Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия
 Скачать 5.42 Mb.
|
|
Повреждение полых органов. Классификация повреждений полых органов (по Г.Ф.Николаеву и О,Н,Сурвилло) 1. Контузия стенки полого органа. а. Со стороны слизистой оболочки - подслизистая гематома. 6. Со стороны серозной оболочки - субсерозная гематома. 2.Поверхностные разрывы и раны стенки полого органа. а. Со стороны серозной оболочки. б. Со стороны слизистой оболочки. 3.Дырчатые дефекты стенки полого органа.(с выпадением или без выпадения слизистой оболочки ) 4. Поперечные разрывы полого органа . а. Неполные б. Полные (анатомический перерыв) в.Продольные разрывы. 6.Отрывы органа от брыжейки. 7.Размозжение стенки полого органа. 8.Обнажение органа от покрывающей брюшины.
Повреждения печени Классификация (по В.С.Шапкину и Ж.А.Гриненко 1977г.) A. Закрытые повреждения печени. По механизму травмы: непосредственный удар, падение с высоты, сдавление между двумя предметами, дорожная травма, разрывы при напряжении брюшного пресса, разрывы патологически измененной ткани печени, разрывы новорождённых. По виду повреждения: 1.разрывы печени с повреждением капсулы(чрезкапсульные разрывы печени).2.субкапсулярные гематомы.3. центральные разрывы и гематомы печени. 4. повреждение внепеченочных желчных протоков и сосудов печени. По степени повреждения:. Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см. 2.разрывы глубиной от 2-3 см до половины толщи органа.3. Разрывы более половины толщи органа и сквозные разрывы.4.Размозжение печени или расчленение на отдельные фрагменты. По локализации повреждения: указывается доля и сегмент печени. По характеру повреждения желчных внутрипеченочных протоков и сосудов. Б. Открытые повреждения печени.(ранения печени) Колото-резанные. Огнестрельные пулевые, дробовые, осколочные B. Сочетание тупой травмы с ранениями печени. Лечение: хирургическая остановка кровотечения (гемостатическая губка, петля сальника, резекция и/или ушивание части печени. Показания к дренированию внепеченочных желчных путей 1.Глубокие разрывы и резанные раны печени. 2.Огнестрельные раны печени. 3. После резекции печени или резекции - обработке. 4.Внутрипеченочная гематома. 5. Массивное разрушение ткани печени. Повреждения поджелудочной железы. Классификация (видоизменённая Ю.М.Лубенского) По глубине и тяжести повреждения: 1.Ушиб поджелудочной железы. 2.Поверхностные раны и разрывы железы. 3. Глубокие раны и разрывы железы без повреждения панкреатического протока. 4.Глубокие раны и разрывы с повреждением панкреатического протока. 5. Полный поперечный разрыв или полное пересечение железы с диастазом фрагментов. 6.Размозжение железы. По локализации: головка, перешеек, тело, хвост. Американские хирурги используют 4 степени (классификация Booth F.V. .Flint L.M. 1990г)
Показания к резекции поджелудочной железы: 1.размозжение участка железы. 2.полный поперечный разрыв железы. 3 повреждение железы более чем на 2\3 диаметра. Виды резекций: 1.резекция хвоста поджелудочной железы. 2.резекция хвоста и тела. 3.субтотальная резекция железы. Операция завершается спленэктомией с имплантацией части селезенки в забрюшинную клетчатку. В последнее время упор делается на возможности сохранения селезенки при резекции поджелудочной железы. Послеоперационное ведение. 1.Инфузионная терапия: переливание белков, плазмы. 2 Антибактериальная терапия. 3.Ингибиторы протеаз: контрикал, гордокс, трасилол. 4.Цитостатики. 5.Н2 блокаторы: кваматель. 6. Анальгетики. 7.Спазмолитики. 8.Припараты, улучшающие микроциркуляцию: гепарин, трентал. реополиглюкин. 9.Новокаиновые блокады. 10. Детоксикация: плазмоферез, лимфосорбция. Повреждения селезенки А. Открытые повреждения селезенки. Б. Закрытые повреждения.
Кроме того различают: 1.Одномоментные разрывы селезенки. 2.Двухмоментный разрыв селезенки. Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость. 3.Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления .сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток. Лечение: 1. Срочная операция – спленэктомия, 2. Лапароскопичекий гемостаз (коагуляция). 3. После удаления селезенки – «фарш» из ткани – аутотрансплантация в сальник Травмы забрюшинного пространства: Клиника внутреннего кровотечения, симптом Джойса – перкуторно зона пртупения, которая не меняется при изменении положения тела). Лечение: гемстатическая терапия, при неэффективности – операция (гемостаз, дренирование). Травма груди. 72.Классификация. Механизмы повреждений, патогенез, клиника, современные методы диагностики, дифференциальная диагностика и лечение. Осложнения, показания к операции, виды операций. I * Изолированные -- травма одного органа в пределах одной анатомической области. * Множественные— травма нескольких органов в пределах одной анатомической области. * Сочетанная травма— повреждение нескольких органов в разных анатомических областях. * Комбинированная травма - повреждения, возникающие при воздействии на организм этиологически разных травмирующих факторов. II . Все травмы груди делятся на 2 большие группы: открытые и закрытые.
- По виду ранящего оружия: колото-резанные и огнестрельные. - По характеру раневого канала: слепые и сквозные. - По характеру раны: проникающие и непроникающие (критерий повреждение париетального листка плевры). - Проникающие раны делятся на 2 группы: с повреждением органов и без повреждения. Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проходит через 2 полости: плевральную и брюшину: -без повреждения органов брюшной и грудной полостей -с повреждением органов грудной полости -с повреждением органов живота и забрюшинного пространства -с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства. Закрытая травма груди
Ведущее звено в патогенезе повреждений груди— нарушения дыхания и кровообращения. Причины нарушения функции дыхания:
Основные причины острой дыхательной недостаточности:
ДИАГНОСТИКА 1. Жалобы и выяснение обстоятельств травмы. 2 Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация. 3. Рентгенологические методы диагностики: а) рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. в) томография, г)рентгеноконтрастные методы исследования. 4. Ультразвуковая диагностика. 5. ЭКГ. 6. Лабораторная диагностика. 7. Плевральная пункция. 8. ПХО и ревизия раны. 9. Торакоскопия. 10. Трахеобронхоскопия. 11. Специальные методы исследования. Симптомы повреждения груди
Пневмоторакс. Это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов. Классификация: 1. Закрытый пневмоторакс- воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом. 2 . Открытый пневмоторакс- воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки. 3. Клапанный (напряженный) пневмоторакс-образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость. Клапанные пневмотораксы бывают наружными (клапан из ткани грудной стенки) и внутренними (клапан из лёгочной ткани). По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на:
Гемоторакс-скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры. Классификация гемоторакса (П. А. Куприянов! 946г):
Различают гемоторакс с остановившимся кровотечением и гемоторакс с продолжающимся кровотечением, Критерием служит проба Рувиллуа-Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь, взятая из плевральной полости свёртывается. В зависимости от времени возникновения различают свежий гемоторакс и застарелый гемоторакс. Свернувшийся гемоторакс-свёртывание крови, излившейся в плевральную полость. Инфицированный гемоторакс— инфицирование крови в плевральной полости. Причина гемоторакса: проникающие раны грудной стенки, повреждения межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, сосудов лёгкого, средостения, повреждения сердца. Подкожная эмфизема - скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющегося на другие области тела. Является патогномоничным симптомом повреждения лёгкого. Подкожная эмфизема может быть разных размеров от небольшого участка, который определяется только пальпаторно, до выраженной , при которой воздух распространяется вверх на голову и шею и вниз, вплоть до мошонки. При скоплении значительного количества воздуха в подкожной клетчатке шеи происходит сдавление кровеносных сосудов и затруднение дыхания. Подкожная эмфизема в зависимости от величины делится на: ограниченную, распространенную, тотальную. Эмфизема средостения. Это скопление воздуха в клетчатке средостения. Возникает при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода. Ранним признаком эмфиземы средостения является появление воздуха на шее, над ярёмной вырезкой. При дальнейшем поступлении воздуха шея увеличивается в размерах, лицо становится одутловатым. При значительном скоплении воздуха в средостении возникает сдавление крупных сосудов и экстраперикардиальная тампонада сердца. Клиника: состояние пострадавшего тяжёлое, превалирует клиника дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Пострадавший жалуется на боль за грудиной, одышку, кашель. Имеется одышка (до 40 в мин.), цианоз лица, вздутие шеи, тахикардия, снижение АД до 80 мм рт. ст. При наличие пневмоторакса - дыхание ослаблено. Тоны сердца глухие. Визуально и пальпаторно определяется скопление воздуха на шее. При рентгенографии грудной клетки: расширение границ средостения, скопление воздуха в средостении. Основные принципы лечения повреждений груди. 1. Устранение боли. 2. Раннее и адекватное дренирование плевральной полости. 3. Мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого. 4. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. 5. Герметизация и стабилизация грудной стенки. 6. Окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери. 7. Инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапия. 8. Ранняя активизация больного, проведение ЛФК и дыхательной гимнастики. Дренирование плевральной полости. Показания: пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс. Для ликвидации пневмоторакса во 2 межреберье по среднеключичной линии в плевральную полость вводится через троакар эластичная трубка диаметром 0,5 см (плевральный дренаж по Петрову). Дистальный конец дренажной трубки погружается в раствор антисептика или производится активная аспирация при разрежении 30-40 мм. рт. ст. Критерием правильной установки дренажа является отхождение пузырьков воздуха по трубке. Виды торакотомий (по Колесову А.П. Бисенкову Л.Н. 1986г.) 1. Срочные торакотомий: выполняются сразу при поступлении пострадавшего. Показания: а) для оживления пострадавшего при остановке сердца. б)ранение сердца и крупных сосудов. в)профузное внутриплевральное кровотечение. 2. Ранние торакотомий: выполняются в течение первых суток после травмы Показания: а) подозрение на повреждение сердца и аорты. б) большой гемоторакс. в) продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объёмом кровопотери 300 мл. в час и более. г) некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс. д) повреждения пищевода. Операция производится после предварительных реанимационных мероприятий, включающих в себя восстановление проходимости дыхательных путей, адекватная вентиляция, восполнение кровопотери, инфузионно-трансфузионная терапия, Производится дренирование плевральной полости, ушивание открытого гемоторакса. | ||||