Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия

• Название: Общая хирургия
• Анкор: Ответы к госэкзамену по хирургии.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.42 Mb.
• Имя файла: Ответы к госэкзамену по хирургии.doc
• Тип: Документы; #6070
• Категория: Медицина
• страница: 27 из 64

Компенсированный стеноз

характеризуется незначительной степенью сужения и повышением тонуса желудка, вследствие гипертрофии мышц усиленными сокращениями желудок проталкивает пищу через имеющееся сужение, длительного застоя пищи не бывает.

Клиника: кроме болей, отмечается чувство тяжести и полноты в эпигастрии после еды, присоединяется кислая отрыжка, и рвота кислым содержимым с примесью пищи, шум плеска в эпигастрии натощак не определяется, эвакуация из желудка замедлена незначительно.

Общее состояние больных, внешний вид и питание заметно не страдает.

2. 
   Субкомпенсированный стеноз
   

• 
  более заметное сужении привратника,
  
• 
  несмотря на сохраняющуюся гипертрофию мышц, тонус желудка понижен,
  
• 
  ёмкость желудка увеличена.
  

Симптомы нарушения эвакуации из желудка более выражены:

• 
  усиливаются боли и чувство тяжести в эпигастрии, достигая своего максимума в вечерние часы,
  
• 
  появляется отрыжка тухлым,
  
• 
  учащается рвота обильным количеством недавно съеденной пищи.
  

При осмотре живота:

• 
  видимая перистальтика желудка,
  
• 
  в эпигастрии определяется шум плеска натощак.
  

Общее состояние ухудшается, появляется слабость, быстрая утомляемость, похудание. Определяются лёгкие признаки нарушения водно-электролитного обмена.

3. 
   Декомпенсированный стеноз
   

крайняя степень сужения и нарушения моторной функции желудка, мышечного аппарата желудка оказывается уже недостаточно для опорожнения, желудок расширяется, мышечная оболочка его атрофируется, стенка истончается.

Клиническая картина декомпенсированного стеноза: частая рвота с примесью пищи, съеденной накануне, рвота имеет неприятный запах, отмечается постоянная отрыжка тухлым, тяжесть, полнота и расширение в подложечной области становятся постоянными и мучительными, для облегчения состояния больные сами часто вызывают рвоту, понижается аппетит, возникает постоянная жажда и сухость во рту, кожа становится сухой, легко берётся в складку, которая долго не расправляется, общее состояние заметно страдает, появляется резкая слабость, наступает исхудание, доходящее в тяжёлых случаях до кахексии, могут наблюдаться судороги и коматозное состояние. в желудке всегда определяется шум плеска, желудок расширен и опущен.

В общем и биохимическом анализах крови отмечаются выраженные изменения.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

1. 
   характерных жалоб,
   
2. 
   тщательно собранного анамнеза,
   
3. 
   объективных данных осмотра больного.
   

Основной специальный методом диагностики - рентгеноскопия желудка с контрастным веществом.

Рентгенологические признаки стеноза:

1. 
   расширение и увеличение объёма желудка,
   
2. 
   он имеет форму чаши,
   
3. 
   содержит большое коли-чество газа и жидкости с горизонтальным уровнем,
   
4. 
   есть задержка эвакуации из желудка.
   

ФГДС также способствует распознаванию стеноза.

Для определения стадии стеноза и для дифференциальной диагностики от пилороспазма выполняется лечебно-диагностический приём:

1. 
   за 3 дня до рентгеноскопии желудка больному производится:
   
2. 
   двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада,
   
3. 
   в течение 3х дней больному вводится 0,1% раствор атропина по 0,5мл 2 раза в день п/к,
   
4. 
   перед сном вечером в течение трёх дней больному ставится зонд в желудок и производится опорожнение его.
   
5. 
   в течение 3х дней больному проводится активное медикаментозное противоязвенное лечение.
   

После этого спазм привратника и обострение язвенной болезни ликвидируется, а нарушения эвакуаторной функции будут свидетельствовать об органическом стенозе.

Дифференциальная диагностика

- от стойкого пилороспазма,

- от рака привратника со стенозом.

При раке привратника:

• 
  выявляется синдром «малых признаков»,
  
• 
  отсутствует язвенный анамнез,
  
• 
  решающее значение имеет фиброгастроскопия с биопсией.
  

Лечение

В основном лечение пилородуоденальных стенозов должно быть хирургическим.

1. 
   При компенсированном стенозе проводится консервативное противоязвенное лечение, в случае сохранения признаков стеноза выставляются показания к операции.
   
2. 
   При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе показания к оперативному лечению являются абсолютными.
   

Специальная предоперационная подготовка обязательна.

Операцией выбора при пилоро-дуоденальном стенозе является резекция желудка.

При тяжёлом состоянии и истощении больного, особенно у пожилых людей, показана гастро-энтеростомия, как менее травматичная операция.

У ряда больных при ранних стадиях стеноза можно использовать ваготомию с дренирующей желудок операцией.

Каллезная язва - омозолелая язва, при длительном существовании которой края и дно яз­венного кратера покрываются рубцовой соединительной тканью.

Клиника:

• 
  постоянные боли,
  
• 
  упорное течение,
  
• 
  исчезновение сезонности,
  
• 
  неэффективность противоязвенной терапии из-за неспо­собности к регенерации слизистой оболочки на месте грубого соединительнотканного рубца.
  

Диагностика:

• 
  пальпаторно иногда можно обнаружить небольшое опухолевидное образование в проекции малой кривизны или тела желудка.
  
• 
  со стороны анали­зов крови никаких изменений не отмечается.
  
• 
  при рентгенологическом исследова­нии выявляется кратерообразная ниша с возвышающимися ригидными краями, не изменяющая формы при пальпации; края и дно ниши гладкие.
  
• 
  эндоскопичес­кое исследование выявляет кратерообразную язву с сероватого цвета гладким дном и краями. Дотрагивание эндоскопом не вызывает деформации или измене­ния размеров ниши. Окружающая нишу слизистая оболочка иногда имеет много эрозий, гиперемирована, складки ее радиально сходятся к язвенному кратеру. Обязательной при ФГДС является биопсия краев язвы, так как у каждого тре­тьего больного отмечается превращение каллезной язвы в рак.
  

Лечениетолько хирургическое. Оно диктуется опасностью превращения язвы в рак. Радикальной операцией является резекция желудка с полным удалением язвы. При анатомически выгодном расположении язвы можно прибегнуть к ее широкому иссечению, ушиваниюобразовавшегося дефекта и ваготомии при наличии сопутствующих показаний. Органосохраняющую опе­рацию можно выполнять только в том случае, если взятые при биопсии кусоч­ки краев язвы не содержат никаких признаков атипичности клеточных элемен­тов и опухолевого роста. Летальность при этих операциях не превышает 2 —3 %. Хороших результатов после вмешательства достигают в 93 % случаев.

Профилактика образования каллезной язвы состоит в настойчивом медика­ментозном лечении язвенной болезни и в своевременном хирургическом лече­нии при наличии показаний к этому.

Признаки превращения язвы в рак :

• 
  спадает острота болей, они становятся умеренными, но постоянными;
  
• 
  исчезает связь болей с приемом пищи;
  
• 
  появляется синдром «малых признаков»: снижается аппетит и появля­ется отвращение к пище, беспричинная слабость, повышенная утомляемость, беспокойный сон, потеря интереса к работе и окружающему миру, похудение, вялость, депрессия;
  
• 
  повышается СОЭ, наблю­дается анемия, снижается кислот­ность желудочного сока вплоть до ахолии.
  

Травма живота.

71.Классификация, механизмы, клиника, диагностика, лечение травм брюшной стенки, повреждений полых, паренхиматозных органов и забрюшинного пространства. Принципы консервативного и оперативного лечения.

Повреждения живота возникают при воздействии внешней силы на брюшную стенку и нижнюю часть грудной клетки.

Причины:

1.Непосредственно прямой удар.

2. Сдавление между предметами.

3. Падение с высоты.

4.Дорожно-транспортные аварии.

5. Удар колющими и режущими предметами.

6.Огнестрельные и минно-взрывные ранения.

Классификация.

1. 
   Изолированная/множественная/сочетанная/комбинированная.
   
2. 
   По этиологии: колотые, резанные, рубленные, рваные, ушибленные, огнестрельные.
   
3. 
   Открытая/закрытая.
   
   1. 
      Открытые: непроникающие и проникающие. (Критерий - повреждение париетального листка брюшины)
      

Непроникающие раны: Ранение тканей брюшной стенки Ранение внебрюшинно расположенных органов.

Проникающие раны: Без повреждения внутренних органов. С повреждением внутренних органов.

b. закрытые:

• 
  Без повреждения внутренних органов.
  
• 
  С повреждением внутренних органов.
  

4. Все травмы живота с повреждением внутренних органов:

1. 
   Повреждение органов брюшной полости.
   
2. 
   Повреждения органов забрюшинного пространства.
   
3. 
   Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
   
4. 
   По виду поврежденного органа:
   
   • 
     Повреждение полого органа.
     
   • 
     Повреждение паренхиматозного органа.
     
   • 
     Повреждение полого и паренхиматозного органов.
     
   • 
     Повреждение крупных сосудов.
     

Клиника и диагностика.

1. 
   Основная жалоба - боль в животе.
   
   1. 
      При разрыве полого органа боль бывает очень сильная, распространяется по всему животу.
      
   2. 
      При гемоперитонеуме - боль менее интенсивная, отдаёт в плечо, лопатку.
      
2. 
   Сухость во рту чаще всего встречается при повреждении полого органа, но может быть и при повреждении паренхиматозного.
   

3. 
   Рвота.
   
4. 
   Задержка газов. Является характерным признаком пареза желудочно-кишечного тракта.
   
5. 
   Затрудненное мочеиспускание встречается при повреждении мочевыводящих путей. Может быть рефлекторным при любых повреждениях.
   
6. 
   Скопление большого количества жидкости в брюшной полости вызывает т.н. симптом "Ваньки-встаньки". Этот симптом характерен для разрыва паренхиматозного органа и мочевого пузыря.
   
7. 
   При перитоните больной находится в вынужденном положении, лёжа на боку с приведёнными к животу ногами.
   
8. 
   Наличие признаков анемии: бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, частое и поверхностное дыхание, снижение артериального давления, тахикардия со слабым наполнением пульса. Определяем шоковый индекс Алговера-Бурри: отношение частоты пульса к значению систолического артериального давления. Величина индекса больше 1 говорите шоке II-III.
   
9. 
   Осмотр языка. Сухой язык-признак перитонита.
   
10. 
    Осмотр живота. Отсутствие дыхательных экскурсий брюшной стенки характерно для повреждения органов брюшной полости. Вздутие живота встречается как при перитоните, так и при повреждениях паренхиматозных органов. Асимметрия брюшной стенки встречается при гематомах брюшной полости и забрюшинного пространства, ограниченных скоплениях жидкости в брюшной полости, инфильтратах, абсцессах, кишечной непроходимости.
    
11. 
    местные признаки повреждения: гематомы, ссадины, раны.
    
12. 
    Наличие гематурии характерно для повреждения почек и мочевыводящих путей.
    
13. 
    Непроизвольная дефекация-признак геморрагического шока.
    

Лабораторная диагностика.

1.Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови. Повышение амилазы крови говорит нам о повреждении поджелудочной железы. Повышение уровня трансаминаз-признак повреждения печени.

4.Коагулограмма.

5.Кислотно-щелочное состояние.

Рентгенологическая диагностика.

Производится обзорная R-графия(скопия) брюшной полости. При этом можно выявитьпризнаки:

1.Наличие свободного газа в брюшной полости - признак повреждения полого органа.

2. Наличие жидкости в брюшной полости- признак разрыва паренхиматозного органа или мочевого пузыря.

3.Раздутые петли тонкой и толстой кишки- признак пареза желудочно-кишечного тракта.

4. Высокое расположение купола диафрагмы.

5.Признаки повреждения диафрагмы.

6.Повреждения костей таза и грудной клетки. Для диагностики повреждения некоторых органов проводятся специальные рентгенологические исследования (урография, цистография и др.) Электрокардиография.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить:

1.Свободную жидкость в брюшной полости.

2.Подкапсульные гематомы и разрывы паренхиматозных органов.

3.Выявление забрюшинных гематом.

Лапароцентезс шарящим катетером.(за рубежом носит название "диагностический перитонеальный лаваж") : наличие крови или патологической жидкости в брюшной полости. Катетер может быть оставлен в брюшной полости для динамического наблюдения. Лапароцентез противопоказан при спаечном процессе в брюшной полости, после ранее перенесенных операций.

Лапароскопия.Метод более точен. Используется при отрицательных или сомнительных результатах лапароцентеза, для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов. Противопоказания:

1.Спаечный процесс в брюшной полости.

2.Острая дыхательная недостаточность.

3.Крайне тяжёлое состояние пострадавшего, с неустойчивой гемодинамикой.

Дополнительные методы исследования:

1.Эндоскопические методы.

2. Компьютерная томография .

З. Магниторезонансная томография

Повреждения брюшной стенки

К ним относятся: ушибы, гематомы, разрывы мышц, раны брюшной стенки.

Ушибы брюшной стенки: Причина ушиба - прямой удар в живот, падение о твёрдый предмет.

Клиника: основная жалоба - боль в месте ушиба. Боль чётко локальная. Состояние пострадавшего удовлетворительное. При осмотре положение обычное. Иногда видна гематома брюшной стенки в месте удара. При пальпации определяется болезненность в месте ушиба. Напряжение мышц отсутствует.

Диагностика: 1.осмотр.2.0.анализ крови и мочи.3.Обзорная R-графия (скопия) грудной клетки при ушибах рёберных дуг.

Главная задача хирурга при ушибах брюшной стенки - исключить повреждения внутренних органов. При подозрении на повреждение органов производится лапароцентез или лапароскопия. При исключении повреждения органов больной может быть отпущен на амбулаторное лечение. При неуверенности в диагнозе и после лапароцентеза больной госпитализируется для динамического наблюдения.

Лечение:

1.Холод на место ушиба в первые 12 часов.

2.Физиотерапия при гематомах брюшной стенки.

3.Анальгетики можно назначить при полном исключении повреждения органов.

Гематомы брюшной стенки.

Клиника такая же, как и при ушибах брюшной стенки. Гематома может быть разных размеров. Это может быть небольшое кровоизлияние или громадная организовавшаяся гематома.

При небольших гематомах тактика такая же , как и при ушибах.

При больших организовавшихся гематомах производится её пункция , удаление крови и сгустков и дренирование полости. Если имеется свернувшаяся гематома - производится небольшой разрез над местом флюктуации , удаляются все сгустки и дренируется полость гематомы. В последующем проводится рассасывающая терапия. Раны брюшной стенки. Классификация.

Все раны брюшной стенки делятся на: 1. Колотые. 2. Резанные. З.Рубленные.4. Рвано-ушибленные. 5. Огнестрельные. б. Минновзрывные. При всех свежих ранах производится первичная хирургическая обработка.

Первичная хирургическая обработка раны не проводится в следующих случаях:

1.При эвентрации органа брюшной полости. Пострадавший сразу подаётся в операционную для выполнения лапаротомии.

2.При точечных колотых ранах (иглой, шилом, спицей). Этим больным выполняется лапароцентез или лапароскопия. При спокойном животе и отсутствии симптомов раздражения брюшины и признаков внутреннего кровотечения больные госпитализируются для динамического наблюдения. При четкой клинике перитонита производится лапаротомия.3. Инфицированная рана, со сроком давности более суток. Если при осмотре и обследовании у больного исключаются данные за повреждение органов, он госпитализируется для динамического наблюдения. Если при поступлении имеется клиника перитонита, то после предоперационной подготовке производится лапаротомия. При сомнении в диагнозе выполняется лапароцентез или лапаротомия.

Непроникающие раны брюшной стенки госпитализируются в хирургическое отделение на срок 4-7 суток. Швы снимаются на 10 сутки. При проникающих ранах выполняется лапаротомия.