ПРИКРЫТАЯ ПЕРФОРАЦИЯ
(наблюдается в 2-8% случаев)
при небольших размерах отверстия в стенке желудка,
количество попавшего в брюшную полость содержимого желудка мало,
прободное отверстие незначительного диаметра быстро закрывается кусочком пищи или прилегающим органом, фибрином.
симптомы, характерные для перфорации, бывают выражены менее чётко,
после прикрытия прободного отверстия клинические проявления идут на убыль,
прикрытые перфорации трудны для распознавания.
В диагностике помогает пневмогастрография.
Диагностика прободной язвы
основывается на строго специфическом острейшем начале, характерных жалобах больных, наличии язвенного анамнеза, классической клинической картине и специальных методах исследования.
К ним относят:
1) Анализы крови - быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
2) Рентгенологически характерным признаком перфорации полого органа является пневмоперитонеум (в положении “стоя” выполнить R-графию органов брюшной полости с захватом куполов диафрагмы). Пневмоперитонеум обнаруживается в виде серпа газа под куполом диафрагмы (100%-ный признак)
Пневмоперитонеум, однако выявляется лишь у 76% больных с прободной язвой.
В сомнительных случаях для верификации прободения используют пневмогастрографию:
через зонд в желудок вводится 2-3 литра воздуха,
после этого даже при прикрытой перфорации появляется газ в свободной брюшной полости,
несколько усиливаются боли, исчезает печёночная тупость,
под куполом диафрагмы на повторной R-графии выявляется газ.
Фиброгастродуоденоскопия
может помочь в диагностике, но она при подозрении на перфорацию не имеет такого решающего значения, как R-логическое исследование.
Лапароскопия
использование целесообразно в сложных случаях для дифференциации прободной язвы от заболеваний, не требующих оперативного лечения (отёчный панкреатит, пищевая токсикоинфекция и др.)
Дифференциальная диагностика
1) с обострением язвенной болезни, пенетрацией язвы.
2) с острым аппендицитом, особенно если больного осматривают через 6-7 часов после перфорации, когда желудочное содержимое скапливается в правой подвздошной ямке, и вызывает симптомы, характерные для аппендицита.
3) с острым панкреатитом, острым холециститом, кишечной непроходимостью, ущемлённой диафрагмальной грыжей.
4) с перфорацией опухоли желудка, перитонитом другой этиологии.
5) с острым инфарктом миокарда.
Хирургическая тактика при прободной язве
Все больные с прободной язвой и даже при подозрении на перфорацию должны быть безотлагательно направлены и доставлены в хирургический стационар.
Прободная язва является абсолютным показанием к экстренной операции.
ЛЕЧЕНИЕ – оперативное
Лучшее обезболивание – интубационный наркоз с мышечными релаксантами, искусственной вентиляцией лёгких.
Хирургический доступ – верхне-срединная лапаротомия.
После удаления жидкости из верхнего этажа брюшной полости, отыскивается перфорационное отверстие.
(Надо помнить об одновременной перфорации двух язв и перфорации язвы задней стенки, поэтому ревизия гастродуоденальной зоны должна быть методичной и тщательной, осмотр задней стенки желудка обязателен.
Выбор метода операции:
Основным методом является ушивание прободной язвы с последующей адекватной противоязвенной терапией. Особенно это относится к больным с перитонитом и высокой степенью операционного риска из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний.
Ваготомия с иссечением прободной дуоденальной язвы и пилоропластикой показаны больным молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и доставленных в стационар через несколько часов, до развития распространенного перитонита.
Резекция желудка показана при перфорации хронической желудочной язвы больным с малой степенью операционного риска и при отсутствии запущенного перитонита.
ПЕНЕТРАЦИЯ
это самостоятельное осложнение язвенной болезни, при котором язвенный процесс проходит все слои стенки желудка (или двенадцатиперстной кишки) и проникает в близлежащие органы, ткани которого затем образуют дно язвенного кратера.
Частота: данное осложнение наблюдается в среднем у 10-17% больных язвенной болезнью.
Патогенез и патанатомия:
при длительном существовании язвенной болезни наблюдается образование хронической язвы,
деструктивный процесс в язвенном кратере идёт медленно,
постепенно разрушаются один за другим все слои желудочной стенки,
воспаление тканей в области дна язвы приближается в серозному покрову и распространяется на него,
на серозе вызывается реакция с локальным отложением фибрина,
фибрин приклеивает и спаивает дно язвы с прилегающим органом,
после разрушения серозной оболочки, дном язвы становятся ткани прилежащего органа,
участок стенки желудка вокруг благодаря спаечному процессу оказывается плотно сращенным с близлежащим органом.(Это предотвращает перфорацию в свободную брюшную полость),
в воспаление вовлекается тот орган, в который пенетрировала язва.
Клиническая картина
более постоянный характер болей,
иррадиация болей, зависящая от места пенетрации (Например, постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину – признак пенетрации язвы в поджелудочную железу),
боли теряют связь с сезонностью,
не зависят от приёма пищи (они после приема пищи могут даже усиливаться),
больные обычно боятся есть из-за усиления болей и часто худеют,
к типичным признакам язвенной болезни присоединяются симптомы поражения органа, в который проникает язва (панкреатита, гепатита и др.)
Диагностика
Основывается на характерной клинической картине.
Лабораторные исследования, направ-ленные на распознавание функцио-нального состояния органа, вовлечённого в процесс.
Рентгеноскопия желудка с контрастным веществом.
Рентгенологические признаки пенетрации:
симптом глубокой язвенной “ниши”;
2) конвергенция складок слизистой к язве;
3) ограничение подвижности и деформация желудка;
4) симптом “указующего перста” со стойким депо бария в язвенном кратере;
5) пальцевое определение болевой точки, которое совпадает с глубокой язвенной “нишей”.(уточнению диагноза способствует фиброгастроскопия)
Лечение
при пенетрирующей язве показана операция,
высокая эффективность оперативного лечения сегодня считается доказанной,
методом выбора в настоящее время является резекция желудка,
чаще применяется резекция по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.
Результаты: в ближайшем послеоперационном периоде осложнения могут развиться в 5-17% случаев. Средняя летальность 2-5 %.
69.Клиника, диагностика осложнений гастродуоденальных язв, показания для хирургического лечения: кровоточащая гастродуоденальная язва; диагностика гастродуоденального кровотечения. Принципы консервативного лечения, показания к операции, виды оперативных вмешательств.
Гастродуоденальные кровотечения - это кровотечения из желудка и ДПК, в основе которых лежит не только язвенная болезнь, но и другие причины.
Гастродуоденальные кровотечения следует выделять из всех желудочно-кишечных кровотечений в отдельную группу, т. к. гастродуоденальные кровотечения имеют существенные отличия от кровотечений из тонкого, толстого кишечника и прямой кишки:
они отличаются по этиологии и патогенезу;
имеют свое клиническое проявление;
требуют особого диагностического подхода;
- имеют отдельную хирургическую тактику и своеобразный комплекс лечебных мероприятий.
Этиология
При обострении происходит прогрессирование дистрофических процессов в области язвенного кратера.
Дистрофически изменённые ткани подвергаются некрозу и перевариванию желудочным соком.
Ферментация измененных краёв и дна язвы тканей приводит к обнажению и разрушению сосудов различного диаметра.
Возникает кровотечение, интенсивность которого зависит от диаметра повреждённого сосуда и его вида. (при разрушении вены кровотечение не столь интенсивное, как при аррозии артерии).
Язвы часто располагаются на малой кривизне желудка, в пилорической части и луковице двенадцатиперстной кишки. Васкуляризация этих частей более обильная, кровотечения из язв данной локализации более интенсивны,
Склонность к рецидиву после остановки кровотечения.
Язвы, расположенные на задней стенке луковицы 12ПК часто дают обильные кровотечения,
Арозии подвергаются довольно крупные сосуды.
Патогенез
В результате кровотечения определённый объём крови выходит за пределы сосудистого русла,
Объём кровопотери служит поисковым звеном в патогенезе,
От его величины зависит дальнейший ход приспособительных и патологических реакций.
При кровопотере возникает дефицит циркулирующей крови: несоответствие объёма сосудистого русла объёму циркулирующей крови (ОЦК)
При небольшой кровопотере (дефицит ОЦК -10-15%), несоответствие ликвидируется сосудосужающим (в основном веномоторным эффектом).
Если кровопотеря превышает 15-20% ОЦК, веномоторного механизма компенсации недостаточно
Патогенез можно сформулировать в кратком виде так: объем кровопотери => гипоксия тканей => необратимые изменения => смерть. При быстрой массивной кровопотере наблюдаются нарушения центральной гемодинамики с резким падением артериального давления и развитием геморрагического шока, патогенез которого рассматривается отдельно.
Клиническая картина зависит от скорости и массивности кровопотери:
Прямые признаки - выделение крови наружу:
Кровавая рвота со сгустками наблюдается при быстром и обильном кровотечении (чаще из язвы желудочной локализации).
При кровотечении меньшей интенсивности возникает рвота «кофейной гущей» (смесь желудочного сока с солянокислым гематином, который образуется в результате соединения в просвете желудка крови с соляной кислотой).
При кровотечении в 12ПК рвота кровью бывает реже, кровь поступает в кишечник и дает симптом чёрного дёгтеобразного стула (мелена).
При менее интенсивном кровотечении чаще бывает оформленный кал чёрного цвета, а при более интенсивном кровотечении наблюдается многократный жидкий дёгтеобразный стул с примесью сгустков крови.
Вторичные признаки : жалобами больных на слабость, быструю утомляемость, головокружение, звон в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. Из анамнеза можно выявить, что накануне (за 3-5 дней) имелись симптомы обострения язвенной болезни, затем боли в эпигастрии уменьшались. При осмотре отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых, кожа покрыта холодным потом, наблюдается обморочное состояние. Пульс становится частым и слабым, артериальное давление падает, наблюдается тахикардия - таковы гемодинамические проявления кровотечения. При пальпации живота болезненности в эпигастрии обычно не наблюдается. Гематологические признаки: показатели «красной крови» (НЬ, Ег, Н1) падают из-за гемодилюции, но она наблюдается обычно через 8-12 часов после кровопотери. Отсюда становится понятной фраза Доллиотти (1940) относительно массивной и быстрой кровопотери «...можно умереть от кровопотери с нормальным гемоглобином и пятью миллионами эритроцитов...». В анализах крови, кроме этого, наблюдается лейкоцитоз и нейтрофилез.
Диагностика и дифференциальная диагностика
I этап: есть ли и было ли кровотечение у данного больного?
II этап: возникло ли кровотечение из гастродуо-денальной зоны или из других анатомических областей с последующим заглатыванием крови.
III этап: причина кровотечения из желудка (двенадцатиперстной кишки): язва, гемофилия, лейкоз, болезнь Верльгофа, капилляротоксикоз, уремия и др.
IV этап: какое заболевание желудка осложнилось кровотечением (дифференциальная диагностика кровотечения язвенного происхождения с опухолью желудка, эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейса и др.). Помогают специальные методы исследования, включая фиброгастроскопию и др.
V этап: задача индивидуального распознавания язвенного кровотечения. Для решения данной задачи используются достоверные критерии:
1) изучается объем кровопотери, 2) степень гемостаза и 3) состояние источника кровотечения.
По величине кровопотери выделяются четыре степени тяжести кровотечения:
микрокровотечение (кровопотеря до 200 мл);
незначительное (до 20% ОЦК);
умеренное {от 20-30% ОЦК);
обильное (от 30 до 40% ОЦК};
тяжелое (свыше 40% ОЦК).
классификация клинических групп кровотечений:
0 («нулевая») – тяжёлое, продолжающееся кровотечение с коллапсом, повторяющейся рвотой и жидким кровяным стулом.
I – обильное или умеренное продолжающееся кровотечение.
II - обильное или умеренное повторяющееся кровотечение.
III - обильное или умеренное остановившееся кровотечение со стабильным или нестабильным гемостазом.
IV – незначительное продолжающееся, повторяющееся или остановившееся кровотечение.
V – микрокровотечение.
Лечение
Все больные с гастродуоденальным и кровотечениями подлежат неотложной госпитализации.
Госпитализация больных с гастродуоденальными кровотечениями только в хирургический стационар.
В стационаре назначается комплексное медикаментозное лечение и в срочном порядке производятся диагностические исследования.
Хирургическая тактика:
Больных с «нулевой» клинической группой необходимо сразу доставлять в операционную и одновременно с внутривенным струйным введением эритроцитарной массы и плазмы производить неотложную операцию.
Срочная операция (в ближайшие 2-36 часов) после поступления показана больным I и II клинических групп, а также больным III клинической группы с нестабильным гемостазом (при прогнозируемой высокой вероятности рецидива кровотечения).
Больным III клинической группы со стойким гемостазом необходимо проводить комплексное медикаментозное лечение, операция выполняется в плановом порядке.
Больным IV клинической группы выполняется эндоскопический гемостаз, медикаментозное лечение и операция в плановом порядке.
Больным V клинической группы показано только консервативное лечение и обследование. Показания к операции должны определяться в плановом порядке, но уже по поводу язвенной болезни, а не по поводу кровотечения.
Методы операций при язвенных кровотечениях
Местный хирургический гемостаз (прошивание язвы, иссечение и прошивание язвы, прошивание сосудов, подходящих к язве).
Иссечение язвы с ваготомией.
Резекция желудка.
Если больному язвенным кровотечением показана экстренная или срочная операция, но операционный риск очень высок ввиду тяжелой сопутствующей патологии, необходимо применить местный гемостаз через эндоскоп. Методы эндоскопического гемостаза: электрокоагуляция, лазерная коагуляция, клиппирование сосуда, обкалывание язвы гемо-статиками, нанесение гемостатиков на язву, применение термозонда и др.
Наиболее простым и эффективным (до 93%) методом местного гемостаза сегодня признано эндоскопическое обкалывание кровоточащей язвы.
Медикаментозное лечение
Строгий постельный режим.
Холод на эпигастральную область.
Диета Мейленграхта (многоразовое кормление небольшими порциями 5-6 раз в день, пища в холодном виде, механически и химически щадящая).
Заместительная терапия - переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, тромбоконцентрата, полиглюкина и др.
Гемостатическая терапия (глюконат кальция, дицинон, викасол, фибриноген, эпсило-аминокапроновая кислота и др.).
Противоязвенное лечение (лучше внутривенно вводить квамател и др.).
Стимуляция гемопоэза.
Симптоматическая терапия и наблюдение.
Обязательная эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в динамике.
Результаты лечения зависят от тяжести кровотечения, сроков госпитализации, наличия сопутствующей патологии и рациональности хирургической тактики.
Общая летальность составляет 3-7%. Послеоперационная летальность -10-17%,
Прогноз
После остановки язвенного кровотечения консервативными мероприятиями у 40-60% больных в отдаленный период (через несколько месяцев или лет) снова наступают рецидивы кровотечения. Поэтому после гемостаза и компенсации кровопотери таким больным следует рекомендовать плановое оперативное лечение.
Если есть противопоказания к плановому хирургическому вмешательству, то необходимо противоязвенное и настойчивое противорецидивное лечение.
70.Пилородуоденальный стеноз и каллезная язва: этиология, классификация, клиника, диагностика. Принципы консервативного и оперативного лечения пилородуоденального стеноза.
Пилородуоденальный стеноз - сужение выходной части желудка, вызванное различными причинами и приводящее к нарушению эвакуации содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку. К степозированию выхода из желудка ведут язвы пилорического отдела и язвы начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко при язве привратника сужение развивается как в пилорической, так и в начальных частях двенадцатиперстной кишки.
Причины: чаще язвенная болезнь, реже злокачественные или доброкачественные опухоли пилорического отдела желудка, рубцы на почве химических ожогов, туберкулезное и сифилитическое поражение желудка и др.
Патогенез
Вначале сужение пилородуоденальной области невелико =>продвижение желудочного содержимого компенсируется усиленной перистальтикой => гипертрофия мышечного аппарата желудка => препятствие увеличивается, усиленная деятельность гипертрофированного желудка становится недостаточной => эвакуация желудочного содержимого задерживается => появляется застой пищи и жидкости в желудке => желудок начинает расширяться, стенка его истончается, а мышечный слой атрофируется => в конечной стадии желудок превращается в пассивный неперистальтирующий мешок.
Невозможность усвоения пищи, потерей жидкости и солей => нарушение обменных процессов и водно-электролитного баланса.
Из-за препятствия в выходном отделе желудка принятая пища и жидкость не попадают в кишечник => рвота, обезвоживание, прогрессирует исхудание, с последующим исходом в ПОН.
Характерные симптомы
тошнота, ощущения в эпигастрии «хождения валов», желудок периодически «становится на дыбы»,
появляется обильная рвота пищей съеденной накануне,
для облегчения состояния больные сами искусственно взывают рвоту,
появляется жажда, сухость кожи, тургор её снижается.
При осмотре живота:
вздутие его в верхнем отделе за счёт расширения и переполненного желудка,
через брюшную стенку видна перистальтика желудка, особенно после еды,
натощак в эпигастрии определяется шум плеска в желудке.
Стадии пилородуоденального стеноза:
компенсированный;
субкомпенсированный;
декомпенсированный стеноз.
|
Скачать 5.42 Mb.