Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия
 Скачать 5.42 Mb.
|
|
Подкожный панариций - наиболее часто встречающаяся форма, при которой на месте микротравмы появляется отек, умеренная гиперемия, резко болезненный инфильтрат. Чаще всего поражается ногтевая фаланга. Из-за особенности строения клетчатки инфекция легче распространяется в глубину, подкожный панариций поэтому нередко предшествует костному, сухожильному или суставному панарицию. Симптом флюктуации для подкожного панариция не характерен и появляется лишь на поздней стадии, в связи с чем ориентация на него при определении сроков операции является тактической ошибкой. Большое значение для определения точной топики воспаления и его размеров имеет точечная пальпация пуговчатым зондом фаланги, а о переходе серозно-инфильтративной стадии в гнойно-некротическую может свидетельствовать усиление болей пульсирующего характера, не дающее больному покоя ни днем ни ночью. Принято считать, что первая бессонная ночь свидетельствует о нагноении панариция и является сигналом к применению хирургического способа лечения. Своевременная и адекватная операция во многих случаях является профилактикой развития более тяжелых форм панариция. Сухожильный панариций или гнойный тендовогинит развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает резкую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болезненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оперативное лечение имеют исключительно важное значение для купирования воспаления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае из-за резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из-за воспаления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие и оно некротизируется. Суставной панариций. Артрит чаще наблюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отмечается резкая болезненность при активных и пассивных движениях, веретенообразное утолщение в области сустава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на палец. Рентгенологически отмечается расширение суставной щели по сравнению с непораженными суставами. Костный панариций или остеомиелит довольно часто является следствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще всего наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, ведущим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра. Пандактилит - наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспалительный процесс вовлечены практически все ткани его образующие и клинически характеризуется в ряде случаев тяжелым состоянием больного, болями разной интенсивности, наличием множественных гнойно-некротических ран с гнойным отделяемым деструкцией кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных фаланг. Ему сопутствует лимфангит, лимфаденит. Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности, чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умеренная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис. Поверхностная флегмона ладонной поверхности кости, включая и межпальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующего характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация. Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интенсивной болезненностью, отеком и нарушением функции кисти. При воспалении тенора или гипотенора нарушается преимущественно функция I или V пальца, при срединной флегмоне - 2, 3 и 4 пальцев. Из-за вовлечения в процесс червячных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястно-фаланговых сочленениях и согнуты в межфаланговых сочленениях (положение когтистой лапы). Воспаление синовиальных сумок и у-образная флегмона, чаще всего развивается как следствие запущенного сухожильного панариция I, V пальцев и как следствие их прямой контаминации. Заболевание характеризуется тяжелой интоксикацией организма, проявляется интенсивными болями, выраженным отеком, гиперемией и нарушением функции кисти. Пальпация вызывает резкую болезненность по ходу соответствующей воспаленной синовиальной сумки. При у-образной флегмоне полусогнутое положение I и V пальцев, их выраженный отек, переходящий на ладонь и предплечье, резкая болезненность при их пальпации, пассивных и активных движениях. Лечение воспалительных заболеваний кисти
40. Острые гнойные заболевания синовиальных (бурсит), серозных (плеврит, перитонит) оболочек и суставов (артрит). Этиология, клиника, диагностика, лечение. Бурсит- воспаление синовиальной сумки. Этиология - чаще всего кокковая флора. Пути контаминации - закрытые и открытые травмы, реже лимфо- или гематогенно.
Наиболее частые локализации - препателлярный, локтевой и плечевой.
Клиника: боли, припухлость, ограничение подвижности в области сустава, флюктуация; гиперемия кожи, пальпация резко болезненная; интоксикация организма при гнойном бурсите. Лечение: иммобилизация, антибиотики и антисептики, пункция бурсы с эвакуацией содержимого и введением кортикостероидов. Оперативное лечение при гнойном и хроническом рецидивирующем бурсите. Исход - благоприятный. Артрит - воспаление сустава. Этиология - чаще кокковая флора. Пути контаминации: открытые и закрытые травмы. Контактно, лимфо- и гематогенно.
Острый серозный синовиит. Клиника: боль, повышение температуры, увеличение в объеме сустава, флюктуация, баллотирование надколенника (коленный сустав), ограничение и болезненность движений. При пункции - умеренно мутная серозная жидкость. Лечение - консервативное: покой, иммобилизация, эластическое бинтование сустава, антибиотики и антисептики, ненаркотические анальгетики, физиопроцедуры. При выраженном синовиите - пункции с эвакуацией эксудата и введением антибиотиков с кортикостероидами. Острый гнойный артрит - эмпиема сустава. Клиника - выраженная интоксикация, сильные боли в суставе, резкое ограничение движений, увеличение сустава в объеме, резко болезненна пальпация, активные и пассивные движения, гиперемия кожи, инфильтрация клетчатки и кожи. При параартикулярной флегмоне - очаги размягчения и флюктуации. При рентгенологическом исследовании - расширение суставной щели, нередко отслойка хрящей, а при остеоартрите - деструкция костей, образующих сустав. Лечение: иммобилизация, антибиотики, пункция сустава с эвакуацией гноя, промывание полости сустава антисептиками, введение микроирригаторов, артротомия, синовэктомия, проточный лаваж, резекция сустава, вскрытие параартикулярной флегмоны. Плеврит- воспаление плевры. Чаще вторичный плеврит. Пути контаминации - контактный и прорыв гнойника в плевру, лимфогенно и гематогенно. Этиология - чаще кокковая флора. Патогенез – эксудативное воспаление. От характера выпота плеврит бывает серозный, серозно-геморрагический, гнойный, гнилостный. Клиника серозного и серозно-геморагического плеврита: боли в груди, слабость, одышка, повышение температуры; акроцианоз, вынужденное полусидячее положение, одышка, выбухание и отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки; притупление легочного звука, ослабление или отсутствие легочного дыхания; ухудшение клинического течения основного заболевания. Лечение: Устранение первичного очага инфекции. Постельный режим, покой, диета, антибиотики, плевральные пункции с введением антибиотиков и кортикостероидов. В процессе выздоровления - ЛФК, физиопроцедуры, курортное лечение. Острый гнойный плеврит - эмпиема плевры. Эмпиемы бывают: диффузная и ограниченная, свободные (тотальная, средняя, небольшая), осумкованные (базальная, пристеночная, парамедиастинальная, междолевая, верхушечная), одно- или многокарменые. По этиологии: стрептококковая, стафилококковая, диплококковая, смешанная др. По патологоанатомической картине: острые (гнойные, гнилостные, гнойно-гнилостные) и хронические. По тяжести клинической картины: септические, тяжелые, средней тяжести и легкие. Клиника: резко выраженная интоксикация организма, наличие клинико-рентгенологических данных эксудативного плеврита или пиопневмоторакса, истощение, анемия, гиперлейкоцитоз. Лечение: Как и при серозном плеврите, плюс эффективное дренирование плевральной полости; коррекция метаболических и органных нарушений. Хроническая эмпиема - исход острой с формированием ригидной гнойной полости. Клиника - симтомы хронической интоксикации, истощение, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Угроза амилоидоза. Рентгенологически - ригидная полость с уровнем жидкости. Общее лечение: детоксикация организма, коррекция нарушенных обменных процессов, антибиотикотерапия. Местное лечение: 1) Дренирование эмпиемы на ранней стадии заболевания 2) Декортикация - иссечение шворт и утолщенной висцеральной и париетальной плевры. 3) Торакопластика - придание подвижности грудной клетке в проекции эмпиемы со смещением ее вглубь на дно полости. Имеется 2 вида торокопластики: а) экстраплевральная - резекция ребер грудной клетки со смещением вглубь до сближения париетальной и висцеральной стенок эмпиемической полости. В ряде случаев она может сочетаться с открытым дренажем. б) интраплевральная - по Шаде- иссекается реберный каркас с париетальной стенкой эмпиемы; по Ламбергу - резицируются ребра и продольно рассекается плевра по ложу ребра и ткани помещаются на дно эмпиемы. Острый перитонит – см. перитонит 41. Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей. Возбудители. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИ) – это острая анаэробная хирургическая инфекция, сопровождающаяся гнилостным распадом тканей. Возбудители:
Кроме того, в развитии гнилостной инфекции могут принимать участие условно-патогенные анаэробы: кишечная палочка, протей и симбиоз анаэробов с аэробами. Контаминация из экзогенного источника происходит через раны, загрязненные почвой, обрывками одежды, обуви, другими инородными телами. Основными эндогенными источниками анаэробов является толстая кишка, ротовая полость, дыхательные пути. Признаки АНИ:
Наличие двух и более из описанных признаков свидетельствуют о несомненном участии анаэробов в патологическом процессе. АНИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. Данная патология протекает в виде флегмон и чаще поражает подкожную жировую клетчатку (неклостридиальный анаэробный целлюлит), фасции (нелостридиальный анаэробный фасциит) или мышцы (неклостридиальный анаэробный миозит). Гнилостная инфекция мягких тканей весьма часто осложняет циркуляторные нарушения нижних конечностей при атеросклезозе, эндартериите и диабетической ангиопатии. Распространение неклостридиальной анаэробной инфекции происходит по протяжению, лимфогенно и по синовиальным влагалищам сухожилий (последний указывает на специфический тендовагинит. Клиника: При относительной ограниченности очага инфекции, в ранней стадии отмечаются явления умеренной интоксикации: общая слабость, разбитость, снижение аппетита, стойкий субфебрилитет, периодические боли в области распирающего характера, нарастающая анемия, умеренный лейкоцитоз и токсическая зернистость нейтрофилов. При прогрессировании гнилостной флегмоны боли становятся интенсивными, лишающими сна. Температура тела повышается до 380-390С, появляются ознобы, повышенная потливость, одышка. Явления эндотоксикоза возрастают, состояние больных становится тяжелым. Местные признаки при гнилостном целлюлите выражаются плотным отеком кожи. Цвет ее вначале не изменен, затем появляется гиперемия без четкой границы. Можно выявить подкожную эмфизему (симптом крепитации). ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ Результаты лечения гнилостной инфекции зависят от системы комплексного лечения, включающего оперативное вмешательство (местное лечение), детоксикацию, антибактериальную терапию, стимуляцию естественной и иммунологической сопротивляемости организма и коррекцию морфофункциональных нарушений органов и систем (общее лечение). Оперативное лечение гнилостной инфекции мягких тканей заключается в радикальной хирургической обработке. Рассечение тканей начинается с неповрежденной кожи, разрез проходит через всю пораженную зону и заканчивается на границе неповрежденных тканей. Затем производится широкое тщательное иссечение пораженных тканей, невзирая на обширность дефекта, образующегося после хирургической обработки. Края раны широко разводятся, сохранившиеся непораженные кожные лоскуты выворачиваются и фиксируются к ближайшим участкам кожи. Образовавшаяся рана промывается пульсирующей струей хлоргексидина или диоксидина и тщательно высушивается с удалением мелких кусочков некротических тканей с помощью электроотсоса или другого вакуум-аппарата. Дальнейшее ведение раны осуществляется с помощью: - фракционного орошения через трубки кислородотдающими растворами или растворами диоксидина, метронидазола; - рыхлого тампонирования марлевыми салфетками, смоченными мазью на водорастворимой основе (левамиколь, левасин, диоксидин). После купирования процесса и появления грануляций, весьма часто применяется кожная пластика образовавшихся дефектов. В тех случаях, когда имеется тотальное поражение мягких тканей сегмента конечности, возникает необходимость в ампутации ее. 43..Остеомиелит (гематогенный и негематогенный). Этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, принципы лечения. Проникновение инфекции в кости из внешней среды при травмах или из гнойных очагов в самом организме может вести при прочих условиях к развитию остеомиелита. Такое поражение кости опасно не только тяжелыми осложнениями (сепсис, амилоидоз паренхиматозных органов), но и летальными исходами. Высоким остается и процент инвалидности при хронических формах заболевания, особенно при травматическом остеомиелите. Поэтому очень важным является умение будущих врачей распознать ранние симптомы гематогенного остеомиелита, правильно оказывать первую помощь при травмах, проводить профилактику развития остеомиелита. |