Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия

• Название: Общая хирургия
• Анкор: Ответы к госэкзамену по хирургии.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.42 Mb.
• Имя файла: Ответы к госэкзамену по хирургии.doc
• Тип: Документы; #6070
• Категория: Медицина
• страница: 31 из 64

5. По клиническому течению:

а) неосложнённая грыжа:

- вправимая грыжа (Н. reponibilis);

- невправимая грыжа (Н. inreponibilis).

б) осложнённая грыжа -

• 
  ущемлённая грыжа (Н. incarcerata);
  
• 
  воспалённая грыжа;
  
• 
  грыжа, осложнённая копростазом;
  

- грыжа, осложнённая травмой грыжевого содержимого.

6. По размерам грыжевого выпячивания (стадиям развития):

- начинающаяся грыжа (Н. incipiens);

- неполная грыжа (Н. incompleta);

- полная грыжа (Н. completa);

- гигантская грыжа (Н. permagna).

Клиника, диагностика и лечение неосложненных грыж.

КЛИНИКА НЕОСЛОЖНЁННЫХ ГРЫЖ

Больной предъявляет жалобы на наличие грыжевой опухоли и боль в этой зоне. Причина болевого синдрома - сдавление или натяжение грыжевого содержимого при изменении положения тела, а также при физической нагрузке

1. 
   При объективном осмотре определяются:
   

• 
  наличие грыжевой опухоли в определённых местах;
  
• 
  при пальпации отмечается её вправление в брюшную полость (при вправимой грыже);
  
• 
  после вправления определяются грыжевые ворота (пальпируется де­фект брюшной стенки);
  
• 
  определяется положительный симптом «кашлевого толчка»;
  
• 
  после осмотра при натуживании или в ортостатическом положении —появление грыжевой опухоли.
  

Для определения характера грыжевого содержимого применяют физикальные способы диагностики (если кишка, то перкуторно - тимпанит, при аускультации - перистальтические шумы) и дополнительные специальные методы (УЗИ, R-скопию желудка, антеградную энтерографию, ирригоскопию, цистографию и др.).

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕВПРАВИМЫХ ГРЫЖ

1. 
   Болевой синдром и тяжесть в зоне грыжевой опухоли постоянны.
   
2. 
   Невправимость грыжевой опухоли в брюшную полость.
   
3. 
   Периодическое вздутие живота, запоры, постоянный дискомфорт в живо­те, при длительных явления копростаза - признаки интоксикации.
   
4. 
   Причины невправимости грыж:
   

- образование сращений между грыжевым содержимым и грыжевым мешком;

- формирование конгломерата из органов грыжевого содержимого; » склероз и гипертрофия грыжевого содержимого;

- «отвыкание брюшной полости» от содержимого при длительно суще­ствующей гигантской грыже.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЁННЫХ ГРЫЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Лечение грыж брюшной полости — оперативное, потому что:

1. 
   Самоизлечение невозможно.
   
2. 
   Другие виды лечения (ношение бандажа, склерозирующая терапия и т.д.) - неэффективны и даже опасны.
   
3. 
   Грыжи брюшной полости часто осложняются, сопровождаясь при этом высокой смертностью.
   

В настоящее время показания для оперативного лечения грыж брюшной по­лости существенно расширены.

Противопоказаниями являются:

1. 
   Грыжи новорожденных.
   
2. 
   Грыжи стариков (при наличии тяжёлых фоновых заболеваний).
   
3. 
   Наличие инфекционного очага в организме.
   
4. 
   Перед родами.
   
5. 
   После тяжёлых заболеваний со снижением защитных сил организма.
   
6. 
   Тяжёлые интеркуррентные заболевания (сердечная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени с асцитом и признаками портальной гипертензии, онкологические процессы, состояние после химиолучевого лечения и др.).
   

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ВКЛЮЧАЕТ:

• 
  вправление длительно существующей и гигантской грыжи с укладыва­нием пелота и тугим циркулярным обшиванием живота (при этом созда­ются условия, которые отражают послеоперационное состояние брюш­ной полости); оценку резервных и компенсаторных возможностей орга­низма (путём тредмил-теста, спирометрии, проведения функциональных проб);
  
• 
  подготовку сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кашель в ран­нем послеоперационном периоде - рецидив грыжи);
  

* санацию инфекционных очагов в организме;

* подготовку желудочно-кишечного тракта;

* санацию операционного поля (длительную обработку кожи антисепти­ками).

Операция выполняется под местной (по А.В. Вишневскому), проводнико­вой, спинальной, перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом с миоплегией.

ЭТАПЫ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ:

1. 
   рассечение кожи и других наружных оболочек;
   
2. 
   выделение и обработка грыжевого мешка;
   
3. 
   вскрытие его и вправление органов в брюшную полость;
   
4. 
   прошивание и иссечение грыжевого мешка;
   

5. 
   пластика брюшной стенки (грыжевых ворот);
   
6. 
   ушивание наружных грыжевых оболочек.
   

Выше перечислены основные этапы герниотомии, однако в ряде случаев выполняются энтеролиз. резекция органа (большого сальника, кишки и т.д.), дренирование брюшной полости и др. виды пособий.

Принципиальные моменты при этой операции — грыжесечение и пласти­ка грыжевых ворот. Важнейший принцип их проведения — безукоризненное техническое исполнение.

МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ:

1. 
   Фасциально-апоневротическая.
   
2. 
   Мышечно-апоневротическая.
   
3. 
   Мышечная.
   
4. 
   Пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация).
   

5. Комбинированные (использование аутотканей и чужеродных материа­лов).

При выполнении фасциально-апоневротической пластики наиболее пол­но реализуется принцип соединения однородных тканей, при сращении кото­рых происходит прочное восстановление топографо-анатомических соотноше­ний тканей брюшной стенки.

Цели достигают:

1. 
   простым соединением швами краёв апоневроза;
   
2. 
   созданием дубликатуры апоневроза над грыжевыми воротами;
   

1. 
   закрытием грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасцией на пи­тающей ножке;
   
2. 
   использованием свободных лоскутов апоневроза. Примерами таких опе­раций служат способы Мартынова, Ру-Герцена (при паховой грыже), Сапежко-Дьяконова (при пупочной грыже), Напалкова, Вишневского, Мартынова (припослеоперационной грыже).
   

При выполнении мышечной и мышечно-апоневротической пластики следует помнить, что избыточное(как, впрочем, и недостаточное) натяжение мышц при затягивании лигатур может привести к нарушению их функции, из­быточному рубцеванию и дегенерации, а, следовательно, к рецидиву грыжи.

Наиболее часто используют мышечно-апоневротическую пластику грыжевых ворот - при паховой грыже методы Бассини, Постемпского, Жирара-Спасокукоцкого, Кукуджанова, при пупочной или послеопераци­онной грыже способы Мейо-Вредена, Шампионера и др.

Применение пластики грыжевых ворот с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов предусмат­ривает использование трансплантатов, ко­торые делятся на:

- аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);

- аллогенные (взятые от донора - организма того же вида, что и организм реципиента);

- ксеногенные (взятые в организме другого вида);

- эксплантаты (небиологические ткани):

- комбинированные трансплантаты (сочетание биологической и небио­логической ткани).

Показания к применению в хирургии грыж пластических материалов:

1. 
   рецидивные (особенно, многократно рецидивирующие) грыжи;
   
2. 
   первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в свя­зи с атрофией мышц, фасций или апоневроза;
   
3. 
   послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, ко­гда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности.
   
4. 
   гигантские грыжи, когда пластика брюшной стенки местными тканями
   создаёт реальную угрозу резкого уменьшения объёма брюшной полости.
   
5. 
   «сложные» паховые грыжи с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связочного аппарата.
   

Из аутологичных тканей наиболее часто используют широкую связку бедра, фасции, утильную аутокожу (методы Шиловцева, Мачабели, Корабельникова, Якова, Renn, Schreiber и др.), мышечные лоскуты на сосудистой основе.

Из аллогенных и ксеногенных тканей применяют криоконсервированные ткани — твёрдую мозговую оболочку, широкую фасцию бедра, апоневротические растяжения, перикард, брюшину.

Из небиологических тканей с целью пластики брюшной стенки используют­ся высокомолекулярные синтетические полимеры — поливинилалкоголь, ка­прон, лавсан, поролон, нейлон, перлон, айвалон, тефлон, марлекс, терилен и др. (в настоящее время для их имплантации применяют видеолапароскопическую технику).

В послеоперационном периоде проводится профилактика сердечной и лё­гочной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, нагноения раны. Швы с раны снимаются на 7-12 сутки. Постельный режим соблюдается до 5-7 дня. После выписки из стационара щадящий режим и ограничение физического труда до 6 месяцев — 1 года.

Результаты при плановом грыжесечении хорошие. Летальность — казуи­стическая.

Рецидив грыжи возникает в 4—12 % случаев.

Его причины: плохая пластика грыжевых ворот, травматичная операция (в т.ч. с повреждением сосудистых и нервных структур), нагноение послеопе­рационной раны, ранняя физическая активизация больного (раннее вставание, ранний физический труд), легочные осложнения, слабость тканей.

75.Осложнения грыж: клиника, диагностика и лечение осложненных грыж. Принципы выполнения операций.

ущемление грыжи - это сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке с нарушением его кровообращения и иннерва­ции.

Ущемлённым может быть любой орган брюшной полости: кишечник, саль­ник, яичник, мочевой пузырь и т.д. Наибольшую опасность представляет ущемление кишечника.

По механизму выделяют:

• 
  эластическое ущемление кишки (в результате резкого повышения внутрибрюшного давления происходит выхождение кишки —> боль —> спазм мышц брюшной стенки —> сдавление кишки в зоне грыжевых ворот с нарушением в ней артериального, венозного кровообращения и иннервации —> некроз); при этом виде ущемления сразу развивается абсолютная артериальная ишемия кишки с развитием её гангрены через 1,5-2 часа;
  
• 
  каловое ущемление кишки (в результате нарушения оттока содержимого изотводящей петли кишки при сохранённом поступлении его в приводящую петлю происходит растяжение кишечной стенки —> постепенное сдавление интрамуральных вен кишечной стенки при сохранённом артериальном при­токе —> транссудация в просвет грыжевого мешка, кишки и интерстициальное пространство —> ещё большее повышение внутрикишечного давления —> сдавление кишки в грыжевых воротах или грыжевом мешке с прекращением кровотока по артериям —> начало абсолютной ишемии кишки —> некроз); при этом виде ущемления начало некротических изменений отсрочено до 4-5 часов от начала осложнения; смешанное ущемление кишки (присутствуют оба компонента ущемления).
  

В практическом плане следует выделить:

пристеночное (дивертикулоподобное) ущемление кишки (ущемление Рихтера) - при этом ущемляется лишь часть диаметра кишечной стенки. Диагностика этого осложнения сложна из-за очень малых размеров грыжевой опухоли и позднего развития клиники кишечной непроходимости; ретроградное (W-образное) ущемление кишки (ущемление Майдля); при этом наибольшие признаки ишемии отмечаются в петле, находя­щейся в брюшной полости. Для того, чтобы избежать ошибки в оценке жиз­неспособности органа, необходимо интраоперационно произвести оценку и этого участка кишки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УЩЕМЛЕНИЯ:

• ранние (боль в области грыжевой опухоли, грыжа перестаёт вправлять­ся, грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным при пальпации, постепенно увеличивающимся в размерах); появляются признаки кишечной непроходимости, интоксикации, воспалительный син­дром;

• поздние (признаки перитонита, кишечной непроходимости, интоксика­ции, каловой флегмоны брюшной стенки, кишечного свища).

Лечение ущемлённой грыжи оперативное, т.к. другого вида лечения нет, промедление приводит к развитию некроза ор­гана (кишки) и перито­ниту. Насильственное вправление ущемлён­ной грыжи может при­вести к травме грыже­вого содержимого, а также к «ложному вправлению» (рис. 20).

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:

• 
  рассечение наружных грыжевых оболочек;
  
• 
  вскрытие грыжевого мешка (без рассечения грыжевых ворот);
  
• 
  фиксация ущемлённого органа;
  
• 
  рассечение грыжевых ворот;
  
• 
  реанимация ущемлённого органа (новокаиновая блокада, согревание) и оценка его жизнеспособности;
  
• 
  при жизнеспособности органа - его вправление в брюшную полость; при нежизнеспособности -резекция органа;
  
• 
  грыжесечение, пластика грыжевых ворот, ушивание раны.
  

При флегмонозной грыже (грыже с длительным сроком ущемления, разви­тием некроза органов, каловой флегмоны грыжевого мешка и наружных гры­жевых оболочек) последовательность выполнения этапов операции несколько отличается. Вначале выполняется 1-й (абдоминальный) этап вмешательства: лапаротомия -» резекция кишки (по правилам резекции при кишечной непро­ходимости) —> формирование межкишечного анастомоза (при условии назо-гастро-интестинальной интубации) или формирование энтеростомы —> санация брюшной полости и её дренирование (по правилам лечения перитонита) —> ушивание лапаротомной раны. Затем выполняется 2-й этап операции: разре­зом над грыжей производится иссечение всех воспалённых наружных оболочек

и грыжевого мешка —> удаляется некротизированная часть кишки —> рана дре­нируется тампонами (без выполнения пластики брюшной стенки).

При ущемлённой грыже (как и при кишечной непроходимости) кишка резе­цируется по следующему правилу: в проксимальном направлении - 30-40 см, в дистальном — 15-20 см.

В экстремальных условиях, в «безвыходной ситуации» (когда выполнение оперативного вмешательства не представляется возможным), допустимы сле­дующие мероприятия при ущемлённой грыже. Необходимо добиться самопро­извольного вправления грыжи.

Признаки жизнеспособности (нежизнеспособности) кишки

Признаки	Кишка жизнеспособна	Кишка нежизнеспособна
Цвет кишечной стенки	Розовый (без тёмных пя­тен)	Чёрные (тёмные пятна)
Блеск серозной стенки	Блеск сохранён	Блеск отсутствует
Перистальтика	Волны перистальтики про­ходят через зону ущемле­ния	Перистальтики нет
Пульсация крае­вых сосудов	Имеется	Отсутствует или видны тромбированные краевые сосуды

Для этого пациента обезболивают (вводятся наркотические или ненаркоти­ческие анальгетики в сочетании со спазмолитиками, производится новокаиновая блокада в зону грыжевых ворот), больного укладывают в тёплую ванну в положении Тренделенбурга (с приподнятым тазовым концом) и осуществляют лёгкое поглаживание брюшной стенки вокруг грыжевого выпячивания. Если обозначенные мероприятия не приводят к самопроизвольному вправлению грыжи, то при помощи подручных средств выполняют минимальное вмеша­тельство - под местной анестезией производят небольшой разрез над зоной грыжевых ворот и внебрюшинно рассекают ущемляющее кольцо, обеспечивая вправление грыжевого содержимого.

ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ— следствие проникновения инфекции в грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки. Способствуют этому сдавление грыжевого содержимого, травма, каловый застой, невправимость грыжи, воспаление наружных грыжевых оболочек.

Пути проникновения инфекции:

1. 
   Внутренний (при воспалении грыжевого содержимого — червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, при перфорации полого органа и т.д.).
   
2. 
   Наружный (воспалительные процессы на коже или в подкожной клет­чатке в зоне грыжи — фурункулы, пиодермия и т.д., либо микротравмы в этой зоне - мацерация, раздражение как следствие ношения бандажа).
   

При воспалении грыжа увеличивается в размерах, становится болезненной (но вправимой), отмечаются признаки местного воспаления (гиперемия, повы­шение температуры, иногда — флюктуация) и расстройство функции ЖКТ (ме­теоризм, задержка стула и газов, тошнота, рвота). Появляются симптомы со стороны воспалённого органа. Частое осложнение воспаления грыжи — рас­пространённый перитонит. Исходом воспаления грыжи (при благоприятном развитии заболевания) становится развитие спаечного процесса в грыжевом мешке, и грыжа становится невправимой.

Тактика при воспалённой грыже определяется конкретной клинической ситуацией. В случае, когда причина этого состояния — острые заболевания ор­ганов брюшной полости, показана экстренная операция — лапаротомия (или герниолапаротомия) с устранением источника инфицирования и дренировани­ем брюшной полости. При негнойном воспалении наружных грыжевых оболо­чек лечение консервативное: вправление грыжи, антибактериальная терапия, очистительные клизмы, местное лечение (гипотермия, обработка кожи анти­септиками, физиолечение). При флегмоне наружных грыжевых оболочек про­изводится разрез мягких тканей и дренирование очага над грыжевым мешком.

КОПРОСТАЗ - нарушение пассажа содержимого по кишечнику с застоем его в толстой кишке (в её приводящем отрезке), обусловленное грыжей. Чаще воз­никает у больных пожилого и старческого возраста, при невправимой грыже больших размеров, когда содержимым её является толстая кишка.

В основе этого патологического процесса лежит расстройство моторной функции кишечника, связанное с дегенерацией интрамуральных нервных спле­тений и резким понижением тонуса кишечной стенки. Иногда каловый застой в грыже отмечается у лиц с психическими заболеваниями.

Явления копростаза развиваются медленно. В клинической картине прева­лируют вздутие живота, упорные запоры, боли, тошнота, рвота, интоксикация.

Болевой синдром слабо выражен или отсутствует, воспалительные изменения (местные и общие) не выражены.