Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия
 Скачать 5.42 Mb.
|
|
З.Поздние торакотомий: выполняются через 3-5 суток и более с момента травмы. Они показаны при: а) свернувшемся гемотораксе. б) рецидивный пневмоторакс. в) крупные инородные тела в лёгких и плевре, эмпиема плевры (и другие). Переломы рёбер. Классификация:
1 по количеству-единичные и множественные
Лечение: 1 Снятие болевого синдрома: анальгетики, блокада места перелома. При переломе грудины без смещения этого бывает достаточно, Купирование боли улучшает состояние больного, Перелом консолидируется самостоятельно за определённый период времени. При смещении отломков тактика определяется размером смещения, При значительном смещении отломка грудины, особенно в клетчатку переднего средостения показана репозиция отломков. Характерные признаки проникающего ранения грудной клетки. 1. Наличие открытого пневмоторакса с подсасыванием воздуха в плевральную полость. 2.Наличие клапанного пневмоторакса.
Производится п.х.о. раны. При достижении хорошего гемостаза, адекватном дренировании раневого канала, послеоперационное течение гладкое. Тактика при проникающих ранениях грудной клетки. Производится п.х.о. раны грудной стенки, ушивание открытого пневмоторакса. При наличии пневматорокса, среднего гемоторакса производится дренирование плевральной полости. Показания к торакотомии при открытых травмах грудной клетки 1.Признаки ранения сердца или подозрение на ранение сердца. 2.Большой гемоторакс. 3. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение: а ) если по плевральному дренажу одномоментно выделяется 1литр и более крови б) если по плевральному дренажу выделяется 300 мл. крови в час и более, при положительной пробе Рувилуа-Грегуара. 4. Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс. При отсутствии показаний к торакотомии, больной госпитализируется в хирургическое отделение. Проводится следующая терапия: 1 .антибиотики 2. анальгетики 3. инфузионная терапия-no показаниям. 4. гемотрансфузия по показаниям. Повреждения лёгких Классификация. Закрытые повреждения лёгких: 1.Ушиб лёгкого 2. разрыв лёгкого 3.размозжение лёгкого. Разрывы лёгкого бывают одиночными и множественными, а по форме-линейными, многоугольными, лоскутными. Открытые повреждения (раны) лёгкого бывают : колото-резанные и огнестрельные. Зоны легкого:
Ушиб лёгкого. При ограниченных ушибах лёгкого состояние пострадавшего удовлетворительное, реже - средней тяжести. Имеются боли в месте повреждения, одышка, кашель, кровохарканье. А.Д. не изменено, пульс несколько учащен. Аускультативно имеется ослабление дыхательных шумов над местом ушиба с наличием влажных хрипов. Перкуторный звук притуплен. На обзорной рентгенограмме: в лёгочном поле виден участок затемнения овальной или шаровидной формы с нечеткими, расплывчатыми контурами. Клинически и рентгенологически ушибы лёгкого протекают по 2 сценариям: 1. При адекватном консервативном лечении процесс полностью купируется через 10 дней. 2.Развивается т.н. постравматическая пневмония, которая может купироваться консервативно в течение 10-14 дней или развивается абсцесс лёгкого. Раны и разрывы лёгкого. Повреждения лёгкого, при которых повреждается ткань лёгкого и висцеральная плевра. В плевральную полость попадает кровь и воздух. Характерные признаки повреждения лёгкого : 1.Пневмоторакс. 2.Подкожная эмфизема. 3. Гемоторакс . 4 Кровохарканье. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ И КРУПНЫХ БРОНХОВ Классификация:
КЛИНИКА
Диагностика
ЛЕЧЕНИЕ
ОПЕРАЦИИ
Повреждения сердца. Причина : ножевые и огнестрельные ранения грудной клетки, автодорожная травма, прямой удар в область грудины. Классификация: Все повреждения сердца делятся на две большие группы : закрытые и открытые повреждения. Закрытые повреждения сердца :
Открытые повреждения сердца: 1. Изолированное непроникающее ранение сердца – повреждение только миокарда.
Ушиб сердца. Под ушибом сердца следует понимать повреждение органа без нарушения его анатомической целостности , вследствие быстрого действия травмирующего агента. Чаще всего ушиб сердца возникает при очень сильном, прямом ударе в грудь , при переломах грудины. Различают три формы клинического течения ушиба сердца : инфарктоподобную (10%), стенокардитическую (80%), смешанную (10%). Выделяют три периода в течении ушиба сердца(Спасская М.Т. 1975г.): 1.Острый (2-3 суток) 2. Репаративный ( 12 -14 сут.) 3. Период посттравматического кардиосклероза ( с 14 суток и имеет длительный срок.). Лечение: консервативное , похожее на лечение инфаркта миокарда. Больной помещается в палату реанимации или П.И.Т. Проводятся мероприятия: 1. Снятие болевого синдрома. 2. Восстановление ритма. 3. Восстановления гемодинамических нарушений. 4. Противовоспалительная терапия 5. Метаболическая терапия. Больной находится на постельном режиме в течение 2 недель. Затем больной переводится в кардиологическое отделение для продолжения метаболической терапии. Наружные разрывы сердца. Проникающие ранения сердца. Симптомокоплекс ранения сердца складывается из : 1. Наличие раны в проекции сердца. 2. Симптомы внутриплеврального кровотечения. 3. Признаки тампонады сердца. Анатомическая область , опасная для повреждения сердца ограничена : сверху 2 ребро , снизу - левое подреберье и подложечная область , справа - парастернальная линия , слева - средняя подмышечная линия. Особенно опасны раны находящиеся в анатомической проекции сердца. Ведущую роль в диагностике ранения сердца имеет клиника тампонады сердца. Причина - кровотечение из полостей сердца , кровотечение из коронарных сосудов и сосудов перикарда. Выраженность тампонады сердца зависит от величины раны перикарда. Триада Бека : 1. Значительное снижение артериального давления в сочетании с парадоксальным пульсом 2. Резкое повышение центрального венозного давления. 3. Глухость сердечных тонов и отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии. n Лечение Ушиб сердца
Разрыв миокарда
Повреждения в/сердечных структур
Повреждения пищевода По этиологическому признаку повреждения пищевода делятся на : 1.Повреждения инородными телами. 2. Повреждения при инструментальных исследованиях. а) повреждение жестким эзофагоскопом. б) повреждение при извлечении инородных тел. в) повреждение при биопсии стенки пищевода. г) повреждения при гастроскопии. д) повреждение при бужировании пищевода. е) повреждение при интубации опухоли. ж) повреждение при кардиодилятации.
6.Повреждения при закрытой травме груди и шеи. 7. Повреждения при хирургических операциях. 8. Спонтанные разрывы пищевода. По локализации повреждения: 1. Уровень повреждения : шейный, верхнегрудной , среднегрудной , нижнегрудной , абдоминальный. 2.Стенка : передняя , задняя , левая , правая. , циркулярное повреждение. По глубине повреждения: 1. Непроникающие – повреждение слизистой или подслизистого слоя. 2. Проникающие-повреждение всех слоев пищевода. По механизму травмы: колотые, резанные, рваные,огнестрельные , пролежень , сочетанные повреждения По состоянию стенки пищевода: 1.Стенка пищевода не изменена. 2.Измененная стенка пищевода, а) эзофагит б) рубцовое сужение в) опухоль. По сопутствующим повреждениям: 1.С ложным ходом в средостение. 2. С повреждением медиастинальной плевры. З.С повреждением лёгких и бронхов. 4. С повреждением кровеносных сосудов Спонтанный разрыв пищевода.(синдром Боэрхава). Спонтанному разрыву пищевода способствуют ряд факторов: переедание, алкогольное опьянение, обильная рвота. Чаще подобные разрывы возникают у мужчин. Непременный фактор-повышение внутрипищеводного давления. Лечение Консервативное лечение проводится при: 1.Непроникающие повреждения пищевода. 2. Небольшие дефекты стенки пищевода ( неболее 0,5 см, затекании контрастного вещества за контуры пищевода не более 2 см., при хорошем опорожнении затёков, отсутствии признаков воспаления в средостении околопищеводной клетчатке. Консервативная терапия включает в себя : исключение питания через рот, антибактериальная терапия, инфузионная терапия. Обязательное ежедневное рентгенологическое контролирование околопищеводной клетчатки, плевральной полости. Во всех остальных случаях показано оперативное лечение. Хирургическое лечение повреждений пищевода включает в себя1. Дренирование клетчатки шеи и заднего средостения, плевральных полостей. 2. Вмешательство на поврежденном пищеводе ( ушиваниедефекта стенки, резекция пищевода ). 3. Выключение пищевода из пассажа пищи (гастростома, еюностома, пересечение пищевода в шейном отделе.). Противошоковая терапия при тяжелой травме груди Восстановление проходимости дыхательных путей; при невозможности устранить обструкцию – интубация или трахеостомия ® ИВЛ Обезболивание: морфин 1% 1,0 в/в или в/м, новокаиновые блокады Катетеризация магистральной вены Внутривенная инфузионная терапия ¨Шок I ст. (10-12% ОЦК) – Кристаллоиды : ПЗР= 1:1, V=1-1.5л. ¨Шок II ст. (до20% ОЦК) – Кристаллоиды : ПЗР= 1:1, V=2-3 л. кровь - 400-500 мл. ¨Шок III ст. (до 40% ОЦК) – Кристаллоиды : ПЗР= 1:2, V=4,5-6 л. кровь - 1-1,5 л. ¨Шок IV ст. (50-60% ОЦК) – Кристаллоиды : ПЗР= 1:3, V=7,5-9 л. кровь >2,5-3 л. Гидрокарбонат натрия 4% - 200-300 мл (метаболический ацидоз) Контрикал, трасилол Глюкокортикоиды – 0,5-1-1,5 г/сут гидрокортизона Поддержание диуреза (>50-60 мл/ч): маннитол, фуросемид Экстренная операция по гемостатическим показаниям Перитонит. 73.Анатомия, физиология брюшины. ПЕРИТОНИТ – воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми местными и общими симптомами и нарушением функции жизненно важных органов. Наиболее тяжелая форма распространенного перитонита в настоящее время ассоциируется с перитональным сепсисом. В абсолютном своем большинстве перитонит проявляется как вторичное состояние и является осложнением течения острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.
Все органы брюшной полости имеют определенное отношение к брюшине: 1. Интраперитонеально (со всех сторон покрыты брюшиной) -- при поражении этих органов перитонит развивается быстро и всегда. 2. Мезоперитонеально (с трёх сторон покрыты брюшиной) -- при их поражении перитонит развивается также быстро и часто, но не всегда. 3. Ретроперитонеально (забрюшинно) -- при пораже-нии этих органов перитонит развивается поздно и редко. Строение брюшины
ФУНКЦИИ БРЮШИНЫ
Большой сальник - состоит из жировой и соединительной ткани, клеточных скоплений («млечные пятна»), артерий, вен, лимфатических сосудов. Сальник со всех сторон покрыт брюшиной.
Причины, стадии патогенеза, классификация, диагностика по синдромам, дифференциальная диагностика. ЭТИОЛОГИЯ 1. Асептический Причины - попадание биологических жидкостей (кровь, моча, желчь) и химических веществ. 2. Микробный Причины микробного перитонита:
Деление на эти две формы заболевания условно, т.к. асептический перитонит с течением времени всегда переходит в микробный В абсолютном большинстве случаев перитонит - вторичный процесс, обусловленный заболеваниями или травмами органов брюшной полости. КЛАССИФИКАЦИЯ I. Этиологически перитонит подразделяют на:
|