Фарма. Лекция Клиникофармакологический подход к выбору лс для фармакотерапии заболеваний органов дыхания и лорорганов
 Скачать 97.46 Kb.
|
|
Лечение фарингита Местная противовоспалительная терапия
ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ (ангина) – острое воспаление небных миндалин. Этиология и патогенез. Заболевание имеет бактериальное происхождение. Наиболее частыми его возбудителями являются БГСА (β-гемолитический стрептококк группы А), реже – гонококки, хламидии, микоплазмы, коринебактерии, грамотрицательные микроорганизмы и анаэробы. Развитие ангины протекает по типу аллергически-гиперергической реакции с расширением мелких кровеносных сосудов, тромбозом мелких вен и стазом в лимфатических капиллярах. Клиника. Острое начало, температура тела чаще высокая – до 38—39 C, общая слабость, головная боль, сильная боль в горле при глотании, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Гиперемия и инфильтрация мягкого нёба и дужек, увеличение и гиперемия миндалин (при катаральной ангине), появление на их поверхности многочисленных гнойных фолликул (при фолликулярной ангине) или островков желтовато-белого налета – гноя (при лакунарной ангине). Лечение острого стрептококкового тонзиллита У взрослых острый тонзиллит проходит без применения антибиотиков. Самочувствие может быть вполне удовлетворительным на фоне симптоматической терапии (анальгетики для системного или местного применения, жаропонижающие препараты, растворы для полоскания горла). Антибактериальная терапия при остром тонзиллите показана только при наличии β -ГСА- инфекции. Ее цель - эрадикация возбудителя, что ведет к ликвидации симптомов заболевания, предупреждению осложнений и предотвращению распространения инфекции. Выбор антибактериальных средств при остром стрептококковом тонзиллите Отличительная черта β -ГСА - сохраняющаяся высокая чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам и растущий уровень резистентности к другим антибиотикам. Основная проблема - резистентность β-ГСА к макролидам, которая в России составляет 12-17%. При этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкосамидам (линкомицину и клиндамицину). Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам в нашей стране достигает 60%. Учитывая высокую чувствительность β-ГСА к β-лактамам, препаратом первого ряда (выбора) для лечения острого СТ считается пенициллин (феноксиметилпенициллин). Реже применяют оральные цефалоспорины. Пациентам с аллергией на β -лактамы следует назначать макролиды или линкосамиды. При проведении антибактериальной терапии острого СТ необходимо учитывать такие факторы: для эрадикации β-ГСА нужен 10-дневный курс антибактериальной терапии (исключение составляет азитромицин, которыйприменяется 5 дней) раннее назначение антибиотиков значительно уменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания повторное микробиологическое исследование по окончаниитерапии показано детям с ревматической лихорадкой в анамнезе, при наличии СТ в организованных коллективах, а такжепри высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в данном регионе Под неэффективностью понимают сохранение клинической симптоматики заболевания более 72 часов после начала антибактериальной терапии выделение β-ГСА по окончании курса лечения антибиотиками Неудачи в лечении наиболее часто отмечают у детей, получавших феноксиметилпенициллин, что может быть обусловлено: недостаточной комплаентностью пациента в соблюдении предписанной схемы терапии (преждевременное прекращение приема препарата, уменьшение суточной дозы и т. п.). В подобных ситуациях показано однократное введение бензатина бензилпенициллина наличием в ротоглотке ко-патогенов, вырабатывающих β -лактамазы (например, при обострении хронического тонзиллита). В таких случаях рекомендуется лечение амоксициллином/клавуланатом или другими препаратами При ликвидации клинической симптоматики острого тонзиллита и сохраняющимися выделениями β-ГСА повторный курс антибиотикотерапии целесообразен только при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи. Антибиотики при остром СТ феноксиметилпенициллин - 20-30 мг/кг за час до еды в 4 приема в день 10 дней. Рекомендуется преимущественно для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии бензатина бензилпенициллин - 600 тыс. ЕД в/м (< 25 кг) или 1,2 млн ЕД в/м однократно. Целесообразно назначать при: а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у ребенка или ближайших родственников в) неблагоприятных социально-бытовых условиях г) вспышке стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах. амоксициллин - 0,375 г в 3 приема (< 25 кг) или 750 мг в 3 приема (> 25 кг) независимо от приема пищи 10 дней. При непереносимости β- лактамов назначают макролиды: эритромицин- 40 мг/кг в 3 приема азитромицин- 12 мг/кг раз в день кларитромицин 15 мг/кг в 2 приема мидекамицин 50 мг/ кг в 2 приема рокситромицин 5 мг/ кг в 2 приема спирамицин 3 млн ЕД в 2 приема При непереносимости выше указанных назначают линкосамиды линкомицин- 30 мг/ кг в 3 приема за 1-2 часа до еды, 10 дней клиндамицин- 20 мг/ кг в 3 приема за 1-2 часа до еды 10 дней. Антибактериальная терапии рецидивирующего стрептококкового тонзиллита, а также при неэффективности природных пенициллинов: амоксициллин/клавуланат- 40 мг/ кг в 3 приема цефуроксим аксетил- 20 мг/ кг в 2 приема клиндамицин- 20 мг/ кг в 3 приема линкомицин- 30 мг/ кг в 3 приема Принимают препараты внутрь за 1-2 часа до еды либо в начале приема пищи или сразу после него, запивая большим количеством жидкости , в течении 10 дней. Местная и симптоматическая терапия При обострении хронического тонзиллита, причиной которых не являются β- ГСА и не сопровождающихся выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Курение следует прекратить. Неосложненный тонзиллит обычно не требует системного назначения антибиотиков. Обосновано проведение не системной, а местной антимикробной терапии, которая может быть применена самостоятельно. Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – инфекционное воспаление слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин, склонное к спонтанному разрешению, осложняющееся в ряде случаев развитием гнойных процессов в окружающих тканях, а при стрептококковой этиологии – острой ревматической лихорадкой или гломерулонефритом. Относится к наиболее распространенным заболеваниям верхних дыхательных путей в разных возрастных группах, но чаще поражает детей дошкольного и школьного возраста. Среди бактериальных возбудителей наиболее важным является S. pyogenes; стрептококки других серологических групп наблюдаются редко, а этиологическая роль прочих микроорганизмов подвергается сомнению. ОТФ является ведущим симптомом дифтерии и одним из проявлений инфекционного мононуклеоза, а также гонококковой инфекции при оральном сексе. Антибактериальная терапия направлена прежде всего на эрадикацию S. pyogenes. Амбулаторно в течение 10 дней назначают внутрь b–лактамы, а в качестве альтернативной терапии используют кларитромицин (15 мг на 1 кг веса в сутки в 2 приема), азитромицин (12 мг на 1 кг веса в сутки 5 дней), клиндамицин (20 мг на 1 кг веса в сутки в 3 приема), цефуроксим аксетил (20 мг на 1 кг веса в сутки в 2 приема), либо левофлоксацин (500 мг в сутки у взрослых), характеризующийся высокой антистрептококковой активностью. Почти в 30% случаев терапия ОТФ пенициллином неэффективна, что может быть связано с недостаточной концентрацией антибиотика в очаге воспаления из–за несоблюдения режимов дозирования, продукцией β–лактамаз ротовой флорой, инактивирующей пенициллин до его взаимодействия с S. pyogenes, затруднением проникновения антибиотика в орофарингеальный секрет, локализацией S. pyogenes внутри эпителиальных клеток респираторного тракта, где они оказываются защищенными от действия антибиотика. В этой связи способность макролидов к внутриклеточной локализации обеспечивает им фармакокинетические преимущества перед β–лактамами при лечении ОТФ. Показаниями для госпитализации и проведения парентеральной антибиотикотерапии являются распространение инфекционного процесса на глубокие ткани, развитие паратонзиллярного абсцесса, ретро– и парафарингеальных абсцессов, флегмоны. ОСТРЫЙ БРОНХИТ (ОБ) Это заболевание встречается в любом возрастном периоде жизни человека и представляет собой острое самокупирующееся (самоизлечивающееся) воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, обычно завершающееся полным излечением и восстановлением функций. Чаще всего это одно из проявлений острого респираторного заболевания различной этиологии - вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной, смешанной. Существует также острый ирритативный бронхит химической, аллергической и другой неинфекционной природы. Этиология. Наиболее частая причина ОБ - вирусы гриппа А и В, парагриппа, риновирусы, коронаровирусы, респираторно-синцитиальный вирус. В меньшей части случаев возможна бактериальная этиология заболевания. В настоящее время в зависимости от характера клинических проявлений внебольничные бронхиты, так же как и пневмонии, принято делить на типичные и атипичные. Клиника: Для типичных бронхитов характерно острое начало с лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем и довольно выраженными физикальными проявлениями. Типичные бронхиты обычно обусловлены S. pneumoniae, M. catarrhalis и Н. influenzae. Для атипичных заболеваний трахеобронхиального дерева характерно малосимптомное подострое начало с нормальной или субфебрильной температурой и отсутствием интоксикации. Главный симптом - сухой непродуктивный навязчивый кашель. Причина атипичных внебольничных бронхитов - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae. При мико-плазменной этиологии заболевания в его дебюте может отмечаться респираторный синдром при нормальной или субфебрильной температуре. При хламидийной, особенно у детей первых месяцев жизни, в половине случаев встречается конъюнктивит, а кашель носит коклюшеподобный характер. Исследования, проведенные в 1996-1999 гг., свидетельствуют, что этиологическая значимость хламидий и микоплазм, являющихся внутриклеточными возбудителями инфекций, значительно выше, чем предполагалось ранее. Микоплазменная и хламидийная этиология бронхита и пневмонии у детей в настоящее время может составлять от 25 до 40%, причем она наиболее высока в первый год жизни и после 10 лет. Принципы фармакотерапии острого бронхита. В подавляющем большинстве случаев ОБ как у детей, так и у взрослых имеет вирусную этиологию, поэтому, как правило, антибактериальная терапия при лечении неосложненных форм респираторных инфекций нижних отделов дыхательных путей не показана. Профилактическое назначение антибиотиков при ОРВИ с явлениями бронхита не уменьшает продолжительность заболевания и не снижает частоту бактериальных осложнений. Использование только симптоматических средств при лечении пациентов с неосложненными формами ОБ сопровождается высокой терапевтической эффективностью. Антибактериальная терапия при респираторных инфекциях нижних отделов дыхательных путей у детей показана только при одновременном наличии у них очагов бактериального воспаления (гнойный отит, синусит, ангина), выраженных симптомов интоксикации, продолжительной - более 2-3 дней фебрильной лихорадки, а также гематологических изменений (нейтрофильный лейкоцитоз), не позволяющих исключить бактериальный генез заболевания. Следование строгому учету вышеперечисленных показаний позволит резко сократить необоснованное использование антибактериальных средств при неосложненных формах ОБ у детей, что имеет очень важное значение, так как одна из причин роста антибиотикорезистентности у бактерий - широкое и бесконтрольное применение антибиотиков при ОРЗ. Таким образом, строго обоснованное сокращение использования антибактериальных препаратов при неосложненных формах ОБ позволит снизить частоту развития устойчивых к антибиотикам штаммов основных пневмотропных возбудителей. У взрослых пациентов антибактериальную терапию следует применять, только когда от нее можно ожидать эффект: при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей и бактериальных бронхитах. При неосложненных вирусных инфекциях назначение антибиотиков безрезультатно. Течение вирусных инфекций часто осложняется бактериальной суперинфекцией, что нередко ведет к быстрому ухудшению состояния больного. Это особенно опасно в пожилом возрасте. Назначение антибиотиков при клинически очерченных острых респираторных вирусных инфекциях пациентов старше 55 лет при частом кашле, гнойной мокроте и выраженной интоксикации представляется оправданным. Показанием к проведению антибактериальной терапии служит и затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя. Бронхиолит, летальность от которого у детей составляет 1-3%, также рассматривается как показание к назначению антибиотиков. В настоящее время при лечении бронхитов наиболее широко используют три группы препаратов - пенициллин и его производные из группы аминопенициллинов, оральные цефалоспорины 2-го поколения и макролиды. При назначении антибиотиков необходимо учитывать ряд факторов: возраст пациента индивидуальную переносимость внебольничный или внутрибольничный характер заражения особенности клинической картины болезни (типичная, атипичная) характер течения (затяжное, рецидивирующее) эффективность предшествующей терапии При типичной картине ОБ (высокая температура, интоксикация, кашель, выраженные физикальные изменения в легких) в качестве препарата выбора следует назвать амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. Альтернативой (при неэффективности в течение 48-72 часов терапии или при непереносимости) могут стать цефалоспорины и макролиды. При атипичных бронхитах (нормальная или субфебрильная температура, отсутствие отчетливой интоксикации и одышки, невыразительность физикальных данных при наличии упорного, сухого или непродуктивного коклюшеподобного навязчивого кашля), при затяжном течении бронхита препаратами выбора служат макролиды. Поскольку ОБ имеет зачастую вирусную этиологию, назначение антибактериальных препаратов пациентам с отсутствием сопутствующей респираторной патологии не имеет преимуществ перед назначением плацебо или больших доз витамина С, что было подтверждено результатами нескольких международных исследований. Применение муколитических средств При ОБ и ХБ в фазе обострения совместно с антибиотиками в 80% случаев назначают муколитики. Применение мукорегулирующих средств (в частности, амброксола) стимулирует синтез эндогенного сурфактанта и способствует высвобождению его в просвет альвеол и бронхов, что приводит к нормализации нарушенных процессов продукции и транспорта мокроты, восстанавливает функции слизистой дыхательных путей и текучесть мокроты, способствует повышению концентрации антибиотиков в бронхиальном секрете при их сочетанном применении, то есть эффективность антибиотикотерапии повышается. В двойном слепом исследовании было показано, что амброксол увеличивает скорость пассивной диффузии антибиотиков из плазмы крови в легочную ткань. По другим данным выявлено, что сочетание этого препарата с такими антибиотиками, как амоксициллин, эритромицин и цефалоспорины, приводит к повышению их биодоступности в бронхиальном секрете у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Концентрацию антибиотиков в мокроте при этих исследованиях определяли при проведении бронхоальвеолярного лаважа. | ||||||