Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия
 Скачать 5.42 Mb.
|
|
Лечение гнойной раны. Для лечения гнойной раны применяется консервативное и оперативное лечение, которые взаимодополняют друг друга и преследуют цель быстрейшего выздоровления больного и полноценного восстановления анатомических и функциональных взаимоотношений. Однако в подавляющем большинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые условия для оптимального заживления ран благодаря удалению нежизнеспособных гнойных тканей, созданию адекватного оттока из раны, уменьшению интоксикации. Полноценное хирургическое лечение создает лучшие условия для успеха консервативной терапии. Большое значение имеет интраоперационная санация раны. Для этого может эффективно применяться многократное промывание раны раствором антисептика, обработка полости раны пульсирующей струей антисептического раствора или ультразвуком, вакуумирование раны, фотокоагуляция полости гнойной раны с помощью высокоэнергетического лазера. Благодаря этим мероприятиям удается снизить бактериальную обсемененность раны ниже критического уровня, что позволяет в ряде случаев зашить рану с использованием сквозного дренажа для постоянного проточного промывания. При консервативном лечении следует учитывать фазу течения раневого процесса. В I фазе - фазе гидратации, прежде всего необходимо обеспечить покой раненой области, назначение антибиотиков и антисептиков, проведение детоксикации организма, активизацию защитных сил организма, применение местно дегидротационных препаратов, гипертонических растворов, детоксикационных тампонов, протеолитических ферментов, при соблюдении бережного и щадящего обращения с тканями. Во второй фазе - фазе регенерации и эпителизации, для сокращения сроков лечения и получения лучших функциональных результатов шире следует прибегать к раннему и позднему вторичному шву, пластике местными тканями, аутодермопластике, а в случае консервативного лечения - использовать биостимулирующие мази, такие как 10% мазь метилурацила, успината натрия, солкосерила, облепиховое масло, репареф-II и др. Термические повреждения и электротравма. 33.Ожоги термические, химические, лучевые. Классификация. Морфология и клиническая картина ран в зависимости от степени ожога. Площадь ожога, методы определения. Ожоговая болезнь: шок, токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция. Особенности ожогового шока. Оказание первой помощи при ожогах. Общее и местное лечение обожженных. Организация специализированной помощи. Ожоги - это повреждения иканей, вызванные воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии. Классификация ожогов: По причине ожогов: 1 - термические, 2 - химические, 3 - лучевые, 4 - электротравма. По глубине поражения: 1 степени - поверхностный ожог, проявляется гиперемией, легкой отечностью кожи; II степени - ожог верхнего слоя кожи, проявляется гиперемией, серозными пузырьками, отечностью кожи, болевая чувствительность сохранена; III а степени - ожог всей толщи кожи, рана покрыта струпом, по краям - пузыри с мутной жидкостью, болевая чувствительность снижена; III б степени - ожог всей толщи кожи с переходом на подкожную клетчатку, рана покрыта толстым слоем темно-коричневого струпа; IY степени - ожог глублежащих тканей: сухожилия, мышц, кости, дно раны нечувствительно к боли. По локализации: 1 - ожоги дыхательных путей; 2 - ожоги слизистых; 3 - ожоги кожных покровов; 4 - сочетанные ожоги. По площади поражения: 1 - правило "ладони": поверхность ладони человека примерно равна 1% площади тела. 2 - правило "девятки": участки тела человека кратны девяти. Так, головка и шея составляют 9% площади тела, верхние конечности - по 9%, голень и стопа - 9%, бедро - 9%, грудная клетка спереди - 9%, сзади - 9%, живот - 9%, поясничная и ягодичная область - 9% и еще 1% составляет промежность. 3 - метод Вилявина - с помощью специальных измерительных сеток. Ожоги до 15% могут протекать без общих проявлений. При ожогах больше 15% тела развивается ожоговая болезнь, протекающая в 4 стадии: 1 стадия - ожоговый шок, начинается с момента ожога, может длиться до 24-48 часов. Сопровождается болевым синдромом, гиповолемией, уменьшением ОЦК за счет потери жидкости. 2 стадия - стадия ожоговой токсемии - с 24-48 часов до 1-2 не дель, за счет массивного всасывания в кровеносное русло продуктов распада тканей, что на фоне гиповолемии сопровождается токсическим по ражением печени и почек, высокой лихорадкой, нарастают анемия, лейкоцитоз, ацидоз. При больших площадях ожога развиваются олигурия, анну рия, уремия. Уменьшение мочи менее 50 мл/час является плохим прогностическим признаком. 3 стадия - спетическая стадия - развивается с 2-3 недели. Практически все ожоговые раны инфицируются, при этом наиболее опасна синегнойная инфекция, трудно поддающаяся лечению. Нередко развивается сепсис, сопровождающийся ознобами, гектической лихорадкой, анемией, истощением больных, падает иммунитет. 4 стадия - стадия восстановления. ПРОГНОЗ: не всегда зависит от площади ожога. При массовом поступлении больных можно использовать правила: 1 - правило ста: сумма цифр возраста и площади ожога. До 80 единиц - прогноз благоприятный, 80-100 единиц - сомнительный, более 100 единиц - неблагоприятный. Это правило не учитывает глубину ожога. 2 - индекс Франка: 1% поверхностного ожога - 1 ед, 1% глубокого ожога - 3 ед, при ожоге дыхательных путей - добавить 30 ед. Суммарный индекс Франка до 70 ед - прогноз благоприятный, 70-90 ед – сомнительный, более 90 ед - неблагоприятный. ДИАГНОСТИКА: Признаками ожога дыхательных путей являются: опаленные волосы в носу, копоть на языке и зубах, осиплость голоса, кашель, одышка, хрипы в легких. При фибробронхоскопии - копоть, явления трахеобронхита, гиперсекреция, отек. ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВОГО ШОКА: В отличие от других форм шока при ожоговом шоке АД долго может оставаться нормальным за счет мощной болевой импульсации. В первые минуты и часы - возбуждение, двигательные беспокойства, ознобы и мышечная дрожь, сменяющиеся апатией. Кожные покровы бледные. ЦВД резко снижено. При тяжелом шоке АД падает. Различают шок легкой степени – площадь ожога за 20% и индекс Франка до 70 ед; шок тяжелой степени – при площади ожога от 20 до 40%. индекс Франка 70-130 ед; шок крайне тяжелой степени - площадь более 40%, индекс Франка более 130 ед. ЛЕЧЕНИЕ: Первая помощь - вынос пострадавшего из зоны пламени, погасить огонь из одежды. Ожоговую поверхность можно обработать спиртом. По возможности ожоговую поверхность охладить струей холодной воды до исчезновения болей. Накладывают стерильные повязки. Для профилактики шока вводятся наркотические анальгетики. При ожогах II-IY степени проводится экстренная профилактика столбняка. В период шока - возможно раннее начало инфузионной терапии, переливание крови, плазмы, кровозаменителей, реополиглюкин, наркотические анальгетики, нейролептанальгезия. В период ожоговой токсемии - дезинтоксикационная терапия, кровь, плазма, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, лактасол, альбумин, кристаллоиды, бикарбонат натрия, раствор глюкозы. При явлениях ануриигемосорбция, искусственная почка, лазикс, контрикал. В септической стадии - лечение сепсиса: антибиотики широкого спекта, коррекция иммунных сил - тималин, Т-активин, гормонотерапия. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ. Ожоги I степени - не требуют местного лечения. Ожоги II-IIIа степени: ожоги лица - открытое ведение с применением аэрозолей, облепихового масла. Ожоги кисты - повязки "перчатки" с водорастворимыми мазями "Левосин", "Левомиколь", "Диоксиколь", "Мафенид-ацетат", которые необходимо менять через 2-3 суток. Ожоги туловища, конечностей - перевязки с указанными мазями, при отсутствии нагноения менять их через 3-5 суток, т.к. при частой смене повязок повреждаются грануляции. При нагноении ран их следует обрабатывать раствором перекиси водорода. Повязки снимают после обильного их смачивания растворами антисептиков для предупреждения повреждения регенерирующих тканей. Глубокие ожоги IIIб-IY степени: в первое время - влажные повязки с антисептиками, высушивание струпа тепловентиляторами, лампами. При длительном сохранении струпа (2-3 недели) развивается подтрупное нагноение, что может привести к септическим осложнениям. Для предупреждения их необходимы ранняя (на 4-5 сутки), отсроченная (8-10 сутки) и поэтапная (2-3 недели) некрэктомии. Некрэктомия выполняется в условиях операционной, под наркозом. Образовавшаяся рана закрывается мазевыми повязками, алло- и ксенотрансплантатом (т.е.пересадка кожи). При ограниченных глубоких ожогах ожоговый струп может быть удален путем химического некролиза с помощью 40% мази салициловой кислоты. Мазь накладывают на 2 стуок, после чего отслоенный струп удаляют во время перевязки под наркозом. При обширных ожогах туловища ведение больных лучшена специальных кроватях с воздушным потоком типа "Клинитрон". ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. Возникают в результате воздействия кислот и щелочей на кожу или слизистые, при действии боевых отравляющих веществ. При действии кислот развивается коагуляционный некроз, щелочей - колликвационный некроз. Первая помощь - обильное промывание пораженного участка проточной водой, повязки с нейтролизующими растворами: при ожоге кислотой - гидрокарбонат натрия (сода), ожоге щелочью - уксусная, борная или лимонная кислота. Химические ожоги слизистых - чаще всего - это пищевод при приеме щелочей и кислот по ошибке или с суицидальной целью. В последующем ожоги пищевода приводят к рубцовым стенозам пищевода. 34.Электротравма. Механизм действия электрического тока на организм. Местные и общие проявления. Первая помощь и лечение. Развивается при воздействии электрического тока. При этом на месте входа и выхода тока образуются небольшие по диаметру термические ожоги, так называемые "знаки тока". Электрический ток может проходить по организму в любом направлении, и наиболее опасно его прохождение через центры сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, что может привести к остановке сердечной деятельности и смерти. В легких случаях пострадавшие отделываются испугом, могут наблюдаться кратковременные потери сознания. При поражениях средней степени - развивается шок, может произойти остановка дыхания, фибрилляция сердца. При тяжелых поржениях может произойти мгновенная смерть. ЛЕЧЕНИЕ: Первая помощь: пострадавшего освобождают от действия тока, при остановке дыхания и фибрилляции сердца - ИВЛ путем дыхания рот в рот, наружный массаж сердца. По возможности дефибрилляция сердца, сердечные препараты, оксигенотерапия. 35.Отморожения. Классификация. Современные взгляды на патогенез отморожения. Степени отморожений. Симптомы в дореактивном и реактивном периодах. Первая помощь. Лечение. ОТМОРОЖЕНИЯ - повреждения тканей, вызванные действием низкой температуры. Воздействие холода на организм может быть общим или местным. Общее охлаждение - при длительном воздействии холода на организм в целом. В мирное время - при несчатных случаях, в состоянии алкогольного опьянения, у альпинистов и т.д. Общее охлаждение протекает в 4 фазы. 1-ая фаза - отмечается чувство холода, тремор, бледность кожных покрово, "гусиная кожа". Температура тела удерживается на уровне +37 градусов. 2-ая фаза - температура тела снижается на 1-2 градуса. При этом отмечается бледность лица, цианоз, скованность движений в суставах, кожа ощущает холод как боль. 3-я фаза - температура снижается до +34-27 градусов. При этом болевая чувствительность снижается до полного его исчезновения, отмечается брадикардия, развиваются апатия и сонливость, мышечный тремор переходит в мышечое окоченение. 4-я фаза - температура тела падает ниже +27 градусов. При этом функции органов постепенно приостанавливаются, дыхание, пульс, АД едва определяются, рефлексы отсутствуют, боль не ощущается. В дальнейшем за счет угнетения деятельности ЦНС наступает смерть. Лечение: необходимо срочное возмещение теплопотери – поместить пострадавшего в теплое помещение, укутать, внутривенно вводить нагретой до +45 градусов раствор глюкозы, можно согревать в горячей (t до +40 градусов) ванне. Вводят раствор соды, инфузионная терапия, стимуляция диуреза. МЕСТНЫЕ ХОЛОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ - отморожения тканей. Различают 4 степени отморожений. 1 степени - гиперемия, отек кожи, повышенная чувствительность кожи. Эти изменения обратимы. 2 степени - поражение поверхностных слоев кожи, образуются пузыри с кроваво-серозным содержимым, дно пузырей чувствительно к механическому раздражению. 3 степени - поражение кожи и подлежащей жировой клетчатки, образуются крупные пузыри с геморрагическим экссудатом, дно их нечувствительно к механическому раздражению. 4 степени - поражение кожи, сухожилий, мышц костей. Некроз тканей приводит к мумификации или влажной гангрене. Линия некроза, или демаркационная зона, формируется в течение 2 недель и более. Отморожение протекает в 2 стадии: 1-я - скрытая стадия - начинается с ощущения холода, жжения в области отморожения, затем наступает полная утрата чувствительности отмороженного участка. В этот период невозможно определить глубину и площадь некроза тканей. 2-я - реактивная стадия - развивается после согревания пораженного участка, и только к концу недели удается точно определить границы отморожения. ЛЕЧЕНИЕ: согревание больного и отмороженного участка, запрещается растирание снегом отмороженных участков. Больному дают горячий чай, для устранения холодового спазма сосудов назначают спазмолитики, новокаиновые блокады. Во П-Ш степенях отморожения проводят экстренную профилактику столбняка. Местное лечение заключается во вскрытии пузырей, а при отморожениях Ш-1Y степени - некрэктомия после формирования демаркационной зоны. Хирургическая инфекция. 36. Определение. Классификация. Острая гнойная хирургическая инфекция. Возбудители. Этиология и патогенез. Местная реакция тканей. Общая реакция организма. Основные принципы общего и местного лечения. Значение применения антибиотиков. В зависимости от принципа, который положен в основу классификации можно выделить ряд рубрик, имеющих реальное практическое и теоретическое значение. Хирургическую инфекцию целесообразно классифицировать: I По источнику воспалительного процесса: 1. Острые гнойные заболевания (фурункул, карбункул, мастит, абсцесс и др.); 2. Острые хирургические заболевания внутренних органов (аппендицит, холецистит, перитонит, плеврит и др.); 3. Нагноение послеоперационных ран; 4. Нагноение открытых и закрытых травм; II По характеру клинических и паталогоанатомических проявлений: 1. Острая хирургическая инфекция: а). Острая неспецифическая гнойная инфекция; б). Острая гнилостная инфекция; в). Острая анаэробная инфекция; г). Острая специфическая инфекция; 2. Хроническая хирургическая инфекция: а). Хроническая неспецифическая инфекция; б). Хроническая специфическая инфекция; Наряду с этим острую и хроническую инфекцию целесообразно классифицировать на общую и местную инфекцию. III По локализации очага поражения: 1. Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, мышц; 2. Железистых органов; 3. Лимфатической и кровеносной систем; 4. Покровов черепа и его содержимого; 5. Грудной стенки, плевры, легких; 6. Средостения; 7. Брюшины и органов брюшной полости; 8. Таза и его органов; 9. Костей и суставов; IV По этиологии. 1. Стафилококковая; 2. Стрептококковая; 3. Пневмококковая; 4. Коллибациллярная; 5. Синегнойная; 6. Анаэробная, неклостродиальная; 7. Смешанная и др.; Если воспалительный процесс вызван одним возбудителем, имеет место моноинфекция, несколькими - полиинфекция. Необходимо отметить, что воспалительный процесс, вызванный моноинфекцией, как правило, протекает легче полиинфекционного процесса. Наряду с этим необходимо различать два источника инфекции - экзогенный и эндогенный. Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды, окружающей больного (воздушная, капельная, контактная и имплантационная). Эндогенная инфекция вызывается микробами, находящимися в его организме или покровах. Острая хирургическая инфекция - группа заболеваний, имеющих различную этиологию, клинические проявления и прогноз, для которых характерно острое начало заболевания, с развитием инфекционного токсикоза, выраженного в той или иной степени, наличие общих и специфических местных проявлений. Каждую из инфекций, входящих в эту рубрику мы рассмотрим отдельно. Этиология стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, пневмококки, синегнойная палочка, протей и другие. Нередко возбудителями гнойного процесса бывает ассоциация микроорганизмов. Основным повреждающим ткани фактором являются экзотоксины, выделяемые стафилококком и эндотоксины, характерные для жизнедеятельности грамотрицательной флоры. иммунобиологический статус организма. 1. Реактивность организма в зависимости от степени проявления может быть нормэргическая, гиперэргическая, гипэргическая и анэргическая. |