Фарма. Лекция Клиникофармакологический подход к выбору лс для фармакотерапии заболеваний органов дыхания и лорорганов
 Скачать 97.46 Kb.
|
|
Лекция Клинико-фармакологический подход к выбору ЛС для фармакотерапии заболеваний органов дыхания и ЛОР-органов. ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ОРВИ) – группа острозаразных вирусных заболеваний верхних дыхательных путей, передающихся воздушно-капельным путём и характеризующихся симптомами инфекционного токсикоза. ОРВИ – самая распространённая в мире группа заболеваний, объединяющая грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальную инфекцию, риновирусную и аденовирусную инфекции и другие катаральные воспаления верхних дыхательных путей. Сезонный подъем заболеваемости ОРВИ
ГРИПП – вирусное заболевание, характеризующееся острым началом, непродолжительным течением с явлениями общей интоксикации, поражением слизистых оболочек дыхательных путей. Этиология.Возбудителями являются РНК-содержащие вирусы семейства ортамиксавирусов. Различают три типа вируса гриппа А, В и С. Тип А наиболее изменчив-высокая изменчивость поверхностных антигенов H и N, вызывает формирование нового серотипа вируса А вызывает пандемию (H1N1, H2N2, H3N2). Патогенез. Попадая в организм с вдыхаемым воздухом, вирус гриппа репродуцируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей, вызывает их дегенерацию и отторжение, снижает защитную функцию, что клинически проявляется катаром верхних дыхательных путей. Токсическое воздействие вируса гриппа направлено на нервную и сосудистую системы. Поражение сосудов (паретическое расширение капилляров, стаз в них форменных элементов крови, образование мелких тромбов и кровоизлияний) служит причиной отека мозга, полнокровия его. Клинически это проявляется менингоэнцефалическим синдромом. Большую роль в патогенезе гриппа и его осложнений, в развитии воспалительных изменений в дыхательных путях (трахеиты, трахеобронхиты и бронхиты, очаговые пневмонии) играет бактериальная инфекция. Клиника. Инкубационный период от нескольких часов до 1—2 суток. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38—39° С и выше. Возможны озноб, рвота. Больные жалуются на головную боль, боль в глазных яблоках, мышцах, животе, слабость, разбитость, снижение интереса к окружающему. У детей раннего возраста (от 1 года до 3 лет) может быть выраженный менингоэнцефалический синдром (рвота, потеря сознания, судороги). Наблюдаются побледнение лица, цианоз носогубного треугольника, геморрагический синдром (кровотечение из носа, геморрагии на коже и слизистых оболочках). В тяжелых случаях может быть коллапс. Катаральные явления характеризуются заложенностью носа, затем необильными слизистыми выделениями. АДЕНОВИРУСНАЯ БОЛЕЗНЬ – заболевание аденовирусной природы, возникающее преимущественно у детей и протекающее с симптомами поражения слизистых оболочек дыхательного тракта, глаз, кишечника а также лимфоидной ткани. Этиология и патогенез. Заболевание вызывают аденовирусы (выделены впервые из аденоидной ткани), обладающие тропизмом к эпителиальным клеткам дыхательных путей, слизистой оболочки конъюнктивы и к лимфоидной ткани. В патологический процесс, помимо дыхательных путей, вовлекаются лимфатические узлы, паренхиматозные органы (печень, селезенка, кишечник), что клинически проявляется в виде гепатита, энтерита. Клиника. Инкубационный период – от 4—5 дней до 2 недель. Начинается остро с повышения температуры. Характерно преобладание местных катаральных симптомов болезни над общими. Типичен вид больного: лицо слегка одутловато, обильные слизистые выделения из носа, конъюнктивит. Гиперплазия лимфоидной ткани ротоглотки проявляется ангиной, острым фарингитом. Периферические лимфатические узлы увеличены. РИНОВИРУСНАЯ БОЛЕЗНЬ (заразный насморк) – острое заболевание верхних дыхательных путей, вызываемое большой группой риновирусов и протекающее с симптомами поражения слизистых оболочек носа и носоглотки. Этиология. Риновирусные заболевания вызываются группой респираторных вирусов – риновирусами. Патогенез. Входными воротами инфекции служит слизистая оболочка носа. У восприимчивых людей вирус бурно размножается в эпителиальных клетках слизистой оболочки, вызывая местный воспалительный процесс. Клиника. Инкубационный период 1—6 дней. Заболевание начинается с чиханья и насморка, температура сохраняется нормальной, иногда бывает субфебрильной. Через несколько часов появляются заложенность носа, обильные слизистые выделения из носа, могут быть слабые катаральные явления со стороны слизистой оболочки зева. Клинически: назофарингит. ПАРАГРИПП– ОРВИ, вызываемая РНК-овым вирусом парагриппа (семейство парамиксовирусы), протекающее преимущественно в форме острого ларингита. Этиология вирус парагриппа – РНК-овый парамиксовирус, содержит гемагглютинин и нейраминидазу, в отличие от вируса гриппа обладает еще и гемолитической активностью. Патогенез проникновение вируса преимущественно в клетки цилиндрического эпителия гортани и трахеи (у детей раннего возраста чаще поражаются бронхиолы и альвеолы), реже в эпителиоциты носоглотки --> репликация вируса --> дистрофия и некроз клеток с отеком слизистой и рыхлой соединительной ткани гортани (вплоть до ее стеноза), выделением продуктов вируса в кровь (обуславливают интоксикацию, при образовании с АТ иммунных комплексов вызывают иммунопатологические реакции) --> снижение функции ИС + деструкция эпителия дыхательных путей предрасполагают к наслоению бактериальной флоры с развитием вторичных осложнений (пневмоний, вирусно-бактериальных стенозирующих ларинготрахеитов); вирусемия практически не выражена; в ответ на проникновения вируса активируются неспецифические механизмы ИС, освобождающие организм от возбудителя Клинические проявления парагриппа: а) инкубационный период (3-4 дня) б) начальный период, как правило, отсутствует в) период разгара: - острое начало заболевания с субфебрильной температуры и слабо выраженной интоксикации (вялость, снижение аппетита, головная боль, редко рвота), умеренного катарального синдрома - в клинической картине преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта в виде ринита, фарингита, ларингита (заложенность носа, боли и першение в горле при глотании, сухой лающий кашель, осиплость голоса); объективно: легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки, - у детей может быть острый ларингит с синдромом стеноза гортани ("ложный круп") - длительность клинических проявлений не более 7-14 дней. РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (PC-инфекция) - острое инфекционное заболевание, вызываемое респираторно-синцитиальным вирусом, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей, проявляющееся слабо выраженной интоксикацией и катаральным синдромом. Этиология: Pneumovirus – РНК-содержащий парамиксовирус, не имеющий гемагглютинин и нейраминидазу; тропен к эпителию бронхов и бронхиол. Патогенез: проникновение и репликация вируса в цитоплазме эпителиоцитов носоглотки --> вирусемия --> гематогенное или бронхогенное распространение в нижние отделы респираторного тракта (особенно в средние и мелкие бронхи, бронхиолы, альвеолы) --> пролиферация вируса в эпителиоцитах с образованием многоклеточных сосочкообразных разрастаний эпителия --> заполнение просвета бронхов и альвеол слущенным эпителием и воспалительным экссудатом --> нарушение бронхиальной проходимости --> бронхиты и бронхиолиты с обструкцией дыхательных путей, присоединение вторичной флоры Клиническая картина РС-инфекции: а) инкубационный период 2-7 дней б) начальный период - постепенное начало заболевания с незначительной температуры, слабо выраженного катарального синдрома в виде ринита с затрудненным носовым дыханием и необильным серозным отделяемым из носовых ходов, фарингита с редким сухим кашлем, слабой гиперемией задней стенки глотки и небных дужек в) период разгара (начинается через 2-3 дня от начала заболевания): - у детей младшего возраста - острый обструктивный бронхит, бронхиолит с симптомами дыхательной недостаточности (из-за вовлечения в патологический процесс нижних отделов респираторного тракта с преимущественным поражением мелких бронхов, бронхиол и альвеол) - характерно несоответствие тяжести поражения нижних отделов дыхательных путей (выражена ДН) высоте лихорадки (субфебрильная или нормальная температура тела) и интоксикации (слабая или умеренная в виде снижения аппетита или нарушения сна) - у детей до 1 года наиболее типичное проявление РС-инфекции – бронхиолит: - кашель усиливается, становится коклюшеподобным - спазматическим, приступообразным, навязчивым, малопродуктивным - бурно развивается ДН, появляется выраженная экспираторная одышка до 60-80/мин с втяжением межреберных промежутков и эпигастральной области, участием вспомогательной мускулатуры и раздуванием крыльев носа, бледность и мраморность кожи, периоральный или общий цианоз, возбуждение или адинамия, тахикардия, гипоксемия, а в тяжелых случаях и гиперкапния - характерно эмфизематозное вздутие грудной клетки, перкуторно коробочный оттенко звука - вследствие опущения диафрагмы печень и селезенка пальпируются ниже реберной дуги - аускультативно над легкими на фоне удлиненного выдоха обильные рассеянные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, иногда - свистящие сухие, после кашля аускультативная картина не изменяется - при рентгенологическом обследовании: эмфизема легочной ткани без очаговых воспалительных теней - у детей старше одного года чаще развивается острый бронхит, основным симптомом которого является сухой, быстро переходящий во влажный, кашель без одышки; аускультативно рассеянные сухие, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, уменьшающиеся или исчезающие после кашля; при присоединении обструктивного компонента (характерно для РС-инфекции) появляется удлиненный и шумный выдох, при аускультации выслушиваются обильные сухие свистящие хрипы, иногда крупно- и среднепузырчатые влажные, уменьшающиеся после кашля, выявляется эмфизематозное вздутие легких. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОРВИ. 1. Средства этиотропной терапии: 1) противовирусные средства- назначаются в первые 48 часов от проявления симптомов. 2. Средства патогенетической терапии: 1) иммунотропные средства – имудон, бронхомунал, ИРС-19, рибомунил, дезоксирибонуклеат натрия, полиоксидоний (азоксимера бромид), трекрезан (Оксиэтиламмония метилфеноксиацетат); 2) противогистаминные средства – лоратадин, мебгидролин, хлоропирамин; 3) отхаркивающие и муколитические средства 3. Средства симптоматической терапии: 1) жаропонижающие – ибупрофен, парацетамол 2) адреномиметики (деконгестанты) – ксилометазолин, нафазолин, тетризолин, оксиметазолин; 3) противокашлевые – кодеин, глауцин, бутамират, преноксдиазин, комбинированные средства: кодеин+ натрия гидрокарбонат+терпингидрат (терпинкод), кодеин+терпингидрат (терпинкод Н), кодеин+натрия гидрокарбонат+солодки корни+термопсиса ланцетовидного трава (коделак). 4. Средства патогенетической и симптоматической терапии– комбинированные средства: парацетамол + хлорфенамин + аскорбиновая кислота (антигриппин), кофеин + парацетамол + фенилэфрин + хлорфенамин (ринза), парацетамол + фенирамин + аскорбиновая кислота (фервекс), ацетилсалициловая + аскорбиновая кислота (аспирин С), парацетамол + псевдоэфедрин + хлорфенамин (терафлю), декстрометорфан + парацетамол + псевдоэфедрин (гриппекс), ибупрофен + псевдоэфедрин (нурофен стопколд), фенилпропаноламин +хлорфенирамин (колдакт). ОСТРЫЙ РИНИТ — острое воспаление слизистой оболочки полости носа, вызывающее нарушение ее функций; наблюдается как самостоятельное заболевание — неспецифическое воспаление и как специфический процесс при различных инфекционных заболеваниях — специфический ринит Этиология и патогенез. В этиологии острого ринита основное значение имеет нарушение местной и общей иммунной защиты организма и активация сапрофитирующей в полости носа и носоглотке микрофлоры. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении тела у лиц со сниженной резистентностью (особенно при наличии острых и хронических заболеваний). Кроме того, предрасполагающими факторами для развития острого ринита могут быть различные травмы, инородные тела, оперативные вмешательства в полости носа. Клиника. Для острого ринита характерно острое начало и поражение сразу обеих половин носа. Основные симптомы: выделения из носа, затруднение носового дыхания и расстройство общего состояния; симптомы могут быть выражены в различной степени в зависимости от стадии заболевания. В типичной клинической картине острого ринита выделяют три стадии течения: В клинике острого ринита выделяют три стадии, последовательно переходящие одна в другую: I стадия - сухая стадия раздражения II стадия - стадия серозных выделений III стадия - стадия слизисто-гнойных выделений или стадия разрешения Каждая из этих стадий характеризуется своими специфическими жалобами и, следовательно, своим подходом к лечению. I. Сухая стадия раздражения Сухая стадия раздражения обычно продолжается несколько часов, редко длится в течение 1-2 суток, начинается с ощущения сухости, напряжения, жжения, царапанья, щекотания в носу, часто - в глотке и гортани, беспокоит чихание. Дыхание через нос постепенно нарушается, ухудшается обоняние (респираторная гипосмия), понижается вкус, появляется закрытая гнусавость. В этой стадии происходят инвазия вируса, его репликация в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа. Это период участия неспецифических факторов местной защиты. II. Стадия серозных выделений На стадии серозных выделений в воспалительный процесс вовлекается эндотелий микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа, происходят повышение его проницаемости и миграция иммунокомпетентных клеток из сосудистого русла в очаг воспаления. В полости носа появляется большое количество прозрачной водянистой жидкости, отделяемое становится серозно-слизистым, появляются слезотечение, часто конъюнктивит, резко нарушается дыхание через нос, продолжается чихание, беспокоят шум и покалывание в ушах. III. Стадия слизисто-гнойных выделений Стадия слизисто-гнойных выделений наступает на 4-5-й день от начала заболевания. На фоне вирусного повреждения эпителия возникают условия для проявления патогенных свойств флоры, появляется слизисто-гнойное отделяемое вначале сероватого, потом желтоватого и зеленоватого цвета, что обусловлено наличием в нем форменных элементов крови -лейкоцитов, лимфоцитов, а также отторгшихся эпителиальных клеток и муцина. Постепенно уменьшается отечность слизистой оболочки, восстанавливаются носовое дыхание и обоняние, спустя 8-14 дней от начала заболевания острый насморк прекращается. Основные принципы фармакотерапии острого ринита I стадия На I стадии важно предотвратить инвазию вируса и его внедрение в слизистую оболочку носа путем применения противовирусных препаратов, к которым относятся: природные интерфероны (человеческий интерферон) рекомбинантные интерфероны (Виферон) индукторы интерферонов (Амиксин внутрь; Циклоферон гель на слизистую оболочку носа) противовирусные иммуноглобулины Оксолин - вирулицидный препарат, разрушающий внеклеточные формы вирусов герпеса и риновирус (в целях профилактики) Римантадин (селективный ингибитор вируса гриппа А) Направление в лечении рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей, и в частности ринита. Его представляют препараты, содержащие лизаты бактерий. Назначаемые в виде пероральной (Бронхомунал, Рибомунил) или интраназальной (ИРС 19) вакцины, эти средства способствуют выработке протективного иммунитета и тем самым профилактике повторных инфекций. С целью воздействия на нервно-рефлекторные реакции в области носа рекомендуют горячие ванны (общая или ножная), обильное горячее питье, горчичники на икроножные области. Все это лучше делать, заметив первые симптомы (I стадия заболевания), но и во II стадии острого ринита эти мероприятия эффективны. II стадия На II стадии лечение направлено на уменьшение местной воспалительной реакции и восстановление утраченных функций органа. Это достигается с помощью местных сосудосуживающих средств (таблица 1), в том числе деконгестантов. |