Фарма. Лекция Клиникофармакологический подход к выбору лс для фармакотерапии заболеваний органов дыхания и лорорганов
 Скачать 97.46 Kb.
|
|
ОСТРЫЙ ОТИТ – острое воспаление наружного слухового прохода (наружный отит) или среднего уха (средний отит). Этиология. Наружный отит имеет бактериальное происхождение и чаще всего связан с золотистым стафилококком (фурункулы наружного слухового прохода) или кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой, грибами (диффузный наружный отит). Средний отит чаще всего вызывается пневмококком, гемофильной палочкой, гораздо реже – стафилококком, клебсиеллой, кишечной палочкой, хламидиями. Патогенез. При попадании микробной флоры в барабанную полость развивается гиперемия её слизистой, затем в барабанной полости накапливается экссудат, вначале серозный, а затем гнойный. В результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения наступает размягчение и прободение барабанной перепонки с последующим гноетечением. Клиника. В течение заболевания выделяют три периода. Первый период: сильная боль в области височной кости, постепенно нарастающая, иррадиирующая в зубы, висок, затылок. Температура тела поднимается до 39 C, значительное понижение слуха, слабость. В крови – лейкоцитоз и повышение СОЭ. Второй период: прободение барабанной перепонки и гноетечение, боль стихает, общее состояние улучшается, температура нормализуется. Третий период: прекращение гноетечения, закрытие перфорации, возможно понижение слуха. Основные этиологические факторы ОСО - пневмококки, гемофильная палочка и моракселла. Этиология ОСО (дети и взрослые) Streptococcus pneumoniae 30-35% Haemophilus influenzae 20-25% Moraxella catarrhalis 10-15% Стрептококки группы А 2% Staphylococcus aureus 1% Enterobactenaceae 1% Проблема рациональной антибиотикотерапии этого заболевания далека от разрешения. Одна из главных трудностей: ОСО безлекарственного вмешательства излечивается в 23-86% (в среднем в 70%) случаев. При этом спонтанное разрешение заболевания наблюдается: у 90%, инфицированных Moraxella catarrhalis у 50%, инфицированных Haemophilus influenzae только у 10%, инфицированных Streptococcus pneumoniae Лечение острого среднего отита При среднетяжелом и тяжелом течении ОСО антибиотики применяют почти всегда, особенно до 2 лет. У детей старше при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38 в течении суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при ОСО остается дискутабельным. У большинства пациентов симптомы заболевания самостоятельно проходят без лечения за 24- 72 часа, а рассасывания выпота в барабанной полости в течении 2 недель. Однако большинство отиатров рекомендуют применять антибиотики, так как нельзя сравнивать риск от системного применения антибактериальных препаратов с возможным развитием внутричерепных осложнений. Антибактериальная терапия острого среднего отита Средства выбора: амоксициллин по 40-90 мг/кг в 2-3 приема амоксициллин + клавулоновая кислота оральные цефалоспорины 2- 3 поколения Длительность лечения - 5-7 дней либо цефтриаксон - 50 мг/кг внутримышечно (в/м) однократно Амоксициллин наиболее эффективен при инфицировании пневмококками, в том числе резистентными к пенициллину. На долю этого возбудителя приходится около трети всех случаев заболевания, а спонтанное излечение наступает крайне редко. Применение комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой в этом случае нерационально, поскольку пневмококки не вырабатывают пенициллиназу. Амоксициллин достаточно эффективен в лечении отитов, вызванных гемофильной палочкой. К сожалению, часть этих микроорганизмов вырабатывает пенициллиназу. Однако распространенность таких штаммов в окружающей среде, по-видимому, невелика. Кроме того, риск возможной неудачи лечения значительно снижается, если учесть, что каждый 2-й больной излечивается спонтанно. При инфицировании моракселлой несомненны преимущества комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой. Однако именно при инфицировании этим микробом подавляющее большинство случаев ОСО излечивается спонтанно. В качестве препаратов выбора можно также использовать оральные формы цефалоспоринов 2-го поколения. Они бактерицидно действуют на основных возбудителей респираторных инфекций. По сравнению с цефалоспоринами 1-го поколения они значительно активнее в отношении пневмококков и гемофильной палочки, более устойчивы к воздействию бета--лактамазы и обладают хорошей биодоступностью. Среди этой группы антибактериальных препаратов заслуживают внимания цефуроксим аксетил и цефаклор. Стоит отметить, что первый по сравнению со вторым обладает более выраженной активностью к основным возбудителям инфекций верхних отделов респираторного тракта, в том числе и к пенициллин- и ампициллинрезистентным штаммам. Применяя цефуроксим в лечении тяжелых форм заболевания, можно использовать «ступенчатую» (этапную) терапию. При этом в период выраженного токсикоза препарат назначают парентерально, а при снижении интенсивности инфекционно-воспалительных проявлений -орально. Сопутствующая терапия В настоящее время в арсенале есть множество ушных капель, которые как правила, представляют собой сочетание раствора антибиотика с местными анестетиками (лидокаином, бензокаином) и/или кортикостероидными гормонами. Это такие комбинированные препараты, как: бетаметазон + гентамицин (гаразон), лидокаин + полимиксин + неомицин (анауран), грамицидин С + дексаметазон + фрамицетин (софрадекс); дексаметазон + неомицин + полимиксин B (полидекса), лидокаин + клотримазол + хлорамфеникол + беклометазона дипропионат (кандибиотик), дексаметазон+неомицин (дексона) Однако за счет содержания антибиотиков аминогликозидного ряда они могут оказать ототоксическое действие. Поэтому можно широко рекомендовать при катаральной форме эффективные и доступные комбинированные препараты: холина салицилат (отинум), феназон+лидокаин (отипакс). В последнее время на рынке появились ушные капли Ципромед или Циплокс, Нормакс- содержащие фторхинолоны и отофа, содержащая антибиотик рифампицин. Препараты не обладают ототоксическим действием, поэтому могут быть использованы при наличие перфорации в барабанной перепонке, то есть при гнойных формах Однако стоит помнить о возрастных ограничениях в применении препаратов- возраст до 14 лет, а также физиологическом состоянии- беременность и лактация. Некоторые средства рассмотрим более подробно. Отофа - ушные капли, содержащие водный раствор антибиотика широкого спектра рифампицина натрия. Этот антибиотик обладает широким спектром бактерицидного действия, включая большинство метициллин-резистентных штаммов S.aureus, уже обнаруживаемых и во внебольничных условиях; рифампицин не ототоксичен. В составе также микроэлементы, противодействующие развитию грибковой флоры. Отофа рекомендуется при наружном отите, остром и обострении хронического среднего отита, а также при состояниях после оперативных вмешательств на среднем ухе. Поскольку рифампицин не ототоксичен, применение препарата допускается и на фоне перфорации барабанной перепонки (!). Отофа закапывается в наружний слуховой проход 3 раза в день детям (3 капли) и взрослым (5 капель) на протяжении, в среднем, 7 дней (перед употреблением флакон согреть в руках). Характеризуется чрезвычайно высоким профилем безопасности и отсутствием противопоказаний. Розовая окраска при отоскопии связана с красящим действием раствора. Полидекса - в отличие от отофа, представляет собой комбинированный препарат, содержащий антибактериальные средства (неомицина сульфат и полимиксина В сульфат) и кортикостероид дексаметазона метасульфобензоат. Фармакологические свойства полидекса определяются сочетанием противовоспалительной и десенсибилизирующей активности гормонального компонента с выраженным бактерицидным действием двух антибиотиков, для которых характерно синергидное взаимодействие. Особенно удачным представляется наличие полимиксина, наиболее активного в наши дни средства против синегнойной палочки, этиотропное значение которой особенно возрастает на фоне снижения местного иммунитета при вирусных инфекциях. Препарат в форме ушных капель показан при наружных отитах, в том числе при инфицированной экземе наружного слухового прохода, обостряющейся при "простудных" заболеваниях, а также при остром среднем отите (без перфорации барабанной перепонки). Последнее является чрезвычайно важным при принятии решения о назначении полидекса, т.к. в случае прободения барабанной перепонки высок риск токсического воздействия на вестибулярный и слуховой аппарат. Применяется полидекса по 1-5 капель в каждое ухо 2 раза в день (перед употреблением флакон согреть в руках), средняя продолжительность курса лечения 7-10 дней. Препарат хорошо переносится и лишь в редких случаях возможны кожные аллергические реакции. ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ – острое воспаление слизистой глотки. Этиология. Заболевание имеет вирусное или бактериальное происхождение. Острый фарингит сопровождает все ОРВИ. Наиболее распространенным бактериальным возбудителем фарингита являются -гемолитический стрептококк группы А (БГСА), реже – коринебактерии, гонококки, микоплазмы и хламидии, анаэробы. Патогенез. Проникновение вирусов или бактерий в слизистую глотки вызывает повреждение её клеток, отёк, инфильтрацию и расширение её сосудов, т. е. воспаление, протекающее в три классических стадии: альтерации, экссудации и пролиферации. Клиника. Ощущение сухости, саднения и болезненности глотки; гиперемия слизистой. Боль при глотании. На задней стенке часто слизисто-гнойное отделяемое. Температура субфебрильная. Таблица 1. Клинические признаки фарингита
|