Предрасполагает погрешность в диете
   
2. 
   Сильные боли в правом подреберье, постоянные, тупые, нарастающие, распирающие, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, предплечье
   
3. 
   Рвота, приносящая облегчение
   
4. 
   Температура тела до 37,5-38°С, выше – при осложнениях
   
5. 
   Озноб – при деструктивном холецистите
   
6. 
   Интоксикационный синдром (ускорение ЧСС опережает подъем температуры)
   
7. 
   Правая половина живота в верхних отделах отстает в акте дыхания, мышечный дефанс
   
8. 
   При возможности глубокой пальпации – увеличенный ЖПз
   
9. 
   Пропотной перитонит – появляются перитонеальные симптомы
   
10. 
    БАК: ферменты, диспротеинемия, общий билирубин и фракции
    

Сосудистый холецистит – тромбоз a. cysticae => гангрена ЖПз => холецистокардиальный синдром (имитация инфаркта миокарда)

Ферментативный холецистит – панкреатический сок забрасывается в ЖП => пропотной перитонит, превалирует клиника интоксикации.

СИМПТОМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТИТЕ:

Грекова-Ортнера - перкуторная боль в области ЖПз при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Мерфи – усиление боли в момент ощупывания ЖП при глубоком вдохе.

Курвуазье – увеличение ЖП3, при пальпации - удлинение по части дна.

Пекарского -болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

Боаса - болезненность при пальпации околопозвоночных зон IX-XI грудных позвонков и на 3 см справа.

Накома - зона повышенной чувствительности в затылочной области в месте прикрепления трапециевидной мышцы(зона большого затылочного нерва).

Мюсси-Георгиевского - френикус-симптом.

Лечение:

1. 
   Консервативная терапия:
   

- голод

- холод на живот

- спазмолитики и анальгетики

- АБ

- дезинтоксикационная терапия + парентеральное питание (не < 1,5 л)

- адекватное назначение диуретиков

2. Оперативное лечение:

2.1. экстренная операция (при деструктивном процессе с клиникой перитонита)

2.2. срочная операция (на фоне 2-3 дневного консервативного лечения без положительной динамики)

2.3. операция в «холодном периоде» (2-3 недели после приступа). Показания:

- установлены камни в ЖП

- была желтуха, которая прошла на фоне лечения

- выраженная клиника холецистита в первые 2-3 сут)\.

61.Желчекаменная болезнь, холецистит, их осложнения: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

1. 
   Водянка ЖП на фоне закупорки протока камнем.
   

Клиника: тяжесть, тошнота, рвота, пальпируется увеличенный ЖП, нет воспалительного синдрома. При зондировании нет порции В.

Лечение: - оперативное.

2.Эмпиема ЖП.

Клиника: сильные боли, диспептические расстройства,"+" синдром воспаления, увел.t, пальпаторно - увеличенный болезненный ЖП, напряжение мышц, энзимогепатограмма в N, печень- N, при зондировании нет порции В, на холеграмме пузырь отсутствует.

Лечение: - оперативное.

3.Рак ЖП и протока. - диагностика сложна

Клиника: постоянные боли в правом подреберье чаще у лиц пожилого возраста, при пальпации – увеличенный ЖП. Зондированние - небольшая порция В. Выявляются атипичные клетки. Холеграфия - дефект заполнения.

Лечение: - оперативное.

4.Механическая желтуха. - закупорка, сужение холедоха. Часто камни застревают в области холедохова соска.

Клиника: за день - два -> приступ печеночной колики.

Диагностика:

желтушная окраска склер, зуд кожных покровов, сниж. Рs, увеличение печени.

Осложнения холецистита

62.Классификация.

1. 
   Функциональные:
   
   1. 
      Спазм или недостаточность сфинктера БДС
      
   2. 
      Печеночная недостаточность
      
2. 
   Воспалительные
   
   1. 
      Перитонит
      
      1. 
         Гнойный/желчный
         
      2. 
         Прободной/непрободной
         
   2. 
      Гепатит
      
   3. 
      Абсцессы: под-, над- и внутрипеченочный
      
   4. 
      Панкреатит
      
   5. 
      Холангит
      
   6. 
      Сепсис
      
   7. 
      Водянка/эмпиема ЖПз
      
   8. 
      Желчный плеврит, перикардит, медиастинит
      
   9. 
      Папиллит
      
   10. 
       Перихоледохиальный лимфаденит
       
3. 
   Органические
   
   1. 
      Холедохолитиаз
      
   2. 
      Склероз ЖП
      
   3. 
      Стеноз БДС
      
   4. 
      Стриктура ЖП
      
   5. 
      Механическая желтуха
      
   6. 
      Внутренние и наружные желчные свищи
      
   7. 
      Дистрофии паренхиматозных органов
      
   8. 
      Кишечная непроходимость
      
   9. 
      Гемобилия
      
   10. 
       Рак ЖП
       

Патогенез, клиника, диагностика, специальные методы исследования, дифференциальная диагностика. Профилактика и лечение.

Эмпиема желчного пузыря: патогенез: обтурация желчного протока камнем=>скопление гноя в желчном пузыре=>при гибели инфекции – водянка, при вовлечении соседних органов - инфильтрат.

Клиника:

• 
  болевой синдром,
  
• 
  воспалительный синдром,
  
• 
  диспептический синдром,
  
• 
  перитонеальный синдром,
  
• 
  синдром динамической кишечной непроходимости.
  

Лабораторные и специальные методы исследования:

• 
  лейкоцитоз, увеличение СОЭ,
  
• 
  протеинурия, цилиндрурия, повышение уровня диастазы,
  
• 
  дуоденальное зондирование и холецистохолангио-графия не дают желаемого результата,
  
• 
  ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ)
  

Лечение консервативное + хирургическое

Прободной холецистит

• 
  протекает с явлениями местного или разлитого перитонита,
  
• 
  выделяют четыре фазы течения заболевания:
  

1.шоковую,

2. мнимого благополучия,

3. печеночной недостаточности,

4. гнойных осложнений

Шоковая фаза: жесткие, нестерпимые, распирающие боли в животе (6-10 часов).

• 
  возбуждение и чувство страха,
  
• 
  бледность и цианоз лица,
  
• 
  одышка, боли за грудиной,
  
• 
  пульс частый, АД снижается,
  
• 
  живот напряжен,
  
• 
  рвота желчью,
  
• 
  высокая температура.
  

Фаза мнимого благополучия (до 20-24 часов)

• 
  исчезает боль,
  
• 
  нормализуется АД,
  
• 
  пульс частый,
  
• 
  температура субфебрильная,
  
• 
  исчезает напряжение брюшной стенки,
  
• 
  болезненность в правой половине живота сохраняется.
  

Фаза печеночной недостаточности:

• 
  нарушения со стороны ЦНС (адинамия, эйфория),
  
• 
  сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность,
  
• 
  нарушения со стороны ЖКТ (жажда, рвота, парез кишечника),
  
• 
  изменение электролитного состава крови (концентрация К⁺ в плазме повышается, Na ⁺ -снижается, в эритроцитах -наоборот.
  
• 
  снижение содержания общего белка, повышение уровня трансаминаз,
  
• 
  симптомы раздражения брюшины.
  

Фаза гнойных осложнений:(терминальная)

• 
  печеночно-почечная и надпочечниковая недостаточность,
  
• 
  выраженные сердечно-сосудистые нарушения,
  
• 
  перитонит.
  

Клиника: острые боли, кожный зуд, темная моча, ахоличный кал.

При присоединении инфекции и нарушении оттока желчи по протокам развивается клиника холангита: интоксикация, увели-чение печени, изменение биохимических показателей и лабораторных данных.

Заболевание может осложнится холемическими кровотечениями и печеночной недостаточностью.

Лечение: консервативное + хирургическое.

Острый ферментативный холецистит

• 
  процесс деструкции желчного пузыря протекает бурно и быстро,
  
• 
  нет явной воспалительной реакции со стороны окружающих органов,
  
• 
  развиваются пропотные желчные перитониты за счет наличия в желчном пузыре ферментов поджелудочной железы.
  

Диагноз основывается:

• 
  на хорошо собранном анамнезе,
  
• 
  клиническом обследовании (УЗИ, лаб. данные).
  

Лечение: консервативное + хирургическое.

Абсцессы печени

• 
  билиарный путь,
  
• 
  сосудистое русло.
  

Клиника зависит от:

• 
  обширности очага поражения,
  
• 
  длительности заболевания,
  
• 
  вирулентности микрофлоры,
  
• 
  защитных сил организма.
  

Основные признаки: высокая температура, общее недомогание, ознобы, проливной пот, боль в правом подреберье.

Диагностика: анамнез, клиника, лабораторные показатели, УЗИ, КТ.

Внутренние желчные свищи :

• 
  между желчным пузырем и 12-перстной кишкой,
  
• 
  между желчным пузырем и поперечно-ободочной кишкой,
  
• 
  между желчным пузырем и желудком и др.
  

Диагностика

• 
  R-контрастное исследование,
  
• 
  УЗ-исследование,
  
• 
  Компьютерная томография.
  

Лечение

• 
  хирургическое
  

Наружные желчные свищи

• 
  возникают после прорыва желчного пузыря в толщу брюшной стенки и самопроизвольного вскрытия флегмоны наружу.
  

Диагностика

• 
  R-контрастное исследование.
  

Лечение

• 
  Хирургическое
  

Гемобилия: выделение крови в ЖП=>сгусток=>обтурация ЖП=>болевой синдром+повышение давления в ЖП=>продвижение сгустка до просвета ДПК=>рвота кровью или мелена. В рвотных массах сгустки в виде карандаша.

Триада гемобилии:

• 
  Боль в правом подреберье
  
• 
  Рвота кровью или мелена
  
• 
  Желтуха (кратковременная, через 10-12 ч.)
  

Осложнения во время операции

• 
  Повреждение холедоха.
  
• 
  Повреждение печеночных протоков.
  

Дифференциальная диагностика

• 
  острый аппендицит,
  
• 
  острый панкреатит,
  
• 
  прободная язва желудка и 12ПК,
  
• 
  острая кишечная непроходимость,
  
• 
  тромбоз мезентериальных сосудов,
  
• 
  инфаркт миокарда,
  
• 
  гепатит,
  
• 
  плеврит, пневмония,
  
• 
  дискинезии желчных путей.
  

63.Осложнения и трудности в хирургии желчевыводящих путей. Понятие о ПХЭС, классификация, тактика. Основные принципы хирургии желчевыводящих путей. Ошибки и опасности в хирургии билиарной системы, их причины, профилактика и способы коррекции осложнений.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

1. 
   Двойной или добавочный ЖП (рядом с основным, в паренхиме печени, в печеночно-дуоденальной связке и т.д.).
   
2. 
   Подвижный желчный пузырь (м.б.заворот).
   
3. 
   Дистония ЖП (в круглой связке печени, под левой долей печени или в ней, в серповидной связке, под 12-ти перстной кишкой.
   
4. 
   Внутрипеченочное расположение ЖП (2-13%) м.б.погружен полностью или частично на 2/ 3.
   
5. 
   Отсутствие (агенезия ЖП) – 0,04%.
   

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПУЗЫРНОГО ПРОТОКА (до 50%).

1. 
   Низкое впадение ПП в общий желчный проток (спаян с холедохом).
   
2. 
   Впадение ПП в печеночные протоки или область их развилки (опасность в том, что он может быть единственным протоком дренирующим правую или левую долю печени).
   
3. 
   Удлиненный, извитый, суженный или неравномерно расширенный ПП.
   
4. 
   Добавочные пузырные протоки.
   
5. 
   Отсутствие пузырного протока.
   

Аномалии развития магистральных желчных протоков Частота у 50% больных.

1. 
   Добавочные печеночные протоки.
   
2. 
   Низкое слияние печеночных протоков.
   
3. 
   Отсутствие их слияния.
   
4. 
   Удвоение общего желчного протока.
   
5. 
   Общий желчный проток дренируется через желчный пузырь.
   
6. 
   Кистозное расширение желчных протоков.
   

Лечение: максимальное иссечение стенок кисты, удаление ЖП+цистоеюностомия.

Холецистит Осложнения до операции

1. 
   Внутренние желчные свищи.
   
2. 
   Перфорация стенки, перитонит, абсцесс.
   
3. 
   Кишечная непроходимость динамическая, обтурационная).
   
4. 
   Механическая желтуха.
   

Осложнения во время операции

1. 
   Отрыв, повреждение пузырной артерии.
   
2. 
   Повреждение печеночной артерии.
   
3. 
   Повреждение, перевязка печеночных протоков.
   
4. 
   Повреждение 12перстной кишки или ободочной кишки.
   

Осложнения связанные с холецистэктомией

1. 
   Желчные и другие перитониты.
   
2. 
   Внутрибрюшное кровотечение.
   
3. 
   Наружное желчеистечение.
   
4. 
   Механическая желтуха.
   
5. 
   Абсцесс брюшной полости.
   

Перитонит

1. 
   Абсцессы при деструктивном холецистите.
   
2. 
   Несостоятельность культи пузырного протока.
   
3. 
   Незамеченные повреждения гепатикохоледоха и аномальных желчных протоков.
   
4. 
   Желчеистечение из ложа пузыря.
   
5. 
   Ранения кишечника.
   

Внутрибрюшные кровотечения:

• 
  Сосуды ложа пузыря.
  
• 
  Соскальзывание лигатуры с культи пузырной артерии.
  
• 
  Повреждене печеночной артерии, воротной вены.
  
• 
  Кровотечение из сальника после его отделения от пузыря.
  
• 
  Кровотечение из забрюшинного пространства после мобилизации 12-ти перстной кишки.
  
• 
  Кровотечение из места выведения дренажа через переднюю брюшную стенку.
  

Наружное желчеистечение:Причины те же, что и желчного перитонита (часто сочетание желчеистечение и перитонита). Желчеистечение – свидетельство желчной гипертензии не устраненной во время операции. Исход – желчный свищ.

Механическая желтуха.

1. 
   Перевязка магистральных желчных протоков.
   
2. 
   Незамеченные камни в гепатилохоледохе.
   
3. 
   Послеоперационный панкреатит, холангит.
   

Тактика: Специальные методы обследования и устранение причины механического препятствия.

Абсцессы брюшной полости.

1. 
   Позднее вмешательство по поводу гнойного холецистита.
   
2. 
   Погрешности в технике операции.
   
3. 
   Неадекватная санация и дренирование брюшной полости.
   

Дs : УЗИ, R-n, КТ, фистулография, пункция.

Внутренние желчные свищи.

1. 
   Билиодигистивные (холецистодигистивные, холедоходигистивные), холецистодуоденальные, холецистотолстокишечные (илеус).
   
2. 
   Билиобилиарные ( пролежнь между стенкой желчного пузыря и желчного протока – синдром Миризи.
   
3. 
   Сосудистобилиарные – чаще между ЖП и веточной пузырной артерии – проявляется кишечным кровотечением.
   
4. 
   Бронхо-билиарные.
   

Осложнения связанные с лапаротомией

1. 
   Нагноение операционной раны.
   
2. 
   Лигатурные свищи.
   
3. 
   Эвентрация.
   
4. 
   Послеопрерационные грыжи.
   

Осложнения со стороны других органов и систем.

1. 
   Сердечно-сосудистая система (острая сердечная недостаточн.,инфаркт миокарда,эмболия легоч- ной артерии,тромбофлебит нижних конечностей.
   
2. 
   Осложнения со стороны легких (пневмония, долевые инфаркты, плевриты).
   
3. 
   Почечная, печеночная недостаточность.
   
4. 
   Острый панкреатит.
   
5. 
   Обострение язвенной болезни (кровотечение перфорация).
   

ПХЭС (постхолецистэктомический синдром)- состояние при котором больной продолжает предъявлять жалобы на боль и неприятные ощущения в правом подреберье после холецистэктомии. 5-25% - частота ПХЭС.

Причины ПХЭС (Гальперин Э.И.)

I. Заболевания желчных протоков и БДС.

1. 
   Камни желчных протоков и БДС – (2 – 65%), 1-7% - образуются в протоках.
   
2. 
   Стеноз БДС (6-25%) , недостаточность БДС (5%).
   

3. Длинная культя пузырного протока (остаточный желчный пузырь (культя >0,5-2 см).

4. Стриктуры протоков(6-20%) и желчеотводящих анастомозов (2,5-3 см. – N).

5. Кистозное расширение внутрипеченочных ж.протоков (0,11%). Болезнь Короли (врож.патолог.)

6. Дискинезия желчевыводящих путей.

7. Холангит в т.ч. склерозирующий.

8. Опухоли ж.путей (2-4%).

II. Заболевания не связанные с поражением ж.протоков.

А. Заболевания печени и поджелудочной железы.

1. 
   Гепатит
   
2. 
   Цирроз печени
   
3. 
   Паразитарные заболевания печени.
   
4. 
   Хронический панкреатит (9-90%).
   

Б. Заболевания ДПК и желудка (70-98% сопут).

1. Язвенная болезнь

2. Дивертикулы – (2-3%).

3. Хроническая дуоденальная непроходимость (1,5- 8%) до 50% (Шалимов).

В. заболевания других органов и систем.

1. Гемолититическая болезнь.

2. Другие заболевания желудочно-кишечного тракта (стеноз чревного ствола, a.mesenterica, заболевания кишечника, почек, позвоночника, грыжи, расстройства личности, психические заболевания, токсикомания, травмы).

Ошибки:

1. 
   Диагностические (до операции).
   
2. 
   Тактические (во время операции).
   
3. 
   Технические (при проведении операц.манипуляц.),
   

(плохой визуальный контроль, неправильная тактика при кровотечении,повреждение гепатикохоледоха, ХДА – не правильно).

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ как метод профилактики послеоперационных осложнений

1. 
   Осмотр, пальпация, зондирование.
   
2. 
   Операционная холангиография (эффективность 90-96%), (концентрация р-ра, tº, попадение воздуха, неполное заполнение, подтекание контраста).
   
3. 
   Трансиллюминация ЖП.
   
4. 
   Ультразвуковая эхолакация.
   
5. 
   Холодохоскопия.
   
6. 
   Манометрия 80-150-100 мм в.ст., дебитометрия (t-37, 20-25 мл \мин, давл. 400 мл.в.ст
   
7. 
   Фистулография.
   

Синдром холестаза.

64.Классификация желтух.
Синдром холестаза – нарушение оттока желчи по билиарной системе, проявляющееся накоплением составных частей желчи в крови, других жидкостях и тканях (с развитием желтухи). Желтуха - синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина.
Интенсивность желтухи( зависит от кровоснабжения органа или ткани):

- сначала желтое окрашивание склер,

- несколько позднее - кожных покровов.

- Накапливаясь, билирубин ткани в светло-желтый цвет с красноватым оттенком.

- В дальнейшем - окисление билирубина в биливердин => зеленоватый оттенок.

- При длительной желтухе кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску.