Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия
 Скачать 5.42 Mb.
|
|
Гемангиомы могут быть одиночными и множественными (10 %), сочетаться с гемангиомами других органов, чаще имеют кавернозную структуру. По происхождению их относят к врожденным заболеваниям. При микроскопическом исследовании обнаруживают богатую сеть сосудистых лакун с тонкими соединительнотканными перегородками. В редких случаях гемангиомы могут достигать значительных размеров, занимая правую или левую долю печени. Клиническая картина и диагностика. Гемангиомы небольших размеров (менее 5—8 см в диаметре) обычно бессимптомны. Заболевание обычно проявляется на четвертом-пятом десятилетии жизни при достижении опухолью значительных размеров. Для всех доброкачественных опухолей типичны тупые ноющие боли в правом подреберье, реже — симптомы сдавления внутренних органов (желудка, ДПК), иногда обтурационная желтуха и признаки портальной гипертензии за счет сдавления увеличивающейся в объеме опухолью магистральных желчных протоков и внутрипеченочных ветвей воротной вены. Объективно: гепатомегалия, значительно реже можно пропальпировать опухоль, спадающуюся при пальпации, иногда над зоной проекции гемангиомы выслушивают систолический шум. При гигантских гемангиомах может развиться сердечная недостаточность, обусловленная массивным сбросом крови через артериовенозные анастомозы данной опухоли. Методы исследования: УЗИ, КТ; целиакография; лапароскопия. Осложнения: разрыв гемангиомы с профузным (зачастую смертельным) внутрибрюшным кровотечением; тромбоз сосудов, питающих опухоль, с последующим некрозом (реже абсцедированием) опухоли; редко — малигнизация. Лечение. При небольших (менее 5 см) гемангиомах хирургическое лечение не показано, необходимо динамическое наблюдение. Крупные гемангиомы, угрожающие развитием осложнений, целесообразно удалять — применяют резекцию печени, объем которой определяется величиной гемангиомы, или так называемую околоопухолевую резекцию (по сути энуклеацию гемангиомы). Гепатоаденома (развивающаяся из гепатоцитов) и холангиогепатома (развивающаяся из эпителия желчных протоков) встречаются редко, протекают, как правило, бессимптомно. Клинические проявления болезни возникают лишь при опухоли больших размеров, при кровотечении или при перекруте опухоли, расположенной на ножке, в связи с некрозом узла. Основные способы диагностики — ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Гепатомы иногда малигнизируются, поэтому целесообразно их удалять (энуклеация, клиновидная резекция печени). Холангиогепатомы не склонны к малигнизации; при небольших размерах опухоли и отсутствии клинических проявлений их удаление не обязательно. Другие доброкачественные опухоли печени мезенхимального и смешанного происхождения встречаются исключительно редко. 2. Злокачественные опухоли Рак печени. В абсолютном большинстве случаев развивается на фоне предшествующих хронических заболеваний печени (цирроз, гемохроматоз, амебиаз, шистосоматоз, описторхоз), наиболее частая причина — цирроз печени (60—70 %). Патологоанатомическая картина. Макроскопически рак имеет вид плотного белесоватого узла, при этом более чем у 75 % больных выявляют дополнительные раковые узлы больших или меньших размеров в предлежащих отделах печени и даже в другой доле (метастазирование рака в паренхиму печени). При милиарной форме определяют множественные мелкие раковые узлы, поражающие правую и левую доли печени. Гистологически различают гепатоцеллюлярный рак, развивающийся из гепатоцитов, и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из эпителия внутрипеченочных желчных протоков. Гепатоцеллюлярный рак наблюдается в 4 раза чаще, чем холангиоцеллюлярный. Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях клинические проявления заболевания отсутствуют или весьма скудны, преобладают общие симптомы онкологического заболевания: слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, анорексия, психическая депрессия. В более поздних стадиях больные отмечают тупые боли в правом подреберье, гипертермию. У 30 % из них выявляют гепатомегалию, реже — опухолевый узел или плотный бугристый нижний край печени. К поздним симптомам относят асцит и обтурационную желтуху, возникающие за счет сдав-ления опухолью внутрипеченочных ветвей воротной вены и магистральных желчных протоков. Быстрое прогрессирование симптомов болезни, ухудшение общего состояния пациентов с циррозом печени указывают на развитие цирроза—рака печени. Большинство инструментальных методов исследования выявляют косвенные признаки ракового процесса, характерные для объемного образования. Морфологическое подтверждение диагноза можно получить при лапароскопии с прицельной биопсией опухолевого узла, а также при пункции опухоли под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. У больных гепатоцеллюлярный раком, кроме того, в крови определяют фетопротеин (эмбриональный белок) в довольно высокой концентрации. Осложнения. Наиболее часто возникают разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную полость, распад опухоли с ее инфицироваием и абсцедированием, механическая желтуха, гнойный холангит. Желтуха и асцит, выявляемые почти у половины больных, свидетельствуют о поздней стадии заболевания, когда шансы на успех от лечения минимальны. Лечение. В зависимости от размеров и локализации:
Целесообразно сочетать резекцию печени с последующей химиотерапией. Наилучшего эффекта добиваются при введении химиотерапевтических препаратов в печеночную артерию или пупочную вену. Пятилетняя выживаемость составляет около 10 %. Прогноз. Обычно прогноз заболевания неблагоприятный. Лишь у незначительной части больных удается достичь излечения или сколько-нибудь значительного продления жизни. Саркома, меланома встречаются исключительно редко и не имеют специфической клинической картины. Способы инструментальной диагностики такие же, как и при первичном раке печени. Вторичные опухоли печени являются метастазами злокачественных опухолей, локализующихся в других органах: желудке, поджелудочной железе, толстой кишке, легких и т. п. Более чем у половины больных раком органов пищеварительного тракта на вскрытии обнаруживают метастазы в печень. Данные физикального обследования и инструментальных методов исследования такие же, как и при первичном раке печени. При множественных метастазах в печень выполнение радикального оперативного вмешательства по поводу первичной опухоли нецелесообразно. Тем не менее при солитарных метастазах рекомендуется удалять первичную опухоль, произведя резекцию печени. Это позволяет продлить жизнь пациентам, особенно при метастазировании опухолей толстой кишки. Эндоскопия в хирургии. 77.Основные этапы развития эндоскопии. Принципы выполнения видеоэндоскопических вмешательств. Возможности, преимущества и недостатки эндоскопических методов диагностики и лечения. Эндоскопическая хирургия — метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х годов эти операции выполняют под контролем видеомонитора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полости — лапароскопические и торакоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволила самым радикальным образом перейти к выполнению минимально инвазивных вмешательств. Минимально инвазивная хирургия—область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением cтруктуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций. К области минимально инвазивной хирургии относят эндоскопические операции, выполняемые через естественные физиологические отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дренирования полостей и пространств, выполняемые под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также многие другие процедуры. Особенности эндохирургии:
Преимущества эндоскопической хирургии:
ПЕРСПЕКТИВЫ
История эндохирургии ИВ! В тексте этой главы и далее везде проставить вместо авторов нумера отсылок в прямых скобках кеглем 9 (как в главе 1), а авторов в ЛИТЕРАТУРА, пронумеровав по порядку цитирования. Я попробовал, не получилось, ибо мне неизвестно, кто и про что писЊл. ЭГ. PS. Разумеется, в главе 2 (История) авторов, где надо, в тексте оставить. I этап. ИВ! Здесь нужны предложения об основным этапах, в т.ч. ДО ТЕЛЕВИЗОРА, ТЕЛЕВИЗИОННАЯ ЭПОХА. Что ещё важного было? Иначе «ДОТЕЛЕВИЗИОННАЯ ЭПОХА» висит (как и «ТЕЛЕВИЗИОННАЯ ЭПОХА»)
1. У авторов должны стоять ударения 2. Проверьте в этой главе и далее по всему файлу наличие упоминаемых лиц в PERSONALIA. Если нет, надо вводить. Авторы покрашены в жёлтый 3. Вместе со мной проверим ПРАВИЛЬНОСТЬ написания фамилий по-русски. ЭГ 4. В этом разделе — каша. Неявно прослеживается хронологический порядок. Попробуйте переписать по основным направлениям (введите подзаголовки — Zagolow-1 или введите полужирное выделение термина в начале абзаца о сём термине): освещение, игла, эндоскоп, лапароскопия, торакоскопия и т.д. 1795 - Применение первого эндоскопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки. (врач назвал новое устройство проводником света, а в качестве источника света использовал свечу). 1901 - ИВ! Часть данных в текст, но список PERSONALIA в конце книги всё равно должен быть (хотя бы для написания фамилии на языке отечества автора). В том списке минимальный набор: в алфавитном порядке русского языка: фамилия, имя; в скобках (написание на языке оригинала), кто? Типа «немецкий хирург оттуда-то», годы жизни (или «р. [год рождения]»), дополнительные сведения (образцы см. в примерах в конце файла), вне зависимости от того, прописаны они в тексте или нет.первая лапароскопия,пе первая лапароскопия, Дмитрий Оскарович Отт. (описал процедуру, названную им вентроскопией. Он осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало). В том же 1901 г. в эксперименте на собаках лапароскопию выполнил интернист из Дрездена Георг Келлинг. Автор назвал исследование целиоскопией. 1910 - Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела, Ганс Христиан Якобеус. Тогда же он ввёл термины лапароскопия и торакоскопия, впервые во время торакоскопии произвёл успешное рассечение спаек методом гальванокаутеризации для создания искусственного пневмоторакса. 1920 - Троакар с автоматическим клапаном для введения лапароскопических инструментов и предотвращения утечки газа, Ондорфф. 1924 - Углекислый газ для создания пневмоперитонеума, Золликофер 1929 - Троакар с дополнительным рабочим каналом для инструментов, гепатолог из Берлина Хейниц Кальк. 1933 - Первая лечебная лапароскопия, Феверс (рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретрального цистоскопа). Впоследствии он описал редкое осложнение — взрыв газа в брюшной полости в момент каутеризации спаек. 1937 - Лапароскопическая стерилизация женщин, Боуч. 1940 - Лапароскопическая холецистохолангиография, Ройер. 1943 - Биопсия печени под контролем лапароскопа, Кальк.Спустя три года Рауль Пальмер произвёл биопсию яичника. Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов–иследователей в области лапароскопии:
Торакоскопия до конца 50-х гг применялась с целью создания и поддержания искусственного пневмоторакса при туберкулёзе лёгких, хотя ещё в 1934 г. Пикхардпри торакоскопии впервые обнаружил и описал целомическую кисту перикарда. Торакоскопия применялась также с лечебной целью при вмешательствах на вегетативной нервной системе. ЭГ! Позже надо будет разработать стандарты цитирования в тексте и по файлуЗаттер Р. (1980) и Иоффе Л.Ц. (1982) сообщили об успешных торакоскопических симпатэктомиях. Малая травматичность торакоскопических операций выгодно отличает их от вмешательств, проводимых торокотомным доступом. Теорию лазеров детально разработали Таунс и Мейман в конце 50-х — начале 60-х годов. Впервые лазер использовали офтальмологи в лечении отслойки сетчатки в середине 60-х годов. Вскоре он был апробирован отоларингологами при операциях на голосовых связках. Частота повреждений кишечника при монополярной электрокоагуляции побудила многих гинекологов принять лазер в качестве источника энергии для рассечения и коагуляции тканей. Первое клиническое сообщение по этому поводу сделал Брахет в 1979 г. Впоследствии лазер стали применять для диссекции и коагуляции. Однако заявленные преимущества использования лазера (по сравнению с электрохирургией) — лучший гемостаз, более точная диссекция, меньший риск повреждения кишечника — не подтвердились на практике. Более того, при ЛХЭ были описаны случаи полного выпаривания общего жёлчного протока лучом лазера. Все это, а также высокая стоимость установки, привело к тому, что врачи в настоящее время редко применяют лазер в эндохирургии.ИВ! Про электричество хотя бы отсылку на главу |